LES (Lupus Eritematoso Sistémico)

Presentación sobre lupus eritematoso sistémico con la definición de acuerdo a las guías de práctica clínica de México, epidemiología, manifestaciones clínicas, renales, cutaneas, articulares, diagnóstico, anticuerpos, pronóstico y tratamiento.

1. LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Edwin Daniel Maldonado Domínguez

2. DEFINICIÓN Es una enfermedad crónica inflamatoria multisistémica en la que existe una producción exagerada de autoanticuerpos que pueden dañar prácticamente cualquier órgano o sistema con curso y pronóstico variables

3. EPIDEMIOLOGÍA Es propia de mujeres en edad fértil (90%) Predominio femenino de 9/1 La enfermedad tiene una distribución mundial y existe predisposición en todas las razas aunque es más agresivo en afroamericanos Prevalencia en USA de 15-50 casos por 100,000 habitantes

4. ETIOPATOGENIA El agente etiológico exacto se desconoce, sin embargo hay varios factores que influyen

5. Factores Genéticos (HLA-DR2, DR3) Factores Hormonales (entorno estrogénico) Factores Ambientales (fármacos, rayos x, radiación UV) Alteración de linfocitos CD8 Pérdida de supresión de linfocitos B Pérdida de supresión de linfocitos CD8 y producción exagerada de anticuerpos

6. MANIFESTACIONES CLÍNICAS El curso clínico y la gravedad son muy variables La mayoría de los pacientes presentan un curso intermitente con periodos de actividad y remisión Cualquier órgano puede resultar afectado Hay síntomas generales como febrícula, malestar, astenia, anorexia y pérdida de peso

7. Manifestaciones musculoesqueléticas Son las más habituales (95%) Artralgias y mialgias inespecíficas o artritis migratoria inespecífica poliarticular y simétrica Suelen afectar articulaciones interfalángicas proximales y metacarpofalángicas, carpos y rodillas Mialgias y debilidad Osteonecrosis aséptica o necrosis avascular

8. La deformidad más característica es la artropatía de JACCOUD Consiste en la desviación cubital en ráfaga reductible junto con deformidad en cuello de cisne de los dedos pulgar y Z

9. Manifestaciones hematológicas La anemia (70%) es la manifestación más habitual La anemia suele ser de trastornos crónicos La leucopenia (60%) suele ser leve, se acompaña de linfopenia La trombopenia (15-25%) no es intensa En la coagulación la alteración más frecuente que se detecta es la presencia de anticoagulante lúpico/anticuerpos antifosfolípido

10. Manifestaciones cutáneas Se producen en el 80% de los pacientes en algún momento de la enfermedad MANIFESTACIONES INESPECÍFICAS: Las más comunes son fotosensibilidad (70%), telangiectasias, livedo reticularis , aftas MANIFESTACIONES ESPECÍFICAS: Las lesiones pueden ser divididas en tres grandes grupos; lesiones agudas como el eritema en alas de mariposa, lesiones subagudas eritematosas y lesiones crónicas como lupus discoide

11. MANIFESTACIONES CUTÁNEAS INESPECÍFICAS LIVEDO RETICULARIS ÚLCERAS ORALES FOTOSENSIBILIDAD TELANGIECTASIAS

12. URTICARIA NÓDULOS SUBCUTÁNEOS ALOPECIA VASCULITIS

13. MANIFESTACIONES CUTÁNEAS ESPECÍFICAS

14. Lesiones agudas Las lesiones suelen ser fotosensibles y suelen aparecer coincidiendo con un brote de actividad de la enfermedad La fotosensibilidad es parte de los criterios diagnósticos de lupus ERITEMA NO MALAR LUPUS AMPOLLOSO

15. La lesión más característica es el eritema en “alas de mariposa” Es un exantema eritematoso que se localiza sobre las mejillas y dorso de la nariz respetando surco nasogeniano y áreas periorbitarias

16. ERITEMA EN ALAS DE MARIPOSA O RASH MALAR

17. Lesiones subagudas Las lesiones subagudas se presentan en un 10% de los pacientes con LES Son lesiones eritematosas anulares confluentes en las que predomina la descamación Aparecen en áreas fotoexpuestas como cuello, escote o dorso de los brazos Se acompaña de manifestaciones articulares frecuentes LUPUS ANULAR POLICÍCLICO

18. Lesiones crónicas La forma más frecuente de lupus cutáneo y solo 5% evoluciona a LES 50% son ANA positivos 20% de los pacientes con LES tiene lupus discoide LUPUS DISCOIDE

19. Las lesiones se localizan por encima del cuello (cara, piel cabelluda y pabellones auriculares) así como en el dorso de las manos Lesiones circulares, infiltradas con borde eritematoso elevado con descamación, taponamiento folicular y telangiectasias Tienden a dejar cicatriz LUPUS DISCOIDE

20. LUPUS DISCOIDE EN MANOS

21. LUPUS DISCOIDE CRÓNICO Lesión infiltrada Borde eritematoso Descamación

22. CICATRICES DE LUPUS DISCOIDE

23. PANICULITIS LÚPICA Nódulos profundos subcutáneos dolorosos que dejan cicatrices

24. INMUNOFLUORESCENCIA DIRECTA Depósitos de IgM o IgG en la membrana basal

25. Manifestaciones neurológicas Se puede afectar cualquier cosa del SNC o periférico (50-60%) El diagnóstico es clínico Hay anticuerpos antineuronales, antimielina, vasculitis y depósitos de inmunocomplejos El diagnóstico es clínico Convulsiones y psicosis Alteraciones cognitivas leves y cefaleas

26. Manifestaciones cardiopulmonares La pleuritis (50%) con frecuencia bilateral y puede producir derrame pleural La neumonitis lúpica produce fiebre, dolor pleurítico, tos La causa más frecuente de infiltrados pulmonares son las infecciones La pericarditis es la afectación cardiaca más común La miocarditis (15%) se debe sospechar con fallo cardiaco izquierdo, cardiomegalia, arritmias

27. Manifestaciones renales

28. TIPO I Nefropatía lúpica mesangial mínima TIPO II Nefropatía lúpica mesangial TIPO III Nefropatía lúpica focal TIPO IV Nefropatía lúpica difusa TIPO V Nefropatía lúpica membranosa TIPO VI Nefropatía lúpica esclerosante Clasificación de la nefropatía lúpica

29. MÍNIMA MESANGIAL FOCAL DIFUSA MEMBRANOSA MICROSCOPÍA ÓPTICA Normal Proliferación mesangial Proliferación mesangial menor del 50% Proliferación mesangial y endotelial Engrosamiento difuso de la pared capilar IF DIRECTA Y MICROSCOPÍA ÓPTICA Depósitos granulares mesangiales escasos Depósitos granulares mesangiales Igs + complemento en mesangio y subendoteliales Igs + complemento en mesangio y subendoteliales en grandes cantidades Spikes CLÍNICA Función renal normal Función renal normal, proteinuria, microhematuria Síndrome nefrótico en menos del 20% Insuficiencia renal, HTA, síndrome nefrótico (90%), microhematuria, cilindros Proteinuria abundante, síndrome nefrótico, hematuria, función renal conservada Características de la nefropatía lúpica

30. GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA Suele producir proteinuria en rango nefrótica, escasa hematuria sin HTA ni deterioro de función renal Se observa engrosamiento difuso de la pared

31. GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA FOCAL Y DIFUSA Existencia de depósitos y proliferación del mesangio y endotelio Se denomina glomerulonefritis proliferativa focal si se afecta menos del 50% de los glomérulos o difusa si más de la mitad Cuando la afectación es focal hay hematuria y proteinuria, no se altera función glomerular Cuando es difusa se origina síndrome nefrótico, hematuria con cilindros hemáticos y deterioro de función renal

32. Una vez iniciada la diálisis son raros los brotes de la enfermedad Es necesaria la biopsia renal para diferencial los diferentes patrones Los pacientes con nefropatía lúpica clase III, IV y V tienen un riesgo mayor de desarrollar insuficiencia renal Los anticuerpos anti-DNA producen daño renal a través de una lesión directa sobre antígenos in situ que son componentes de la membrana basal glomerular o a través de la formación previa de complejos inmunes con nucleosomas que se depositan sobre la membrana basal glomerular activando la respuesta inmune

33. Manifestaciones gastrointestinales Suelen ser inespecíficas como nauseas o diarrea A menudo derivadas de la toxicidad del tratamiento Pueden haber cuadros variados de ascitis, pancreatitis aguda La complicación más grave es la vasculitis

34. OTRAS MANIFESTACIONES Manifestaciones vasculares como vasculitis Esplenomegalia (20%) Adenopatías (50%) Secreción inadecuada de la hormona antidiurética, Hipotiroidismo subclínico

35. DIAGNÓSTICO

36. La sociedad Americana de Reumatología estableció en 1982 los criterios que han sido la base para el diagnóstico de LES los cuales fueron modificados en 2012 Se debe cumplir un mínimo de 4 criterios (al menos uno clínico y uno de laboratorio) Actualmente son 17 criterios, cada uno cuenta como 1 punto

37. CRITERIOS CLÍNICOS 1.- LUPUS CUTÁNEO AGUDO (rash malar, lupus ampolloso, rash fotosensible, rash maculopapular) 2.- LUPUS CUTÁNEO CRÓNICO (lupus discoide) 3.- ÚLCERAS ORALES 4.- ALOPECIA NO CICATRICIAL 5.- SINOVITIS (2 articulaciones o más, o rigidez matutina de al menos 30 minutos) 6.- SEROSITIS (pleuritis o pericarditis, dolor o derrame ) 7.- RENAL (relación proteinuria/ creatinuria en orina de 24 horas que representen 500 mg de proteínas en 24 horas o cilindros hemáticos ) 8.- NEUROLÓGICO (convulsiones, psicosis, mielitis, mononeuritis múltiple ) 9.- ANEMIA HEMOLÍTICA 10.- LEUCOPENIA (Menos de 4.000/mm3 o linfopenia menos de 1000/mm3 ) 11.- TROMBOPENIA (Menos de 100.000/mm3)

38. CRITERIOS INMUNOLÓGICOS 1.- ANTICUERPOS ANTI NUCLEARES (por encima del rango de referencia) 2.- ANTI-ADN DE DOBLE CADENA 3.- ANTI-SM 4.- ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS Anticoagulante lúpico VDRL falsamente positivo Anticardiolipinas a títulos intermedios o altos Anti Beta 2 glicoproteína 1 5.- HIPOCOMPLEMENTEMIA 6.- COOMBS DIRECTO POSITIVO (en ausencia de anemia hemolítica)

39. SITUACIONES CLÍNICAS PECULIARES Los fármacos más relacionados son hidralazina y procainamida Es común el desarrollo de ANA sin llegar a producir clínica aunque un 10-20% desarrollarán la enfermedad Los pacientes presentan, semanas o meses desde el inicio del tratamiento, manifestaciones clínicas principalmente cutáneas, articulares o serosas. No hay afectación de SNC ni renal No hay anticuerpos anti-DNA ni anti-Sm LUPUS INDUCIDO POR FÁRMACOS

40. LUPUS Y EMBARAZO

41. LUPUS NEONATAL Se produce en 5% de los recién nacidos hijos de madres portadoras de anticuerpos anti-Ro y/o anti-La, ya sea en síndrome de Sjogren o LES Las manifestaciones clínicas consisten en la aparición de lesiones cutáneas en áreas fotoexpuestas a partir de los 2 meses de vida, bloqueo AV permanente y alteraciones hematológicas

42. LUPUS NEONATAL, LESIONES EN ÁREAS FOTOEXPUESTAS

43. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO Supervivencia global de los pacientes a los 2 años es del 95%, a los cinco años del 85% y a los 10 años del 75%

44. TRATAMIENTO Debe ser individualizado Buscar dosis mínima de corticoides Usar otros inmunosup resores Siempre asociar hidroxicloroquina

45. GPC: Diagnóstico y tratamiento de la nefropatía lúpica en pacientes mayores de 18 años de edad. Disponible en: www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/173_GPC_NEFROPATIA_LUPICA/IMSS_173_09_GRR_Nefropatia_lupica.pdf GPC: Diagnóstico y tratamiento de lupus eritematoso mucocutáneo. Disponible en: www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/533_GPC_Lupusmucocutxneo/GRR_LupusEritematoso.pdf Arenas R. Lupus eritematoso sistémico. En: Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. 6th Ed. Mc- Graw Hill. México, PA. 2015: 166-171. Manual CTO de Reumatología BIBLIOGRAFÍA