Lesiones biliares yatrogenas

1. Lesiones biliares yatrógenas: clasifi cación,
identificación y tratamiento
Kenneth J. McPartland, MD
a,b
,
James J. Pomposelli, MD, PhD
a,b,fi
a
Division of Hepatobiliary Surgery and Liver Transplantation, Lahey Clinic Medical Center,
41 Mall Road, Burlington, MA 01805, USA.
b
Tufts University School of Medicine, 145 Harrison Avenue, Boston, MA 02111, USA
El tracto biliar es un sistema orgánico complejo que cumple una función sencilla
pero vital: recoger, almacenar y liberar la bilis al tubo digestivo. Las enfermedades
del sistema biliar pueden causar un dolor extraordinario y debilitación, y a veces
ponen en peligro la vida. El desarrollo complejo del hígado y del árbol biliar dentro
del útero puede originar numerosas variantes anatómicas. Un requisito mínimo
para la práctica segura de cualquier operación hepatobiliar es el conocimiento
absoluto de estas variantes anatómicas y una disección y una identificación cui-
dadosas de las estructuras en el momento de la operación. A causa de un desco-
nocimiento del sistema biliar, los errores en la técnica o en la valoración pueden
resultar desastrosos para el paciente y motivar una discapacidad permanente o la
muerte. Por esta razón, es imprescindible una intervención correcta y sin riesgos
técnicos desde el principio. Asimismo, hay que saber reconocer las lesiones
yatrógenas para repararlas de inmediato o remitirlas a un cirujano con experiencia
en cirugía hepatobiliar. La evolución favorable exige un balance entre un juicio
sano, una pericia técnica y una atención detallada. Además, el cirujano hepatobiliar
actual ha de integrar las opciones quirúrgicas con el amplio arsenal de tratamientos
radiológicos y endoscópicos que existen para los pacientes con enfermedades
hepatobiliares.
En este artículo se examinan el diagnóstico, el tratamiento y la evolución de las
lesiones ductales. Aunque existen muchas causas de la lesión de la vía biliar, su
diagnóstico y su tratamiento resultan, en esencia, idénticos. Las lesiones yatrógenas
durante la cirugía de la vesícula, sobre todo si se emplea la vía laparoscópica, son las
más frecuentes y constituyen el tema central de este artículo.
La colecistectomía laparoscópica se introdujo por primera vez afinales de los
años ochenta y se ha convertido en el estándar de oro para tratar las enfermedades
Dirección electrónica:[email protected] (J.J. Pomposelli).
TAutor para correspondencia. Division of Hepatobiliary Surgery and Liver Transplantation,
Lahey Clinic Medical Center, 41 Mall Road, Burlington, MA 01805.
r2009. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos.
Surg Clin N Am 88 (2008) 1329–1343
CLCLÍNICASNICAS
QUIRQUIRÚRGICASRGICAS
DE NORTEAMDE NORTEAMÉRICARICA
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2. benignas de la vesícula. La colecistectomía laparoscópica se ha asociado a menos
morbilidad, a estancias hospitalarias más cortas, a un adelanto del retorno a la
actividad normal, a menos dolor postoperatorio y a mejores resultados estéticos
que la laparotomía. Se cree que cada año se realizan más de 750.000 colecistecto-
mías laparoscópicas en EE. UU., lo que la convierte en la operación abdominal más
asidua[1]. Pese a los claros beneficios de la colecistectomía laparoscópica, la tasa de
lesiones yatrógenas de la vía biliar se ha incrementado desde el 0,1 hasta el 0,2%
durante la era de la colecistectomía abierta[2,3]hasta una cifra de entre el 0,4 y el
0,6% durante la era de la colecistectomía laparoscópica[1,4-6]. De todos los tipos
de traumatismo biliar, los más comunes son las lesiones yatrógenas durante la
colecistectomía laparoscópica. Por desgracia, las lesiones yatrógenas de la vía biliar
aumentan la morbilidad y la mortalidad del paciente[7-10]e imponen una enorme
carga económica al uso de recursos hospitalarios, así como un número excesivo de
litigios por mala praxis[11].
Clasificación de las lesiones biliares
Se han propuesto diversos sistemas de clasificación para describir las lesiones
anatómicas de la vía biliar y facilitar su tratamiento. Una grave consecuencia de
muchas lesiones de la vía biliar es la fuga biliar inicial, que se sigue de la aparición
de una estenosis. La ligadura de los conductos biliares proximales con clips qui-
rúrgicos puede empeorar la situación clínica y ocasionar colangitis e ictericia.
Conviene clasificar las lesiones biliares a efectos documentales y para facilitar el
pronóstico después de la reparación. El sistema difundido por Bismuth en la era de
la colecistectomía abierta define las estenosis biliares según su localización ana-
tómica con respecto a la bifurcación hepática[12]. El sistema de clasificación de
Bismuth (tabla 1) durante la reparación de una estenosis o de una fístula se basa en
el nivel más distal, en el que se dispone de una mucosa biliar sana para la anasto-
mosis. Este sistema pretende ayudar al cirujano a elegir la localización más
Tabla 1
Clasificación de Bismuth de las estenosis biliares
Tipo Criterios
1 Estenosis baja del conducto hepático común, con una longitud del muñón coledociano
W2cm
2 Estenosis proximal del conducto hepático común, con un muñón del conducto
hepáticoo2cm
3 Estenosis biliar sin ningún conducto hepático común residual, pero con preservación de
la confluencia de los conductos hepáticos
4 Estenosis hiliar con afectación de la confluencia y pérdida de la comunicación entre los
conductos hepáticos derecho e izquierdo
5 Afectación de un conducto sectorial derecho aberrante solo o con estenosis
concomitante del conducto hepático común
Adaptado deJarnagin WR, Blumgart LH. Benign biliary strictures. In: Blumgart LH, editor.
Surgery of the liver, biliary tract, and pancreas. 4th edition. Philadelphia: Saunders; 2007.
p. 634; con autorización.
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3. adecuada para la reparación, y se ha comprobado que el grado de lesión con esta
escala se correlaciona con el resultado de la reparación quirúrgica[13].
McMahon et al.[14]diseñaron un sistema de clasificación que subdivide las
lesiones biliares en laceraciones, transecciones o escisiones de los conductos
biliares y estenosis. El grado de lesión se clasifica después con el sistema de clasi-
ficación de Bismuth. Con este esquema, las lesiones también se subdividen en
mayores y menores, hecho que repercute en el acceso terapéutico[14].
Las lesiones biliares que se producen durante la colecistectomía laparoscópica
tienden a ser más graves que las de la técnica abierta. Existen diversos motivos
pero, dado que la colecistectomía laparoscópica suele ejecutarse de forma retró-
grada, el nivel de lesión puede encontrarse en una localización proximal y exten-
derse hasta los conductos biliares de segundo y tercer orden del mismo parénquima
hepático. Para caracterizar mejor los patrones de lesión de la colecistectomía
laparoscópica, Strasberg et al.[3]modificaron la clasificación original de Bismuth
para obtener un sistema más amplio (tabla 2). Este sistema de clasificación estra-
tifica las lesiones en los tipos A a E, y las lesiones de tipo E se subclasifican en E1 a
E5 según el sistema de Bismuth (fig. 1).
Algunos otros autores han propuesto sistemas de clasificación que cubren aún
más el espectro de posibles lesiones biliares[15-17].Laclasificación de Stewart-
Way (fig. 2) se basó fundamentalmente en el patrón anatómico y en el mecanismo
concreto de lesión (tabla 3)[18].Adiferenciadelosprimerossistemasdeclasifi-
cación, tanto la clasificación de Stewart-Way como la propuesta recientemente por
Lau y Lai incluyen la presencia de lesión vascular asociada[18,19]. Estas lesiones
vasculares se han asociado a una mayor morbilidad y son más frecuentes que las
lesiones altas de los conductos biliares[20,21].
A pesar de los diferentes sistemas de clasificación concebidos para describir
mejor las lesiones de los conductos biliares, no existe ninguno perfecto. Las clasi-
ficaciones de Strasberg y Bismuth, las más empleadas, no incorporan información
clínica fundamental, como el estado del paciente, la permeabilidad vascular, el
momento en que se reconoce la lesión o la presencia de sepsis, datos todos ellos que
influyen notablemente en la estrategia de tratamiento aplicada y en la evolución.
Tabla 2
Clasificación de Strasberg de las lesiones laparoscópicas de los conductos biliares
Tipo Criterio
A Fuga por el conducto cístico o por pequeños conductos del lecho hepático
B Oclusión de un conducto hepático derecho aberrante
C Transección sin ligadura de un conducto hepático derecho aberrante
D Lesión lateral a un conducto biliar principal
E1 Transección aW2 cm del hilio
E2 Transección ao2 cm del hilio
E3 Transección por el hilio
E4 Separación de los conductos principales en el hilio
E5 Lesión de tipo C más lesión del hilio
Datos tomados deStrasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary
injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995;180:101–25.
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4. Figura 1. Clasificación de Strasberg de las lesiones laparoscópicas de los conductos biliares. Las
lesiones se estratifican según los tipos A a E. Las lesiones de tipo E se subdividen en E1 a E5 según
el sistema de clasificación de Bismuth. (Tomado deStrasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis
of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995;180:105;
con autorización.)
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5. Al margen del sistema de clasificación que se utilice, para una reconstrucción
biliar segura es imprescindible disponer de un conocimiento completo del nivel
anatómico de la lesión y de la permeabilidad de la perfusión arterial hepática y
venosa portal. Como en cualquier operación, hay que corregir la sepsis o las alte-
raciones hemodinámicas de base antes de proceder a la reparación quirúrgica. Para
ello, antes de cualquier intervención diagnóstica, se requiere un drenaje inmediato
de las colecciones biliares y la administración de antibióticos de amplio espectro, así
como una reposición adecuada de volumen.
Categoría 2Categoría 1
Categoría 4Categoría 3
Figura 2. Clasificación de Stewart-Way de las lesiones laparoscópicas de los conductos biliares
(Tomado deWay LW, Stewart L, Gantert W, etal. Causes and prevention of laparoscopic bile duct
injuries. Ann Surg 2003;237:461; con autorización.)
Tabla 3
Clasificación de Stewart-Way de las lesiones laparoscópicas de los conductos biliares
Categoría Criterio
1 Confusión del CBC con el conducto cístico, pero reconocimientofinal del error;
incisión del conducto cístico ampliado hasta el CBC según la colangiografía
2 Daño lateral del conducto hepático común por el cauterio y los clips colocados
sobre él; hemorragia asociada, mala visibilidad
3 Confusión del CBC con el conducto cístico, no detectada; transección o
resección del CBC, CHC, CHD, CHI
4 Confusión del CHD con el conducto cístico, confusión de la AHD con la arteria
cística, transección del CHD y de la AHD; daño lateral del CHD por el
cauterio y los clips colocados sobre los conductos
Abreviaturas:AHD, arteria hepática derecha; CBC, conducto biliar común; CHC, conducto
hepático común; CHD, conducto hepático derecho; CHI, conducto hepático izquierdo.
Datos tomados deWay LW, Stewart L, Gantert W, etal. Causes and prevention of
laparoscopic bile duct injuries. Ann Surg 2003;237:462; con autorización.
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6. Mecanismo de las lesiones biliares
La inmensa mayoría de las lesiones de los conductos biliares se producen
durante la colecistectomía laparoscópica. Los errores que motivan la lesión de los
conductos biliares durante esta operación suelen obedecer a un problema de
percepción del cirujano más que a errores relacionados con su pericia, con sus
conocimientos o con su juicio[18]. Como la anatomía de los conductos biliares es
tridimensional y se proyecta en forma bidimensional durante la colecistectomía
laparoscópica, es más fácil confundir las estructuras que durante la intervención
abierta, donde se cuenta con más claves visuales y táctiles. No obstante, el artículo
de Way et al.[18]no excusa todas estas lesiones. En un editorial, Lillemoe subrayó
que el artículo de Way no debe utilizarse como un argumento de apoyo en caso de
lesión ductal y que no todos los casos de lesión de los conductos biliares durante la
colecistectomía laparoscópica son inevitables[22].
El tipo más común de lesión de los conductos biliares que ocurre durante la
colecistectomía laparoscópica es la denominada lesión «clásica». Esta lesión se
produce cuando se reseca parte del conducto biliar común o colédoco junto con la
vesícula biliar[23].Lainflamación en la zona del triángulo de Calot puede hacer
que se aproximen los conductos cístico y biliar común. La retracción craneal
excesiva del fondo de la vesícula o la retracción lateral insuficiente del infundíbulo
de la misma pueden también alinear los conductos cístico y biliar común. En estos
casos, se puede tomar el colédoco por el conducto cístico, colocar clips sobre él y
dividir mediante una transección y produciendo la lesión del mismo. Cuando el
cirujano está convencido de que ha identificado definitivamente el conducto cístico,
si prosigue la disección elevará y resecará aún más el colédoco, lo que dará lugar a
una lesión más proximal.
Otros factores asociados a la lesión de los conductos biliares durante la cole-
cistectomía laparoscópica comprenden el uso de un endoscopio con visión termi-
nal, la aplicación en exceso del cauterio, el abultamiento del colédoco por
retracción lateral excesiva de infundíbulo que provoca un desgarro y la anatomía
biliar aberrante[24]. Un conducto hepático posterior derecho con una inserción
baja puede confundirse fácilmente con el conducto cístico o con un conducto cístico
accesorio. En estos casos, si no se colocan clips en el conducto se produce una fístula
biliar persistente, que a veces no se identifica en la colangiografía retrógrada
endoscópica (CRE).
Tras el auge inicial de la colecistectomía laparoscópica se produjo un aumento
concomitante en la incidencia de lesiones yatrógenas de los conductos biliares. Se
pensaba que la inexperiencia de los cirujanos era el motivo principal de esta mayor
tasa de complicaciones[25]; sin embargo, los estudios posteriores no confirmaron
este efecto de la curva de aprendizaje[1,26]. Una revisión de más de 1,6 millones de
colecistectomías laparoscópicas aplicadas a pacientes de Medicare entre 1992 y
1996 reveló una incidencia del 0,5% de lesiones de los conductos biliares, que no se
redujo con la mayor experiencia de los cirujanos[1].
A pesar de la falta de relación entre la experiencia del cirujano y la lesión de los
conductos biliares, algunos autores han recomendado estrategias para evitar estas
lesiones durante la colecistectomía laparoscópica[3,18,27]. Strasberg et al.[3]han
impulsado el concepto de la disección meticulosa del triángulo de Calot para
establecer la «visión crítica de seguridad» antes de dividir ninguna estructura. Esta
técnica de la visión crítica se basa en la retracción superior del fondo de la vesícula y
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7. el lateral del infundíbulo, despejando así toda la grasa y el tejido conjuntivo del
triángulo de Calot hasta que quedan claramente visibles dos estructuras que se
comunican con la vesícula. Por desgracia, dada la inflamación local, no siempre
se pueden efectuar estas maniobras, y una disección demasiado invasiva también
puede producir lesiones. Lo ideal, en cuanto se visualizan claramente las dos
estructuras que entran en la vesícula biliar (conducto cístico y arteria cística), es
proceder a la colocación segura de clips y a la división[3]. Otros métodos que
ayudan a identificar el conducto cístico son el uso de la colangiografía intraope-
ratoria o la disección de la unión entre los conductos cístico y biliar común[28].La
colangiografía intraoperatoria representa un modo eficaz para delimitar la anato-
mía biliar, pero su importancia en la prevención de las lesiones de los conductos
biliares resulta controvertida. Aunque en algunos estudios se ha propuesto que el
uso sistemático de la colangiografía intraoperatoria reduce las lesiones biliares
[1,29,30], en otros no se ha podido confirmar tal beneficio[31]. Hay indicios de que
la colangiografía intraoperatoria permite identificar un mayor número de lesiones
de los conductos biliares, cuando ocurren, lo que disminuiría el coste del trata-
miento y la estancia hospitalaria[11,32-34]. Nosotros no tenemos por costumbre
utilizar la colangiografía intraoperatoria en la mayoría de los casos.
Como con cualquier otra intervención quirúrgica, la mejor manera de obtener
una evolución favorable consiste en prevenir las complicaciones a través de una
disección cuidadosa y en identificar las estructuras antes de su transección. Cuando
no se puede definir claramente la anatomía del triángulo de Calot, está indicada la
conversión a la cirugía abierta, que no debe contemplarse como un fracaso ni como
una complicación, sino como uno de los resultados esperados.
Identificación de las lesiones biliares
En varios estudios amplios se ha comprobado que menos de un tercio de las
lesiones biliares yatrógenas se detectan en el momento de la colecistectomía
laparoscópica[10,35]. Cuando se reconoce una lesión de los conductos biliares en el
momento de la operación inicial, hay que tomar medidas para intentar definir
el grado de la misma. Si el grado de lesión está claramente definido y el cirujano se
siente cómodo con la reconstrucción biliar, procederá a la reparación inmediata. Si
hay alguna duda, porque no está bien definida la anatomía de la lesión, se colocará
un drenaje al paciente y se consultará con un cirujano hepatobiliar experto. La
evaluación correcta del grado de lesión antes de la cirugía mejora las posibilidades
de evolución favorable.
Los signos intraoperatorios evidentes de la lesión de los conductos biliares son la
fuga repentina e inesperada de bilis por el hígado o por el tejido blando adyacente al
hilio hepático o el escape persistente de bilis después de la transección de un
supuesto conducto cístico. Si se encuentra un segundo conducto durante la cole-
cistectomía que precisa la colocación de clips, no debe despreciarse como un
conducto accesorio benigno, ya que podría representar un conducto posterior
derecho. Si se duda de la anatomía biliar, se aplicará una colangiografía intrao-
peratoria, aunque no siempre ayudará a evitar la lesión. La conversión a la lapa-
rotomía abierta sólo para confirmar una lesión evidente de los conductos biliares no
está indicada, a menos que se vaya a proceder a una reparación inmediata. Es
preferible la remisión a un cirujano hepatobiliar experto en la reparación de
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8. lesiones de los conductos biliares y, además, esta medida puede reducir la res-
ponsabilidad civil.
Una parte importante y a menudo despreciada en la evaluación de cualquier
lesión de los conductos biliares es la identificación de la permeabilidad de las
estructuras vasculares. Hay que efectuar una ecografía Doppler intraoperatoria
para evaluar la integridad vascular, puesto que del 12 al 32% de los pacientes con
lesiones de los conductos biliares asociadas a la colecistectomía laparoscópica
sufren una lesión arterial concomitante, y la lesión vascular aumenta significati-
vamente la morbilidad y la mortalidad, así como la incidencia de futuras estenosis
[8,9,20,21,36].
La mayoría de las lesiones biliares que se originan durante la colecistectomía
laparoscópica se diagnostican tarde. Los pacientes a menudo acuden con síntomas
inespecíficos, como dolor abdominal vago, náuseas y vómitos, y febrícula, causados
normalmente por la fuga incontrolada de bilis a la cavidad peritoneal. Algunos de
estos pacientes acuden con sepsis por una peritonitis biliar grave, por ictericia o por
un absceso intraabdominal. Los pacientes sometidos a ligadura o con una estenosis
temprana también pueden manifestar colangitis e ictericia.
Todo paciente con una evolución atípica después de la colecistectomía puede
sufrir una lesión de los conductos hepáticos y requiere el estudio pertinente.
Las técnicas de imagen, como la ecografía y la tomografía computarizada (TC),
son sumamente útiles para el estudio inicial de un paciente con una posible lesión
biliar. La presencia de colecciones líquidas o de ascitis en la cavidad peritoneal hace
pensar en una fuga biliar. El drenaje percutáneo confirma la presencia de bilis en la
colección y constituye la base del tratamiento inicial.
La gammagrafía con ácido iminodiacético hepaticobiliar (HIDA, del inglés
hepatic imido diacetic acid) facilita el diagnóstico de la fuga biliar, pero este estudio
carece de especificidad para definir con exactitud la anatomía biliar o el nivel de la
fístula. La gammagrafía HIDA también ayuda ante un paciente con síntomas poco
después de la colecistectomía, si las técnicas de imagen no muestran ninguna
colección líquida abdominal que denote una fuga biliar. En estos casos, la gamma-
grafía HIDA puede confirmar la presencia de la fuga biliar y motivar la evaluación
y el tratamiento posteriores mediante CRE. Esta confirma en ocasiones la lesión
biliar y proporciona una vía para el tratamiento definitivo de muchas lesiones a
través de la colocación temporal de endoprótesis. Si hay una rotura o una obs-
trucción de los conductos biliares proximales, se requiere un estudio inmediato por
colangiografía transhepática percutánea (CTP) para definir la anatomía biliar y
descomprimir el sistema biliar. La obstrucción o la transección de un conducto
hepático derecho aberrante (tipo B y C de Strasberg) resultan difíciles de diag-
nosticar. La CRE no siempre reconoce la obstrucción o la fuga y puede inter-
pretarse como «normal». Se precisa un cuidadoso examen de las radiografías para
buscar un posible conducto «omitido» y sutil que se reconoce por la falta de opa-
cificación de los segmentos posteriores del lóbulo derecho[37]. En el caso de fuga
biliar por un conducto hepático derecho aberrante que no se comunique con el
colédoco (tipo C de Strasberg), el estudio retrógrado con contraste a través de un
drenaje percutáneo puede revelar el conducto dañado. Cuando se reconocen estas
lesiones, se precisa una reconstrucción del segmento aislado por medio de hepa-
toyeyunostomía en Y de Roux.
Las técnicas no invasivas de imagen, como la colangiopancreatografía por
resonancia magnética (CPRM) y la colangiografía por TC, ayudan al estudio de las
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9. lesiones de los conductos biliares. En algunos estudios clínicos de pequeño alcance
se ha señalado que se puede emplear la CPRM en el postoperatorio para clasificar
estas lesiones y evitar en principio técnicas invasivas como la CRE o la CTP[38,39].
La colangiografía por TC también se ha mostrado eficaz para la visualización del
árbol biliar, pero todavía no se conoce bien la utilidad de esta técnica en la eva-
luación de las lesiones de los conductos biliares[40]. A pesar del atractivo de los
estudios no invasivos, la CPRM y la colangiografía por TC no permiten ninguna
intervención sobre el tracto biliar y pueden retrasar el tratamiento.
Tratamiento de las lesiones biliares
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial de las lesiones biliares consiste en una reposición ade-
cuada de líquidos y el inicio del tratamiento antibiótico una vez obtenidos los
cultivos. Hay que solicitar una ecografía o una TC para identificar colecciones
líquidas abdominales y saber si hay una dilatación biliar intrahepática. La presencia
de bilis obstruida dentro del hígado o de una colección subhepática obliga a un
drenaje inmediato. La última fase en el tratamiento de las lesiones de los conductos
biliares se basa en definir la anatomía biliar y restablecer la comunicación
bilioentérica. A través de una planificación y de un tratamiento cuidadosos se
evitarán posibles complicaciones añadidas como una fístula biliar persistente, una
colangitis o una estenosis. Las lesiones de los conductos biliares, que incluyen daño
vascular, pueden ocasionar una necrosis hepática aguda, abscesos o cirrosis biliar
secundaria, y en raros casos exigen un trasplante de hígado[18].
El mejor tratamiento de una lesión concreta depende no sólo del grado y de la
localización de la lesión, sino también del momento en que se reconozca la misma.
Las lesiones que se diagnostican tardíamente pueden deteriorar llamativamente el
estado clínico del paciente y obligar a una reposición inmediata de líquidos, al
drenaje de la colecciones y de la bilis obstruida, y al tratamiento antibiótico antes de
la reparación. Algunos cirujanos prefieren esperar hasta 6 semanas para la repa-
ración hasta que se mitigue la inflamación y desaparezca la infección[10,41,42].
Según nuestra experiencia, este método propicia la formación de adherencias
fuertes en la zona, que dificultan aún más la reparación. Por eso, nosotros solemos
reparar las lesiones durante el ingreso hospitalario siempre que haya desparecido la
sepsis abdominal. Con independencia del método elegido, hay que procurar definir
por todos los medios el grado de lesión y delimitar la anatomía biliar antes de la
reparación[43]. La reparación inicial realizada por un cirujano hepatobiliar cua-
lificado con experiencia en la reparación de los conductos biliares permite obtener
los mejores resultados[1,11,21,44,45]. La reparación, aplicada como medida de
rescate, de una estenosis secundaria tras la reconstrucción inicial muestra una
evolución desfavorable[46], lo que otorga gran valor a la realización correcta de la
operación en el primer momento y con la mejor técnica posible.
Reparación quirúrgica
El grado de lesión determina el curso de la operación. En general, una simple
fuga del muñón del conducto cístico, hallada durante la colecistectomía lapa-
roscópica, se corrige colocando un nuevo clip o una sutura, sin necesidad, en
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10. principio, de conversión a la laparotomía. Las lesiones biliares complejas suelen
precisar laparotomía, pero se ha descrito la reparación laparoscópica satisfactoria
de las lesiones ductales de los tipos C y D[47]. El tratamiento laparoscópico de estas
lesiones se debe dejar sólo en manos de expertos en la cirugía laparoscópica
avanzada del sistema biliar, por lo que para minimizar el daño ningún cirujano
inexperto deberá aplicarla.
Las lesiones ductales laterales (tipo D de Strasberg) que no producen una tran-
sección completa se pueden reparar primariamente sobre un tubo en T adyacente,
siempre y cuando haya signos de isquemia importante o daño por cauterio en el lugar
de la lesión. La maniobra de Kocher para movilizar el duodeno ayuda a reducir la
tensión sobre el lugar reparado.
Las lesiones más extensas de tipo D y E de Strasberg requieren reconstrucción
mediante anastomosis bilioentérica. Nosotros preferimos la hepatoyeyunostomía
en Y de Roux sobre una sonda de alimentación pediátrica de calibre 5F que actúa
de prótesis biliar (fig. 3A). Habitualmente se practica una incisión subcostal con
extensión vertical en la línea media. La incisiones angulares bisubcostales no se
suelen utilizar y pueden aumentar la morbilidad. Una vez que se ha entrado en el
abdomen, hay que realizar una exploración completa de las lesiones. Se retiran los
clips quirúrgicos del hilio hepático y se examinan los conductos biliares con una
sonda biliar. Para documentar la permeabilidad hay que proceder a la palpación
y a realizar un ecografía Doppler de la arteria hepática. Se ha descrito una
lesión concomitante de la arteria hepática hasta en un tercio de los pacientes
con lesión laparoscópica de los conductos biliares[9,21,48].
Una vez identificados los conductos proximales, se desbrida el tejido necrótico
infectado y se crea un asa en Y de Roux de al menos 40 cm utilizando la técnica de
cosido manual o grapado. La hepatoyeyunostomía se realiza con una sutura
absorbible de 5-0 ininterrumpida en una sola capa (fig. 3B, C). La presencia de
varios conductos biliares con lesiones proximales exige anastomosis diferentes
(tipo E4 de Strasberg). Dada la tasa tan elevada de estenosis posteriores, no se
aconseja la reparación primaria de la transección completa del conducto biliar
sobre un tubo en T[49]. En el postoperatorio se ejecuta una colangiografía de
rutina a través de la prótesis biliar (fig. 4), que se dejará colocada de 6 a 8 semanas si
no hay complicaciones biliares.
Resultados de la reparación de las lesiones biliares
Se ha comprobado que los pacientes con conductos biliares dañados y reparados
después de la colecistectomía laparoscópica presentan una morbilidad y una
mortalidad mayores[7–10]. En una amplia serie del Johns Hopkins Hospital, la tasa
de morbilidad tras la reconstrucción de los conductos biliares fue del 43%, pero la
mayoría de las complicaciones fueron leves[10]. Las tasas de mortalidad han
oscilado entre el 1,7 y el 9%[7–10]. Tras un seguimiento prolongado, las estenosis
postoperatorias se producen en el 10 al 19% de los pacientes[50,51].Lamayoríade
ellas se tratan eficazmente mediante la dilatación transhepática y la colocación
de una prótesis, pero algunas deben ser revisadas quirúrgicamente[42,52]. El factor
aislado que más se asocia a las estenosis biliares después de la reparación es el nivel
de la lesión. Un tercio de los pacientes con una lesión proximal a la bifurcación
presentan una estenosis después de la reparación[51,53–55].Latasade
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11. hepatopatía crónica tras la reparación de los conductos biliares se sitúa entre el 6 y
el 22%[51,55,56]. Por eso, está indicada una vigilancia indefinida y la intervención
precoz ante la sospecha de estenosis. La mejor manera de realizar el seguimiento es
educar al paciente. Habitualmente, los pacientes con estenosis biliares recidivantes
refieren escalofríos y tiritonas seguidas defiebre alta. Puede o no haber dolor en el
hipocondrio derecho. Los estudios de laboratorio indican a veces una inflamación
Figura 3.(A)Hepatoyeyunostomía en Y de Roux terminada con una sonda de alimentación
pediátrica de calibre 5F utilizada como prótesis biliar.(B)Imagen a mayor aumento de la hepa-
toyeyunostomía con una sutura absorbible PDS interrumpida de 5-0. Obsérvense los nudos
parietales posteriores que pasan por dentro de la anastomosis.(C)Prótesis biliarfijada con un túnel
de Witzel y utilizada para el estudio postoperatorio de imagen. La omisión de la prótesis se
considera aceptable.
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12. hepática, pero pueden permanecer normales. Es frecuente la ausencia de dila-
tación ductal en el estudio de imagen, signo que no debe tranquilizar a nadie. Se
necesita mucho ojo clínico para reconocer este problema; los episodios iniciales
se tratan de forma conservadora con antibióticos. Los brotes recidivantes de
escalofríos yfiebre o de colangitis evidente obligan a intervenir con CTP y dila-
tación. A pesar de la mayor morbilidad, de la necesidad de un seguimiento pro-
longado y de la posibilidad de litigio que plantean las lesiones de los conductos
biliares, la tasa de reparación satisfactoria de estas lesiones, a juzgar por el segui-
miento prolongado en manos de cirujanos hepatobiliares expertos, es mayor del
90%[42,51].
Resumen
Las lesiones biliares plantean problemas complejos que requieren un enfoque
multidisciplinar con cirujanos, radiólogos y gastroenterólogos que conozcan la
patología hepatobiliar. Los tratamientos equivocados pueden ocasionar discapa-
cidad indefinida y hepatopatía crónica. Ante la naturaleza implacable del árbol
biliar, para obtener un desenlace favorable se requiere una estrategia perfecta-
mente meditada y prestar una cuidadosa atención.
Agradecimientos
Agradecemos al Sr. Vinald Francis del departamento de Arte y Fotografía de la
Lahey Clinic su apoyo artístico en la preparación de lasfiguras 3A–C.
Figura 4. Colangiograma postoperatorio obtenido a través de la prótesis biliar percutánea: no
debe haber fugas y los conductos deben vaciarse enseguida (antes de 10 min). Si no se vacían antes
de 10 min con el paciente en bipedestación, se sospechará una estenosis.
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