Lesion de LISFRANC, manejo diagnóstico y tratamiento

Manejo global del lisfranc

1. LISFRANC Dr. Martín Huerta - Residente 2º año traumatología HUSE

2. Objetivos Aclarar los conceptos claves sobre anatomía . Orientar en el diagnóstico en urgencias . Comparar las alternativas de tratamiento .

3. ¿QUÉ ES UN LISFRANC ?

4. ¿QUÉ ES UN LISFRANC ?

5. ¿QUÉ ES UN LISFRANC ?

6. ¿QUÉ ES UN LISFRANC ?

7. ¿QUÉ ES UN LISFRANC ? « Para reducir la ambigüedad, algunos investigadores han sugerido que el término " complejo articular de Lisfranc " debería usarse para referirse a las articulaciones tarsometatarsianas y que el término " articulación de Lisfranc " debería aplicarse a la articulación que involucra el primer y segundo metatarsiano con la cuña medial e intermedia . » Myerson M. Diagnóstico y tratamiento de lesiones del complejo articular de Lisfranc . Orthop Clin Norte Am. 1989;20:655–64.

8. LESIÓN DE LA ARTICULACIÓN TARSOMETATARSIANA

9. LESIÓN DE LA ARTICULACIÓN TARSOMETATARSIANA

10. LESIÓN ARTICULACIÓN TARSOMETATARSIANA

11. LESIÓN DE LA ARTICULACIÓN TARSOMETATARSIANA Disposición ósea ARCO ROMANICO

12. LIGAMENTO DE LISFRANC

13. RELACIONES ANATÓMICAS IMPORTANTES ⇥ ARTERIA DORSAL DEL PIE ⇥ NERVIO PERONEO PROFUNDO

14. LESIÓN PURAMENTE LIGAMENTOSA O ASOCIADA A UNA FRACTURA. Esguince Fractura-luxación

15. INFRADIAGNOSTICADAS hasta el 25%  Artrosis precoz

16. Alta energía y baja energía . Mecanismo de compresión axial con el pie en flexión plantar. MECANISMO DE LA LESIÓN

17. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Dolor a la palpación-movilización art. TMT. Edema dorso del pie. Limitación para la marcha . Imposibilidad para ponerse de puntillas . Equimosis plantar . (Patognomónico - subagudo) Signo de la tecla de piano. Prueba de estrés: pronación + aBducción .

18. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Dolor a la palpación-movilización art. TMT. Edema dorso del pie. Limitación para la marcha . Imposibilidad para ponerse de puntillas . Equimosis plantar . (Patognomónico - subagudo) Signo de la tecla de piano. Prueba de estrés: pronación + aBducción .

19. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Dolor a la palpación-movilización art. TMT. Edema dorso del pie. Limitación para la marcha . Imposibilidad para ponerse de puntillas . Equimosis plantar . (Patognomónico - subagudo) Signo de la tecla de piano. Prueba de estrés: pronación + aBducción .

20. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Dolor a la palpación-movilización art. TMT. Edema dorso del pie. Limitación para la marcha . Imposibilidad para ponerse de puntillas . Equimosis plantar . (Patognomónico - subagudo) Signo de la tecla de piano. Prueba de estrés: pronación + aBducción .

21. DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO CLÁSICO La diástasis entre las bases del 1º y 2º MTT. “Gap sign ” La fractura arrancamiento de la base del 2º MTT. “ Fleck sign ” Pérdida de alineación del borde medial del 2º MTT con el borde medial de la 2ª cuña.

22. DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO CLÁSICO La diástasis entre las bases del 1º y 2º MTT. “Gap sign ” La fractura arrancamiento de la base del 2º MTT. “ Fleck sign ” Pérdida de alineación del borde medial del 2º MTT con el borde medial de la 2ª cuña.

23. DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO CLÁSICO La diástasis entre las bases del 1º y 2º MTT. “Gap sign ” La fractura arrancamiento de la base del 2º MTT. “ Fleck sign ” Pérdida de alineación del borde medial del 2º MTT con el borde medial de la 2ª cuña.

24. DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO CLÁSICO La diástasis entre las bases del 1º y 2º MTT. “Gap sign ” La fractura arrancamiento de la base del 2º MTT. “ Fleck sign ” Pérdida de alineación del borde medial del 2º MTT con el borde medial de la 2ª cuña.

25. “ Notch sign ” DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO – RX AP ¹. Crates JM, Barber FA, Sanders EJ. Subtle lisfranc subluxation : results of operative and nonoperative treatment . J Foot Ankle Surg . 2015;54(3):350-5. Athlete with persistent foot pain . J Orthop Sports Phys Ther . 2016;46(6):494. La cuña medial rota dando lugar a una muesca. ¹ “ Notch sign ”

26. “ Notch sign ” DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO – RX AP ¹. Crates JM, Barber FA, Sanders EJ. Subtle lisfranc subluxation : results of operative and nonoperative treatment . J Foot Ankle Surg . 2015;54(3):350-5. Athlete with persistent foot pain . J Orthop Sports Phys Ther . 2016;46(6):494. La cuña medial rota dando lugar a una muesca. ¹ “ Notch sign ”

27. DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO – RX OBLICUA Pérdida de alineación del borde medial del 4º MTT con el borde medial del cuboides.

28. DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO – RX OBLICUA Pérdida de alineación del borde medial del 4º MTT con el borde medial del cuboides.

29. DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO – RX LATERAL Alineación dorsal 1º y 2º art. TMT. Pérdida de altura del arco plantar.

30. DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO – RX LATERAL Alineación dorsal 1º y 2º art. TMT. Pérdida de altura del arco plantar. Base 1º MTT Base 5º MTT

31. RADIOGRAFÍAS EN CARGA

32. RADIOGRAFÍAS EN CARGA AP + LATERAL (BILATERAL)

33. EN DESCARGA EN CARGA

34. EN CARGA

35. Mediciones más precisas Estudio preoperatorio Fracturas asociadas Lesiones sutiles sin fractura asociada Ante la imposibilidad de realizar Rx URG en carga o alta sospecha clínica. TAC RNM

36. CLASIFICACIONES Clasificación de Myerson (descriptiva, sin valor pronóstico)

37. CLASIFICACIONES Clasificación de Nunley-Vertullo (valor pronóstico) ESTADIO I: Conservador ESTADIO II y III: Quirúrgico Los 3 estadios son positivos en Gammagrafía ósea.

38. TRATAMIENTO El objetivo es: LA REDUCCIÓN ANATÓMICA

39. TRATAMIENTO CONSERVADOR Control en CCEE (TRA03) 10 días DESCARGA – Férula posterior Rx EN CARGA NO DIÁSTASIS – GAP < 2mm [ESTADIO I]

40. TRATAMIENTO CONSERVADOR NO DIÁSTASIS – GAP < 2mm [ESTADIO I] QUIRÚRGICO IGUAL SE ABRE > 2mm HASTA CUMPLIR 6 SEMANAS CARGA CON PLANTILLAS ARCO MEDIAL +/- RHB

41. ALGORITMO TRATAMIENTO EFFORT

42. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DIÁSTASIS > 2mm [ESTADIO II y III] Fijación provisional hasta mejoría de partes blandas Reducción 4º y 5º dedo. AGUJAS KIRSCHNER

43. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DIÁSTASIS > 2mm [ESTADIO II y III] Técnica de elección. Siempre fijar de proximal y medial a lateral y distal. NO hay diferencias. Requiere EMO. Lesiona cartilago vs lesiona extensores RAFI tornillo vs placa =

44. 1 2 3 4 5 6 7

45. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DIÁSTASIS > 2mm [ESTADIO II y III] Técnica de elección primaria en: Lesión crónica o que pasó desapercibida. Lesión ligamentosa pura. Conminución importante. Técnica de rescate. Artrodesis

46. 4 DETALLES A RECORDAR Infradiagnosticadas 25% ( Lisfranc Sutil) Mínima sospecha: Rx en carga, TAC, RNM ESTADIO II ( Nunley-Vertullo ) > 2mm de diástasis RAFI elección Artrodesis 1º crónicas y conminutas