Lean hospitals improving quality patient safety and employee engagement Third Edition Graban

Visit ebookfinal.com to download the full version and
explore more ebooks or textbooks
Lean hospitals improving quality patient safety
and employee engagement Third Edition Graban
_____ Click the link below to download _____
https://ebookfinal.com/download/lean-hospitals-improving-
quality-patient-safety-and-employee-engagement-third-
edition-graban/
Explore and download more ebooks or textbook at ebookfinal.com

Here are some recommended products that we believe you will be
interested in. You can click the link to download.
50 Activities for Employee Engagement Peter R. Garber
https://ebookfinal.com/download/50-activities-for-employee-engagement-
peter-r-garber/
Improving the Safety and Quality of Milk Milk Production
and Processing 1st Edition M. Griffiths (Eds.)
https://ebookfinal.com/download/improving-the-safety-and-quality-of-
milk-milk-production-and-processing-1st-edition-m-griffiths-eds/
PROPEL to quality healthcare six steps to improve patient
care staff engagement and the bottom line 1st Edition
Thomas M Muha
https://ebookfinal.com/download/propel-to-quality-healthcare-six-
steps-to-improve-patient-care-staff-engagement-and-the-bottom-
line-1st-edition-thomas-m-muha/
Patient Safety Achieving a New Standard for Care 1st
Edition Committee On Data Standards For Patient Safety
https://ebookfinal.com/download/patient-safety-achieving-a-new-
standard-for-care-1st-edition-committee-on-data-standards-for-patient-
safety/

Health Care Errors and Patient Safety 1st Edition Brian
Hurwitz
https://ebookfinal.com/download/health-care-errors-and-patient-
safety-1st-edition-brian-hurwitz/
Breadmaking Improving Quality 2nd Edition Stanley P.
Cauvain
https://ebookfinal.com/download/breadmaking-improving-quality-2nd-
edition-stanley-p-cauvain/
Meat processing improving quality 1st Edition Joseph Kerry
https://ebookfinal.com/download/meat-processing-improving-quality-1st-
edition-joseph-kerry/
Patient Safety Culture Theory Methods and Application 1st
Edition Patrick Waterson
https://ebookfinal.com/download/patient-safety-culture-theory-methods-
and-application-1st-edition-patrick-waterson/
ABC of Patient Safety ABC Series 1st Edition John Sandars
https://ebookfinal.com/download/abc-of-patient-safety-abc-series-1st-
edition-john-sandars/

Lean hospitals improving quality patient safety and
employee engagement Third Edition Graban Digital
Instant Download
Author(s): Graban, Mark
ISBN(s): 9781498743266, 1498743269
Edition: Third edition
File Details: PDF, 13.81 MB
Year: 2016
Language: english

LEAN HOSPITALS Third
Edition
GRABAN
ISBN: 978-1-4987-4325-9
9781498743259
90000
www.productivitypress.com
K26834
www.crcpress.com LEAN
HOSPITALS
Third Edition
MARK GRABAN
Foreword by John Toussaint, MD
Improving Quality, Patient Safety, and Employee Engagement
“Mark has written a book that provides compelling ideas to help create better places to work,
practice medicine, and receive safe, high-quality care.”
—Quint Studer, Malcolm Baldrige National Quality Award recipient,
Author of Hardwiring Excellence and Results That Last
“This book lays out the nuts and bolts of the Lean methodology and also describes the
more difficult challenges, which have to do with managing change. Graban’s book is full of
wins—these are the same type of wins that are happening at ThedaCare every day.”
—John S. Toussaint, MD, President/CEO, ThedaCare Center for Healthcare Value
“Mark Graban is the consummate translator of the vernacular of the Toyota Production
System into the everyday parlance of health care. With each concept and its application, the
reader is challenged to consider what is truly possible in the delivery of health care, if only
standardized systems borrowed from reliable industries were implemented.”
—Richard P. Shannon, MD, Executive Vice President for Health Affairs,
University of Virginia
“There is an enormous shortfall between the healthcare we receive and what we actually get.
Mark Graban explains how those in the system can make care delivery better for everyone—
patients, providers, and payors.”
—Steven J. Spear, Sr. Lecturer at MIT Sloan School of Management,
Author of The High Velocity Edge
Lean Hospitals, Third Edition explains how to use the Lean methodology and mindsets to
improve safety, quality, access, and morale while reducing costs, increasing capacity, and
strengthening the long-term bottom line. This updated edition of a Shingo Research Award
recipient explains how Lean practices can help reduce frustrations for caregivers, prevent
delays and harm for patients, and improve the long-term health of your organization.
This edition includes new sections on structured Lean problem-solving methods (including
Toyota Kata), Lean Design, and other topics used by leading edge health systems. Additional
examples, case studies, and explanations are also included throughout the book.
Healthcare Management / Process Improvement
K26834 cvr mech.indd 1 5/2/16 11:06 AM

LEAN
HOSPITALS
Improving Quality, Patient Safety, and Employee Engagement
Third Edition

Endorsements
Lean Hospitals, Third Edition – Mark Graban
“Leaders of today’s healthcare organizations are on a continuous journey to improve results,
requiring a relentless focus on improving the underlying process of care delivery and leadership
practices. Mark has written a book that provides compelling ideas to help create better places to
work, practice medicine and receive safe, high quality care.”
Quint Studer
Founder of Studer Group, a 2010 recipient of the Malcolm Baldrige National Quality Award,
Author of Hardwiring Excellence: Purpose, Worthwhile Work, Making a Difference and Results
That Last: Hardwiring Behaviors That Will Take Your Company to the Top
“Mark Graban’s book has documented what is now happening in hospitals all across America as
we learn to apply the Toyota Production System methodology to healthcare. This book lays out
the nuts and bolts of the Lean methodology and also describes the more difficult challenges, which
have to do with managing change. Graban’s book is full of wins—these are the same type of wins
that are happening at ThedaCare every day. I wish I could have read this six years ago, as it might
have prevented some of the mistakes we made in our Lean transformation journey.”
John S. Toussaint, MD
President/CEO
ThedaCare Center for Healthcare Value
“Mark Graban is the consummate translator of the vernacular of the Toyota Production System
into the everyday parlance of healthcare. With each concept and its application, the reader is chal-
lenged to consider what is truly possible in the delivery of healthcare if only standardized systems
borrowed from reliable industries, were implement. Graban provides those trade secrets in an
understandable and transparent fashion.”
Richard P. Shannon, MD
Executive Vice President for Health Affairs
University of Virginia
“There is an enormous shortfall between the healthcare we receive and what we actually get. Mark
Graban explains how those in the system can make care delivery better for everyone –patients,
providers, and payors.”
Steven J. Spear
Sr. Lecturer at MIT Sloan School of Management and Sr. Fellow at
the Institute for Healthcare Improvement
Author of The High Velocity Edge

“Mark Graban has been tirelessly studying the application of Lean to healthcare, with an emphasis
on respect for the people served by the system as well as the people who provide excellent care. He
has an accurate sense of how things work in health systems, which makes his work more meaning-
ful for people who want to make them better.”
Ted Eytan, MD
“The medical community has a tremendous opportunity to learn methods and techniques to
improve the quality and efficiency of care and reduce costs, while at the same time engaging the
staff in these efforts. Mark Graban has deep experience applying Lean in the healthcare field, and
in his book provides an outline of how to transfer concepts originally developed in manufacturing
into the unique environment of medical care. Don’t miss the opportunity to learn and apply some
great ideas in your organization.”
David Meier
Co-Author of the best selling books The Toyota Way Fieldbook and
Toyota Talent
“The concepts outlined in this book are the most powerful tools that I have ever encountered to
foster innovation, ownership, and accountability at the front line staff level. This is a must-read for
any leader n today’s increasingly complex healthcare industry.”
Brett Lee, PhD, FACHE
Market Chief Executive Officer
Tenet Healthcare
“The Institute of Medicine (IOM) calls for systems in healthcare that support continuous learn-
ing and process improvement, and highlights waste as a fundamental obstacle to attaining highly
reliable and value-based healthcare systems. Lean is a proven way to eliminate waste, while hard-
wiring systems to ensure sustainability. Eliminating waste and engaging employees are the key to
value-based medicine, where waste is identified and eliminated, and value emanates seamlessly
from continuous process improvement in the rich environment of a continuously learning orga-
nization. Lean Hospitals is a foundational text for understanding the concepts and application of
continuous process improvement in a healthcare environment, and provides practical guidance
and concrete examples to eliminate waste and increase value to the customer.”
Beverly B. Rogers, MD
Chief of Pathology, Children’s Healthcare of Atlanta
Clinical Professor of Pathology, Emory University School of Medicine
“Mark Graban’s book will leave you with an appreciation for what Lean is and what it can do for
your healthcare organization. Since the original edition in 2008, I have conducted Lean Hospitals
book studies for all my staff. Everyone gets a personal copy of Lean Hospitals for the study and to
keep as a reference. I look forward to the 3rd edition. It’s my Lean bible.”
Jim Adams
Admin Director of Laboratories
Children’s Healthcare of Atlanta

“It’s obvious that Mark Graban has spent time in the trenches of healthcare and understands
the complexities of applying the Lean philosophy and tools to that environment. If you want to
improve your chances of surviving in today’s healthcare system (both literally and figuratively),
read this book.”
Dean Bliss
Former Improvement Advisor
Iowa Healthcare Collaborative
“Graban provides a helpful translation of the terms, practices, and tools of Lean thinking into hos-
pitals’ everyday situations and challenges. His book illustrates Lean’s elements with many actual
examples of Lean applications in typical hospital practices and procedures. Graban’s book should
definitely be on the reading list for those who want to bring the benefits of Lean thinking to
healthcare.”
David Mann
Principal, David Mann Lean Consulting
“Lean healthcare is becoming a global movement. The reasons given are overrun costs, errors
that compromise patient safety, time of patients wasted, and general bureaucratic inefficiency.
Healthcare is different than car making. This is true but many, many hospitals are learning from
Toyota and making remarkable improvements. The two pillars of the Toyota Way certainly fit the
healthcare environment—Respect for People and Continuous Improvement.
Unfortunately, the remarkable improvements are in specific areas and seem difficult to sustain
because of a mysterious ingredient, which the folks at Toyota seem to understand quite well--hu-
mans. Healthcare exists to serve humans and humans provide the services. Humans are far from
perfect. Toyota’s system is actually designed to support the development of people, not to provide
a quick fix set of technical solutions, and this takes time and patience.
Many healthcare consultants have rebadged themselves as Lean consultants and do not under-
stand the real thinking behind the Toyota Way. Mark Graban is an exception. He has worked
hard to study the philosophy and stay true to the thinking of Toyota. His book is a welcome trans-
lation of the Toyota Way into language any healthcare professional can understand.”
Jeffrey K. Liker
Professor, University of Michigan
Author of The Toyota Way

LEAN
HOSPITALS
Improving Quality, Patient Safety, and Employee Engagement
Third Edition
MARK GRABAN
Foreword by John Toussaint, MD

CRC Press
Taylor & Francis Group
6000 Broken Sound Parkway NW, Suite 300
Boca Raton, FL 33487-2742
© 2016 by Mark Graban
CRC Press is an imprint of Taylor & Francis Group, an Informa business
No claim to original U.S. Government works
Version Date: 20160429
International Standard Book Number-13: 978-1-4987-4326-6 (eBook - PDF)
This book contains information obtained from authentic and highly regarded sources. Reasonable efforts have been
made to publish reliable data and information, but the author and publisher cannot assume responsibility for the valid-
ity of all materials or the consequences of their use. The authors and publishers have attempted to trace the copyright
holders of all material reproduced in this publication and apologize to copyright holders if permission to publish in this
form has not been obtained. If any copyright material has not been acknowledged please write and let us know so we may
rectify in any future reprint.
Except as permitted under U.S. Copyright Law, no part of this book may be reprinted, reproduced, transmitted, or uti-
lized in any form by any electronic, mechanical, or other means, now known or hereafter invented, including photocopy-
ing, microfilming, and recording, or in any information storage or retrieval system, without written permission from the
publishers.
For permission to photocopy or use material electronically from this work, please access www.copyright.com (http://
www.copyright.com/) or contact the Copyright Clearance Center, Inc. (CCC), 222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923,
978-750-8400. CCC is a not-for-profit organization that provides licenses and registration for a variety of users. For
organizations that have been granted a photocopy license by the CCC, a separate system of payment has been arranged.
Trademark Notice: Product or corporate names may be trademarks or registered trademarks, and are used only for
identification and explanation without intent to infringe.
Visit the Taylor & Francis Web site at
http://www.taylorandfrancis.com
and the CRC Press Web site at
http://www.crcpress.com

vii
Contents
Foreword....................................................................................................................................xv
Preface.....................................................................................................................................xvii
Author.....................................................................................................................................xxiii
1 The Need for Lean Hospitals.........................................................................................1
Better Results with Lean.....................................................................................................1
Why Do Hospitals Need Lean?..........................................................................................1
A Renewed Sense of Purpose..............................................................................................3
Lean Methods Are Not New to Healthcare........................................................................3
Toyota’s Role in Popularizing Lean.....................................................................................4
Origins of the Term Lean....................................................................................................4
Lean Is Proven to Work outside Automotive Factories........................................................ 5
Lean Is Helping Hospitals Improve....................................................................................6
Safety and Quality.........................................................................................................6
Waiting Times and Length of Stay. ................................................................................6
Flow...............................................................................................................................7
Satisfaction.....................................................................................................................7
Financial........................................................................................................................7
Problems in Healthcare.......................................................................................................7
Price Pressures and Cost Challenges...............................................................................9
Employee Shortages......................................................................................................10
Quality and Patient Safety............................................................................................10
Good Quality Costs Less. ..................................................................................................11
Interconnected Benefits.....................................................................................................12
A Snapshot of Department Success: Laboratory, Children’s Health Dallas........................ 13
From Departmental to Hospital- and System-Wide Success.............................................. 17
Conclusion.........................................................................................................................18
Lean Lessons......................................................................................................................18
Points for Group Discussion..............................................................................................19
Notes.................................................................................................................................19
2 Overview of Lean for Hospitals and Health Systems.................................................. 23
What Is Lean?...................................................................................................................23
Ohno’s Definition of Lean................................................................................................23
Lean Thinking...................................................................................................................25

viii ◾ Contents
The Toyota Triangle: Tools, Culture, and Management System......................................... 25
Human Development....................................................................................................25
Philosophy....................................................................................................................26
Technical Tools............................................................................................................27
Managerial Methods....................................................................................................28
The “Toyota Way” Philosophy..........................................................................................29
Continuous Improvement............................................................................................30
Respect for People........................................................................................................30
Four Organizational Capabilities for Lean........................................................................32
Capability 1: Work is Designed as a Series of Ongoing Experiments That
Immediately Reveal Problems......................................................................................32
Capability 2: Problems Are Addressed Immediately through Rapid Experimentation....... 33
Capability 3: Solutions Are Disseminated Adaptively through Collaborative
Experimentation............................................................................................................35
Capability 4: People at All Levels of the Organization Are Taught to Become
Experimentalists............................................................................................................35
Lean and Other Methodologies........................................................................................36
What Lean Is Not.............................................................................................................38
Conclusion........................................................................................................................38
Lean Lessons.....................................................................................................................38
Points for Group Discussion.............................................................................................40
Notes.................................................................................................................................41
3 Value and Waste..........................................................................................................45
Waste: A Global Problem with Local Solutions. .................................................................45
Reducing Waste Is a Better Goal Than Reducing Cost...................................................... 45
What Is Waste?. ................................................................................................................46
What Is Value? Start with the Customer. ...........................................................................47
How Do We Define Value in a Broad Sense?....................................................................48
How Does Lean Define “Value?”......................................................................................50
Rule 1: The Customer Must Be Willing to Pay for the Activity.................................... 50
Rule 2: The Activity Must Transform the Product or Service in Some Way................. 50
Rule 3: The Activity Must Be Done Correctly the First Time. ......................................51
Examples of Value-Added and Non-Value-Added Activities..............................................52
Learning to Identify and Describe Waste..........................................................................54
Waste of Defects...........................................................................................................55
Waste of Overproduction..............................................................................................55
Reducing Unnecessary Care.....................................................................................57
Waste of Transportation...............................................................................................58
Waste of Waiting..........................................................................................................58
Patients and Products Waiting.................................................................................58
Employees Waiting..................................................................................................60
Waste of Inventory.......................................................................................................60
Waste of Motion...........................................................................................................61
Waste of Nursing Motion.........................................................................................61
Waste of Overprocessing..............................................................................................62
Waste of Talent............................................................................................................63

Contents ◾ ix
There’s Not Always an Easy Answer..................................................................................64
What Non-Value-Added Activities Are Required?............................................................. 65
Non-Value-Added, Pure Waste.........................................................................................66
Conclusion........................................................................................................................68
Lean Lessons.....................................................................................................................68
Points for Group Discussion.............................................................................................69
Notes................................................................................................................................69
4 Observing the Process and Value Streams...................................................................73
Learning to See.................................................................................................................73
How Do We Find Waste? Go and See..............................................................................73
What Is a Value Stream?....................................................................................................74
Value Stream Mapping.....................................................................................................75
Creating a Current-State Value Stream Map.....................................................................75
The Future-State Maps.....................................................................................................77
Breaking Down Silos and Reducing Suboptimization. .....................................................78
Observing the Process.......................................................................................................79
Activity of the Product......................................................................................................80
Activity of the Product—Laboratory............................................................................83
Activity of the Product—Patient..................................................................................83
Activity of the Employee....................................................................................................85
Activity of the Employee—Nursing. ............................................................................87
Activity of the Employee—Primary Care.....................................................................88
Activity of the Employee—Perioperative Services........................................................ 90
Conclusion.........................................................................................................................91
Lean Lessons......................................................................................................................91
Points for Group Discussion.............................................................................................92
Notes................................................................................................................................92
5 Standardized Work as a Foundation of Lean.............................................................. 93
Helpful Standardization: From 171 Forms to Just Six....................................................... 93
The Need for Standardized Work.....................................................................................93
The Toyota House Metaphor............................................................................................94
Overview of the Lean Foundations...................................................................................94
Lean Foundations: Standardized Work.............................................................................96
Definition of Standardized Work......................................................................................96
Current........................................................................................................................96
Proper Outcome and the Highest Quality. ..................................................................97
To Safely Complete. .....................................................................................................98
One Best Way..............................................................................................................98
Fewest Possible Resources.............................................................................................99
Standardized, Not Identical..............................................................................................99
Written by Those Who Do the Work..............................................................................100
Considering How Long Tasks Take.................................................................................101
Staffing Based on Data....................................................................................................102
Types of Standardized Work Documents.........................................................................103
Standardizing Daily Routines..........................................................................................104

x ◾ Contents
Defining Roles and Responsibilities.................................................................................105
Quick Changeover as Standardized Work.......................................................................106
Explaining Why through Standardized Work.................................................................107
Standardized Work Documents and the Standardized Work System............................... 108
Measuring and Observing for Standardized Work Adherence. ........................................108
“Resistance” to Standardized Work?................................................................................109
Asking Why When Standardized Work Is Not Followed................................................ 110
Standardized Work Can Apply to Physicians...................................................................112
Lean and Checklists.........................................................................................................114
Standardized Work for Raising Concerns........................................................................114
Standardized Work Can Apply to Leaders.......................................................................115
Training through Standardized Work..............................................................................116
Conclusion.......................................................................................................................117
Lean Lessons....................................................................................................................117
Points for Group Discussion............................................................................................117
Notes...............................................................................................................................118
6 Lean Methods: Visual Management, 5S, and Kanban..............................................121
Lean Is More Than Tools, but Tools Can Help................................................................ 121
Reducing Waste through Visual Management.................................................................121
Examples of Visual Management for Patient Flow.......................................................... 123
Examples of Visual Management to Prevent Process Problems....................................... 124
5S: Sort, Store, Shine, Standardize, and Sustain.............................................................. 125
First S: Sort.................................................................................................................125
Second S: Store...........................................................................................................127
Third S: Shine.............................................................................................................129
Fourth S: Standardize................................................................................................130
Standardize Things That Matter.............................................................................133
Standardizing Airway Carts....................................................................................133
Fifth S: Sustain..........................................................................................................134
Safety as a Sixth S?..........................................................................................................134
A 5S Case Study: Saving Time for Respiratory Therapists..................................... 134
Kanban: A Lean Approach to Managing Materials.......................................................... 135
Problems with Traditional Materials Systems..................................................................136
Problems with Standing Orders..................................................................................137
Problems with Par Levels.............................................................................................137
Problems with Electronic Inventory Cabinets. .............................................................137
Trade-Offs with Inventory...............................................................................................138
Using Kanban to Replenish Supplies................................................................................139
A Kanban Case Study..................................................................................................143
Case Example: The Use of Lean Methods to Prevent Patient Harm............................ 145
Conclusion.......................................................................................................................147
Lean Lessons....................................................................................................................147
Points for Group Discussion............................................................................................147
Notes...............................................................................................................................148

Contents ◾ xi
7 Proactive Root Cause Problem Solving.....................................................................151
The Tragic and Preventable Mary McClinton Story......................................................... 151
Improving Quality and Patient Safety.............................................................................152
Cultural Obstacles to Quality Improvement....................................................................152
Why Do Errors Occur?....................................................................................................153
Violations and Errors, Lapses, and Slips......................................................................154
Just Culture.................................................................................................................154
Examples of Quality Improvement..................................................................................155
Finding Root Causes and Preventing Errors....................................................................157
Workarounds and the Need for Fixing Root Causes........................................................ 157
Asking Why Instead of Who...........................................................................................159
Start at the Gemba...........................................................................................................160
Find Root Causes Using Simple Methods........................................................................161
A3 Problem Solving.........................................................................................................163
Example of the Five Whys: Hand Hygiene..................................................................166
Example of the Five Whys: Lost Specimens. ...............................................................168
Toyota’s Practical Problem Solving..................................................................................169
Clarifying the Problem................................................................................................170
Breaking Down the Problem.......................................................................................170
Target Setting..............................................................................................................170
Problem Solving Is Iterative.........................................................................................171
Countermeasures Help Verify or Disprove Root Causes.............................................. 171
Standardize Successful Improvements.........................................................................171
Be Proactive and Use Failure Modes and Effects Analysis................................................ 172
Proactive Resolution of Near-Miss Problems....................................................................172
The Heinrich Safety Pyramid..........................................................................................173
Conclusion.......................................................................................................................175
Lean Lessons....................................................................................................................175
Points for Group Discussion............................................................................................175
Notes...............................................................................................................................176
8 Preventing Errors and Harm.....................................................................................179
A Serious Problem with Large, Unknowable Numbers.................................................... 179
Moving beyond Blaming Individuals...............................................................................179
The Darrie Eason Case....................................................................................................180
Creating Quality at the Source through Error Proofing................................................... 181
Being Careful Is Not Enough..........................................................................................181
Why 100% Inspection Is Not 100% Effective.................................................................182
Types of Error Proofing...................................................................................................183
Make It Impossible to Create the Error.......................................................................184
Make It Harder to Create the Error.............................................................................185
Make It Obvious the Error Has Occurred...................................................................187
Make the System Robust So It Tolerates the Error...................................................... 187
Error Proofing, Not Dummy Proofing.............................................................................188
Examples of Error Proofing in Hospitals..........................................................................188
Banned Abbreviations as Error Proofing.....................................................................189

xii ◾ Contents
Computer Systems as Error Proofing...........................................................................189
Case Example: Best Practices versus PDSA.................................................................191
Preventing Surgery Errors through Error Proofing......................................................191
Stopping the Line (Andon)...............................................................................................192
Error Proofing the Error Proofing....................................................................................193
Conclusion.......................................................................................................................194
Lean Lessons....................................................................................................................195
Points for Group Discussion............................................................................................195
Notes...............................................................................................................................195
9 Improving Flow.........................................................................................................199
Lean Is Both Quality and Flow.......................................................................................199
Waiting: A Worldwide Problem.......................................................................................199
Targets without a Means for Improvement Might Lead to Improvement or
Dysfunction....................................................................................................................200
Focusing on Flow.............................................................................................................201
Value Streams Should Flow Like a River.........................................................................202
Uneven Workloads as a Barrier to Flow..........................................................................203
Naturally Occurring Unevenness...............................................................................203
Mura Caused by Morning Rounds.............................................................................203
Level Loading Physician Charting.............................................................................204
Mura Caused by Suboptimizing Courier Routes........................................................ 205
Mura Created by Clinic Scheduling...........................................................................206
Mura in the Patient Discharge Process.......................................................................207
Addressing Mura by Matching Staffing to Workloads....................................................209
Improving Patient Flow...................................................................................................212
Improving Patient Flow in the Emergency Department.............................................. 212
Reducing “Door-to-Balloon” Time.............................................................................214
Improving Patient Flow in Outpatient Cancer Treatment........................................... 215
Improving Flow for Ancillary Support Departments....................................................... 217
Improving Flow in Clinical Laboratories. ....................................................................217
Reducing Delays in Specimen Collection....................................................................217
Reducing Delays in the Receiving Areas of the Lab....................................................218
Improving Flow Also Improves Quality and Teamwork.............................................. 219
Reducing Delays inside the Testing Areas of the Lab. ................................................220
Improving Flow in Anatomic Pathology......................................................................221
Improving Flow in Pharmacies...................................................................................222
Conclusion......................................................................................................................224
Lean Lessons...................................................................................................................224
Points for Group Discussion...........................................................................................225
Notes..............................................................................................................................225
10 Lean Design..............................................................................................................227
Better, Faster, and Cheaper.............................................................................................227
Understanding the Current State before Designing the Future....................................... 228
Better Care at a Lower Cost through Better Design................................................... 229
Designed to be Staff Centered and Patient Centered.................................................. 229

Contents ◾ xiii
Designed for Uncertainty of Volumes or Workflows.................................................. 230
Designed Using Mockups and Iterations. ...................................................................230
Lean Design at East Tennessee Children’s Hospital......................................................... 231
Integrated Lean Project Delivery at Akron Children’s Hospital....................................... 233
Conclusion......................................................................................................................234
Lean Lessons...................................................................................................................234
Points for Group Discussion...........................................................................................234
Notes...............................................................................................................................235
11 Engaging and Leading Employees............................................................................237
Improving the Way We Manage.....................................................................................237
What Is a Manager’s Role?..............................................................................................239
Engaging Employees in Change.................................................................................242
Strategy Deployment......................................................................................................242
Common Management Problems...................................................................................244
Lean as a Management System and Philosophy.............................................................. 244
A Daily Lean Management System..................................................................................245
Process Audits or Rounding.......................................................................................246
Standardized Audits of the Standardized Work...................................................... 247
A Hierarchy of Rounding.......................................................................................247
Performance Measures.....................................................................................................249
Timely Measures Can Drive Timely Improvement................................................. 250
A Balanced Scorecard Focuses on All Stakeholders................................................. 251
Metrics Should Be Visible, Visual, and Statistically Meaningful............................252
Daily Stand-Up Team Meetings or Huddles...............................................................255
Kaizen and Daily Continuous Improvement...............................................................257
Toyota Kata............................................................................................................259
The Problems with Suggestion Boxes.....................................................................260
The Role of Leaders in Kaizen.................................................................................261
Finding a Better Method for Managing Kaizen.....................................................262
Visual Tracking of Kaizen Ideas.............................................................................264
Communicating Kaizen Improvements..................................................................265
Conclusion.......................................................................................................................267
Lean Lessons....................................................................................................................267
Points for Group Discussion............................................................................................267
Notes..............................................................................................................................268
12 Getting Started with Lean.........................................................................................271
How Do We Start?..........................................................................................................271
The LEI Lean Transformation Model.............................................................................272
Where Do We Start?.......................................................................................................272
Starting in the Midst of a Crisis..................................................................................274
Assessing and Choosing Where to Start......................................................................275
What Do We Call It?.......................................................................................................276
Getting Started with Kaizen............................................................................................276
Kaizen Events..................................................................................................................278
Pitfalls of Kaizen Events.............................................................................................279

xiv ◾ Contents
Lean Transformation Projects.........................................................................................280
The Lean Project Team....................................................................................................281
Executive Sponsorship and Leadership...........................................................................283
Starting from the Middle................................................................................................285
Establishing a Model Line and a Road Map...................................................................286
A Model Cell for Kaizen.............................................................................................288
Pros and Cons of a Road Map....................................................................................289
Dedicating People to Lean Beyond Projects....................................................................290
The Lean Department.....................................................................................................290
The Importance of Change Management........................................................................292
A Snapshot of Hospital Success: Avera McKennan Hospital & University
Health Center........................................................................................................294
Starting in the Lab.....................................................................................................294
Improving Inpatient and Emergency Flow and Care..................................................295
Lean Design for Long-Term Care...............................................................................295
Lean is a Turning Point for Home Medical Equipment..............................................296
Improving Clinic Scheduling and Appointment Availability......................................296
Improving Inpatient Care and Implementing EHR and CPOE.................................297
Lean Transformation Projects and Other Forms of Improvement..............................298
Respect and a Leadership Commitment to Staff........................................................298
A Commitment to Lean Thinking, Better Management, and Continuous Improvement
..............................................................................................................299
Conclusion......................................................................................................................300
Lean Lessons...................................................................................................................300
Points for Group Discussion............................................................................................301
Notes...............................................................................................................................301
13 A Vision for a Lean Hospital and Health System......................................................3 05
Introduction...................................................................................................................305
When Is a Health System Lean?.....................................................................................306
What Would a Lean Health System Look Like?.............................................................307
What Would a Patient Experience in a Lean Health System?..........................................307
What Would It Be Like to Work in a Lean Health System?............................................308
How Would We Describe a Lean Health System?...........................................................309
Strategy and Management System..............................................................................309
Patients........................................................................................................................310
Employees...................................................................................................................311
Waste and Kaizen........................................................................................................311
Technology and Infrastructure....................................................................................312
In Conclusion..................................................................................................................312
Points for Group Discussion............................................................................................312
Notes...............................................................................................................................313
Glossary.............................................................................................................................315
Index.................................................................................................................................. 321

xv
Foreword
I have now studied over 160 organizations in 16 countries in the last five years looking for the
“Toyota of healthcare.” Unfortunately, I haven’t found it yet. But I have seen legitimate attempts at
applying Lean principles in every type of healthcare setting. And this is a significant change since
Mark Graban’s book was first published in 2008. As we have learned more about successful Lean
transformations, we have been able to identify the core elements of that success.
That’s important because as we surge toward 20% of the U.S. gross domestic product being
spent on healthcare, we now have a big problem that probably could have been avoided by Lean
thinking, but now must be solved by it. Our status in the world economy depends on our ability
to manage healthcare costs. Other countries are faced with similar healthcare financial burdens.
While costs in the United States are significantly higher, no country is happy with its current cost
curve.
Lean thinking changes all “conventional healthcare thinking,” and that is good because we
need a complete transformation in our industry if we have any hope of improving patient value. In
this book, Mark has written about some of the new thinking that is at the core of Lean with new
and improved healthcare system examples.
In the work I do at the ThedaCare Center for Healthcare Value, we are using the principles in
this book to explain the framework for changing the system. It starts with the principles that then
inform systems—systems such as the Lean improvement central office, the Lean management
system, leadership standard work, and behaviors required for success. As Mark points out, this
is learning by doing. Doing work that matters is critical. So another important construct is the
“model cell.” The model cell has two distinct and almost contradictory roles. It is a testing center
where people can experiment with ideas, embrace failure as a path for learning, and put new con-
cepts into action. It is also the demonstration exhibit—the results of your finest efforts to create
a new care delivery ideal state. It is how you will sell Lean healthcare ideas and spread these new
methods to the rest of the organization.
Since 2009, I have worked with many organizations in the Healthcare Value Network (learn
more at createvalue.org/networks/healthcare-value-network/). These organizations are led by the
serious few leaders who have proven Lean works in healthcare. The question today is not “does
Lean work in healthcare?” but “how do you do it?” Leaders who are curious can visit Seattle
Children’s Hospital, the Palo Alto Medical Foundation, or HealthEast in St. Paul, Minnesota, and
see daily improvement in action. They can visit Winona Health Services in Minnesota to under-
stand how to eliminate wasteful budgets and move to rolling forecasts. Or travel to Salem Health
in Oregon and see how the analytics team has partnered with operations to improve patient safety.
The question is how are you going to do it? I believe starting with Mark Graban’s updated book
Lean Hospitals is a good first step.

xvi ◾ Foreword
Mark knows what he is talking about. He has dedicated his career to learning and teaching the
Lean methodology to healthcare professionals, and this book is a testament to that. Mark includes
new learnings and examples that give the book more depth, with the intent to try to help us all
deliver lower-cost and higher-quality patient care—better value.
But, you must also know that you cannot learn Lean from books alone. Books are for creat-
ing a framework of thinking. The only way to know, however, is to go to the gemba , which means
the place where the work is done and observe, learn, and experiment. If a leader is not spending a
minimum of 20% of their day at the gemba , the leader will never learn or be able to apply Lean.
The more often executives go to the gemba the less time they spend firefighting, because they are
getting upstream of patient complaints and problems, which leads to defect avoidance and more
time for improvement.
This is not an easy journey, however. It is difficult to break down the traditional healthcare
notions that everything is done by committee and the most powerful people win, squelching the
ideas of the frontline workers (nurses, doctors, technicians, etc.), who actually understand the
problems and can craft the best solutions.
This book lays out the nuts and bolts of the Lean methodology and describes the more difficult
challenges, which have to do with managing change. Lean Hospitals is full of wins—these are the
same types of wins that are happening at Healthcare Value Network members every day. I wish
I could have read this in 2004, as it might have prevented some of the mistakes we made in our
Lean transformation journey at ThedaCare.
These new mindsets, along with the Lean techniques described here, are the keys to reducing
errors, freeing up more time for patient care, improving patient flow, and reducing caregiver
burnout. That’s exactly what our patients expect.
John Toussaint, MD, CEO
ThedaCare Center for Healthcare Value

xvii
Preface
This is a book I feel privileged and honored to write (and update), as it would have been hard to
imagine my career would bring me into healthcare after a decade of working in the manufacturing
world. My undergraduate education was in industrial engineering, which was always focused on
factory production and business issues. In some eerie foreshadowing, my senior group project at
Northwestern University was done at a local blood banking and distribution operation, something
that seemed like a poor fit for a “manufacturing guy” at the time. Little did I know I would run
across blood banks again about 10 years down the road. When I got started in healthcare in 2005,
I also didn’t know that I’d then spend another 10 years (and counting) working with people to
help improve healthcare.
Back in 2005, and even when the first edition of this book was published in 2008, the vast
majority of healthcare leaders and professionals didn’t know about Lean or were barely aware
of it. Conversations in those years were often about convincing people that Lean could work in
healthcare. Ten years later, awareness about Lean is much higher, to the point where there are
some risks created by Lean being trendy. The risk is that Lean is just a superficially understood
buzzword instead of being something that people are studying deeply and putting into practice
through structured experiments and reflection. Lean is powerful, but it’s not a quick fix or an easy
answer for what ails healthcare. There have been many success stories, answering the question of
“will Lean work in healthcare?” The key question now is “how do we help as many organizations
as possible be successful with Lean?”
My own personal story somewhat parallels the movement of Lean thinking and practices
across industries. How did I get to this point, transitioning from manufacturing into healthcare?
I hope you’ll indulge me in a bit of autobiography, as I hope you might see parallels in your own
organizations and career.
After growing up near Detroit, Michigan, I was somewhat skeptical of career paths in the
automotive industry, but I took a job with a General Motors plant that said (during college recruit-
ing) it managed under the Deming philosophy. That was a real attraction for me, as I had been
exposed to Dr. W. Edwards Deming by my father, and I might have been the only college kid to
read Deming’s Out of the Crisis over a winter vacation for fun. Unfortunately (and ironically), the
Deming philosophy was really just a sign hanging on the wall, as the plant management operated
under the very traditional auto industry management approach—far from Toyota ideals (which
were influenced heavily by Deming).
So there I was, a 21-year-old engineer, working in an environment in which managers yelled
and intimidated; employees were not listened to, as they were the source of the problems (being
unfairly labeled as “lazy” or “careless”) in the eyes of management. I was first introduced to the sad
command of “check your brain at the door,” as many workers claimed to have been literally told
this. Most employees cared about quality and had pride in their work, building premium Cadillac

xviii ◾ Preface
engines, but management wanted them to keep the line running at all costs. Production quantity
trumped quality, and both results suffered under that old management system.
From this experience, I learned that the problems at the plant were not the fault of the workers;
it was a management system problem. It was not even that the individual managers were bad
people; the problems were in the system they were taught and the expectations they were given.
Seeing so many disgruntled employees created a deep empathy in me for those who are mistreated
in the workplace, any workplace. Our results in quality, cost, and productivity were lousy, and
nobody was sure if our plant had much more than a few years left to live. This old way of manag-
ing was not doing much good.
While I had gained some awareness and basic knowledge about Toyota and Deming in college,
I learned firsthand from some incredible mentors I had at General Motors. These experts took me
under their wing and used the plant, full of its problems and waste, as a teaching opportunity.
We observed the process, seeing lots of waste, and talked to the people working in it. My mentors
talked about how things should be, and we tried implementing small improvements, but the
overall environment was still pretty unwelcoming to any major change.
While the prevailing management method and results left a lot to be desired, our plant manager
was finally replaced—as it was more likely the poor results, not the outdated management method
that did him in. Our new plant manager, Larry Spiegel, was an outstanding leader who was one of
the first General Motors managers to be trained in the Toyota Production System at New United
Motor Manufacturing Inc., the General Motors-Toyota joint venture plant in California. You can
hear him speak a bit in the “This American Life” radio episode titled “NUMMI” if you search for
it online—it’s a great listen.
The new plant manager spent much of the time over the first few months just walking and
looking through the factory, often alone, stopping to talk with employees. He wanted to see
problems firsthand and make sure the employees knew he knew what the problems were. Spiegel
stood in front of the entire plant, all 800 employees, and told them the problems were not their
fault—it was the management system. The management system was going to change, and every-
one, if they participated, would see better results. The old blaming and finger pointing behaviors
were ending—slowly.
With the new leadership and the rejuvenated Lean coaches, we conducted a lot of training
and started implementing many improvements with the production workers. The plant, over the
course of just a few years, went from being the worst auto plant in the United States (or so the plant
manager argued, having data to back his claims) to being in the top quartile of its peer group. It
was a great transformation story. But, sadly, the plant was closed in the aftermath of the General
Motors bankruptcy. It’s a cautionary tale that having great Lean operations and a Lean culture
can’t always protect people from a bad business model and higher-level problems.
Thanks to the urging of one of my General Motors’ mentors, Steve Chong, I left to attend the
Leaders for Manufacturing program at the Massachusetts Institute of Technology, where I took
some courses on Lean and had a chance to first meet Jim Womack, one of the world’s leading Lean
gurus. Later, after finishing graduate school, I was working in Phoenix, Arizona, and was part of
an informal network called the Valley Lean Council, a group of Lean zealots from different com-
panies who met quarterly to compare notes and tour a facility. One of those tours was a hospital in
Scottsdale, Arizona, that was using Lean methods to improve its emergency department. That was
my first exposure regarding the applications of engineering to healthcare since my senior project,
and it really piqued my interest. Shortly thereafter, my wife had a new job offer in Texas, which
put me in the job market.

Discovering Diverse Content Through
Random Scribd Documents

ampui kuitenkin hiukan ohi maalin, ja tätä osasi puolustaja
oivallisesti käyttää hyväkseen. Vastatessaan Grušenjkaa koskeviin
kysymyksiin Rakitin, innostuneena menestyksestään, jonka hän
tietysti jo itse oli huomannut, ja siitä korkeasta ylevyydestä, johon
hänen oli onnistunut kohota, katsoi voivansa lausua Agrafena
Aleksandrovnasta hieman halveksivasti, että tämä oli »kauppias
Samsonovin jalkavaimo». Hän olisi myöhemmin ollut valmis
maksamaan paljon siitä, että tuo sana olisi jäänyt sanomatta, sillä
siitäpä hänet Fetjukovitš heti saikin kiinni. Ja tämä kaikki johtui vain
siitä, että Rakitin ei ollut ensinkään ottanut huomioon, että
Fetjukovitš oli voinut niin lyhyessä ajassa tutustua juttuun niintarkoin
kaikkein yksityisluontoisimpiakin pikku seikkoja myöten.
— Sallikaa minun kysyä, — alkoi puolustaja hymyillen mitä
ystävällisimmin, jopa kunnioittavastikin, kun oli tullut hänen vuoronsa
tehdä kysymyksiä, — te olette tietysti sama herra Rakitin, jonka
kirjoittaman, hiippakunnan hallituksen julkaiseman kirjasen Herrassa
nukkuneen luostarinvanhimman, isä Zosiman elämä, joka on täynnä
syviä ja uskonnollisia ajatuksia ja jossa on oivallinen ja hurskas
omistus korkea-arvoiselle piispalle, minä äskettäin olen niin suurella
nautinnolla lukenut.
— Minä en kirjoittanut painettavaksi… se on painettu myöhemmin,
—mutisi Rakitin, ikäänkuin häntä jokin olisi ällistyttänyt, ja miltei
häveten.
— Oi, se on oivallista! Sellainen ajattelija kuin te voi jahänen
täytyykin suhtautua sangen suurpiirteisesti jokaiseen
yhteiskunnalliseen ilmiöön. Korkea-arvoisen piispan suojeluksella on
teidän perin hyödyllinen kirjasenne levinnyt ja tuottanut suhteellisesti
paljon hyötyä… Mutta mieleni tekisi ensi sijassa udella teiltä

seuraavaa: te mainitsitte äsken juuri, että olette ollut rouva Svetlovin
läheinen tuttava? (Nota bene: Grušenjkan sukunimi oliSvetlov. Sen
minä sain ensimmäisen kerran tietää vasta tuona päivänä, jutun
käsittelyn aikana.)
— Minä en voi vastata kaikista tuttavuuksistani… Minä olen nuori
mies… ja kukapa voi vastata kaikista niistä, jotka sattuu
kohtaamaan,— kivahti Rakitin.
— Minä ymmärrän, ymmärrän varsin hyvin! — huudahti
Fetjukovitš, aivan kuin olisi itsekin ollut nolo ja ikäänkuin rientäen
nopeasti pyytämään anteeksi. — Te kuten jokainen muukin saatoitte
vuorostanne pitää mielenkiintoisena tutustumista nuoreen ja
kauniiseen naiseen, joka mielellään otti luonansa vastaan täkäläistä
kukkeinta nuorisoa, mutta… tahdoin vain saada tietää: tehän
tiedätte, että rouva Svetlov noin pari kuukautta sitten suuresti halusi
tutustua nuorimpaan Karamazoviin, Aleksei Fjodorovitšiin, ja vain
siitä, että te toisitte tämän hänen luokseen ja nimenomaan hänen
silloisessa luostariveljen puvussaan, hän lupasi antaa teille
kaksikymmentäviisi ruplaa heti, kun tuotte hänet sinne. Tämä, kuten
tiedetään, tapahtuikin juuri sen päivän iltana, joka päättyi
traagilliseen katastrofiin, siihen, joka onantanut aiheen tähän
oikeusjuttuun. Te veitte Aleksei Karamazovin rouva Svetlovin luo —
ja saitteko te silloin nuo kaksikymmentäviisi ruplaa palkkiota rouva
Svetlovilta, kas, senpä haluaisin nyt saada kuullateiltä?
— Se oli pilaa… Minä en näe, miksi tämä saattaa olla teistä
mielenkiintoista. Minä otin piloillani… antaakseni myöhemmin
takaisin…
— Siis otitte. Mutta ettehän te vieläkään ole antanut takaisin… vai
oletteko?

— Se on jonninjoutavaa… — mutisi Rakitin, — minä en voi
vastatasellaisiin kysymyksiin. Tietysti minä annan takaisin.
Puheenjohtaja sekaantui asiaan, mutta puolustaja ilmoitti, ettei
hänellä enää ollut mitään kysyttävää herra Rakitinilta. Herra Rakitin
poistui näyttämöltä hieman nolattuna. Hänen ylevähenkisen
puheensa vaikutus oli tehty tyhjäksi, ja Fetjukovitš seuratessaan
häntä silmillään näytti ikäänkuin osoittavan häntä yleisölle ja
sanovan: »Tuollaisia ovat teidän jalot syyttäjänne!» Muistan, ettei
tämäkään mennyt ilman pientä Mitjan aiheuttamaa välikohtausta:
raivostuneena siitä äänensävystä, jolla Rakitin puhui Grušenjkasta,
hän yhtäkkiä huudahti paikaltaan: »Bernard!» Kun sitten
puheenjohtaja, sen jälkeen kuin Rakitinin kuulustelu oli päättynyt,
kääntyi syytetyn puoleen kysyen, eikö tämä halua huomauttaa
jotakin omasta puolestaan, niinMitja huudahti raikuvalla äänellä:
— Hän on ottanut minulta, kun jo olin syytteessä, rahoja lainaksi!
Hän on halveksittava Bernard ja onnenonkija eikä usko Jumalaan,
vaan onvetänyt nenästä piispaa!
Mitjaa tietysti taaskin huomautettiin sopimattomasta puhetavasta,
mutta herra Rakitin oli lopullisesti nujerrettu. Ei myöskään alikapteeni
Snegirevin todistuksella ollut menestystä, vaikka aivan toisenlaisesta
syystä. Hän esiintyi aivan repaleisena, likaisessa puvussa ja
likaisissa saappaissa ja kaikista varokeinoista sekä edellä käyneistä
»asianymmärtäjän lausunnoista» huolimatta aivan humalassa. Kun
häneltä kysyttiin sitä pahoinpitelyä koskevia seikkoja, jonka alaiseksi
hän olijoutunut Mitjan puolelta, niin hän yhtäkkiä kieltäytyi
vastaamasta.
— Jumala heidän kanssaan. Iljušetška kielsi. Minulle palkitsee
Jumalasiellä.

— Kuka teitä kielsi puhumasta? Kenestä te puhutte?
— Iljušetška, pikku poikani: »Isäkulta, isäkulta, kuinka hän sinua
häpäisi!» Sen hän sanoi kiven luona. Nyt hän kuolee…
Alikapteeni alkoi yhtäkkiä ääneensä itkeä ja heittäytyi pitkäkseen
puheenjohtajan jalkojen juureen. Hänet vietiin nopeasti pois yleisön
nauraessa. Prokuraattorin valmistelemaa vaikutusta ei ollenkaan
syntynyt.
Mutta puolustaja käytti edelleen kaikkia keinoja ja pani yhä
enemmän ihmettelemään sitä, että hän oli perehtynyt asiaan
kaikkein pienimpiäkin yksityiskohtia myöten. Niinpä esimerkiksi
Trifon Borisovitšin todistus teki erittäin voimakkaan vaikutuksen ja oli
tietysti sangen epäsuotuisa Mitjalle. Hän laski tarkalleen, miltei
sormillaan, että ensimmäisellä käynnillään Mokrojessa kuukausi
ennen katastrofia Mitja ei ollut voinut mitenkään tuhlata vähempää
kuin kolmetuhatta tai »korkeintaan hivenen vähemmän». Miten
paljon menikäänyksistään noille mustalaistytöille! Ja meikäläisille,
meikäläisille täisille moukille he eivät ainoastaan »paiskelleet
puoliruplasia pitkin katua», vaan lahjoittelivat vähintään
viidenkolmatta ruplan seteleitä, pienempiä eivät antaneet. Ja miten
paljon heiltä suorastaan varastettiinkaan! Ken varasti, se ei
tietenkään, jättänyt puumerkkiään, ei semmoista saa kiinni, varasta
nimittäin, kun he itsepaiskelevat rahoja turhaan menemään! Meidän
rahvashan on rosvojoukkoa, ei niillä ole tuntoa. Entä tytöille, miten
paljon menikään meidän maalaistytöille! Meillä ovat sen jälkeen
rikastuneet, semmoista seon, kun taas aikaisemmin oli pelkkää
köyhyyttä. Sanalla sanoen, hänmuisti jokaisen menon, teki kaikesta
tarkan tilin… Näin ollen seotaksuma, että muka oli tuhlattu
ainoastaan puolitoista tuhatta jaloput pantu kaulassa olevaan

pussiin, kävi mahdottomaksi. »Näin itse, heidän käsissään näin
kolmetuhatta yhtä selvästi kuin näkee kopeekan, omin silmin
katselin, mekö emme osaisi rahaa laskea!» huudahteli Trifon
Borisovitš koettaen kaikin voimin olla mieliksi »esivallalle». Muttakun
tuli puolustajan vuoro kysellä, niin tämä ei juuri koettanutkaan
osoittaa todistusta vääräksi, vaan alkoi yht'äkkiä puhua siitä, että
kyytimies Timofei ja toinen talonpoika Akim olivat Mokrojessa tuon
ensimmäisen, kuukausi ennen vangitsemista tapahtuneen juomingin
aikana löytäneet eteisen lattialta sata ruplaa, jotka Mitja
juovuspäissään olipudottanut, ja antaneet ne Trifon Borisovitšille, ja
tämä oli antanut heille siitä ruplan mieheen. »No, annoitteko te silloin
nuo sata ruplaa takaisin herra Karamazoville vai ettekö?» Vaikka
Trifon Borisovitš kiemurtelikin, niin hän kuitenkin, sitten kun
mainittuja miehiä olikuulusteltu, myönsi kertomuksen sadan ruplan
löytämisestä todeksi jalisäsi vain, että hän oli silloin rehellisesti
antanut kaikki takaisin Dmitri Fjodorovitšille ja palauttanut
»omantunnon mukaisesti, mutta kun he itse silloin olivat aivan
päissään, niin he tuskin voivat sitä muistaa». Koska hän joka
tapauksessa, ennenkuin talonpojat oli tuotu todistamaan, oli kieltänyt
koko jutun sadan ruplan löytämisestä, niin koko hänen
todistuksensa, että hän oli antanut rahat takaisin juopuneelle Mitjalle,
luonnollisesti tuntui hyvin vähän uskottavalta. Näin taaskin yksi
prokuraattorin hankkimista kaikkein vaarallisimmista todistajista
joutui epäluulojen alaiseksi ja oli saanut maineeseensa pahan
tahran. Samoin kävi puolalaisillekin: nämä tulivat esille ylpeinä ja
riippumattomina. Kovalla äänellä he todistivat, että ensiksikin
kumpikin heistä »palveli kruunua» ja että »pan Mitja» oli tarjonnut
heille kolmetuhatta ostaakseen heidän kunniansa ja että he itse
olivat nähneet hänen käsittelevän suuria rahoja. Herra Mussjalovitš
sekoitti hirveän paljon puolalaisia sanoja lauseisiinsa ja nähdessään

sen vainkohottavan hänen arvoaan puheenjohtajan ja prokuraattorin
silmissä hän pöyhistyi lopullisesti ja alkoi puhua kokonaan
puolankieltä. Mutta Fetjukovitš sai kiedotuksi heidätkin verkkoihinsa:
niin paljon kuin taas uudestaan kuultavaksi kutsuttu Trifon Borisovitš
kiemurtelikin, niin hänen sittenkin oli pakko tunnustaa, että herra
Vrublevski olivaihtanut häneltä saadun korttipakan toiseen ja että
herra Mussjalovitš pankkia pitäessään oli puikeltanut päällimmäisen
kortin. Tämän vahvisti todeksi Kalganov, kun hänen vuoronsa oli
todistaa, ja molemmat puolalaisherrat poistuivat häväistyinä yleisön
nauraessa.
Sen jälkeen kävi aivan samoin melkein kaikille vaarallisemmille
todistajille. Jokaisen heistä Fetjukovitš osasi siveellisesti mustata, ja
he saivat jollakin tavoin pitkän nenän. Asianharrastajat ja lakimiehet
vain nauttivat tästä, mutta eivät sentään oikein ymmärtäneet, mitä
suuria ja lopullisia seurauksia tästä kaikesta oikeastaan saattoi olla,
sillä, toistan sen, kaikki tunsivat, että syyte oli kumoamaton, ja tämä
mahdottomuus saada se torjutuksi kasvoi yhä ja sai yhä
traagillisemman luonteen. Mutta »suuren taikurin» varmuudesta he
näkivät, että hän oli levollinen, ja he odottivat: eihän ollut suotta tullut
Pietarista »sellainen mies», eihän hän ollut niitä miehiä, että palaisi
tyhjin toimin takaisin.
3.
Lääketieteellinen asianymmärtäjäin lausunto ja naula pähkinöitä
Lääketieteellinen asiantuntijain lausunto ei myöskään ollut kovin
edullinen syytetylle. Eikä itse Fetjukovitškaan näyttänyt siitäsuuria

toivovan, kuten myöhemmin selvisikin. Se oli alunperin syntynyt
ainoastaan Katerina Ivanovnan vaatimuksesta, tämä kun oli
vartavasten tilannut kuuluisan tohtorin Moskovasta. Puolustuksella ei
tietysti ollut mitään menetettävää tämän kautta, ja parhaassa
tapauksessa se saattoi siitä jotakin voittaakin. Muuten asia sai
hieman koomillisenkin luonteen siitä syystä, että lääkärit olivat
jossakin määrin erimielisiä. Asiantuntijoina olivat — kuuluisa
moskovalainen tohtori, meidän tohtorimme Herzenstube ja nuori
lääkäri Varvinskij. Viimeksimainitut kaksi esiintyivät myös
prokuraattorin kutsumina tavallisina todistajina. Ensimmäisenä
kuulusteltiin asianymmärtäjän ominaisuudessa tohtori Herzenstubea.
Hän oli seitsemänkymmenen vuoden ikäinen ukko, harmaa ja
kaljupäinen, keskikokoinen ja vanttera. Kaikki kaupungissamme
pitivät häntä hyvin suuressa arvossa ja kunnioittivat häntä. Hän oli
tunnollinen lääkäri, hyvä ja jalo ihminen, jonkinmoinen
herrnhutilainen tai »määriläinen veli» — en tiedä sitä varmasti. Hän
oli asunut kaupungissamme hyvin kauan ja esiintyi erittäin
arvokkaasti. Hän oli hyväsydäminen ja ihmisiä rakastava, hoiti
köyhiä potilaita jatalonpoikia ilmaiseksi, kävi itse heidän
hökkeleissään ja mökeissään jajätti heille rahaa lääkkeitten ostoon,
mutta samalla hän oli itsepäinen kuin muuli. Oli aivan mahdotonta
saada häntä luopumaan siitä, mitä hän kerran oli saanut päähänsä.
Mainittakoon tässä, että melkein kaikki kaupungissa jo tiesivät uuden
kuuluisan lääkärin pari kolme päivää kestäneen olonsa aikana
luonamme jo ennättäneen antaa muutamia sangen loukkaavia
lausuntoja tohtori Herzenstuben kyvystä. Asian laita oli niin, että
vaikka moskovalainen lääkäri ottikin käynnistä vähintään
kaksikymmentäviisi ruplaa, niin jotkut kaupungissamme sentään
ilostuivat hänen tulostaan, eivät säästäneet rahojaan ja riensivät
hänen luokseen saamaan neuvoja. Kaikkia näitä sairaita oli sitä

ennen tietysti hoitanut tohtori Herzenstube, ja nyt kuuluisa lääkäri
kaikissa kohdin arvosteli erittäin ankarasti hänen hoitotapojaan.
Lopulta hän sairaan luo tullessaan suorastaan kysyi: »No, kuka teitä
täällä on puoskaroinut, Herzenstubeko? Hehe!» Tohtori Herzenstube
sai tietysti tietää kaiken tämän. Ja nyt kaikki kolme lääkäriä tulivat
toinen toisensa jälkeen kuulusteltaviksi. Tohtori Herzenstube julisti
suoraan, että »syytetyn henkisten kykyjen epänormaalisuus on
itsestään selvä». Esitettyään tämän jälkeen mietteensä, jotka minä
tässä jätän kertomatta, hän lisäsi, että tämä epänormaalisuus
havaitaan etupäässä ei ainoastaan syytetyn monista aikaisemmista
teoista, vaan nytkin, tällä hetkelläkin, ja kun häntä pyydettiin
selittämään, miten se on havaittavissa nyt, tällä hetkellä, niinvanha
tohtori koko avomielisellä suoruudellaan viittasi siihen, ettäsyytetty
saliin tullessaan »oli asianhaaroihin nähden tavallisuudesta
poikkeavan ja omituisen näköinen, asteli eteenpäin niinkuin sotamies
jakatsoi itsepintaisesti suoraan eteensä, vaikka luonnollisempaa
olisi ollut, että hän olisi katsonut vasemmalle, missä yleisön joukossa
istuivat naiset, sillä hän piti paljon kauniista sukupuolesta jahänen
on täytynyt ajatella sangen paljon sitä, mitä naiset mahtavat hänestä
sanoa», lopetti ukko puhuen omituista kieltään. On lisättävä,että hän
puhui venäjää paljon ja mielellään, mutta jotenkin hänen jokainen
lauseensa muodostui saksalaisen mallin mukaan, mistä hän ei
kuitenkaan koskaan ollut millänsäkään, sillä koko elämän ajan oli
hänellä ollut se heikkous, että hän piti venäjänkielistä puhettaan
mallikelpoisena, »parempana kuin mitä itse venäläiset puhuivat», ja
hän käytti myös hyvin mielellään venäläisiä sananlaskuja vakuuttaen
joka kerta, että venäläiset sananlaskut ovat parhaat ja nasevimmat
koko maailman kaikista sananlaskuista. Huomautan vielä, että hän
kenties jonkinmoisen hajamielisyyden vaikutuksesta
keskustellessaan usein unohti kaikkein tavallisimmat sanat, jotka

hän tunsi erinomaisen hyvin, mutta jotka jostakin syystä yhtäkkiä
lennähtivät pois hänen päästään. Samaa tapahtui muuten myös
hänen puhuessaan saksaa, jatällöin hän aina heilutteli kättään
kasvojensa edessä ikäänkuinkoettaen saada kiinni kadonneen
sanan, eikä kukaan olisi voinut saada häntä jatkamaan
aloittamaansa puhetta, ennenkuin hän oli löytänyt kadonneen sanan.
Hänen huomautuksensa, että syytetyn olisi pitänyt sisään
astuessaan katsoa naisiin, sai syntymään leikillistä kuiskailua yleisön
keskuudessa. Kaikki naiset meillä pitivät ukostamme hyvin paljon ja
tiesivät myös, että hän, joka oli ollut koko ikänsä naimaton,oli jalosti
ajatteleva ja siveä mies sekä piti naisia korkeampina jaihanteellisina
olentoina. Senvuoksi hänen odottamaton huomautuksensa oli
kaikista hirveän omituinen.
Moskovalainen tohtori, kun häneltä vuorostaan kysyttiin, vakuutti
jyrkästi ja lujasti, että hän pitää syytetyn sieluntilaaepänormaalisena,
»vieläpä mitä suurimmassa määrässä». Hän puhui paljon ja viisaasti
»affektista» ja »maniasta» ja todisteli, että kaikistakootuista
tosiseikoista päättäen syytetty oli jo useita päiviä ennen
vangitsemista ollut ehdottomasti sairaalloisen affektin vallassa, ja
joskin hän oli tehnyt rikoksen tietoisesti, niin kuitenkin melkein
tahtomattaan, koska hänellä ei ollenkaan ollut voimia vastustaa
häntä vallannutta siveellistä viettymystä. Mutta paitsi affektia tohtori
otti tarkastettavakseen myöskin manian, joka hänen sanojensa
mukaan ennusti jo edeltäpäin suoraa tietä mielenvikaisuuteen, mikä
mielenhäiriö nyt jo oli puhjennut. (Huom.! Minä kerron omilla
sanoillani, tohtori esitti asian käyttäen hyvin oppinutta kieltä ja
spesiaalitermejä.) »Kaikki hänen tekonsa ovat ristiriidassa terveen
järjen ja logiikan kanssa», jatkoi hän. »Minä en edes puhukaan siitä,
mitä en ole nähnyt, nimittäin itse rikoksesta ja koko tuosta
katastrofista, mutta toissa päivänäkin, kun hän puheli kanssani, oli

hänellä selittämättömän liikkumaton katse. Odottamatonta naurua
silloin, kun se ei oleollenkaan paikallaan. Käsittämätön ainainen
ärtymyksen tila, omituisia sanoja: Bernard, etiikka ynnä muita, jotka
ovat tarpeettomia.» Mutta erikoisesti ilmeni tohtorin mielestä tuo
mania siinä, että syytetty ei voi edes puhua noista
kolmestatuhannesta ruplasta, joihin nähden hän katsoo tulleensa
petetyksi, joutumatta jonkinmoisen tavattoman suuttumuksen
valtaan, kun hän taas kaikista muista kärsimistään vastoinkäymisistä
ja loukkauksista puhuu ja niitä muistelee jokseenkin kevyin mielin.
Lopuksi on myös tiedusteluista käynyt ilmi, että hän on samalla
tavalla ennenkin joka kerta, kun on tullut kysymys noista
kolmestatuhannesta, joutunut jonkinmoisen raivon valtaan, ja
kuitenkin hänestä todistetaan, että hän on omaa voittoa pyytämätön
eikä halua kiistellä toisten kanssa. »Oppineen ammattiveljeni
mielipiteen johdosta taasen», lisäsi moskovalainen tohtori ivallisesti
puheensa lopussa, »että syytetyn, tullessaan saliin, olisi pitänyt
katsoa naisiin eikä suoraan eteensä, sanon vain, että tuommoinen
johtopäätös, paitsi että se on leikillinen, on sen lisäksi myös perin
pohjin virheellinen; sillä vaikka yhdynkin täydellisesti siihen, ettei
syytetyn, astuessaan sisälle saliin, jossa hänen kohtalonsa
ratkaistaan, olisi pitänyt katsella niin jäykästi eteensä ja että tätä
todellakin saatettaisiin pitää todistuksena hänen sieluntilansa
epänormaalisuudesta tällä hetkellä, niin vakuutan kuitenkin samalla,
ettei hänen olisi pitänyt katsoa vasemmalle naisiin, vaan päinvastoin
oikealle hakien silmillään puolustusasianajajaansa, jonka apuun
kaikki hänen toivonsa perustuu jajonka puolustuksesta nyt koko
hänen kohtalonsa riippuu». Mielipiteensä tohtori lausui päättävästi ja
varmasti. Mutta erityisesti koomillisen valaistuksen molempien
oppineitten asianymmärtäjäin erimielisyydelle antoi viimeiseksi
kuulusteltavaksi otetun lääkäri Varvinskin odottamaton johtopäätös.

Hänen mielestään syytetty oli sekä nyt että ennen täydellisesti
normaalisessa tilassa, ja vaikka hänen tosiaankin oli täytynyt ennen
vangitsemista olla hermostuneessa ja tavattoman kiihtyneessä
mielentilassa, niin se saattoi johtua monista aivan silminnähtävistä
syistä: mustasukkaisuudesta, vihasta, pitkäaikaisesta
juopumuksesta y.m. Mutta tuohon hermostuksen tilaan ei voinut
sisältyä mitään »affektia», jommoisesta äsken oli puhuttu. Siihen
seikkaan nähden taasen, oliko syytetyn, tullessaan saliin, katsottava
vasemmalle vai oikealle, oli hänen »vaatimaton mielipiteensä» se,
että syytetyn oli saliin astuessaan katsottava suoraan eteensä, kuten
hän todella oli katsonutkin, sillä suoraan hänen edessään istuivat
oikeuden puheenjohtaja ja sen jäsenet, joista nyt riippui hänen
kohtalonsa,»niin että katsomalla suoraan eteensä hän juuri todistikin
olevansa tällä hetkellä täysin normaalisessa sieluntilassa», lopetti
nuorilääkäri hieman kiihkeästi »vaatimattoman» todistuksensa.
— Bravo, lääkäri! — huudahti Mitja paikaltaan. — Juuri niin!
Mitjan puhe tietysti keskeytettiin, mutta nuoren lääkärin mielipide
vaikutti aivan ratkaisevasti sekä oikeuteen että yleisöön, sillä
myöhemmin osoittautui, että kaikki olivat samaa mieltä kuin hän.
Muuten tohtori Herzenstube, kun häntä sitten kuultiin todistajana,
aivan odottamatta yhtäkkiä oli hyödyksi Mitjalle. Kaupungin vanhana
asukkaana, joka kauan oli tuntenut Karamazovien perheen, hän
esitti muutamia »syytteen» kannalta varsin mielenkiintoisia asioita ja
lisäsilopuksi aivan kuin jotakin olisi kypsynyt hänen mielessään:
— Ja kuitenkin onneton nuori mies olisi voinut saada verrattomasti
paremman kohtalon, sillä hänellä on ollut hyvä sydän sekä lapsena
että lapsuusajan jälkeen, minä tiedän sen. Mutta venäläinen
sananlasku sanoo: »Jos jollakulla on yksi äly, niin se on hyvä asia,

mutta jostulee vieraaksi vielä älykäs ihminen, niin se on sitäkin
parempi, silläsilloin on kaksi älyä, eikä vain yksi…»
— Äly on hyvä, mutta kaksi on parempi, — toisti prokuraattori tuon
sananlaskun kärsimättömästi, hän kun jo vanhastaan tiesi, että
ukolla oli tapana puhua hitaasti ja pitkäpiimäisesti, välittämättä siitä,
minkä vaikutuksen hänen puheensa teki, ja siitä, että toisten täytyi
häntä odottaa, ja päinvastoin pitäen sangen onnistuneena kömpelöä,
hidasjärkistä ja alati riemukkaan itsetyytyväistä saksalaista
sukkeluuttaan. Ukosta oli hauskaa lasketella sukkeluuksia.
— Niin, n-iin, sitä minäkin sanon, — tarttui hän itsepäisesti
puheeseen, — yksi äly on hyvä, mutta kaksi on paljon parempi.
Mutta hänen luokseen ei tullut toinen älyniekka ja hän päästi
omansakin…Kuinka se on, mihin hän sen päästi? T uo sana — mihin
hän päästi älynsä, minä en muista, — jatkoi hän pyöritellen kättään
silmiensä edessä, — ahniin, spazieren.
— Vapaasti kuljeksimaan?
— No niin, kuljeksimaan, sitähän minäkin sanon. Hänen älynsä
lähti kuljeksimaan ja tuli niin syvään paikkaan, että hukkui sinne. Ja
kuitenkin hän oli kiitollinen ja tunteellinen nuorukainen, oi minä
muistan, kun hän vielä oli tuommoinen pikku poika, jonka isä oli
työntänyt takapihalle, hänen vielä juoksennellessaan ilman
saappaita jajalassa housut, joissa oli vain yksi nappi…
Tunteellinen ja ymmärtäväinen sävy alkoi äkkiä tuntua rehellisen
vanhuksen äänessä. Fetjukovitš hätkähti kuin aavistaen jotakin ja
kiintyi heti asiaan.

— Oi, niin, minä olin itsekin silloin vielä nuori mies… Olin… no
niin, olin silloin neljänkymmenen viiden vuoden ikäinen ja olin vasta
saapunut. Minun tuli silloin sääli poikaa, ja minä kysyin itseltäni:
miksi en voisi ostaa hänelle yhtä naulaa… No niin, mitä yhtä naulaa?
Olen unohtanut, miten sitä nimitetään… naula sitä, mistä lapset
hyvin paljon pitävät, mitä se on, — no, mikä se on nimeltään… —
tohtori alkoi taas huitoa käsiään, — se kasvaa puussa ja sitä
kootaan jalahjoitetaan kaikille…
— Omenia?
— Oi, e-e-ei! Naula, naula, omenia myydään kymmenittäin eikä
nauloittain… ei, niitä on paljon ja ne ovat kaikki pieniä, pannaan
suuhun ja rr-rits!…
— Pähkinöitä?
— No niin, pähkinöitä, sitä minäkin sanon, — vahvisti tohtori aivan
tyynesti aivan kuin ei olisi etsinytkään sanaa, — ja minä toin hänelle
naulan pähkinöitä, sillä pojalle ei ollut vielä kukaan milloinkaan
tuonut naulaa pähkinöitä, ja minä kohotin sormeni ja sanoin hänelle:
»Poika! Gott der Vater», — hän rupesi nauramaan ja sanoo: »Gott
derVater. — Gott der Sohn». Hän alkoi taaskin nauraa ja lepersi:
»Gottder Sohn. — Gott der Heilige Geist». Silloin hän vieläkin rupesi
nauramaan ja lausui niin hyvin kuin osasi: »Gott der Heilige Geist».
Minä menin pois. Kolmantena päivänä kuljen ohitse, ja hän huutaa
minulle itse: »Setä, Gott der Vater, Gott der Sohn», ja vain Gott der
Heilige Geist oli häneltä unohtunut, mutta minä johdatin sen hänen
mieleensä ja minun tuli taas hyvin sääli häntä. Mutta hänet vietiin
pois enkä minä häntä enää nähnyt. Kului sitten
kaksikymmentäkolme vuotta, istun eräänä aamuna työhuoneessani,
pääni on jo valkoinen, jayhtäkkiä astuu sisälle kukoistava

nuorukainen, jota en mitenkään voi tuntea, mutta hän kohotti
sormensa ja sanoo nauraen: »Gott der Vater,Gott der Sohn und
Gott der Heilige Geist! Saavuin juuri ja tulin kiittämään teitä naulasta
pähkinöitä, sillä ei kukaan koskaan silloin ostanut minulle naulaa
pähkinöitä, vaan te yksin ostitte minulle naulan pähkinöitä.» Ja silloin
muistui minulle mieleen onnellinen nuoruuteni ja poikaparka, joka oli
ulkona ilman saappaita, ja sydäntäni liikutti ja minä sanoin: »Olet
kiitollinen nuori mies, sillä sinä olet koko elämäsi ajan muistanut sen
naulan pähkinöitä, minkä minä toin sinulle lapsena ollessasi.» Ja
minä syleilin häntä ja siunasin, siunasin. Jarupesin itkemään. Hän
nauroi, mutta itki myös… sillä venäläinen nauraa hyvin usein siellä,
missä pitäisi itkeä. Mutta hän itki myös, minä näin sen. Ja nyt, voi,
voi!…
— Nytkin itken, saksalainen, nytkin itken, sinä Jumalan mies! —
huudahti yhtäkkiä Mitja paikaltaan.
Oli miten oli, niin tämä pikku kertomus teki yleisöön jossakin
määrin hyvän vaikutuksen. Mutta enimmän vaikutti Mitjan hyväksi
Katerina Ivanovnan todistus, josta kohta kerron. Ja yleensäkin, kun
alkoivat esiintyä todistajat à décharge, se on puolustajan haastamat,
niinkohtalo näytti yhtäkkiä ja oikein tosissaan rupean hymyilemään
Mitjalle ja, — mikä on kaikkein merkillisintä, — se näytti olevan
yllätys itse puolustusasianajajallekin. Mutta ennen Katerina
Ivanovnaa kuulusteltiin vielä Aljošaa, joka oli äkkiä muistanut erään
tosiasian, mikä näytti muodostuvan suoranaiseksi todistukseksi
erästä syytteen varsin tärkeätäkohtaa vastaan.
4.

Onni hymyilee Mitjalle
Se sattui aivan epähuomiossa itselleen Aljošallekin. Hänet
kutsuttiin esille ilman valaa, ja minä muistan, että kaikki puolet
suhtautuivat häneen aivan kuulustelun ensimmäisistä sanoista asti
tavattoman lempeästi ja myötätuntoisesti. Näkyi, että hän oli hyvässä
maineessa. Aljoša todisti vaatimattomasti ja hillitysti, mutta hänen
todistuksissaan tuntui selvästi lämmin myötätunto onnetonta veljeä
kohtaan. Erääseen kysymykseen vastatessaan hän kuvasi veljensä
luonteeltaan kenties hurjapäiseksi ja intohimojensa vallassa olevaksi
mieheksi, joka kuitenkin myös oli ylevämielinen, ylpeä ja jalo, valmis
uhrautumaankin, jos sitä häneltä vaadittiin. Hän oli muuten sitä
mieltä, että hänen veljensä oli viimeisinä päivinä kiintymyksensä
vuoksi Grušenjkaan ja tietäessään isänsä kilpailevan hänen
kanssaan ollut sietämättömässä asemassa. Mutta hän torjui
paheksuen senotaksumankin, että hänen veljensä olisi voinut tehdä
murhan ryöstämistarkoituksessa, vaikka hän myönsikin, että nuo
kolmetuhatta olivat Mitjan mielessä kehittyneet miltei jonkinmoiseksi
maniaksi, että hän piti niitä jäännöksenä omasta perinnöstään, jonka
isä olivääryydellä pidättänyt itsellään, ja että hän, kun itse ei
ollenkaan ollut voitonhimoinen, ei voinut edes puhua noista
kolmestatuhannesta joutumatta raivon ja vimmastuksen valtaan.
Kahden »henkilön», niinkuin prokuraattori lausui, keskinäisestä
kilpailusta, nimittäin Grušenjkan ja Katjan, hän antoi vältteleviä
vastauksia, vieläpä kieltäytyi vastaamastakin yhteen tai kahteen
kysymykseen.
— Puhuiko teille veljenne edes siitä, että hän aikoo tappaa
isänsä? —kysyi prokuraattori. — Te voitte olla vastaamatta, jos
katsotte sentarpeelliseksi, — lisäsi hän.

— Ei puhunut siitä suoraan, — vastasi Aljoša.
— Kuinka siis? Epäsuorastiko?
— Hän puhui minulle kerran persoonallisesta
vastenmielisyydestään isää kohtaan ja siitä, että pelkää…
äärimmäisessä tapauksessa… suuren inhon hetkellä… kenties
voivansa vaikka tappaa hänet.
— Ja uskoitteko te häntä, kun kuulitte sen?
— Minua peloittaa sanoa, että uskoin. Mutta minä olin aina
vakuutettu siitä, että jokin korkeampi tunne aina pelastaa hänet
kohtalokkaalla hetkellä, niinkuin todella pelastikin, sillä hän ei ole
tappanutisääni , — lopetti Aljoša kovalla äänellä, joka kuului yli salin.
Prokuraattori vavahti niinkuin sotaratsu, joka kuulee merkkitorven
törähdyksen.
— Olkaa vakuutettu siitä, että minä täydelleen uskon
vakaumuksenne täydelliseen vilpittömyyteen enkä katso sen
ollenkaan johtuvan rakkaudesta onnetonta veljeänne kohtaan enkä
katso näiden kahden asian sulautuneen yhteen. Teidän itsenäinen
mielipiteenne koko tästä teidän perheessänne sattuneesta
traagillisesta episodista on meille tuttu jo valmistavasta tutkinnasta.
En salaa teiltä, että se on mitä suurimmassa määrässä
erikoislaatuinen ja ristiriidassa kaikkien muitten
prokuraattorinviraston saamien todistusten kanssa. Siksipä
katsonkin tarpeelliseksi kysyä teiltä nyt vakavasti: mitkä tosiseikat
nimenomaan ovat vaikuttaneet ajatukseenne ja johtaneet sen siihen
lopulliseen vakaumukseen, että veljenne on syytön ja että syyllinen
on eräs toinen henkilö, johon te suoraan viittasitte jo valmistavassa
tutkinnassa?

— Valmistavassa tutkinnassa minä ainoastaan vastasin
kysymyksiin, — lausui Aljoša hiljaa ja tyynesti, — enkä itse tehnyt
syytöstäSmerdjakovia vastaan.
— Viittasittehan kuitenkin häneen?
— Viittaukseni perustui veli Dmitrin sanoihin. Minulle oli jo ennen
kuulustelua kerrottu siitä, mitä oli tapahtunut häntä vangittaessa ja
kuinka hän silloin itse oli viitannut Smerdjakoviin. Minä uskon
täydellisesti, että veljeni on viaton. Mutta jos murhaaja ei ole hän,
niin…
— Niin se on Smerdjakov? Mutta miksi juuri Smerdjakov? Ja
minkä tähden te niin lopullisesti olette tullut vakuutetuksi veljenne
viattomuudesta?
— Minä en voinut olla uskomatta veljeäni. Minä tiedän, ettei hän
valehtele minulle. Näin hänen kasvoistaan, ettei hän valehtele
minulle.
— Ainoastaanko kasvoista? Siinäkö ovat kaikki todistuksenne?
— Muita todistuksia minulla ei ole.
— Ettekä perusta käsitystänne Smerdjakovin syyllisyydestäkään
mihinkään muuhun todistuskappaleeseen kuin veljenne sanoihin ja
hänen kasvojensailmeeseen?
— Niin, minulla ei ole muita todistuksia.
Tähän prokuraattori lopetti kyselynsä. Aljošan vastaukset tekivät
yleisöön sangen masentavan vaikutuksen. Smerdjakovista oli meillä
puhuttu jo ennen oikeuden istuntoa, joku oli kuullut jotakin, joku oli

viitannut johonkin, oli puhuttu Aljošasta, että hän olikoonnut joitakin
tavattomia todistuskappaleita veljensä hyväksi jalakeijan syyllisyyttä
osoittamaan, ja nyt — ei ollutkaan mitään, eiminkäänlaisia
todistuksia, paitsi jonkinlaista siveellistä vakaumusta, joka oli perin
luonnollinen, koska hän oli syytetyn oma veli.
Mutta myös Fetjukovitš alkoi kysellä. Vastatessaan kysymykseen:
milloin syytetty oli puhunut hänelle, Aljošalle, vihastaan isää kohtaan
ja siitä, että voisi hänet tappaa, ja oliko hän kuullut tämän häneltä
esimerkiksi silloin, kun tapasi hänet viimeisen kerran ennen
katastrofia, Aljoša yhtäkkiä hätkähti, aivan kuin jotakin vastanyt olisi
johtunut hänen mieleensä ja hän nyt olisi tullut sitäajatelleeksi:
— Muistan nyt erään seikan, jonka jo itsekin olin aivan unohtanut,
silloin se oli minulle niin epäselvä, mutta nyt…
Ja Aljoša muisteli nyt innostuneena, ilmeisesti itsekin aivan
sattumalta johdettuaan asiaa muistamaan, miten hänen
kohdatessaan viimeisen kerran Mitjan illalla puun luona luostariin
vievän tienvarrella Mitja lyöden rintaansa, »rinnan ylimpään osaan»,
oliuseita kertoja sanonut hänelle, että hänellä on keino kunniansa
palauttamiseksi, että se keino on tässä, juuri tässä, hänen
rinnallaan… — Minä luulin silloin, että hän lyödessään rintaansa
puhui omasta sydämestään — jatkoi Aljoša, — siitä, että hän voisi
löytää sydämestään voimaa päästäkseen jostakin kauheasta
häpeästä, joka häntä uhkasi ja jota hän ei uskaltanut tunnustaa edes
minullekaan. Tunnustan luulleeni silloin todellakin hänen puhuvan
isästä jakauhistuvan aivan kuin häpeätä sitä ajatusta, että menisi
isän luo jatekisi siellä jotakin väkivaltaa, mutta samalla kertaa hän
ikäänkuin nimenomaan osoitti rintaansa, niin että, minä muistan sen,
mieleeni juuri silloin välähti ajatus, että sydän on aivan toisella

puolen rintaa ja alempana, mutta hän lyö itseään paljon ylemmäksi,
tähän näin, aivan kaulan alapuolelle, ja osoitteli koko ajan sitä
paikkaa. Ajatukseni näytti minusta silloin tyhmältä, mutta ehkäpä hän
juuri osoittelikin minulle silloin sitä pussia, johon oli ommeltu nuo
puolitoista tuhatta!…
— Juuri niin! — huudahti äkkiä Mitja paikaltaan. — Niin se on,
Aljoša,niin, minä löin silloin nyrkilläni siihen!
Fetjukovitš syöksyi kiireesti hänen luokseen rukoillen häntä
rauhoittumaan ja samalla hetkellä hän takertui kovasti kiinni Aljošan
puheeseen. Muistostaan innostuneena Aljoša lausui kiihkeästi sen
otaksumansa, että tuo häpeä luultavimmin oli juuri sitä että Mitja,
vaikka hänellä oli nuo tuhatviisisataa ruplaa, jotka hän olisi voinut
palauttaa Katerina Ivanovnalle ja jotka olivat toinen puoli hänen
velkaansa, kuitenkaan ei päättänyt antaa hänelle tuota puolta, vaan
aikoi käyttää sen muuhun, nimittäin viedäkseen pois Grušenjkan, jos
tämä suostuisi…
— Se on niin, se on juuri niin, — huudahteli Aljoša äkillisesti
innostuen, — veljeni huudahteli nimenomaan silloin minulle, että
puolet, puolet häpeästä (hän lausui useampaan kertaan: puolet!) hän
voisi heti poistaa päältään, mutta että hänellä on niin onnettoman
heikko luonne, ettei hän sitä tee… hän tietää edeltäpäin, ettei hän
kykene sitä tekemään!
— Ja muistatteko te selvästi ja varmasti, että hän löi itseään juuri
tuohon paikkaan rintaa? — kysyi Fetjukovitš halukkaasti.
— Selvästi ja varmasti, koska minä juuri silloin ajattelin: miksi hän
lyö niin ylös, kun sydän on alempana, ja minusta tuntui silloin kohta
tämä ajatukseni tyhmältä… minä muistan sen, että se tuntui minusta

tyhmältä… niin välähti mielessäni. Siksipä minä juuri asian nyt
muistinkin. Ja kuinka olenkaan voinut unohtaa sen aina tähän asti!
Tuota pussia hän juuri osoitti huomauttaen, että hänellä onkeino,
mutta että hän ei anna takaisin noita puoltatoista tuhatta!Ja kun
hänet vangittiin Mokrojessa, niin hän nimenomaan huusi, —minä
tiedän sen, minulle on kerrottu, — että hän pitää koko elämänsä
häpeällisimpänä tekona sitä, että vaikka hänellä oli varoja antaa
puolet (nimenomaan puolet!) velasta Katerina Ivanovnalle ja lakata
olemasta tämän silmissä varas, niin hän kuitenkin oli päättänyt olla
antamatta ja mieluummin jäädä hänen edessään varkaaksi kuin
erota rahoista! Ja miten tämä velka kiusasikaan häntä! — huudahti
Aljošalopuksi.
Tietysti prokuraattorikin tarttui asiaan. Hän pyysi Aljošaa
kuvaamaan vielä kerran, kuinka kaikki tapahtui, ja kysyi useamman
kerran itsepintaisesti: ihanko todella syytetty lyödessään rintaansa
ikäänkuin osoitti jotakin? Kenties hän vain yksinkertaisesti löi
nyrkilläänrintaansa?
— Ei edes nyrkillä! — huudahti Aljoša. — Hän nimenomaan osoitti
sormillaan, ja osoitti tähän paikkaan, hyvin korkealle… Mutta kuinka
olenkaan voinut unohtaa tämän niin tyystin aina tähän hetkeen asti!
Puheenjohtaja kääntyi Mitjan puoleen kysyen, mitä tämä voi sanoa
esitetyn todistuksen johdosta. Mitja vahvisti kaiken niin olleen ja
nimenomaan osoittaneensa puoltatoista tuhattansa, jotka hänellä
olivat rinnan päällä, aivan kaulan alapuolella, ja vakuutti, että se
tietysti oli häpeä, »häpeä, jota en kiellä, häpeällisin teko koko minun
elämässäni!» huudahti Mitja. »Minä olisin voinut antaa ne takaisin
enkä antanut. Tahdoin mieluummin jäädä hänen silmissään
varkaaksi, mutta en antanut rahoja takaisin, mutta kaikkein suurin

Welcome to our website – the ideal destination for book lovers and
knowledge seekers. With a mission to inspire endlessly, we offer a
vast collection of books, ranging from classic literary works to
specialized publications, self-development books, and children's
literature. Each book is a new journey of discovery, expanding
knowledge and enriching the soul of the reade
Our website is not just a platform for buying books, but a bridge
connecting readers to the timeless values of culture and wisdom. With
an elegant, user-friendly interface and an intelligent search system,
we are committed to providing a quick and convenient shopping
experience. Additionally, our special promotions and home delivery
services ensure that you save time and fully enjoy the joy of reading.
Let us accompany you on the journey of exploring knowledge and
personal growth!
ebookfinal.com

Lean hospitals improving quality patient safety and employee engagement Third Edition Graban

About This Presentation

Slide Content

Tags

Categories

Download

Quick Actions

Statistics

Related Slideshows

Lean hospitals improving quality patient safety and employee engagement Third Edition Graban

About This Presentation

Slide Content

Slide 1

Slide 2

Slide 3

Slide 5

Slide 6

Slide 8

Slide 9

Slide 10

Slide 11

Slide 12

Slide 13

Slide 14

Slide 15

Slide 16

Slide 17

Slide 18

Slide 19

Slide 20

Slide 21

Slide 22

Slide 23

Slide 24

Slide 25

Slide 26

Slide 27

Slide 28

Slide 29

Slide 30

Slide 31

Slide 32

Slide 33

Slide 34

Slide 35

Slide 36

Slide 37

Slide 38

Slide 39

Slide 40

Slide 41

Slide 42

Slide 43

Slide 44

Slide 45

Slide 46

Slide 47

Tags

Categories

Download

Quick Actions

Statistics

Related Slideshows

Clinical approach Dyspnoea A simple and practical approach.pptx

Cancer Awareness therapy for public by Dr Kanhu Charan Patro

Prof Satyadas Memorial oration Kozhikode.pptx

Viral Conjunctivitis and it;s managment.pptx

Essential Thrombocythemia 15 Years of Experience at the Hematology Department, Algies, Algeria.pdf

Hypertension sign symptoms cmdt style with regime