Lesão de Extensores

Fascículo: Lesão do Aparelho Extensor
Dr. Brunno Rosique
Cirurgião Plástico

1. IIL LU US ST TR RA AÇ ÇÕ ÕE ES S: :
JOSÉ FALCETTI
R RE ED DA AÇ ÇÃ ÃO O: :
PROF. RAMES MATTAR JUNIOR
PROF. RONALDO J. AZZE
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA
DOAPARELHO LOCOMOTOR
LLE ES SÃ ÃO O D DO OA AP PA AR RE EL LH HO O
EEX XT TE EN NS SO OR R
4

2. MÚSCULOS EXTRÍNSECOS
Há duas camadas de músculos extensores no antebraço. A camada superficial é com-
posta por 5 músculos e a profunda por 4, estes últimos mais curtos e menos espessos.
Na camada superficial encontramos, de proximal para distal, e seguindo a inervação
do nervo radial, os seguintes músculos:
2
REIMPLANTE DE MEMBROS
LESÃO DO
APARELHO EXTENSOR
Zona 1 – articulação interfalangiana distal
Zona 2 – falange média
Zona 3 – articulação interfalangiana proximal
Zona 4 – falange proximal
Zona 5 – articulação metacarpofalângica
Zona 6 – metacárpicos
Zona 7 – articulação do punho (retináculo dos extensores)
Zona 8 – tendões extrínsecos proximal ao retináculo dos extensores
Zona 9 – transição músculo-tendínea dos músculos extrínsecos
Zona 10 – massa dos músculos extensores extrínsecos
O polegar possui todas as mesmas zonas dos dedos com exceção das
zonas 2 e 3 por possuir duas falanges ( T1, T4, T5, T6, T7, T8, T9 e T10).
Origem Inserção inervação
Extensor carpi radialis longus Côndilo lateral do úmero Base do 2º metacárpico radial
Extensor carpi radialis brevis Côndilo lateral do úmero Base do 3º metacárpico radial
Extensor digitorum comunis Côndilo lateral do úmero Aparelho extensor dos dedos radial
Extensor digiti minimi Côndilo lateral do úmero Aparelho extensor do dedo mínimo radial
Extensor carpi ulnaris Côndilo lateral do úmero Base do 5º metacárpico radial
Prof. Rames Mattar Junior
Prof. Ronaldo Azze
ANATOMIA
Dois grupos de músculos são responsáveis
pela extensão dos dedos: os intrínsecos e os
extrínsecos. Estes músculos, com seus respecti-
vos tendões, formam um mecanismo extensor
que pode ser dividido anatomicamente em zonas,
conforme a figura:

3. 3
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Origem Inserção inervação
Abdutor pollicis longus Membrana interóssea Base do 1º metacárpico radial
Extensor pollisis brevis Membrana interóssea Base da falange proximal do polegar radial
Extensor pollicis longus Membrana interóssea Base da falange distal do polegar radial
Extensor index proprius Membrana interóssea Aparelho extensor do dedo indicador radial
Os músculos profundos originam-se no antebraço, principalmente da membrana
interóssea, e cruzam o antebraço de forma oblíqua em direção à região radial da mão:
RETINÁCULO DOS EXTENSORES
A zona do retináculo dos extensores (zona 7) é composta por 6 túneis :
No primeiro compartimento dor-
sal, o tendão do extensor policis bre-
vis pode estar em um compartimento
separado em cerca de 30% das pes-
soas e em 90% dos pacientes com
tenossinovite de De Quervain.
Túnel 1 Abdutor policis longus (APL) e extensor policis brevis (EPB)
Túnel 2 Extensor carpi radialis longus (ECRL) e extensor carpi radialis brevis (ECRB)
Túnel 3 Extensor policis longus (EPL)
Túnel 4 Extensor digitorum comunis (EDC) e Extensor index proprius (EIP)
Túnel 5 Extensor digiti minimi (EDM)
Túnel 6 Extensor carpi ulnaris (ECU)
Músculos extensores do punho e extrínsecos dos
dedos e polegar:
Camada superficial: extensor radial longo do carpo,
extensor radial curto do carpo, extensor comum dos
dedos, extensor próprio do dedo mínimo e extensor
ulnar do carpo
Camada Profunda: abdutor longo do polegar, exten-
sor curto do polegar, extensor longo do polegar e
extensor próprio do dedo indicador.
1
2
3
4
5
6
Extensor longo
do polegar
Extensor curto
do polegar
Adutor longo do polegar
Extensor radial
longo do carpo
Extensor radial curto do carpo
Extensor próprio do dedo mínimo
Extensor ulnar
do carpo
Extensor comum dos dedos e extensor próprio do indicador

4. DORSO DA MÃO (ZONA 6)
Na zona 6 observam-se as junturas tendíneas. Normalmente existem 3 junturas:
A – conexão facial entre o extensor comum dos dedos indicador e médio
B – conexão facial ou tendinosa entre o extensor comum dos dedos médio e anular
C – conexão tendinosa entre o extensor comum dos dedos anular e mínimo
DEDOS
Ao cruzar a articulação metacarpofalangiana, os tendões extensores extrínsecos
podem ter uma insercão mais ou menos forte ao nível da cápsula. À seguir, distalmente,
conectam-se à falange proximal através das bandas sagitais, que se originam na placa
volar da metacarpofalângica. Nesta região, o aparelho extensor divide-se em partes,
conhecidas como bandas ou bandeletas que formam o aparelho extensor (tendão exten-
sor central, lateral e terminal). O aparelho extensor recebe fibras tanto da musculatura
extrínseca como intrínseca.
4
REIMPLANTE DE MEMBROS
A
B
C

5. MUSCULOS INTRÍNSECOS
Os músculos lumbricais originam-se
dos tendões dos flexores profundos dos
dedos ao nível da região palmar e proxi-
mal ao túnel osteofibroso. O tendão do
lumbrical passa radialmente às articula-
ções metacarpofalângicas de cada de-
do, ventralmente ao ligamento inter-
metacarpiano transverso, e se insere no
aparelho extensor, emitindo fibras que
irão compor o tendão extensor central
(BIM – Banda intrínseca medial) e outras
para o tendão extensor lateral (BIL –
Banda intrínseca lateral).
Os lumbricais para o indicador e dedo
médio são inervados pelo nervo mediano
e os dos dedos anular e mínimo pelo
ulnar.
Os músculos interósseos palmares e
dorsais originam-se dos metacarpianos e
se inserem no aparelho extensor. Da mes-
ma forma que os lumbricais, emitem fibras
para o tendão extensor central e lateral
(BIM e BIL).
Todos os interósseos são inervados
pelo nervo ulnar.
No polegar, o único músculo intrínse-
co que participa na formação do mecanis-
mo extensor é o músculo adutor, inervado
pelo ulnar.
O tendão central do aparelho exten-
sor insere-se na base da falange média .
Os tendões laterais do aparelho extensor
unem-se distalmente para formar o ten-
dão extensor terminal que se insere na
falange distal. Tanto o tendão extensor
central como os laterais recebem fibras
dos tendões extrínsecos e intrínsecos.
O aparelho extensor possui várias
conexões ligamentares que o estabilizam,
prevenindo subluxações. Ao nível da falan-
ge média os tendões extensores laterais
são mantidos unidos, até a formação do
tendão extensor terminal, pelo ligamento
triangular. Ao nível da articulação interfa-
langiana proximal, o ligamento retinacular
transverso estabiliza o aparelho extensor,
conectando-o com o túnel osteofibroso e à
cápsula desta articulação. Da mesma for-
ma, o ligamento retinacular oblíquo auxilia
na estabilização das articulações interfa-
langianas proximal e distal para a ação do
aparelho extensor. Este ligamento origina-
se no túnel osteofibroso, proximalmente à
articulação interfalangiana proximal, e se
insere nos tendões extensores laterais e
falange distal. Outro ligamento que emite
fibras para o aparelho extensor é o liga-
mento de Cleland – este ligamento é “-
osteo-cutâneo”; origina-se na pele da
região da articulação interfalangiana proxi-
mal e se insere nas estruturas capsulares e
ligamentares da articulação interfalangiana
proximal.
5
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Anatomia do aparelho extensor:
a) tendão extensor terminal
b) tendões extensores laterais
c) tendão extensor central
d) ligamento triangular
e) ligamento retinacular transverso
f) ligamento retinacular oblíquo
g) lumbrical
h) interósseo
i) banda sagital
j) tendão extensor extrínseco
a
c
b
h
i
j
h
g
f
e
a
d
b
c
i
h
j
h
g

6. Não existe um consenso para as
denominações das estruturas que com-
põem o aparelho extensor. Optamos por
aquela encontrada nos trabalhos de
Tubiana, com pequena variação ditada
pela etimologia e pela “Nômina Ana-
tõmica”, que não fala em tiras, lâminas ou
fascículos.
A tradução de “band” nos leva a faixa,
cinta ou fita que não temos visto ou ouvi-
do, e que não nos parecem convenientes
pelos seus significados (Aulete/Aurélio).
Juntando à tradução, o uso e a didática,
optamos pelo uso de banda no lugar de “-
band”.
Aurélio: banda = lado, faixa ou fita
Aulete: banda = lado, parte ou fita
Há confusões também quanto ao uso
dos termo lateral e medial. Não há como
aplicá-lo em relação à linha média da mão
.Tornar-se-ia muito confuso por causa do
número de dedos. Eles são, pois, usados,
em relação à linha média do dedo.
Distalmente à banda sagital, expan-
dem-se as fibras obliquas e transversas
do capuz extensor. A terminação dos
músculos intrínsecos forma, dos dois
lados do dedo, as bandas intrínsecas,
dividindo-se cada uma em banda intrín-
seca lateral (BIL) e medial (BIM). 0 ten-
dão do músculo extensor comum dos
dedos (TEC) divide-se em duas bandas
extrínsecas laterais (BEL) e uma banda
extrínseca média (BEM). Esta última jun-
ta-se às bandas intrínsecas médias, para
formar o tendão extensor médio (TEM),
que se insere na base da falange média,
sendo seu elemento extensor. As bandas
extrínsecas laterais se unem às bandas
intrínsecas laterais formando, dos dois
lados da falange média, os tendões
extensores; laterais (TEL) que se unem,
formando o tendão extensor terminal
(TET), inserindo-se na base da falange
distal.
A inter-relação entre os músculos
intrínsecos e extrínsecos pode ser simpli-
ficada com o esquema que demonstra a
formação da figura de dois “X”, dorsal-
mente à IFP. Pela ação dos músculos
intrínsecos o “X” têm sua altura aumenta-
da ou diminuída (concentrando toda a for-
ça extensora na FD, na FM, ou dividin-
do-a). Funcionam, pois, como verdadeiros
reguladores da extensão digital.
6
REIMPLANTE DE MEMBROS
a) Tendão extensor terminal
b) Tendão extensor central
c) Tendão extensor extrínseco
d) Tendão intrínseco (Lumbrical)
e) Tendão intrínseco (Interósseo)
f) Ligamento retináculo oblíquo
g) Ligamento retináculo transverso
h) Ligamento de Cleland
i) Ligamento intermetacarpiano
transverso
j) Banda sagital
a
h
b
gf
d
e
c
j
i

7. Nos movimentos de um dedo várias forças agem, concomitantemente, nas articula-
ções interfalangiana distal e proximal.* A posição da articulação metacarpofalangiana (em
extensão ou em flexão) é importante no direcionamento da ação dos interósseos mas não
interfere na força dos lumbricais.
O quadro e o diagrama abaixo resumem estas ações:
7
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Extensão da IFD Flexão da IFD Extensão da IFP Flexão da IFP Extensão da MF Flexão da MF
Lumbricais FPD Lumbricais FPD ECD FSD
Interósseos * Interósseos * FSP FPD
ECD ECD Lumbricais
LRO Interósseos *
ECD = extensor comum dos dedos
LRO = ligamento retinacular oblíquo
FPD = flexor profundo dos dedos
FSD = flexor superficial dos dedos
Flexão
Intrínsecos *
ECD
LRO
FPD FSD FPD
FSD
Intrínsecos
Intrínsecos *
ECD ECD
Extensão
A função de flexão e extensão dos dedos depende da ação sinérgica das diversas
estruturas envolvidas e descritas. Somente os dedos indicador, mínimo e polegar apre-
sentam uma extensão mais individualizada porque são os únicos que possuem tendões
extensores próprios.
FD
FM
TEM
BIM
BEL
BIL
BIL
BEM
BIM
IE
FP
I
IE
FM
FD
FP
I
TET
TELTEL

8. LESÃO DO APARELHO EXTENSOR AO NÍVEL
DA ARTICULAÇÃO INTERFALANGIANA DISTAL
A lesão do tendão extensor terminal ou dos tendões extensores laterais causa uma
incapacidade de extensão da articulação IFD e uma deformidade em flexão desta articu-
lação que é conhecida como “dedo em martelo”. A causa mais comum do mecanismo de
trauma é uma força em flexão da IFD com o dedo extendido.
O dedo em martelo é uma lesão comum e freqüentemente associada a trauma espor-
tivos ou relacionados a atividades da vida diária. Os dedos mais acometidos são o médio,
anular e mínimo. Caracteristicamente ocorre nos pacientes masculinos jovens ou de meia
idade e nas pacientes idosas. Alguns autores referem algumas condições e doenças
associadas como artropatia, doença vascular, doença reumática, corticoterapia, herança
genética, síndrome do túnel do carpo e dedo em gatilho.
8
REIMPLANTE DE MEMBROS
Mecanismo de trauma do dedo em martelo: força em flexão com a IFD em extensão.
Warren et al. (1988) descreveu uma
zona avascular denominada “zona crítica”
localizada cerca de 11 a 16 milímetros da
junção osteotendinosa dos tendões exten-
sores laterais, onde a cabeça da falange
média tensiona o aparelho extensor duran-
te a flexão da IFD. As rupturas nos pacien-
tes idosos parece ocorrer predominante-
mente neste local. Tais conhecimentos são
importantes e enfatizam a necessidade de
se evitar compressão com talas, órteses ou
fitas adesivas nesta região “crítica”.
Havendo uma ruptura completa do
tendão extensor terminal, o paciente
pode desenvolver uma deformidade
secundária em hiperextensão da IFP.
Esta deformidade ocorre porque os ten-
dões extensores laterais retraem e a for-
ca de extensão passa a se concentrar na
IFP, forçando sua extensão. A deformida-
de caracterizada por hiperextensão da
IFP e flexão da IFD é denominada defor-
midade em pescoço de cisne (“swan
neck”). Na deformidade em pescoço de
cisne secundária ao dedo em martelo, a
reconstrução da anatomia do tendão
extensor terminal corrige a disfunção.
O dedo em martelo pode também ser
provocado por uma fratura avulsão da
base da falange distal ou um descolamen-
to epifisário desta falange em crianças.
Deformidade em pescoço de cisne secundária a
lesão do tendão extensor terminal que deu origem
ao dedo em martelo. (Dedo anular)

9. Doyle (1993) classificou estas lesões em 4 tipos:
Tipo I – lesão fechada sem fratura.
Tipo II – laceração ao nível da IFD.
Tipo III – lesão com perda de cobertura cutânea, partes moles e substância tendinosa.
Tipo IV – fratura avulsão da falange distal.
Os sintomas mais importantes relacionados pelos pacientes incluem a deformidade
em flexão da IFD e dor na região.
9
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Dedo em martelo tipo IV de Doyle.
Dedo em martelo tipo I de Doyle.

10. TRATAMENTO
É praticamente consensual que o dedo em martelo (Tipo I) deve ser tratado de forma
não cirúrgica, com algum tipo de imobilização mantendo a IFD em extensão: tala metálica
ou órtese. Um dos problemas das imobilizações é o desconforto e a possibilidade de hiper-
pressão gerando isquemia tecidual que pode, inclusive, causar necrose. Por esta razão,
Pratt, Bunnell e Howard (1957) propuseram o tratamento do dedo em martelo com uma
fixação da IFD em extensão com fio de Kirschner passado percutaneamente.
10
REIMPLANTE DE MEMBROS
Imobilização com talas metálicas e órtese mantendo a IFD em extensão.

11. Existe ainda muita discussão sobre
até quando há indicação para tratamento
não cirúrgico com órtese, tala metálica ou
fixação com fios de Kirschner, nas lesões
tipo I. Há vários relatos sobre bons resul-
tados, mesmo em pacientes com história
de trauma há várias semanas, ou que
apresentaram recidiva da deformidade
após 6 a 10 semanas de tratamento. O
consenso é propor ao paciente um perío-
do de 6 a 8 semanas de tratamento man-
tendo, ininterruptamente, a IFD em exten-
são, e mais 2 a 4 semanas de uso notur-
no de órtese ou tala. Considera-se bom
resultado quando o paciente apresenta
flexão total e uma perda de até 10º da
extensão da IFD. Com relação ao tipo de
órtese, parece não haver diferença entre
os vários tipos descritos e disponíveis.
A indicação de sutura ou reconstru-
ção do aparelho extensor restringe-se,
praticamente, às lesões abertas causa-
das por laceração (Tipo II). Mesmo nesta
situação, a melhor conduta relaciona-se
com a sutura conjunta da pele dorsal e
aparelho extensor. Esta sutura pode ser
realizada com pontos separados, com
pontos em figura de “8”, ou com pontos
contínuos, ancorados ou não. A dissec-
ção do aparelho extensor e sutura isola-
da desta estrutura parece não trazer van-
tagem e, pelo contrário, apresenta maior
morbidez.
11
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Fixação da IFD em extensão com fio de Kirschner.
Tipos de órtese para tratamento do dedo em martelo
Sutura do aparelho extensor nos dedos em martelo tipo II de Doyle: é possível realizar
sutura contínua ou com pontos separados.

12. Nas fraturas avulsões (Tipo IV), fragmentos grandes da base da
falange distal devem ser reduzidos anatomicamente e fixados com
fio de Kirschner. Tratam-se de fraturas intra-articulares e o restabe-
lecimento da superfície articular é fundamental. Além de fixar o frag-
mento deve-se estabilizar a IFD em extensão fixando-a com fio de
Kirschner. O procedimento pode ser realizado através de via de
acesso dorsal ou percutâneo com auxílio de radioscopia.
12
REIMPLANTE DE MEMBROS
Redução e fixação de fratura-avulsão da base da
falange distal e fixação da IFD.
As lesões crônicas ou as falhas
do tratamento evoluem com uma
deformidade permanente em flexão
e uma incapacidade de extensão da
IFD. Muitos dos pacientes conside-
ram esta deformidade pouco impor-
tante e simplesmente recusam trata-
mento. Porém, devemos esclarecer
que a deformidade pode progredir,
havendo uma piora da deformidade
em flexão da IFD e uma hiperexten-
são progressiva da IFP, caracteri-
zando uma deformidade em pesco-
ço de cisne.
É possível restaurar o sinergis-
mo de ação dos aparelhos flexor e
extensor, mesmo nas lesões crôni-
cas, através de procedimento cirúrgi-
co. Os tendões extensor terminal e
laterais cicatrizados alongados
podem ser reconstruídos. A cirurgia
conhecida em nosso meio como de
Brooks e publicada por Iselin em
1977 baseia-se em uma tenodermo-
dese. Esta técnica foi modificada por
Graner, que introduziu a fixação con-
comitante da IFD com fio de
Kirschner. Consideramos que esta
técnica é simples, reproduzível e pro-
porciona bons resultados. Consiste
na ressecção de uma elipse dorsal,
contendo segmento cutâneo e apa-
relho extensor, que é então suturado
com pontos incluindo a pele e o apa-
relho extensor, associado à fixação
da IFD com fio de Kirschner, manten-
do-a em extensão.
Cirurgia de Brooks- Graner para correção do dedo em martelo crônico – ressecção de elipse
dorsal de tecido cutâneo e aparelho extensor alongado. Sutura com pontos incluindo pele e

13. Não temos experiência com a técnica de Fowler baseada na tenotomia do tendão
extensor central para impedir a hiperextensão da IFP. Consideramos ser difícil redistribuir
as forças e recuperar o sinergismo através desta tenotomia, parecendo-nos mais lógico
intervir nos lesões dos tendões extensores laterais e terminal.
DEFORMIDADE EM BOTOEIRA
A deformidade em botoeira é causada por uma lesão do tendão extensor central. Na
maioria das vezes ocorre por traumatismo e o mecanismo é o de flexão da interfalângica
proximal com o dedo em extensão. Logo após o trauma e, por alguns dias, o paciente é
capaz de estender a IFP graças a ação dos tendões extensores laterais. A seguir, a cabe-
ça da falange proximal penetra entre os tendões extensores laterais, como se estes fos-
sem uma “casa de botão” . A medida que a deformidade progride, os tendões laterais ten-
dem a se deslocar lateral e ventralmente, estirando o ligamento triangular que pode, inclu-
sive, romper. Sem o fator estabilizador do ligamento triangular, os tendões laterais deslo-
cam-se mais volarmente transformando-se em verdadeiros flexores da IFP. Além disso,
esta posição mais ventral dos tendões laterais aumenta a tensão de suas fibras levando
a IFD a uma posição de hiperextensão.
No início a deformidade é redutível
mas, sem o tratamento adequado, haverá
uma rigidez progressiva causada por:
1. Retração do ligamento retinacular
transverso que traz os tendões extenso-
res laterais para posição mais ventral que
o eixo da articulação interfalagangica pro-
ximal.
2. Retração do ligamento retinacular
oblíquo que acentua a hiperextensão da
IFD.
3. Retração da placa volar e dos liga-
mentos colaterais que causam uma defor-
midade fixa em flexão da IFP.
A progressão da deformidade em
botoeira pode ser didaticamente classifi-
cada em 5 estágios:
1. Fraqueza ou paresia na extensão
da IFP devido a lesão do tendão extensor
central. A extensão é pode ser obtida gra-
ças a ação dos tendões extensores late-
rais.
2. Perda da ação do ligamento trian-
gular e retração dos ligamentos retinacu-
lares transversos levando os tendões
extensores laterais para uma posição
volar e uma perda definitiva da capacida-
de de extensão ativa da IFP.
3. Com os tendões extensores late-
rais em posição volar, toda força extenso-
ra estará agindo na IFD, que hiperexten-
de. Pode haver também uma hiperexten-
são da metacarpofalângica causada pela
centralização proximal da força extensora
após a lesão do tendão extensor central.
4. A IFP evolui para uma rigidez em
flexão causada, principalmente, pela
retração da placa volar e do ligamento
retinacular transverso.
5. A articulação IFP evolui com um
quadro degenerativo progressivo.
13
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Tendão extrínseco
Tendão
intrínseco Lig. Retinacular transverso Lig. Retinacular oblíquo
Tendão extensor central
Tendão extensor lateral
Lesão do tendão extensor
central e deslocamento
ventral dos tendões
extensores laterais com
retração do ligamento
retinacular transverso

14. A etiologia da deformidade em botoei-
ra é variada e pode ser dividida em 4
grandes causas:
1. Traumática fechada: força em fle-
xão com a IFP em extensão causando
uma lesão do tendão extensor central ou
fratura avulsão da base da falange média.
Pode ser causada também por lesão por
esmagamento ou luxação volar ao nível
da IFP
2. Traumática aberta: causada por feri-
mento lacerante, perda de substância ou
queimadura do tendão extensor central.
3. Infecciosa: infecções intra-articula-
res ou mesmo subcutâneas podem cau-
sar ruptura do tendão extensor central.
4. Inflamatória: a gota, a artrite reuma-
toide e diversas outras causas de sinovite
na IFP podem lesar o tendão extensor
central ou causar o afrouxamento das
estruturas de contensão capsulo-ligamen-
tar na IFP ,permitindo o aparecimento da
disfunção e da deformidade.
O diagnóstico da lesão do tendão
extensor central na fase aguda é bastante
difícil, já que, neste período, os tendões
extensores laterais são capazes de reali-
zar a extensão da IFP. Da mesma forma,
a lesão do tendão extensor central pode
ser incompleta e mascarar a lesão. O
diagnóstico deve basear-se na história e
exame físico cuidadosos. Os sinais
sugestivos incluem o edema, equimose
na base da falange média e dor na região
da IFP. A dor e o edema podem prejudicar
o exame da movimentação ativa na fase
aguda. Uma possibilidade é realizar um
bloqueio anestésico dos nervos digitais e
solicitar ao paciente (agora sem dor) para
realizar uma extensão ativa da IFP. Lovett
e McCalla (1983) referem que o teste de
extensão da IFP contra resistência é
excelente para o diagnóstico da lesão do
tendão extensor central. Carducci (1981)
relata que uma perda maior que 15º a 20º
de extensão ativa da IFP, quando o punho
e a metacarpofalângica estão em flexão
máxima, sugere lesão do tendão extensor
central. O exame da integridade da articu-
lação IFP é fundamental para a indicação
do tratamento a ser instituido. No teste
dos intrínsecos de Boyes, com a IFP em
extensão, a capacidade de flexão passiva
da IFD diminui devido ao deslocamento
volar e retração dos tendões extensores
laterais e do ligamento retinacular oblí-
quo.
Deve-se fazer distinção de uma outra
deformidade nos dedos denominada “pseu-
do-botoeira”. Esta é caracterizada por uma
retração da cápsula e placa volar causando
uma deformidade em flexão da IFP sem
comprometimento da IFD. Nesta condição,
o aparelho extensor está íntegro.
É imperativo que se realize exames
radiográficos dos dedos em frente e perfil,
tanto na fase aguda como crônica. É
comum observar-se fraturas-avulsões,
luxações, comprometimento articular, etc..
TRATAMENTO
Deve-se determinar a cronicidade e a
redutibilidade da lesão pois estes são
fatores determinantes da conduta a ser
tomada.
O intervalo entre a lesão e o trata-
mento classifica, de forma didática, a
lesão em:
Aguda: até 2 semanas da lesão
Subaguda: entre 2 a 8 semanas da lesão
Crônica: após 8 semanas da lesão
TRATAMENTO DAS
LESÕES AGUDAS
Nesta fase a filosofia do tratamento
baseia-se na prevenção da deformidade.
Podemos, ainda, dividir as lesões agu-
das em abertas, fechadas sem fratura-
luxação ou fechadas com fratura-luxação.
Nas abertas é possível realizar a sutu-
ra aproximando as bordas do tendão
extensor central lesado. Após a sutura, é
preciso manter a IFP em extensão, com
auxílio de tala ou órtese, por período de 4
a 6 semanas. A IFD pode permanecer
livre para movimento com o objetivo de
evitar aderência das bandas laterais e
retração do ligamento retinacular oblíquo.
Nas fechadas sem fratura-luxação o
tratamento de escolha é a imobilização da
IFP em extensão, mantendo a IFD livre por
período de 6 semanas. Várias órteses
foram propostas para esta finalidade e
parece que todas funcionam bem.
Acreditamos que o tratamento cirúrgico
para estas lesões não adiciona vantagens
e relaciona-se com alguma morbidez.
14
REIMPLANTE DE MEMBROS

15. Nas fechadas associadas a fratura-luxação volar é preciso realizar a redução da
lesão e imobilização com a IFP em extensão. Nesta circunstância é geralmente necessá-
rio fixar a lesão com fios de Kirschner após a redução incruenta ou cruenta.
15
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Tratamento do dedo em bo-
toeira com órtese estática
bloqueando a IFP em exten-
são. Na fase de edema pode-
se usar enfaixamento com-
pressivo elástico suave.
Fratura avulsão da base da falange média com luxação da articulação interfalangiana proximal como causa de de- do em botoeira.

16. TRATAMENTO DAS LESÕES SUBAGUDAS
Nas lesões subagudas sem comprometimento articular, o tratamento é semelhante
ao adotado para as lesões agudas fechadas, exceto pelo tempo de uso da órtese que
deve ser um pouco mais longo (cerca de 8 semanas).
Nas lesões subagudas com limitação da movimentação articular, a primeira preocu-
pação é a restauração da mobilidade articular plena. Para tanto, utilizam-se órteses dinâ-
micas ou estáticas progressivas até a extensão completa da IFP. Estas órteses forçam a
extensão da IFP e deixam a IFD livre. Caso não se consiga recuperar a mobilidade com
o uso das órteses, haverá indicação para cirurgia como nas deformidades em botoeira
crônicas com rigidez articular.
16
REIMPLANTE DE MEMBROS
Tipos de órteses dinâmicas para tratamento do dedo em botoeira.
TRATAMENTO DAS
LESÕES CRÔNICAS
Após 8 semanas, os resultados do tra-
tamento com órteses geralmente não pro-
porciona bons resultados. Mais uma vez é
fundamental determinar a condição articu-
lar do paciente.
Nas lesões crônicas com articulação
móvel procura-se restabelecer a anatomia,
equilíbrio e sinergismo do mecanismo
extensor através da reconstrução do ten-
dão extensor central. É preciso ressaltar
que, além da reconstrução do tendão
extensor central há necessidade de repo-
sicionar os tendões extensores laterais.
Este reposicionamento é realizado através
da secção dos ligamentos retinaculares
transversos retraídos e sutura dos tendões
extensores laterais, um em relação ao
outro, distalmente à IFD (a sutura proximal
à IFP vai restringir a flexão da IFP).
Vários procedimentos cirúrgicos foram
descritos com a finalidade de reconstruir o
tendão extensor central:
1. Utilização do próprio tendão exten-
sor central
Reconstrução anatômica do tendão
extensor central (Mason, 1930; Smith,
1966; Zancolli, 1968; Elliot, 1970). A rein-
serção da banda central pode ser realiza-
da através de sutura ou, mais recentemen-
te, com o auxílio de “mini-âncoras”.
Avanço tipo “V – Y” do tendão exten-
sor central (Kilgore e Graham, 1968).

17. 2. Reconstrução utilizando tecido
local: caso o tendão extensor central seja
inadequado para a reconstrução.
Utilização do tendão extensor ulnar
que é seccionado imediatamente proximal
à IFD, passado ao redor do tendão exten-
sor lateral radial e inserido na base da
falange média (Littler, 1964)
Utilização dos tendões extensores
laterais que são seccionados em diferen-
tes níveis ao nível do dorso da falange
média. O proximal mais curto é passado
através do tendão extensor lesado e inse-
rido na base da falange média. O proxi-
mal mais longo é suturado no segmento
distal contralateral mais longo (Matev,
1979).
Utilização da cápsula e tecido sino-
vial da IFP. Dois retalhos da cápsula da
IFP são levantados sendo o distal sutura-
do no tendão extensor central e o proxi-
mal nos tendões extensores laterais
(Urbaniak, 1981)
Utilização dos tendões interósseos
(Littler e Eaton, 1967)
Utilização parcial dos tendões exten-
sores laterais. Os tendões laterais são
submetidos a incisão longitudinal e a por-
ção medial e deslocada para medial
reconstruindo o tendão extensor central.
3. Reconstrução utilizando enxerto de
tendão (Fowler, Littler, Nichols)
Procedimentos cirúrgicos de recons-
trução do tendão extensor central:
17
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Snow – Ardeo Aiche – Barsky – Weiner – Hollman – Littler
Matev Verdan – Butler Nichols

18. Nas lesões crônicas com rigidez arti-
cular o primeiro objetivo é restabelecer a
mobilidade articular. Sempre iniciamos o
tratamento com órteses dinâmicas ou
estáticas progressivas. Se obtivermos
sucesso com o restabelecimento da
amplitude articular podemos seguir na
conduta como de uma botoeira crônica
sem rigidez articular. Se após 4 a 6 sema-
nas de uso de órteses não houver melho-
ra da amplitude articular haverá indicação
para cirurgia de liberação: corrigir a retra-
ção dos ligamentos retinacular transver-
so, oblíquo, colaterais e placa volar.
Após a correção da rigidez todos os
procedimentos de reconstrução do tendão
extensor central podem ser utilizados.
Portanto, nas botoeiras crônicas com rigi-
dez a reconstrução é realizada em 2 está-
gios: liberação articular e reconstrução.
Quando há uma deformidade em fle-
xão da IFP aceitável e uma extensão da
IFD inaceitável pode-se realizar a teno-
tomia do tendão extensor lateral (Fowler,
1959; Dolphin, 1965; Nalebuff, 1975). A
força dos tendões extensores laterais irá
concentrar-se na IFP e não ocorrerá
uma deformidade em martelo grave pela
presença dos ligamentos retinaculares
oblíquos.
Nas deformidades em botoeira com
rigidez e com comprometimento articular
(quadro degenerativo) é preciso avaliar o
grau de comprometimento do aparelho
extensor. Se houver boa possibilidade de
reconstrução pode-se considerar a reali-
zação de um artroplastia da IFP concomi-
tante à reconstrução do aparelho exten-
sor. Caso contrário haverá indicação para
artrodese.
18
REIMPLANTE DE MEMBROS
ALGORÍTMO DO TRATAMENTO DAS LESÕES EM BOTOEIRA
Lesões agudas
(< 2 semanas)
Abertas Fechadas
Lesões subaguda
(2 a 8 semanas)
Articulação
flexível
Articulação
rígida
Imobilização
IFP – 8 sem
Órteses
corretivas
Articulação
flexível
Articulação
rígida
Cirurgia:
liberação
Sutura
Imobilização
IFP – 6
Redução
fechada
adequada
Redução
inadequada +
instabilidade
Sem
Frat.-lux.
Com
Frat.-lux.
Redução
aberta
+ fixação

19. 19
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Deformidade em botoeira crônica
(> 8 semanas)
Articulação flexível Articulação rígida
Articulação
com degeneração
Reconstrução do
tendão extensor
Articulação móvel Articulação rígida Reparável Irreparável
Artroplastia Artrodese
Órteses corretivas Avaliar aparelho extensor
Contratura aceitável
da IFP
Tratamento da
contratura articular
Tenotomia do tendão
extensor terminal

20. DEFORMIDADE EM
PESCOÇO DE CISNE
A deformidade em pescoço de cisne
dos dedos das mãos é basicamente o
resultado da hiperextensão da articulação
interfalângica proximal (IFP) e da flexão,
com incapacidade de extensão, da inter-
falângica distal (IFD). Do ponto de vista
fisiopatológico, a deformidade é devida ao
deslocamento dorsal dos tendões exten-
sores laterais, ao nível da IFP, causado
por lesão ou simples afrouxamento dos
seus elementos contensores, principal-
mente dos ligamentos retinaculares trans-
verso e oblíquo. A deformidade pode tam-
bém ser devida à lesão do tendão exten-
sor terminal fazendo com que toda força
dos tendões laterais seja transferida para
a articulação IFP ou por lesão do FDS
permitindo a hiperextensão de IFD . Outra
causa da deformidade em pescoço de cis-
ne é a perda do equilíbrio entre músculos
intrínsecos e extrínsecos, como na parali-
sia cerebral ou seqüela de lesões no sis-
tema nervoso central.
Mesmo com articulações normais,não
degeneradas, há um grande distúrbio dos
movimentos, principalmente dos mais
delicados, e instalação da deformidade
típica encontrada nas mãos reumatóides,
ocasionalmente na síndrome de
Volkmann, na paralisia cerebral e em
outras causas de disfunção da flexo-
extensão dos dedos.
Na doença reumatóide, a causa é a
grande instabilidade articular e tendinosa
que se instala. O panus destroi estruturas
ligamentares e tendinosas e pode ser res-
ponsável pela lesão do ligamento retina-
cular transverso, oblíquo e tendão exten-
sor terminal. Fundamentalmente, há sem-
pre perda da força de flexão da articula-
ção interfalângica proximal e incapacida-
de, primária ou secundária, de extensão
da articulação interfalângica distal.
Quando o dedo deformado possui
ainda mobilidade articular, a maioria das
técnicas cirúrgicas empregadas procuram
somente corrigir a hiperextensão da arti-
culação interfalângica proximal.
Consideramos que, com articulações
preservadas, a técnica ideal para corrigir
a deformidade deve basear-se na corre-
ção da hiperextensão da IFP e da flexão
da IFD . A técnica de Littler, que tenta
reconstruir o ligamento retinacular oblí-
quo, chega perto da restauração do equi-
líbrio do dedo, mas freqüentemente é
seguida de recidiva da deformidade ou
limitação dos movimentos articulares por
ser uma tenodese. 0 novo ligamento reti-
nacular oblíquo fixado acaba tendo fun-
ção inelástica na flexo-extensão do dedo.
Azze (1991) descreve uma modifica-
ção da técnica original de Littler, criando
um ligamento retinacular oblíquo com
ação dinâmica durante a flexo-extensão
do dedo. Nesta técnica inicia-se a incisão
de pele ao nível da articulação metacar-
pofalângica, entre a região dorsal e a ven-
tral, estendendo-se obliquamente, pas-
sando pela articulação interfalângica pro-
ximal e terminando dorsalmente sobre a
articulação interfalângica distal. Atinge-se
o plano do aparelho extensor e identifica-
se as fibras do tendão do músculo intrín-
seco ipsilateral e do tendão extensor late-
ral, sendo o primeiro seccionado na sua
origem e dissecado distalmente até a
falange distal formando uma tira do apare-
lho extensor.
O ligamento triangular, que une o ten-
dão extensor lateral ulnar e radial, forman-
do o tendão extensor terminal, deverá
continuar intacto. A seguir, a tira do apare-
lho extensor é passada sob o ligamento
de Cleland . Através de uma abertura na
bainha fibrosa dos flexores, feita proximal-
mente ao ligamento de Cleland envol-
ve-se a banda ipsolateral do tendão flexor
superficial, podendo ser testada sua efi-
ciência na extensão da articulação interfa-
lângica distal. Voltando por sobre o liga-
mento, a tira é suturada em si mesma,
distalmente.
20
REIMPLANTE DE MEMBROS

21. 21
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
A) A banda intrínseca e o tendão extensor lateral
são separados de suas origens e dissecados distal-
mente até a falange distal.
B)A bainha fibrosa dos flexores é aberta e a tira
fibrosa é passada sob o ligamento de Cleland. A
tira fibrosa envolve a lingüeta ipsolateral do tendão
do flexor superficial.
C) A tira é suturada sobre si mesma, distalmente.
Na flexão do dedo, o ligamento de Cleland evita a
hiperextensão da articulação interfalângica distal.
D) Na extensão do dedo, o ligamento de Cleland,
atuando como elemento de segurança elástico dos
limites da flexo-extensão, evita a hiperextensão da
articulação interfalângica proximal.
A
B
D
C

22. 22
REIMPLANTE DE MEMBROS
A) Caso clínico: deformidade em pescoço de cisne em todos os dedos. B) A tira fibrosa formada pela banda intrínseca e tendão extensor
lateral é mostrada. C) Ligamento de Cleland dissecado. D) Por uma abertura na bainha osteofibrosa dos tendões dos flexores apreende-se
a lingüeta ipsolateral do tendão do músculo flexor superficial. E) A tira, é passada por trás do ligamento de Cleland e após envolver a lin-
güeta, é testada na extensão da articulação interfalângica distal e flexão da interfalângica proximal. 0 dedo apresenta posição em botoei-
ra. F) Procedimento concluído no dedo indicador. Deformidades presentes nos outros dedos. G) término da cirurgia – todos os dedos cor-
rigidos
A B
C D
E F

23. A modificação da técnica de Littler,
passando a porção proximal da tira do
aparelho extensor dissecada por baixo do
ligamento de Cleland e, através da abertu-
ra na bainha dos flexores, envolvendo o
tendão do flexor superficial dos dedos foi
idealizada para introduzir elasticidade ao
assim chamado neoligamento retinacular.
0 tonos do músculo flexor superficial fun-
ciona como um contensor elástico da hipe-
rextensão da articulação interfalângica
proximal e controla dinamicamente a fle-
xão da interfalangiana distal. Há total
mobilidade do dedo que pode ser consta-
tada logo após o ato operatório. Ainda
mais, o ligamento de Cleland, dentro da
laçada formada pelo novo ligamento, atua
como fator de segurança complementar,
limitando a flexo-extensão do dedo a uma
excursão desejável.
23
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Caso clínico: deformidade em pescoço
de cisne em todos os dedos da mão
A) pré-operatório
B) pré-operatório
C) pós-operatório – extensão
D) pós-operatório – flexão
E) pós-operatório – flexão
A B
C D
E

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REIMPLANTE DE MEMBROS

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Publicação Oficial do Instituto
de Ortopedia e Traumatologia
Dr. F. E. de Godoy Moreira
da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo.
R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333
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REDAÇÃO:
Prof. Dr. Rames Mattar Junior
Professor livre Docente da FMUSP
Chefe do Grupo de Mão do Departamento de Ortopedia
e Traumatologia FMUSP
Professor Ronaldo J. Azze
Professor Titular do Departamento de Ortopedia e
Traumatologia da FMUSP
PRODUÇÃO GRÁFICA:
Coordenação Editorial:
Ábaco Planejamento Visual
Colaboradores:
Carmen T. Bornacina, Rodrigo R. Tonan
Marize Zanotto, Adalberto Tojero
Ilustrações Médicas:
José Falcetti (Artista Médico do Serviço
de Neurocirurgia Funcional IPQ-FMUSP)
Diagramação e Editoração Eletrônica:
Alexandre Lugó Ayres Neto
Fotolito: Bureau Digital Bandeirante
Impressão: Nova Página
Tiragem: 10.000 exemplares
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