Úlcera Péptica e Gastrite

Revisão da anatomia e fisiologia esofago-gástrica. Helicobacter pylori e AINEs como etiologias da patologia gástrica. Análise de caso clínico de úlcera péptica e gastrite crónica por infecção com Helicobacter pylori. Análise de 3 artigos científicos.

1. CASO CLÍNICO - PATOLOGIA GÁSTRICA - Faculdade de Medicina de Lisboa Mecanismos da Doença 3.º ano Medicina Prof. Doutor Mário Mascarenhas TP 8 Carolina Correia Fernando Azevedo Telma Calado Vânia Caldeira

2. CASO CLÍNICO Sr. Alfredo B. 65 A Pedreiro História pregressa: Último ano - episódios de epigastralgias , sem calendário nem horário, acompanhados de sensação de enfartamento Factor de alívio inconstante - ingestão de alimentos

3. Antecedentes pessoais: Gonartrose bilateral há 3 anos  m edicado com nimesulide Hábitos tabágicos (1 maço/dia) Hábitos etílicos (30 g etanol/dia) Motivo da consulta : aumento da frequência dos episódios dolorosos Foram pedidos: EDA e análises CASO CLÍNICO

4. - Exames complementares de diagnóstico - Análises sanguíneas: Glóbulos vermelhos: 4,8 x 10 12 /L (4,5 - 5,9) Hemoglobina: 14 g/dL (16 ± 2) Hematócrito: 45 % (47 ± 6) Leucócitos: 4,9 x 10 9 /L (4 - 10) Plaquetas: 250 x 10 9 /L (150 - 400) CASO CLÍNICO 

5. Endoscopia digestiva alta: Úlcera gástrica no antro (pequena curvatura), sobre mucosa hiperemiada, com cerca de 8 mm de diâmetro, bordos regulares e fundo nacarado Biopsados: bordos e fundo da úlcera, corpo e antro CASO CLÍNICO - Exames complementares de diagnóstico - Fig. 1 - Úlcera gástrica benigna

6. Resultado histológico: Em 2 dos fragmentos - mucosa gástrica com processo inflamatório e aspectos hiperplásicos epiteliais regenerativos, fibrina e tecido de granulação Em 4 dos fragmentos - gastrite crónica activa intensa, com atrofia moderada, metaplasia intestinal completa multifocal e grande quantidade de bacilos H. pylori CASO CLÍNICO - Exames complementares de diagnóstico - Fig. 2 - Metaplasia intestinal gástrica Fig. 3 - H. pylori

7. ÚLCERA PÉPTICA E GASTRITE CRÓNICA COM INFECÇÃO POR H. PYLORI DIAGNÓSTICO

8. Terapêutica: Omeprazol Claritromicina Amoxicilina Doente assintomático em 5 dias 2 meses depois - nova EDA Revelou pequena cicatriz da úlcera Estudo histológico - gastrite crónica - menor infiltrado inflamatório - sem H. pylori CASO CLÍNICO

9. ANATOMIA DO ESÓFAGO Fig. 4 DEGLUTIÇÃO : Fase oral Fase faríngea Fase esofágica

10. FISIOLOGIA DO ESÓFAGO Movimentos peristálticos: Progressão do bolo alimentar ao longo do esófago Fig. 6 - Manometria intraluminal Fig. 5

11. ANATOMIA DO ESTÔMAGO Fig. 7

12. FISIOLOGIA DO ESTÔMAGO Funções: Armazenamento Fragmentação Mistura dos alimentos Relaxamento Movimentos lentos Movimentos fortes Esvaziamento

13. FISIOLOGIA DA SECREÇÃO GÁSTRICA Suco gástrico: Muco Bicarbonato Pepsinogénio  Pepsina HCl Factor intrínseco de Castle Gastrina (prod. células G do antro) Lipase gástrica Amilase salivar Água Electrólitos Fig. 8 - Glândula gástrica ou oxíticas ou pépticas

14. SECREÇÃO DE HCl Funções do HCl: Efeito directo Activação do pepsinogénio pH ácido Fig. 9 e 10 Bomba de protões H + /K + ATPase

15. FISIOLOGIA DA SECREÇÃO GÁSTRICA Fig. 11 e 12

16. FISIOLOGIA DA SECREÇÃO GÁSTRICA AGONISTAS - Ach - Histamina - Gastrina ANTAGONISTAS - SNS - Somatostatina - Secretina - Prostaglandinas - Factor de crescimento - VIP

17. FASES DA SECREÇÃO GÁSTRICA Fase cefálica (30 %) Estimulada pela visão, odor, paladar do alimento, pensamento Fase gástrica (50 %) Entrada do bolo alimentar no estômago Estimulado pela - distensão do estômago - contacto directo dos alimentos Fase intestinal (5 %) Passagem do quimo pelo duodeno Fase interdigestiva (15 %) Secreção ácida durante o resto do dia

18. PROTECÇÃO DA MUCOSA GÁSTRICA Muco Bicarbonato Potencial eléctrico (40 mV) Aderência Renovação celular Prostaglandinas E PGs Fig. 13

19. Bastonete gram – curvo Altamente móvel Humanos constituem o principal reservatório Transmissão pessoa-pessoa (oral-fecal) Distribuição universal Helicobacter pylori Fig. 14

20. Factores de virulência Função Urease Neutraliza ác. gástricos Estimula a quimiotaxia de monócitos e neutrófilos Estimula a produção de citocinas HspB Amplifica a produção de urease Proteina inibidora de ácidos Induz a hipocloridria durante a infecção aguda por bloquear a secreção ácida Flagelos Permite a penetração para o interior da camada de muco e protecção contra o ambiente ácido Adesinas Medeia a ligação a células do hospedeiro Mucinase Degrada o muco gástrico Fosfolipases Degrada o muco gástrico Superóxido dismutase Impede a destruição fagocítica por neutralizar metabolitos do O 2 Catalase Impede a destruição fagocítica por neutralizar peróxidos Citotoxina vacuolizante Induz a vacuolização em células epiteliais Estimula a migração de neutrófilos para a mucosa Outros Estimula a secreção de IL-8 pelas células epiteliais – recrutam a activam neutrófilos Estimula as células ma mucosa a produzir factor activador de plaquetas – estimula a secreção de ácidos gástricos Induz a NO sintase em células epiteliais – medeia a lesão tecidual Tabela 1

21. A eliminação do organismo → cura das úlceras e ↓ taxa de recorrência Helicobacter pylori Fig. 15

22. Fig. 16 - Acção do H. pylori

23. DIAGNÓSTICO : Microscopia Teste da urease Teste de antigénios Cultura Sorologia TRATAMENTO : Inibidor da bomba de protões - Omeprazol Antibióticos – tetraciclina, amoxicilina Vacina Helicobacter pylori

24. AINEs Fig. 17 - Efeitos gástricos provocados pelos AINEs

25. Lesões crónicas, geralmente solitárias, que ocorrem em qualquer local do tracto GI que esteja exposto à acção agressiva dos sucos pépticos ácidos. > 5mm de diâmetro Interrupções da mucosa → submucosa Duodeno e estômago Lesões recorrentes > 40 anos ÚLCERA PÉPTICA Fig. 18

26. ÚLCERA PÉPTICA Fig. 19

27. Redonda ou ovalada Bem delimitada Paredes lisas Margens não são elevadas Profundidade variável Base da úlcera – lisa e limpa Mucosa circundante - edemaciada ÚLCERA PÉPTICA - MORFOLOGIA Fig. 20

28. Desconforto epigástrico Dor Naúseas e vómitos Perda de peso Complicações: Hemorragia GI Perfuração Obstrução gástrica Manifestações Clínicas da Úlcera péptica Fig. 21 – Úlcera gástrica profunda. Fig. 22 – Úlcera gástrica benigna, no antro.

29. DOR NA ÚLCERA PÉPTICA Ardor, dor contínua, em queimação Presente em UG e UD Sensação de fome Piora à noite Úlceras penetrantes DOR ÚLCERA GÁSTRICA DOR ÚLCERA DUODENAL Pode ser precipitada pela comida 90min – 3h após refeição Mais frequente: náuseas e perda de peso Melhora com comida e anti-ácidos Fig. 23 – Anti-ácido. Tabela 2 – Dor na úlcera péptica. Manifestações Clínicas da Úlcera péptica

30. Complicações da Úlcera péptica HEMORRAGIA GI PERFURAÇÃO OBSTRUÇÃO GÁSTRICA Mais frequente 2ª mais frequente Menos frequente 1º indício Raramente 1º indício 1-2% doentes 15-20% doentes 6-7% doentes Pode ter obstrução relativa > 60 anos Incidência idosos - ↑ AINEs Cicatrização pode resolver Incidência idosos – AINEs Ocorrência penetração Secundária à cicatrização 20% doentes sem sintomas ⅔ óbitos Intervenção ED ou cirúrgica Risco de vida __________________ Dor abdominal pós-prandial, cólicas, náuseas, vómitos, perda de peso 25% óbitos ___________________ Raramente obstrução total Fig. 24 – Hemorragia GI. Fig. 25 – Úlcera perfurada. Fig. 26 – Obstrução gástrica e colocação de stent .

31. Várias causas que imitam sintomas O mais frequente: Dispepsia funcional ou dispepsia essencial Outros: Tumores GI RGE Pancreatite crónica e cólicas biliares Doença de Crohn Diagnóstico Diferencial

32. Dor - baixo valor preditivo Documentar presença úlcera Estudo contraste radiológico: Ba Procedimento endoscópico Avaliação Diagnóstica Sensibilidade contraste Ba em UD - 80%; se duplo contraste – 90% 8% UG benignas radiologicamente → malignas ED ED - documentação fotográfica e biopsias Fig. 27 – Endoscopia digestiva alta. Fig. 28 – RX estômago com contraste.

33. Gastrite Inflamação da mucosa gástrica. É um diagnóstico histológico, podendo ser aguda – presença de inflitrado neutrofílico – ou crónica – infiltrado linfocítico e plasmocítico, com metaplasia intestinal e atrofia gástrica. Pode também ser classificada com base na distribuição anatómica e mecanismo patogénico. GASTRITE AGUDA GASTRITE CRÓNICA OUTRAS FORMAS DE GASTRITE Infecção aguda Helicobacter pylori Tipo A: predominante no corpo; auto-imune Linfocítica Outras infecções: Bacterianas Virais Parasitarias Fúngicas Tipo B: predominante no antro; relacionada com a presença de Helicobacter pylori Eosinofílica --------------------------------- Tipo C: indeterminada Doença de Crohn --------------------------------- --------------------------------- Sarcoidose Tabela 3 – Vários tipos de gastrite.

34. Processo inflamatório transitório hemorragia + erosão mucosa Associada a: AINEs Infecções Álcool e tabaco Quimioterapia Stress intenso Causas iatrogénicas Infecção aguda pelo H. pylori – se não tratada: gastrite crónica Manifestações clínicas: Assintomática Dor epigástrica variável Náuseas, vómitos Hemorragia, hematemeses, melenas Gastrite Aguda Fig. 29 – Gastrite Aguda.

35. Infiltrado inflamatório de linfócitos e plasmócitos Atrofia mucosa e metaplasia intestinal → displasia: base para carcinoma Gastrite Crónica 1ª FASE – GASTRITE SUPERFICIAL 2ª FASE – GASTRITE ATRÓFICA 3ª FASE – ATROFIA GÁSTRICA Alterações lâmina própria Atinge mais profundamente a mucosa Mucosa fina, vasos visíveis Edema e infiltrados celulares Infiltrado inflamatório extende-se Sem infiltrado inflamatório Glândulas intactas Destruição glândulas Perda estruturas glandulares Tabela 4 – Fases da Gastrite Crónica.

36. 85 – 100% doentes UD 65% doentes UG Permanece após cicatrização úlcera Infecção pelo H. pylori – demonstrável Tipo A e tipo B Manifestações clínicas: Poucos sintomas Náuseas, vómitos desconforto epigástrico Hipocloridria Gastrite Crónica Fig. 30 – Gastrite Crónica erosiva.

37. Menos comum Predominante no fundo e corpo Associada à anemia perniciosa Presença de anticorpos contra células parietais – gastrite auto-imune 50% doentes com gastrite Gastrite Crónica – Tipo A Acloridria Deficiência vit. B12 Gastrinémia Fig. 31 – Gastrite crónica.

38. Predominante no antro – 90% doentes Infecção pelo Helicobacter pylori Maioria assintomática Maior risco úlcera péptica e cancro gástrico 2 padrões: Predominantemente antral Pangastrite + atrofia multifocal Gastrite Crónica – Tipo B Fig. 32 – Gastrite crónica com sinais de metaplasia intestinal.

39. Antibioterapia Níveis colonização ↑ com idade H. pylori – encontra-se: Camada de muco superficial e entre as microvilosidades Distribuição focal e irregular Histologia melhora após erradicação nº ↓↓↓ com progressão para atrofia gástrica Factor risco cancro gástrico - 3 a 6 vezes superior Infecção pelo H. pylori e Gastrite Crónica Fig. 33 – Helicobacter pylori .

40. Nogueira et al; “ Helicobacter pylori genotypes may determine gastric histopathology”; in American Journal of Pathology ; 2001 Introdução: gastrite atrófica Colonização persistente úlcera péptica por Helicobacter pylori carcinoma gástrico Objectivo: Genótipos Infecção pela Helicobacter bactéria e suas pylori complicações Factores do hospedeiro e do patogénio ? ARTIGO 1

41. Genes estudados: vacA – citotoxina de vacuolização  lesão tecido epitelial 2 constituintes: região s e região m alelos: s1/s2 e m1/m2 cagA – gene de associação à citotoxina; marcador de patogenicidade  gastrite atrófica e carcinoma gástrico alelos: cagA+ e cagA- iceA – gene induzido pelo contacto com o epitélio  úlcera péptica (?) alelos: iceA1 e iceA2 Nogueira et al; “ Helicobacter pylori genotypes may determine gastric histopathology”; in American Journal of Pathology ; 2001

42. Materiais e Métodos População em estudo 370 pacientes infectados com Helicobacter pylori 192 portugueses 178 colombianos Endoscopia Biópsia tecido gástrico 2 amostras antro (A1 e A2) 1 amostra corpo (B1) Nogueira et al; “ Helicobacter pylori genotypes may determine gastric histopathology”; in American Journal of Pathology ; 2001

43. Tratamento Histopatológico Preparações das amostras biopsadas: Formalina, parafina, H&E, ácido azul periódico de Schiff, Giemsa modificado Patologistas sem informação clínica dos doentes Parâmetros Avaliados Densidade Helicobacter pylori Inflamação crónica Actividade polimorfonuclear Atrofia glandular Metaplasia intestinal Lesão epitelial Nogueira et al; “ Helicobacter pylori genotypes may determine gastric histopathology”; in American Journal of Pathology ; 2001

44. Resultados a) Densidade de Hp Nogueira et al; “ Helicobacter pylori genotypes may determine gastric histopathology”; in American Journal of Pathology ; 2001 Gráfico 1 Tabela 5

45. b) Inflamação Crónica / c) Actividade Neutrofílica / d) Atrofia Glandular Nogueira et al; “ Helicobacter pylori genotypes may determine gastric histopathology”; in American Journal of Pathology ; 2001 Gráfico 2 Gráfico 3

46. e) Metaplasia Intestinal f) Lesão Epitelial Nogueira et al; “ Helicobacter pylori genotypes may determine gastric histopathology”; in American Journal of Pathology ; 2001 Gráfico 4 Gráfico 5

47. Parâmetros Portugueses Colombianos Antro Corpo Antro Corpo Densidade Hp --------- vacA s1 cagA+ iceA1 vacA s1 vacA m1 --------- Inflamação Crónica vacA s1 e m1 cagA+ vacA s1 e m1 cagA+ iceA1 --------- vacA s1 e m1 cagA+ Actividade Neutrofílica vacA s1 e m1 cagA+ vacA s1 e m1 cagA+ vacA s1 e m1 cagA+ vacA s1 e m1 cagA+ Atrofia Glandular vacA s1 e m1 cagA+ --------- vacA s1 e m1 cagA+ cagA+ Metaplasia Intestinal vacA s1 e m1 cagA+ --------- --------- --------- Lesão Epitelial vacA s1 e m1 cagA+ iceA1 vacA s1 e m1 cagA+ iceA1 --------- vacA s1 e m1 cagA+ Nogueira et al; “ Helicobacter pylori genotypes may determine gastric histopathology”; in American Journal of Pathology ; 2001 Tabela 6

48. Discussão / Conclusão Infecção por Hp causa gastrite crónica e está associada ao desenvolvimento de úlcera péptica e carcinoma gástrico Nem todos os indivíduos infectados, desenvolvem patologia gástrica severa Factores do hospedeiro e do patogénio têm papel nesta infecção Confirmação importância vacA s1 (estudos anteriores) Nova implicação: vacA m1  lesão epitelial, actividade neutrofílica, gastrite atrófica, metaplasia intestinal iceA sem grandes associações neste estudo (excepto portugueses) Distribuição geográfica desigual dos alelos e das complicações associadas aos mesmos Maior prevalência de cancro gástrico na Europa (Portugal, Áustria, Itália, Espanha) versus maior prevalência infecção por Hp (África, Índia)??? Diferentes genótipos de Hp estão associados a complicações clínicas diferentes na patologia gástrica Nogueira et al; “ Helicobacter pylori genotypes may determine gastric histopathology”; in American Journal of Pathology ; 2001

49. Introdução: Mucinas – principal componente da camada mucosa que protege a maioria das superfícies epiteliais 12 genes MUC  mucinas epiteliais secretadas ou associadas à membrana Sequência gene MUC1 totalmente conhecida Grande variedade alélica  25-125 repetições na região VNTR gene MUC1 Lesões precursoras Carcinoma Gástrico Silva et al; “MUC1 gene polymorphism in the gastric carcinogenesis pathway”; in European Journal of Human Genetics ; 2001 Factores do hospedeiro ( genéticos / ambientais) ARTIGO 2

50. Objectivo: Lesões precursoras Polimorfismo carcinoma gástrico: Gene MUC1 - gastrite atrófica crónica - metaplasia intestinal ? Silva et al; “MUC1 gene polymorphism in the gastric carcinogenesis pathway”; in European Journal of Human Genetics ; 2001

51. Materiais e Métodos População em estudo 174 pacientes com gastrite crónica portugueses (Viana Castelo) Idade: 43,8 ± 9 Sexo: 9,2 ♂: 1♀ 49 pacientes com atrofia glandular (CAG) 48 com metaplasia intestinal (IM) Análises sanguíneas Biópsia tecido gástrico População controlo 323 dadores de sangue 159 doentes com carcinoma gástrico Silva et al; “MUC1 gene polymorphism in the gastric carcinogenesis pathway”; in European Journal of Human Genetics ; 2001

52. Análise polimorfismos Isolamento DNA e digestão com EcoRI Electroforese e Southern blotting MUC1 “large” (L) – alelos 1-5 Alelos MUC1 “small” (S) – alelos 6-15 LL Genótipos Het SS Silva et al; “MUC1 gene polymorphism in the gastric carcinogenesis pathway”; in European Journal of Human Genetics ; 2001

53. Tratamento Histopatológico Preparações das amostras biopsadas: -80ºC, formalina, parafina Parâmetros Avaliados Gastrite Crónica Atrófica Não Atrófica Metaplasia Intestinal Completa Incompleta Silva et al; “MUC1 gene polymorphism in the gastric carcinogenesis pathway”; in European Journal of Human Genetics ; 2001

54. Resultados Silva et al; “MUC1 gene polymorphism in the gastric carcinogenesis pathway”; in European Journal of Human Genetics ; 2001 Gráfico 6

55. Silva et al; “MUC1 gene polymorphism in the gastric carcinogenesis pathway”; in European Journal of Human Genetics ; 2001 Gráfico 7

56. Silva et al; “MUC1 gene polymorphism in the gastric carcinogenesis pathway”; in European Journal of Human Genetics ; 2001 Tabela 7

57. Gastrite Crónica Gastrite Crónica Não-Atrófica Gastrite Crónica Atrófica Metaplasia Intestinal Incompleta Metaplasia Intestinal Completa Sem Metaplasia Intestinal Het LL/SS SS LL Het Carcinoma Gástrico SS Silva et al; “MUC1 gene polymorphism in the gastric carcinogenesis pathway”; in European Journal of Human Genetics ; 2001

58. Discussão / Conclusão Doentes com gastrite crónica apresentaram frequências alélicas do gene MUC1 diferentes dos grupos de controlo Apenas um pequena população dos doentes com gastrite crónica tem risco acrescido de desenvolver cancro (alelo 10) Atrofia glandular é uma lesão frequente em doentes com gastrite crónica, sendo mais frequente nos homozigóticos (LL e SS) A heterozigotia parece ter um efeito protector para a susceptibilidade à atrofia glandular Genótipos MUC1 também se reflectem no risco de desenvolvimento de metaplasia intestinal (incompleta – SS / completa – LL) Confirmação de estudos anteriores: genótipo SS do gene MUC1 condiciona um risco aumentado de carcinoma gástrico Silva et al; “MUC1 gene polymorphism in the gastric carcinogenesis pathway”; in European Journal of Human Genetics ; 2001

59. Introdução: CG é uma das patologias malignas GI mais comuns É a 2ª causa de morte por cancro (600.000 mortes/ano) Vários factores condicionam o desenvolvimento de CG num indivíduo infectado por Helicobacter pylori polimorfismos genéticos (genes das citocinas) risco de CG - IL-1B e IL-1RN - Maior virulência Hp + maior susceptibilidade risco aumentado de CG hospedeiro (polimorfismos) Machado et al; “A Proinflammatory Genetic Profile Increases the Risk for Chronic Atrophic Gastritis and Gastric Carcinoma”; in American Gastroenterological Association ; 2003 ARTIGO 3

60. Objectivos: Genótipos Risco de Gastrite Atrófica Crónica TNF α (GAC) e Carcinoma Gástrico (CG) Combinação polimorfismos Risco de GAC e CG pró-inflamatórios Combinação genótipos TNF α Risco de CG e genótipos bacterianos ? ? ? Machado et al; “A Proinflammatory Genetic Profile Increases the Risk for Chronic Atrophic Gastritis and Gastric Carcinoma”; in American Gastroenterological Association ; 2003

61. Genes / Polimorfismos estudados: IL-1B  citocina IL-1β  pró-inflamatória IL-1B-511 alelos: C e T IL-1RN  citocina IL-1ra (antagonista receptor IL-1β)  anti-inflamatória IL-1RN VNTR alelos: S (alelo 2) e L (alelos 1, 3, 4, 5) TNFα  citocina TNFα  pró-inflamatória TNFα-308 alelos: G e A Machado et al; “A Proinflammatory Genetic Profile Increases the Risk for Chronic Atrophic Gastritis and Gastric Carcinoma”; in American Gastroenterological Association ; 2003

62. Materiais e Métodos População em estudo 814 pacientes (Norte Portugal) 306 controlos 221 com gastrite crónica (GAC/GNAC) 287 com carcinoma gástrico Endoscopia Biópsia tecido gástrico Avaliação da infecção por Hp Pacientes c/ GC (98,6%) Pacientes c/ CG (61,3%) Machado et al; “A Proinflammatory Genetic Profile Increases the Risk for Chronic Atrophic Gastritis and Gastric Carcinoma”; in American Gastroenterological Association ; 2003

63. Tratamento Histopatológico Preparações das amostras biopsadas: Formalina, parafina, H&E, ácido azul periódico de Schiff, Giemsa modificado Patologistas sem informação clínica dos doentes Tipos de CG (Lauren): Intestinal (n=128) Difuso (n=90) Atípico (n=69) Genotipagem Polimorfismos genéticos IL-1B, IL-1RN e TNFα Indivíduos infectados por Hp : genes vacA e cagA Machado et al; “A Proinflammatory Genetic Profile Increases the Risk for Chronic Atrophic Gastritis and Gastric Carcinoma”; in American Gastroenterological Association ; 2003

64. Polimorfismo Controlo GNAC GAC IL-1B-511*T 55,2% 55,1% 68,2% IL-1RN *2/*2 9,2% 8,1% 16,5% TNF α -308*A 24% 30,1% 27% Polimorfismo Controlo CG IL-1B-511*T 55,2% 68,7% IL-1RN *2/*2 9,2% 18,8% TNF α -308*A 24% 37,6% Resultados a) Polimorfismos e patologia gástrica Machado et al; “A Proinflammatory Genetic Profile Increases the Risk for Chronic Atrophic Gastritis and Gastric Carcinoma”; in American Gastroenterological Association ; 2003 Tabela 8

65. b) Polimorfismos  tipos histológicos e localização anatómica CG c) Combinação polimorfismos genéticos Machado et al; “A Proinflammatory Genetic Profile Increases the Risk for Chronic Atrophic Gastritis and Gastric Carcinoma”; in American Gastroenterological Association ; 2003 Tabela 9 Tabela 10

66. d) Combinação genótipos Hp e TNFα-308 Genótipo GNAC CG vacA s1 28,9% 80,1% vacA m1 20% 62,2% cagA+ 40% 91,5% Machado et al; “A Proinflammatory Genetic Profile Increases the Risk for Chronic Atrophic Gastritis and Gastric Carcinoma”; in American Gastroenterological Association ; 2003 Tabela 11

67. Discussão / Conclusão A infecção por Hp leva à activação de células do SI, entre as quais, citocinas pró-inflamatórias (IL-1β e TNFα) e de moléculas reguladoras (IL-1ra) Alelos IL-1B-511*T e IL-1RN*2  ↑ produção IL-1β Alelo TNFα-308*A  ↑ produção TNFα Polimorfismos genéticos associados ao risco de CG e GAC Diferenças na frequência genotípica entre indivíduos com GAC e CG não foram significativas s/ associação com o tipo histológico ou localização tumoral Combinação polimorfismos  ↑ risco de GAC e CG Combinação genótipos de Hp e TNFα não significativos Um perfil genético pró-inflamatório aumenta o risco de GAC e CG Genotipagem do hospedeiro e da estirpe de Hp parece importante para a identificação de pacientes com alto risco para CG Machado et al; “A Proinflammatory Genetic Profile Increases the Risk for Chronic Atrophic Gastritis and Gastric Carcinoma”; in American Gastroenterological Association ; 2003

68. Bibliografia Formenti, A., Brambilla ,S., Manifestações faringolaríngeas da doença de refluxo , PressCare, 2008 Kasper, D. et al: Harrison’s Principles of Internal Medicine 17 th edition ; McGraw-Hill Companies Inc., 2008, EUA Kumar, V. et al: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease 7 th edition; Elsevier Sauders, 2005, Filadélfia, EUA McPhee, S.J., Ganong, W.F.: Pathophysiology of Disease – An Introduction to Clinical Medicine 5 th edition; McGraw-Hill Companies Inc., 2006, EUA

69. Nogueira, C.; Figueiredo, C.; Carneiro, F.; Gomes, A.T.; Barreira, R.; Figueira, P.; Salgado, C.; Belo, L.; Peixoto, A.; Bravo, J.; Bravo, L.; Realpe, J.; Plaisier, A.; Quint, W.G.; Ruiz, B.; Correa, P.; Doorn, L.; “Helicobacter pylori genotypes mau determine gastric histopathology” in American Journal of Pathology ; 2001 Silva, F; Carvalho, F.; Peixoto, A.; Seixas, M.; Almeida, R.; Carneiro, F.; Mesquita, P.; Figueiredo, C.; Nogueira, C.; Swallow, D.; Amorim, A.; David, L.; “MUC1 gene polymorphism in the gastric carcinogenesis pathway” in European Journal of Human Genetics ; 2001 Machado, J.C.; Figueiredo, C.; Canedo, P.; Pharoah, P.; Carvalho, R.; Nabais, S.; Alves, C.C.; Campos, M.L.; Doorn, L.V.; Caldas, C.; Seruca, R.; Carneiro, F.; Sobrinho-Simões, M.; “A Proinflammatory Genetic Profile Increases the Risk for Chronic Atrophic Gastritis and Gastric Carcinoma” in American Gastroenterological Association ; 2003 Bibliografia - Artigos