LESIONES_TRAUMATICAS_DEL_TOBILLO_Esguinc.pdf

lesion de tobillo

1. LESIONES TRAUMATICAS DEL
TOBILLO
Esguince de tobillo
Franco Utili R.
Instructor Asociado
Facultad de Medicina
Pontificia Universidad
Católica de Chile

3. Cuneiformes
Falanges
Metatarsos
Cuboide
Calcaneo
Navicular
Talus
(Astragalo)
Hallux
(Ortejos)
Chile

4. LigamentosLaterales
Lig..tibio-peroneo Anterior
Lig. Peroneo-
astragalino Anterior
Lig. Calcaneo-peroneo
Tibia
Peroné

5. Superficie
Troclear
Plato Tibial
Maleolo
medial
Maleolo
lateral

6. peroneuslongus
peroneusbrevis
superior peroneal retinaculum
inferior peroneal retinaculum

7. ANATOMIA NORMAL
Ligamentos
con >
frecuencia de
lesiones (85%)
Ligamento con 10
% de las lesiones
Ligamento con
5% de las
lesiones

8. ANATOMIA

9. ANATOMIA NORMAL

10. ANATOMIA NORMAL

11. ESGUINCE DE TOBILLO
zLas lesiones del tobillo son un
problema común
zresponsable de aproximadamente el
12% de todos los traumatismos
atendidos en las salas de
emergencia

12. ESGUINCE DE TOBILLO
zLos esguinces son responsables
de cerca del 15% de todas las
lesiones asociadas con la
práctica de deportes

13. ESGUINCE DE TOBILLO
zEn deportes de alto riesgo,
(basketball, volleyball,football...) son
la principal causa de inhabilidad
deportiva.
zEn basketballse asocia con la mitad
de todas las lesiones importantes

14. ESGUINCE DE TOBILLO
zUn diagnóstico y tratamiento
incorrecto causa una morbilidad
considerable
zUn tobillo adolorido e inestable, en
forma crónica, puede conducir a una
discapacidad importante y
eventualmente a la artrosis

15. ESGUINCE DE TOBILLO
Por esta razón
zEvaluacióncuidadosa
zIncluiruna detallada historia clínica
zExamenfísico
zEvaluación porimágenes

16. LIGAMENTOS Y ESTABILIDAD
zLos ligamentos están constituidos por
una banda de tejido que contiene
colágeno
zBrinda estabilidad pasiva a la
articulación, limitando movimientos
extremos a aquellos que no
corresponden a dicha articulación

17. LIGAMENTOS Y ESTABILIDAD
zDe esta manera ayudan a
prevenir la subluxación o
luxación articular.
zLa inserción de los ligamentos
en el hueso es similar a la de los
tendones

18. LIGAMENTOS
zLos ligamentos están constituidos por una
banda de tejido que contiene colágeno y que
brinda estabilidad pasiva a la articulación
zEl ligamento se parece a un tendón, pues
también está compuesto por fibras
extracelulares paralelas y fibroblastos
zSin embargo, las fibras de los ligamentos son
menos regulares en su disposición que las del
tendón.

19. LIGAMENTOS
zCuando la articulación es forzada
exageradamente, se produce una lesión de los
ligamentos, pudiendo verse afectados desde
un número variable de sus fibras, hasta su
totalidad.
zLa rotura de las fibras del ligamento es
acompañada de hemorragia profunda que se
traduce como equimosis en la piel.

20. ESGUINCE DE TOBILLO
En USA:
zEsguinces Laterales (Inversión) ocurren 1/10.000
personas cada día, lo que suma un total de 27.000
lesiones al día en USA
zLa lesión ocurre 2-3 veces más frecuente en el tobillo
dominante.
zUn 50% de los pacientes que han tenido un esguince
de tobillo pueden reincidir
zEsguinces Mediales (eversión) generan más
frecuentemente un dolor persistente o inestabilidad
crónica

21. ESGUINCE DE TOBILLO
En USA:
zAtletas mujeres tienen un 25% más de
lesiones que los varones
zLesiones primarias de tobillo comprometen
más frecuentemente a gente joven que
participan en actividades recreativas y
deportivas
zFracturas y ruptura de tendones ocurre más
frecuentemente en adultos mayores

22. ESGUINCE DE TOBILLO
zLesiones Mediales(5%)
Desgarro del ligamento deltoideo
zLesiones de la Sindesmosis(10%)
Ligamentos entre la tibia y el peroné
zLesiones Laterales(85%)
Desgarro del ligamento peroneo-astragalino anterior (70%)
Desgarro del ligamento calcaneo-peroneo (5%)
Desgarro del ligamento peroneo-astragalino anterior y
Desgarro del ligamento calcaneo-peroneo (25%)

23. Lesiones Mediales
Desgarro del ligamento deltoideo

24. Lesiones Mediales
Desgarro del ligamento deltoideo
? La planta del pie gira hacia afuera
durante la pronación
? Suele producir dolor al mover o cargar la
articulación del tobillo
? Este tipo de lesión es frecuente tanto en
jóvenes con ligamentos fuertes, como en
personas de edad mayor con huesos
frágiles

25. Lesiones Mediales
Desgarro del ligamento deltoideo
? Hay tumefacción y dolor a través del
trayecto del ligamento por debajo del
maléolo interno.
? El mecanismo del daño del ligamento
deltoideo es una eversión del tobillo.
? Los esguinces de la cara medial tobillo
son responsables de cerca del 5% del
total de los casos de esguinces

26. Lesiones de la Sindesmosis
Lesiones de los
ligamentos entre la
tibia y el peroné

27. Lesiones de la Sindesmosis
Ligamentos entre la tibia y el peroné
zLos traumatismos sindesmóticosson
responsables del 10% de los esguinces de
tobillo.
zLa sindesmosisestá integrada por los
ligamentos tibio-peroneoanterior y posterior, y
el ligamento interóseo.

28. Lesiones de la Sindesmosis
Ligamentos entre la tibia y el peroné
zEl desgarro de estos ligamentos puede ocurrir
en simultaneidad con la lesión del ligamento
deltoideo en la situación en la que el pie
efectúa el movimiento de pronación y rotación
externa (hiperdorsiflexión).
zSuelen producirse lesiones de la sindesmosis
en combinación con las fracturas del maléolo
interno, como las de peroné, por encima de la
articulación del tobillo.

29. Lesiones de la Sindesmosis
Ligamentos entre la tibia y el peroné
zHay dolor y tumefacción en
–la unión de la articulación tibio-
peronea
–la región anterior
–la sindesmosis
–la rotación externa pasiva del pie

30. Lesiones Laterales
Lesiones de los
ligamentos entre el
peroné y el astragalo
y/o calcaneo

31. Lesiones Laterales
Desgarro del ligamento peroneo-astragalinoanterior
zLa cara lateral del tobillo es afectado
en el 85% de las lesiones
zEl ligamento que se lesiona con
mayor frecuencia es el peroneo-
astragalinoanterior (70%)

32. Lesiones Laterales
Desgarro del ligamento peroneo-astragalinoanterior
El mecanismo típico de
daño es por inversión
con rotación interna del
pie, que con frecuencia
ocurre también con cierto
grado de flexión plantar.

33. Lesiones Laterales

34. Lesiones Laterales
Desgarro del ligamento peroneo-astragalinoanterior
zCuando la planta del pie se flexiona, el
ligamento peroneo-astragalinoanterior se
tensa y el calcaneo-peroneose relaja.
zHay dolor y tumefacción por delante del
maléolo externo, con derrame sanguíneo que
se convierte en hematoma en torno de la
lesión.
zLa lesión simultánea combinada del peroneo-
astragalinoanterior y calcaneo-peroneo, suele
tener una frecuencia del 25%

35. Lesiones Laterales
Desgarro del ligamento calcaneo-peroneo
Lesiones de los
ligamentos entre el
calcáneo y el peroné

36. Lesiones Laterales
Desgarro del ligamento calcaneo-peroneo
zLa supinación forzada del pie puede
provocar la rotura del ligamento
calcaneo-peroneo.
zEs frecuente que se lesione el
maléolo externo

37. GRADOS DE LESION
Grado I
zSon el resultado de la distensión de los
ligamentos con desgarro microscópico pero no
macroscópico
zEl edema es mínimo y el paciente puede
comenzar la actividad deportiva en dos o tres
semanas

38. Grado I
Tibia
Peroné
Ligamento Peroneo-
AstragalinoAnterior
Ligamento Calcáneo-Peronéo

39. Grado I

40. GRADOS DE LESION
Grado II
zLos ligamentos se rompen parcialmente, con
edema inmediatocon equimosis, tumefacción
articular y discreta inestabilidad.
zRx: bostezo < de 12º.
zGeneralmente precisan de un periodo de
reposo de tres a seis semanas antes de volver
a la actividad normal.

41. Grado II
Tibia
Peroné
Ligamento Peroneo-
AstragalinoAnterior
Ligamento Calcáneo-Peronéo

42. Grado II

43. GRADOS DE LESION
Grado III
zSon los más graves y suponen la rotura
completa de uno o más ligamentos
zTrae aparejado inestabilidad articular
zRx: bostezo >de 12º
zCajón anterior-positivo
zSe precisan ocho semanas o más para que los
ligamentos cicatricen

44. Grado III
Tibia
Peroné
Ligamento Peroneo-
AstragalinoAnterior
Ligamento Calcáneo-Peronéo
Ligamento Peroneo-
Tibial Posterior
Ligamento Peroneo-
AstraqgalinoPosterior

45. Grado III

46. Signos y síntomas
Anamnésis
averiguar antecedentes que orienten hacia el
diagnóstico, así como la magnitud de los
daños:
zPeso corporal
zCarga de peso en el momento del accidente

47. Signos y síntomas
zActividad que se desarrollaba en ese instante:
–deambulaciónnormal
–durante una carrera
–cayó con el tobillo torcido desde cierta altura, etc.
zIntensidad del dolor
zRapidez del aumento de volumen e intensidad
zPosibilidad de caminar, etc.

48. Signos y síntomas
zDolor: generalmente intenso; hasta lipotimia.
El enfermo logra caminar con dificultad o
sencillamente no lo puede hacer.
zAumento de volumen: puede ser instantáneo,
progresivo y alarmante para el enfermo.
Confirmala existencia de un daño orgánico(óseo o de
partes blandas);
a > magnitud y rapidez en producirse y progresar suele
> gravedad de la lesión.
zEquímosis: empieza a aparecer dentro de las
primeras horas y se extiende al tobillo

49. Signos y síntomas
zPalpación: dolorosa en toda la extensión del
tobillo.
Zonas especialmente sensibles en
correspondencia al cuerpo de los maleoloso
vecindad.
zImportante es identificar la existencia de dolor
intenso a la presión del área de la sindesmosis
tibio-peroneainferior.

50. Signos y síntomas
zMovilidad anormal del astrágalo: puede llegar a
pesquisarse el desplazamiento del astrágalo en
sentido lateral medial o externo (peloteo
astragalino)o DrawerTest
Drawer Test
Se fija la pierna del paciente con una
mano, y con la otra, tomando el retropié
con fuerza, se busca desplazar el
astrágalo en sentido lateral.
Su identificación es importante, pero su
realización a veces es difícil o imposible
por el dolor de la zona traumatizada

51. Signos y síntomas
Anterior Drawer Test
Se fija la pierna del paciente con una mano, y con la otra, tomando
el retropié con fuerza, se busca desplazar el astrágalo en sentido
lateral.
Su identificación es importante, pero su realización a veces es
difícil o imposible por el dolor de la zona traumatizada

52. Estudio por Imágenes
Rx. ¿cuándo?
JAMA 1994;271:827-32.
zUna serie radigráficade tobillo esta indicada en
pacientes con dolor en zona maleolar y en estas
situaciones:
zSensibilidad ósea en A
zSensibilidad ósea en B o inabilidaden cargar peso
inmediatamente en el servicio de urgencia o consulta
zUna serie radiográfica de tobillo esta indicada en
pacientes con dolor en zona media del piéy en estas
situaciones:
zSensibilidad ósea en C
zSensibilidad ósea en Do inabilidaden cargar peso
inmediatamente en el servicio de urgencia o consulta

53. Estudio por Imágenes
Rx. ¿cuándo?
Una serie radiográfica de tobillo esta indicada en
pacientes con dolor en zona maleolar y en estas
situaciones
JAMA 1994;271:827-32.
zSensibilidad ósea en A
zSensibilidad ósea en B o inhabilidad en cargar peso
inmediatamente en el servicio de urgencia o consulta
Una serie radiográfica de tobillo esta indicada en
pacientes con dolor en zona media del piéy en estas
situaciones
zSensibilidad ósea en C
zSensibilidad ósea en Do inhabilidad en cargar peso
inmediatamente en el servicio de urgencia o consulta
Ottawa ankle rules
sensitivity of 100 percent for the detection of malleolar fractures (95 percent
confidence interval [CI]; range: 82 to 100 percent) and a sensitivity of 100
percent for the detection of midfoot fractures (95 percent CI; range: 95 to 100
percent)

54. Estudio por Imágenes
Rx.
Se exigen dos radiografías anteroposteriores:
zuna en posición neutra, con pie al zenit
zotra, con pie en rotación interna de 20°
con el objeto de mostrar la articulación tibio-
peroneainferior en un plano coincidente con el
de sus superficies articulares.
Ello identifica la posible diástasisarticular.
zLa segunda proyección es lateral, y muestra
posibles rasgos de fractura maleolares.

55. Estudio por Imágenes
Rx.

56. Estudio por Imágenes
Rx.
zEl examen radiográfico señalado puede
complementarse con radiografía anteroposteriorcon
inversión forzada del retro-pie.
zEl examen debe realizarse con muy buena anestesia y
debe ser practicada por el propio médico. De resultar
positiva, muestra el desplazamiento del cuerpo del
astrágalo dentro de la mortaja, y la diástasisde la
articulación tibio-peroneainferior

57. Estudio por Imágenes
Rx.
Radiograph showing widening of the
tibiofibular "clear space" (arrows) as a
result of disruption of the syndesmosis.
The clear space is normally less than 5
mm wide.
diástasis de
la articulación
tibio-peronea
inferior

58. Estudio por Imágenes
Scanner (TAC)
zLa tomografía axial computada (TAC) puede indicarse
si se necesitan imágenes de tejidos blandos, o si las
imágenes óseas radiográficas no son satisfactorias.
zPara esguinces de tobillo que permanecen
sintomáticos por más de seis semanas
zPuede descubrir anormalidades en hueso patológico
(ej. fractura de stress, defectos osteocondrales).
zTambién puede descubrirse ruptura de la
sindesmotica.
zEn las lesiones complejas, TAC 3-D puede ser útil.

59. Estudio por Imágenes
Scanner (TAC)

60. Estudio por Imágenes
Resonancia Magnética (RNM)
zLa Resonancia Nuclear Magnética(RNM) puede
ser útil para esguinces de tobillo que
permanecen sintomáticos por más de seis
semanas
zTambién puede considerarse en esguinces de
tobillo que crepiten, tengan chasquido o se
bloqueen, puesto que puede asociarse a
fragmentos osteocondralesdesplazados
zLa RNMpuede ser útil para identificar esguinces
de la sindesmosisy compromiso del tendón
peroneal

61. Estudio por Imágenes
Resonancia Magnética (RNM)

62. Tratamiento
zEl objetivo primario del tratamiento
es evitar el edema que se produce
tras la lesióny mantener rango de
movimiento.
Porque a mayor edema se asocia
mayor pérdida del rango del
movimiento de la articulación del
tobillo

63. Tratamiento
zLa movilización del tobillo
(flexión y extensión) y trazar
círculos con el pie (hacia fuera y
hacia dentro), pueden ayudar a
reducir la inflamación y
previenen la rigidez.

64. Tratamiento
El tratamiento inicial puede
resumirse en cuatro palabras:
Reposo, hielo, compresión y
elevación.
RICE (rest, ice, compression
andelevation)

65. Tratamiento
zReposo: Es una parte esencial del
proceso de recuperación.
zEliminartoda carga sobre el tobillo
lesionado.
zUsar bastones
zEl reposo no impide la realización
simultánea de ejercicios en descarga,
como la natación o la bicicleta estática.

66. Tratamiento
zHielo: Mantener el hielo durante periodos de
aproximadamente veinte minutoscada 2 o 3
horas por las primeras 48 hrs. o hasta que el
edema y la inflamación se hayan estabilizado
zAlternativamente, el pié y el tobillo pueden ser
enfriados en agua por inmersión a
temperatura de aproximadamente12°C
zBeneficiode la crioterapia incluye un
descenso del metabolismo lo que limita el
daño hipóxicosecundario

67. Tratamiento
zCompresión: Comprimir la zona lesionada con un
vendaje elástico. Éste protege el ligamento lesionado y
reduce la inflamación.
zLa tensión del vendaje debe ser firme y uniforme, pero
nunca debe estar demasiado apretado.

68. Tratamiento
zElevación: Mientras se aplica hielo, eleve la
zona lesionada por encima del nivel del
corazón.
zContinúe con este procedimiento en las horas
siguientes, con el vendaje de compresión
colocado.

69. Tratamiento
Ortesis

70. Rehabilitación
Los dos objetivos de la rehabilitación son:
zDisminuir la inflamación
zFortalecer los músculos que rodean el tobillo.
zLa inflamación puede reducirse manteniendo
el tobillo lo más elevado posible y con la
utilización adecuada de la compresión.
zRealizar ejercicios para fortalecer el tobillo.

71. Rehabilitación
Ejercicio de rango de
movimiento:
"Escribir con el pie"
Aplicar una bolsa de hielo al
tobillo durante 20 minutos.
Después trazar las letras del
alfabeto en el aire con el dedo
gordo. Realizar este ejercicio
tres veces al día y hacerlo
hasta que se consiga el
movimiento completo del
tobillo.

72. Rehabilitación
Resistencia
zDebe iniciar los ejercicios de resistencia una
vez recuperada la movilidad completa
zUtilizar una banda elástica de un metro o una
cámara de rueda de bicicleta
zHacer 30 repeticiones de cada uno de los
siguientes ejercicios tres veces al día

73. Rehabilitación
a) Flexión plantar:Sujetar
ambos extremos de la
banda elástica con las
manos y pasarla por
debajo del pie. Al mismo
tiempo que se tracciona
de la banda empujar con
el pie lejos del cuerpo.
Contar hasta tres y repetir
el ejercicio

74. Rehabilitación
b) Dorsiflexión:Atar la
banda alrededor de la
pata de una mesa y
pasar el otro extremo
alrededor del dorso del
pie. Tirar del pie en
dirección al tronco.
Contar hasta tres y
repetir el ejercicio

75. Rehabilitación
c) Inversión:Con la
goma fija a un objeto
estático, siéntese en
una silla. Apoyando el
talón en el suelo llevar
el pie hacia dentro
contando hasta tres en
cada ejercicio.

76. Rehabilitación
d) Eversión:
Comenzando en la
misma posición que en
el ejercicio de
inversión pero con la
banda elástica en
dirección inversa,
realizar movimientos
del pie hacia fuera
contando hasta tres.

77. Rehabilitación
Fortalecimiento

78. Recuperación
El tratamiento de las lesiones en los
deportistas de alta competencia debe
ser:
zQue permita al jugador regresar ala
actividad competitiva en el menor
tiempo y con el mismo nivel de
eficiencia que tenían antes de la lesión

79. Recuperación
Colombia Médica 1995; 26: 103-05
ET grado I 14.8 días ± 4.8 DE (intervalo de 7 a 22)
ET grado II 44 días ± 18.5DE (intervalo de 30 a 65)
ET grado III 62 días ± 4.5 DE (intervalo de 50 a 67)
ET grado I 8 días (intervalo de 2 a 10)
ET grado II 40 días (intervalo de 10 a 30)
ET grado III 40 días (intervalo de 30 a 90)
Reid DC. Sports injury assessment and rehabilitation. New York, Churchill Livigstone, 1992

80. Colombia Médica 1995; 26: 103-05

81. Colombia Médica 1995; 26: 103-05