Leishmaníase Tegumentar Americana e Visceral

Primeira aula dada para a turma de farmácia

1. Monica Lima
Doutoranda em Neurociências e Biologia Celular
[email protected]
[email protected]

Maio - 2011
Universidade Federal do Pará
Instituto de Ciências Biológicas
Laboratório de Neuroendocrinologia
Faculdade de Farmácia – ICS
Leishmaniose
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2. Leishmanioses ou
Leshmaníases
•Protozoários - Sistema Fagocítico Mononuclear (SFM):
•Tipos:
•Cutâneas: lesões cutâneas, ulcerosas ou não, limitadas; benignas;
•Mucocutânea: lesões nas mucosas do nariz, boca, faringe;
mutilante;
•Cutânea Difusa: disseminada; indivíduos anérgicos ou tiveram
calazar;
•Visceral: calazar; tropismo parasitário pelo SFM do baço, fígado,
medula óssea e tecidos linfóides.
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3. Leishmaníases cutâneas e Leishmaníases cutâneas e
mucocutâneasmucocutâneas
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As Leishimanioses do Novo Mundo

4. Epidemiologia e Ecologia
•Leishmaníase cutânea:
zoonose de animais silvestres.
•Predomina:
Amazônia, Am. Central e México.
•Brasil: Mata Atlântica para Oeste
BA, MG, ES, MS, GO e Região
Norte.
•Pará: Barcarena.
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5. Epidemiologia e Ecologia
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6. Epidemiologia e Ecologia
•Mata silvestre:
Lutzomyia migonei, L. whitmani e L.
pessoai;
•Vegetação secundária:
Lutzomyia intermedia e L. pessoai
↓
casos em humanos
•Risco aumentado:
•Urbanização;
•Ocupação de mata silvestre;
•Criação de animais domésticos nessas
regiões; eqüinos;
•Período de chuvas.

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7. Os Vetores
•Nas Américas: flebotomíneos (Lutzomyia);
•Velho mundo: flebotomíneos (Phlebotomus);
•Põem seus ovos no solo úmido;
•As larvas transformam-se em adultos em cerca
de 1 mês;
•Fêmeas hematófagas: sobretudo animais
silvestres, mas podem infectar humanos.
Lutzomyia
Phlebotomus
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8. Gênero Leishmania
•Presentes em regiões quentes do velho e novo mundo;
•Insetos da família Phlebo-tomidae (mosquito-palha);
•Nas Américas: “complexos”:
- Complexo Leishmania braziliensis;
- Complexo Leishmania mexicana;
- Complexo Leishmania donovani.
•Formas evolutivas:
- Amastigota, nos vertebrados;
- Promastigota, no tubo digestivo dos insetos.
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9. O Complexo “L. brasiliensis”
•Forma amastigota pequena (2-4 µm);
•Lesões simples ou múltiplas na pele;
•Metástases: mucosas nasais e orofaríngeras
•Leishmaníase Tegumentar Americana;
•Não crescem muito bem em meio de cultura;
•Fazem parte:
Leishmania (Viannia) braziliensis
Leishmania (Viannia) panamensis
Leishmania (Viannia) guyanensis
Leishmania (Viannia) peruviana
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10. 10
m
m
•L. braziliensis, do complexo “braziliensis” e
(B) L. amazonensis, do complexo mexicana.
O Complexo “L. mexicana”
•Forma amastigota (3-6 µm);
•Lesões benignas sem metástases;
•Crescem bem em meio de cultura e no hamster;
•Fazem parte pelo menos:
Leishmania (Leishmania) mexicana
Leishmania (Leishmania) amazonensis
Leishmania (Leishmania) pifanoi
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11. A Reprodução em Macrófagos
Macrófago tendo uma
leishmânia fogocitada em
seu vacúolo digestivo.
As leishmânias têm por hábitat os
vacúolos digestivos de células do sistema
fagocítico mononuclear, onde se multiplicam
sob a forma amastigota.
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No interior do macrófago ela se
multiplica até destruí- lo, quando
então passa a invadir novas
células.

12. Promastigota
Fagocitados por
Macrófagos
A Transmissão
Picada:
Promastigota
Promastigota – Amastigota
(36ºC)
Multiplicação
Amastigota – SFM
Injestão
Macrófagos
Amastigota
Rompimento
Macrófagos
Amastigota
Amastigota – Promastigota (24ºC)
Reprodução
Binária Simples
Promastigota
•Reprodução é tão intensa que
chega a bloquear o mecanismo de
sucção.
•Aspiram sangue, mas não
conseguem ingerí-lo.
•Os músculos da faringe relaxam e o
sangue aspirado é regurgitado de
mistura com os flagelados.
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13. •Conhecida como:
•Leishmaníase cutâneo-mucosa;
•Espúndia;
•Úlcera de Bauru;
•Ferida brava.
•Parasitos fagocitados por macrófagos da pele (histiócitos)
transformam-se em amastigotas e permanecem no interior dos
vacúolos → rompem as células.
•Promovem ↑ dos histiócitos → ↑ células infectadas → ↑ lesões.
•Nas lesões não-ulceradas, há hipertrofia do epitélio e um crescimento
tecidual que pode ser de tipo verrucoso ou papilomatoso – várias
formas clínicas diferentes.
Leshmaníase Mucocutânea por
L. braziliensis e as Relações Parasito-
Hospedeiro
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14. Leshmaníase Mucocutânea por
L. braziliensis e as Relações Parasito-
Hospedeiro
•Lesão inicial: Papulo-vesiculoso → Ulcerada;
•Ulcerada:
•Bordas salientes, talhadas a pique e com fundo granuloso;
•Pouco exsudativa e indolor;
•Lesão inicial, no local da picada, pode acompanhar-se de outras, de
natureza metastática;
•Disseminação: lesão inicial, no local da picada, pode acompanhar-se
de outras, de natureza metastática.
•Não tratado → tende à cronicidade - infecção bacteriana associada;
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15. Lesões no nariz e na mucosa nasal .
Leshmaníase Mucocutânea por
L. braziliensis e as Relações Parasito-
Hospedeiro
•15-20%:
Ulcerações cutâneas + Lesões secundárias
(mucosas narsal e bucofaríngea);
Leishmanias isoladas
antes da lesões
•Processo inflamatório → destruição:
septo nasal – dorso do nariz,
palato, faringe;
•Não tratado → tende à cronicidade
infecção bacteriana associada
odor fétido – vida social/econômica
•Casos graves: afetam fala e deglutição
→ graus de desnutrição.
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16. •Clínico:
•Fácil – se esteve em áreas endêmicas;
•Diferencial:
•Cutânea: Úlceras traumáticas, úlceras vasculares, paracoccidioidomicose,
esporotricose, cromomicose, neoplasias cutâneas, síflis e tuberculose
cutânea.
•Mucosa: Hanseníase virchowiana, paracoccidioidomicose, síflis terciária,
neoplasias.
•Laboratorial: presença dos parasitos;
•Microscópio: material raspado de punção ou de biópsia (borda da lesão);
•Coloração com Giemsa;
•Cultura em meio NNN: busca por parasitos se torna difícil;
•Imunológico: Reação de Montenegro, ELISA, Imunofluorescência
Indireta – parasitos raros.
•Imunológico: podem dar positivo algum tempo depois da cura.
Diagnóstico da Leishmaníase
Mucocutânea
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17. Tratamento da Leishmaníase MucocutâneaTratamento da Leishmaníase Mucocutânea
Antimoniais trivalentes:
– mais recomendado: glucantime (inibe enzimas e a fosfofrutoquinase - bloqueio da
produção de adenosina trifosfato);
– via intramuscular;
– 70% cura.
Pentamidinas:
– menos eficazes e mais tóxicas que glucantime (liga-se a ácidos nucléicos -inibição
da síntese de DNA e RNA);
– 2
a
opção, via intramuscular;
– L. guianensis.
Anfotericina B – altera a permeabilidade de membrana - administrada gota a gota, por
via intravenosa.
Azitromicina – bloqueio da subunidade 50S ribossomal da bactéria: inibição à síntese
de proteínas - via oral, sem efeitos colaterais. 85% de cura.
Efeitos colaterais: cefaléia, artralgia, mialgia, depressão da medula óssea.
* Pode ocorrer reicidiva.
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18. Controle das InfecçõesControle das Infecções
Inseticidas;
Repelentes;
Telagem de portas e janelas;
Contrução de casas longe das matas;
Animais domésticos infectados devem ser tratados (difícil) ou
eliminados;
Eliminar animais “vadios”.
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19. •Forma mais benigna;
•Afeta pouco a população humana;
•Lutzomyia flaviscutellata;
•Úlceras únicas ou em número limitado; não produzem metástase
na mucosa oronasal;
•Diagnóstico e tratamento semelhante à forma mucocutânea;
•Amazônia, MA, BA e MG.
Leshmaníase Mucocutânea por
L. amazonensis
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20. •Leishmania pifanoi;
•Dermotropismo; disseminação
de lesões cutâneas não
ulceradas;
•Pode ocorrer: L. amazonensis e
L. mexicana;
•Sorologia: ↓ produção de
anticorpos; imunidade celular
ausente.
Leshmaníase Tegumentar Difusa
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21. •Lesões infiltrativas disseminadas:
•Orelha: hanseníase.
•Evolução crônica e lenta;
•Aumento de histiócitos;
•Tratamento: bons resultados na fase
inicial;
•Venezuela, outros países da América.
No Brasil: Amazônia, Nordeste e BA.
Leshmaníase Tegumentar Difusa
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22. 22
LEISHMANÍASE VISCERAL
O calazar no Brasil

23. •Conhecida como CALAZAR;
•Causa: flagelos do complexo Leishmania donovani:
Leishmania (Leishmania) donovani
Leishmania (Leishmania) infantum
= L. (Leishmania) chagasi
•Adaptados à 37ºC:
visceras e estruturas profundas → gravidade;
•Quadro clínico:
•Febre irregular;
•Hepato-esplenomegalia;
•Anemia.
•Caquexia e mortalidade elevada;
Leshmaníase Visceral no Brasil
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24. Epidemiologia e Ecologia
•Leishmaníase visceral:
zoonose de animais silvestres
e domésticos (canídeos).
•Predomina: Zonas rurais;
•Brasil:
Amazônia, NE, BA, MS e Norte
de MG.
•Pará: NE e Sudoeste.
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25. Epidemiologia e Ecologia
25

26. 26
Paciente com acentuada
hepatoesplenomegalia e
emagrecimento.
Epidemiologia e Ecologia
•Leishmaníase visceral ou calazar indiano:
•L. donovani; humanos adultos;
•Lesões ricas em parasitos;
•NÃO HÁ reservatórios animais;
•Pode haver epidemias;
•Calazar infantil do Mediterrâneo:
•L. infantum (=L. chagasi); 1-2% adultos;
•Cães domésticos e outros canídeos são os
reservatórios animais;
•Caráter endemo-epidêmico.

27. O Vetor e o Reservatório
•O Vetor:
•Lutzomyia longipalpis;
•Infectam-se ao sugar sangue de
pessoas parasitadas;
•Promastigota metacíclica.
Lutzomyia
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•O Reservatório:
•Cães e outros canídeos;
•Alopécia;
•Emagrecimento;
•Apatia;
•Diarréia e Caquexia;
•Onicogrifose (aumento das unhas).

28. •Amastigota:
•Células de Kupffer (fígado);
•SFM do baço, medula óssea e
linfonodos;
•Pulmões, rins, intestino e pele.
•Destruição das células
hospedeiras:
•Disseminação dos parasitos via
corrente sangüínea;
•Monócitos.
Leshmaníase Visceral
28
Macrófago abarrotado de
leishmânias em multiplicação.

29. •Resposta Inicial:
•Processo inflamatório local: papula ou nódulo endurecido;
•Pode evoluir para cura (imunidade do paciente);
•Regredir localmente após infecção: ↑↑↑IgG – distúrbio do sistema
imune.
•Reação de Montenegro +: imunidade celular;
•Hepatoeplenomegalia, alterações na medula óssea:
•Devido hiperplasia e hipertrofia do sistema macrofágico
(comprimindo e substiruindo estruturas normais) – anemia,
leucopenia, plaquetopenia.
Patologia da Leshmaníase Visceral
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30. Promastigota – Amastigota
(36ºC)
Promastigota
Fagocitados por
Macrófagos
Outros tecidos
A Transmissão
Picada:
Promastigota
Multiplicação
Amastigota – SFM
Injestão
Macrófagos
Amastigota
Rompimento
Macrófagos
Amastigota
Amastigota – Promastigota (24ºC)
Reprodução
Binária Simples
Promastigota
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31. •Período de Incubação: 2-4 meses;
•Início Clínico:
•Lento e progressivo (anemia, palidez e mais
tarde febre), ou
•Abrupta: febre alta e contínua;
•Anemia e desnutrição aumentam com o tempo;
•Podem ocorrer hemorragias.
•Esplenomegalia: 2ª em importância
•O baço endurecido pode ultrapassar a cicatriz
umbilical.
Patologia da Leshmaníase Visceral
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Crianças de Sobral, CE,
com calazar por
Leishmania infantum

32. •Clínico:
•Fácil – se esteve em áreas endêmicas;
•Laboratorial: presença dos parasitos;
•Aspirado da medula óssea, baço ou linfonodos;
•*Punção do externo ou crita ilíaca (crianças);
•Microscópico: esfregaço – fixação e coloração;
•Sorológico: ELISA, Imunofluorescência Indireta, Imunoeletroforese –
parasitos raros.
•Tratamento:
•*Antimoniato de meglutamine;
•*Estibogluconato de sódio (ou gluconato de sódio e antimônio).
•Pentamidina, por via intra-venosa;
•Anfotericina B, para perfusão intravenosa;
•Alopurinol, por via oral – bloqueio da xantina oxidase: ↓ ác. úrico;
Controlar os efeitos colaterais dessas drogas.
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Diagnóstico e Tratamento

33. Requer estudos epidemiológicos prelimi-nares:
•Conhecimento da área endêmica e da incidência da doença na
população;
•Estudo da fauna flebotômica local e sua densidade no decurso
do ano;
•Inquérito sorológico na população canina;
•Estudo sobre os eventuais reservatórios silvestres;
•Reconhecimento geográfico e mapeamento da área endêmica.
33
Controle da Leishmaníase Visceral

34. Planejamento das operações de
controle e proceder a sua efetivação:
•Combater os flebotomíneos
vetores da infecção, aplicando
inseticidas de ação residual nas
casas e nos anexos, bem como nos
abrigos de animais domésticos.
•Tratar todos os doentes, inclusive
os assintomáticos.
•Eliminar os cães sorologicamente
positivos e os cães errantes.
•Manter um serviço permanente de
avaliação desse controle a curto e a
longo prazo.
34
Controle da Leishmaníase Visceral
Desinsetização

35. Monica Gomes Lima
Doutoranda em Neurociências e Biologia Celular
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Maio - 2011
Universidade Federal do Pará
Instituto de Ciências Biológicas
Laboratório de Neuroendocrinologia
Faculdade de Farmácia – ICS
Leishmaniose
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