LES OCCLUSIONS INTESTINALES AIGUES.pptx

occlusion intestinale

1. LES OCCLUSIONS INTESTINALES AIGUES Master 1 Médecine/2017-2018 Dr THIAM OUSMANE Assistant CHEF DE CLINIQUE

2. GENERALITES

3. DEFINITION A rrêt plus ou moins complet du transit intestinal; dans un segment quelquonque du tube digestif (entre l’angle duodeno-jejunal et l’anus) par un obstacle organique ou fonctionnel.

4. INTERET Urgence médico-chirurgicale grave 2 ème urgence chirurgicale après l’appendicite Etiologies multiples Diagnostic: clinique et imagerie

5. PHYSIOPATHOLOGIE OBSTRUCTION Hyperperistaltisme (Douleur et vomissements) Distension intestinale Accumulation liquide 3 ème secteur Déshydratation /Hypovolémie Troubles électrolytiques Insuffisance rénale Ischémie Diminution retour veineux STRANGULATION Blocage retour veineux Extravasation sang Ischémie artérielle Nécrose Choc septique

6. DIAGNOSTIC POSITIF

7. SIGNES FONCTIONNELS Interrogatoire A ntécédents médicaux : constipation chronique, maladie inflammatoire chronique de l’intestin… A ntécédents chirurgicaux : laparotomie, néoplasie colique … P rise médicamenteuse : ralentisseurs du transit, neuroleptique…

8. SIGNES FONCTIONNELS la douleur  : souvent ombilicale ou diffuse à tout l’abdomen, de début brutal ou progressif , d’intensité variable, d’aggravation croissante « Mais il y a une sédation des phénomènes douloureux, quand arrivent les plus graves menaces … Malheureuse évolution, qui permet presque de dire, quand le malade se croit mieux , c’est qu’ il est au plus mal . » (Henri Mondor, Diagnostics urgents, 1937)

9. SIGNES FONCTIONNELS les vomissements  : ou des nausées qui sont fréquents. plus fréquents et précoces pour les occlusions gréliques ; alimentaires , bilieux puis fécaloïdes; parfois soulagent la douleur abdominale  ; Tardifs => occlusion basse. l’arrêt des matières et des gaz  : c’est le signe majeur. Il est d’autant plus précoce que l’occlusion est basse. L’arrêt des gaz a plus de valeur. Attention au vidange du segment distal dans les occlusions hautes.

10. SIGNES GENERAUX E tat général rapidement altéré si retard diagnostique Signes de choc: hypotension, tachycardie, oligurie, sueurs , agitation, confusion… Déshydratation  : pli cutané, sécheresse des muqueuses F ièvre

11. SIGNES PHYSIQUES Inspection   recherche une cicatrice de laparotomie  ; retrouve le météorisme abdominal distension abdominale, diffuse ou localisée, symétrique ou pas. immobile ou animée d’ondulations péristaltiques,

12. SIGNES PHYSIQUES Palpation   Retrouve un abdomen souple et élastique parfois avec défense (souffrance intestinale)  ; Retrouve parfois une masse ; P alper les orifices herniaires Percussion   Retrouve un tympanisme

13. SIGNES PHYSIQUES Auscultation   bruits hydro-aériques Toucher rectal peut retrouver une ampoule rectale vide, un fécalome, une tumeur…

14. RESUME Syndrome occlusif: triade fonctionnelle Douleurs abdominales, Vomissements, Arrêt de matières et des gaz 1 signe physique météorisme abdominal

15. PARACLINIQUE Biologie NFS  : recherche une hyperleucocytose > 10000/mm 3 (signes de gravité ), une anémie  ; Une hémoconcentration (hématocrite > 45%, Hb > 15 g/dl)   Groupage sanguin, crase sanguine; Ionogramme sanguin, urée, créatinine (retentissement du 3 ème secteur).

16. Imagerie Radiographie de l‘abdomen sans préparation (ASP)

17. Imagerie ASP Cliché debout de face Image hydro-aérique niveaux liquides horizontaux surmontés d’une bulle ou d’un arceau clair (gaz) On appréciera : Forme Taille Nombre Répartition

18. ASP Niveaux du grêle Nombreux Centraux Plus larges que hauts Plissements muqueux Sillons parallèles rapprochés, peu épais, traversant toute la largeur de l’anse dilatée (valvules conniventes) Images en damier ou en réseaux

19. ASP Niveaux du côlon Moins nombreux Périphériques Plus hauts que larges Haustrations irrégulièrement étagées

20. ASP Rechercher: pneumopéritoine , stase stercorale, épanchement péritonéal (grisaille diffuse).

21. Imagerie Scanner abdominal sans et avec injection de produit de contraste. Il confirme l’occlusion par une dilatation du grêle et/ou du colon  ; Siège et mécanisme Il retrouve l’étiologie (tumeur, bride ) +++

22. Imagerie Scanner abdominal Signes scannographiques de souffrance intestinale Epaississement circonférentiel des anses (>3mm ); Diamètre du caecum >12 cm  ; Epanchement intrapéritonéal  ; Absence de rehaussement de la paroi et amincissement en cas d’ischémie  ; Pneumopéritoine   ; Pneumatose pariétale et aéroportie.

23. SCANNER Anses dilatées

24. SCANNER Anses épaissies

25. SCANNER

26. SCANNER pneumatose pariétale

27. Imagerie Lavement Baryté

28. Signes de gravité des occlusions

29. III - DIAGNOSTIC DU MECANISME DE L‘OCCLUSION

30.   Strangulation Obstruction Douleur Aiguë, brutale, intense Progressive modérée Arrêt du transit Rapide Progressif mais précoce si côlon, plus tardif si grêle Vomissements Précoces, alimentaires Tardifs si colique Plus précoces si grêle Abondants, fécaloïdes Météorisme Asymétrique, silencieux, immobile Diffus avec bruits hydro-aériques   URGENCE ++++ URGENCE

31. IV - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

32. AFFECTIONS MEDICALES Colique néphrétique ; Colique hépatique ; Pleuro-pneumopathie basale ; Infarctus du myocarde.

33. AFFECTIONS CHIRURGICALES Abdomen chirurgicaux fébriles  Appendicite aiguë, cholécystite, sigmoïdite diverticulaire, péritonite aiguë généralisée La pancréatite aiguë   douleur continue en barre, intense avec signes d’ ileus . Elle sera confirmée par la biologie et l’imagerie L‘infarctus mésentérique  les signes d’occlusion sont au second plan derrière la douleur diffuse, la défense et l’état de choc.

34. V- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

35. OCCLUSION DU GRELE Par strangulation Occlusion sur brides antécédent de laparotomie, tableau d’occlusion intestinale haute , ASP : niveaux gréliques TDM : syndrome jonctionnel (zone de transition entre grêle plat et grêle dilaté)

36. Hernie étranglée Invagination intestinale aiguë Diverticule de Meckel

37. Occlusion du grêle par obstruction Obstacle intra- luminal Iléus biliaire Syndrome occlusif évoluant par poussées Imagerie : Triade de Riegler : calcul visible en dehors des voies biliaires, signes d’occlusion , aérobilie . Corps étranger  ; Phytobézoards  ; Paquet d’ascaris . Obstacle pariétal Sténose séquellaire ou inflammatoire  : entérite radique, Maladie de Crohn ; Tumeurs malignes ou bénignes ; Hématome intra-mural Obstacle extrinsèque Carcinose péritonéale ; Compression extrinsèque par masse intra-abdominale .

38. OCCLUSION DU CÔLON par strangulation Volvulus du sigmoïde Sujets âgés, antécédents de constipation Douleurs brutale, intense ; Vomissements rares, Arrêt du transit précoce ; Météorisme volumineux asymétrique, tympanique ASP  : image en U renversé ou en arceau Lavement opaque  : Arrêt du produit de contraste en « bec d’oiseau »

39. OCCLUSION DU CÔLON Par obstruction Cancer du côlon en occlusion Tableau progressif Rechercher des facteurs de risque ASP  : niveaux coliques TDM   injecté : siège de la tumeur et signes d’occlusion Sigmoïdite inflammatoire Fécalome (Toucher Rectal +++) Corps étranger .

40. VI- TRAITEMENT

41. VI- TRAITEMENT BUT Lever l’obstacle Rétablir la continuité Eviter ou traiter les complications

42. TRAITEMENT MOYENS Moyens médicaux Voie veineuse de bon calibre Solutés de remplissage : Sérum physiologique, Ringer lactate Sonde nasogastrique  : aspiration digestive Sonde urinaire : diurèse horaire Antalgiques, antispasmodiques, antibiotiques

43. TRAITEMENT MOYENS Moyens chirurgicaux Voie d’abord Laparotomie +++ Laparoscopie possible Principes   Lever l’obstacle Enlever les segments nécrosés ou douteux Rétablir la continuité pendant l’intervention si les conditions locales le permettent Dans un 2 nd temps si tube digestif distendu, ischémique ou en cas de péritonite.

44. TRAITEMENT MOYENS Moyens instrumentaux Détorsion endoscopique ou par sonde de Faucher Lavement aux hydrosolubles sous faible pression Stents coliques

45. INDICATIONS Réanimation dans tous les cas Chirurgie d’emblée Traitements instrumentaux Chirurgie

46. CONCLUSION Urgence Examen et imagerie Réanimation et chirurgie => Bon résultats