Lesão medular

1. Bianca Andrade Martha Bruno Krüger Melissa Talita Wiprich ESTUDO DE CASO Lesão Medular em T11

2. Revendo Anatomia Localiza-se no Canal Vertebral Mede aproximadamente 45cm Medula Conduzir impulsos nervosos das regiões do corpo até o encéfalo, produz impulsos e coordena atividades musculares e reflexos Castro; 1995

3. EPIDEMIOLOGIA Incidência O trauma raquimedular é responsável por 3% das admissões de urgência em serviço de atendimento ao politrauma As estatísticas internacionais estimam uma ocorrência de 40 a 50 novos casos por milhões de habitantes/ano, o equivalente no Brasil a 6.000 novos casos por ano. Figueredo et al ; 2006

4. EPIDEMIOLOGIA Francisco Alves et al ; 2011

5. EPIDEMIOLOGIA Verônica Baptista e t al ; 2013 A lesão medular por Ferimento por Arma de Fogo (FAF) é o principal mecanismo de lesão incompleta O nível cervical é o mais lesado, seguido do torácico e lombar

6. Conceito Lesão medular (LM) é definida pela American Spinal Injury Association (ASIA) como a diminuição ou perda da função motora e ou sensória e ou anatômica abaixo do nível da lesão Lesão completa ou incompleta Marco Antônio e t al ; 2009

7. Conceito Marco Antônio e t al ; 2009

8. Etiologia Podem ser classificadas em: Saraiva et al ; 1995

9. Fisiopatologia Lesão primária (hemorragia e necrose da subs . Cinzenta) Redução de fluxo sanguíneo para o local lesado; Alterações do canal vertebral; Edema; Redução da pressão sistêmica Lesão secundária Morte das células e axônios que não foram inicialmente lesados Sizínio ; 2003

10. Complicações decorrentes da Lesão Medular Bexiga e intestino neurogênicos Úlceras de pressão Trombose venosa profunda Ossidificação heterotópica Síndromes dolorosas Vall J et al ; 2005

11. PACIENTE A Indivíduo masculino, 18 anos de idade com diagnóstico de lesão medular nível T11 por FAF. Chega à clínica 1 mês após o ocorrido com projétil ainda instalado, paralisia flácida de MsIs e déficit no controle do tronco inferior. No momento sem sensibilidade abaixo da lesão. Estudo de caso

12. Identificação Nome: J.J Data de Nascimento : 27/08/1996 Idade: 18 anos Diagnóstico Clínico: Lesão medular completa em T11 Diagnóstico Fisioterapêutico: Paraplegia Queixa principal: Falta de força

13. Avaliação Viajou para o RJ com a família Fizeram passeios HDA HPP Torção do tornozelo direito ± 5 anos atrás Doenças associadas Nenhuma

14. Avaliação Mãe depressiva História familiar História Social Costumava jogar futebol nos finais de semana, nega etilismo e tabagismo

15. Exame Físico Inspeção Paciente chega na cadeira de rodas empurrando-a acompanhado de sua mãe Palpação PA: 120/80mmHg FC: 67bpm FR: 16irpm

16. Amplitude de Movimento Direito Quadril repouso ativo passiva Flexão: 0 Extensão: 0 Adução: 0 Rotação medial: 0 Rotação lateral: 0 não realiza Flexão: 125 Extensão: 10 Adução: 15 Rotação medial: 45 Rotação lateral: 45 Joelho Flexão: 0 não realiza Flexão: 140 Tornozelo Dorsiflexão: 0 Plantiflexão: 0 Abdução: 0 Adução: 0 não realiza Dorsiflexão : 20 Plantiflexão : 45 Abdução: 20 Adução: 40 Esquerdo Quadril repouso ativo passiva Flexão: 0 Extensão: 0 Adução: 0 Rotação medial: Rotação lateral: 0 não realiza Flexão: 125 Extensão: 10 Adução: 15 Rotação medial: 45 Rotação lateral: 45 Joelho Flexão: 0 não realiza Flexão: 140 Tornozelo Dorsiflexão: 0 Plantiflexão: 0 Abdução: 0 Adução: 0 não realiza Dorsiflexão : 20 Plantiflexão : 45 Abdução: 20 Adução: 40

17. Tônus Classificação: ( ) eutônico ( x )hipotônico ( ) espástico ( ) rígido Padrão: ( ) mono ( ) di ( x )para ( )hemi ( ) quadri ( ) tetra ( ) parético (x) plégico

18. Tônus Grupo muscular Direito Esquerdo Extensores de quadril Flexores de quadril 1 1 Adutores de quadril 1 1 Abdutores de quadril Extensores de joelho 1 1 Flexores de joelho Plantiflexores 1 1 Dorsiflexores Inversores 1 1 Eversores Flexores dos dedos do pé 1 1

19. Reflexos Reflexos Tendinosos Direito Esquerdo Patelar L3-L4 + + Aquileu L5-s1 + + Cutâneo plantar ( ) flexor (x) extensor- Babinski ( ) flexor (x) extensor- Babinski

20. Força Grupo muscular Direito Esquerdo Quadril ( 0) abd (0)ad (0)ext ( 0)flex (0)rot ext (0) rot int (0) abd (0)ad (0)ext (0)flex (0)rot ext (0) rot int Joelho (0) flex (0) ext (0) flex (0) ext Tornozelo ( 0) abd (0)ad (0)ever (0) inver (0)flex dor (0)flex plant (0) pron (0)sup (0) abd (0)ad (0)ever (0) inver (0)flex dor (0)flex plant (0) pron (0)sup Dedos do pé ( 0) flex (0) ext (0) flex (0) ext Obs.: Paciente tem 0 grau de força em ambos os MsIs em todos os grupos musculares testados .

21. Sensibilidade Superficial Tipo de alteração Dermátomos Envolvidos Anestesia X L1 ; L2; L3; L4; L5; S1; S2; S3; S4; S5 Hipoestesia Hiperestesia Analgesia Hipoalgesia Hiperalgesia Parestesia Estereognosia Grafestesia

22. Sensibilidade Profunda Teste Região testada O que o paciente apresenta ou refere Pressão Profunda e Dor profunda Isquios , crista ilíaca, trocanteres maior e menor, epicôndilos do joelho, maléolos dos tornozelos, articulações: sacroilíaca, coxofemoral, femoropatelar e femorotibial , talocrural , tarsometatársicas e metatarsofalângicas Não sentir nada Propriocepção de posição MsIs Não sentir nada Propriocepção de movimento MsIs Não sentir nada

23. Análise da dor Paciente não refere nenhum tipo de dor Dor Neurogênica Uma das complicações mais representativas da lesão medular Pode surgir após semanas, meses ou até anos após a instalação da lesão, e ocorre quando há lesão parcial ou total das vias nervosas do sistema nervoso periférico ou central

24. Escala Asia É padronizada mundialmente Avaliar a sensibilidade e função motora Classificar o paciente quanto ao tipo de lesão: Completa ou Incompleta Classifica a lesão entre limiares de A até E Determinar o nível neurológico Marco Antônio e t al ; 2009

25. Asia

26. E SCALA MIF- MEDIDA DE INDEPENDÊNCIA FUNCIONAL Motor e Cognitivo Verificar o desempenho do indivíduo na realização de um conjunto de 18 tarefas Cada dimensão é analisada pela soma de suas categorias referentes; quanto menor a pontuação, maior é o grau de dependência Somando-se os pontos das dimensões da MIF, obtém-se um escore total mínimo de 18 e o máximo de 126 pontos Marco Antônio e t al ; 2009

27. Pontos Descrição 7 Independência completa 6 Independência modificada 5 Supervisão ; estimulo ou preparo 4 Dependência; ajuda mínima 3 Dependência; ajuda moderada 2 Dependência; ajuda máxima 1 Dependência; ajuda total Pontuação de Cada Categoria

28. Dimensões Categorias MIF Total MIF Motor Autocuidados Alimentação (7) Higiene Matinal (6) Banho (2) Vestir-se acima da cintura (7) Vestir-se abaixo da cintura (1) Uso do vaso sanitário (1) Controle de Esfíncteres Controle da urina (1) Controle das fezes (1) Transferências Leito, cadeira, cadeira de rodas (1) Vaso sanitário (1) Chuveiro ou banheira (1) Locomoção Marcha/ Cadeira de rodas (1) Escadas -- MIF Cognitivo Comunicação Compreensão (7) Expressão (7) Cognição Social Interação Social (7) Resolução de problemas (7) Memória (7) ESCALA MIF

29. A MIF total pode ser dividida em quatro subescores, de acordo com a pontuação total obtida: a) 18 pontos: dependência completa (assistência total); b) 19 – 60 pontos: dependência modificada (assistência de até 50% da tarefa); c) 61 – 103 pontos: dependência modificada (assistência de até 25% da tarefa); d) 104 – 126 pontos: independência completa / modificada. Pontuação total: 65 pontos c) 61 – 103 pontos: dependência modificada (assistência de até 25% da tarefa)

30. Teste do Alcance Funcional- TAF Avaliar o grau de deslocamento anterior do sujeito Essa distância é mensurável sendo um indicativo do equilíbrio dinâmico do indivíduo Esse teste é mais utilizado na população de idosos e demonstra boa correlação com o equilíbrio Duncan e t al ; 1990

31. Valor maior que 25,4cm= baixo risco de quedas Valor entre 25,4cm e 15,4cm= risco de quedas duas vezes maior Valor menor que 15,4cm= risco de queda 4 vezes maior que o primeiro Medições

32. TAF Posição inicial do teste Posição final do teste

33. Resultados As medidas foram de: 20,5cm; 22,3cm e 22,8cm, foi realizado uma média com esses três valores, e então o resultado ficou 21,8cm alcançados sem perder o equilíbrio Valor entre 25,4cm e 15,4cm= risco de quedas duas vezes maior

34. Tratamento Fisioterapêutico Objetivos a curto prazo: Fortalecer e equilibrar o tronco Fortalecer MsIs Iniciar estímulos sensoriais Condutas: Exercícios para controle de tronco com posicionamento Exercícios para MsIs com resistência manual, FNP Funcionalidade, rolar, de prono pra gatas Estímulos sensoriais

35. Tratamento Fisioterapêutico Objetivos a médio prazo Aprimorar o controle de tronco Fazer a manutenção muscular dos MsSs Fortalecer e ganhar funcionalidade da musculatura dos MsIs Condutas Exercícios para controle de tronco com faixa elástica Exercícios para MsSs com bastão Exercícios para MsIs com carga Funcionalidade, de semi ajoelhado para em pé

36. Tratamento Fisioterapêutico Objetivos a longo prazo Deambular Reforçar o equilíbrio e a musculatura do tronco Maior independência funcional Condutas Deambulação com órteses e andador Exercícios para controle de tronco com cama elástica Exercícios para reforço muscular com halteres Exercícios de agachamento simples e a fundo

37. Conclusão Concluímos que é de extrema importância a atuação do fisioterapeuta e equipe multiprofissional durante todo o processo de reabilitação desse tipo de paciente, mesmo com todos os fatores de: tipo, localização e tempo de lesão, através de uma boa avaliação, objetivos coerentes e traçados junto com o paciente, é sim possível reabilitá-los

38. Referências CASTRO, Sebastião Vicente de. Anatomia Fundamental. 2 ed. São Paulo: Pearson Education do Brasil, 1995 http:// www.scielo.br/pdf/coluna/v10n4/v10n4a08.pdf http:// www.scielo.br/pdf/fp/v20n2/11.pdf http:// www.revistaneurociencias.com.br/edicoes/2007/RN%2015%2003/Pages%20from%20RN%2015%2003-11.pdf SARAIVA, RA; PIVA JÚNIOR, L; PAZ JÚNIOR, AC; PACHECO, MAR. As Bases Fisiopatológicas para a Anestesia no Paciente com Lesão Medular. Rev Bras Anestesiologia . Vol. 45: Nº 6, Novembro - Dezembro, 1995. 45: 6: 387 – 398 BORGES, Denise. Aspectos clínicos e práticos da reabilitação . 1. Ed 2005. São Paulo, Editora Artes médicas ltda http :// www.scielo.br/pdf/ean/v9n3/a08v9n3 http://dtserv3.compsy.uni-jena.de/__C12578E6004010BD.nsf/0/9CD6D83C73DBF5ADC125792E005E5261/$ FILE/Duncan_et_al_1990.pdf UMPHRED, Darcy. CARLSON, Constance. Reabilitação Neurológica Prática. Rio de Janeiro –RJ : Guanabara Koogan, 2007