Lesiones ureterales. Técnicas de reconstrucción

Estudio de las lesiones ureterales y sus técnicas de reconstrucción

1. Lesiones ureterales Esther Garcia Rojo Residente año 2

2. RECUERDO ANATÓMICO Retroperitoneal Longitud de 25-35 cm. Diámetro 3-5 mm. TRES CAPAS: . Epitelio transicional . Muscular . Adventicia: tejido conjuntivo.

3. PARTES DEL URETER LUMBAR : D e pelvis a cruce de arterias ováricas o espermáticas ILIACA : H asta cruce con vasos iliacos PELVICA : H asta vejiga. *Porción intramural

4. Vascularización TERCIO SUPERIOR : Arteria pieloureteral (ramas de a. renales) TERCIO MEDIO : Arterias gonadales. Ramas de iliaca común. ***porción peor vascularizada TERCIO DISTAL : Arterias vesicales ( sup . e inf .) (ramas de a. hipogástrica)

5. ETIOLOGIA TRAUMATISMOS ENFERMEDADES UROLÓGICAS: . Litiasis . Tumores . RT ORIGEN YATROGÉNICO +++: . Cirugía Ginecológica . Cirugía Urológica ( 53%, incremento procedimientos endourológicos ) . Cirugía Digestiva OTROS: Inflamatorios, químicos…

6. ETIOLOGIA 1. TRAUMATISMO EXTERNO 0,5%- 1% traumatismos urológicos (escaso calibre, a su situación retroperitoneal y discreta movilidad). Excepcionales en no penetrantes. Avulsión de la unión ureteropiélica . Desaceleración brusca. JOVENES. 67 % y el 97% heridas por armas de fuego. 2-17 % traumatismos abdominales penetrantes. Hematuria macroscópica ++ Pseudoquiste pararrenal o urinoma . Diagnosticándose la lesión de forma tardía debido a la sintomatología producida por dicho urinoma .

7. DIAGNOSTICO: Tomografía Computarizada (TC) no más efectividad que la UIV. ***La más usada de urgencia Urografía intravenosa (UIV ): Extravasación del contraste y obstrucción **Sensibilidad 87,5%- 91% Exploración quirúrgica: Inyección intravenosa de indigo de carmín, azul de metileno, etc.

8. Tabla 3 Escala OIS (1) de la AAST (2) para el traumatismo del ureter Grado I:    · Contusión o hematoma sin desvascularización Grado II:   · Desgarro de sección transversa menor del 50% Grado III :   · Desgarro de sección transversa mayor del 50% Grado IV :   · Sección completa con desvascularización menor de 2 cm Grado V :   · Arrancamiento con desvascularización mayor de 2 cm    1  OIS: Organ Injury Scaling. Moore EE et al. J Trauma 1992; 33 : 337 - 339  2  AAST: American Association for the Surgery of Trauma

9. 2. LESIONES URETERALES IATROGENICAS Muy frecuentes Sólo entre el 20-30% reconocidas en acto quirúrgico (mediana dx 3,3 días) Asocian mayor morbimortalidad e incremento de la estancia hospitalaria (3,65 días p<0,05) TERCIO INFERIOR

10. - Cirugía Ginecológica (CLÁSICAMENTE 80 %, 70% son histerectomías abdominales) ** L igadura total o parcial , sección completa o incompleta, ligadura-sección, aplastamiento, resección o excesiva denudación. LUGARES MÁS COMUNES Estrecho superior, al ligar el pedículo lumbo -ovárico . Base del ligamento ancho, al realizar la anexectomía . Cruce con la arteria uterina, en el momento de su ligadura . Unión uretero -vesical, durante la disección del cuello uterino. ***En laparoscopia la lesión ureteral más frecuente es la térmica por electrocoagulación

11. Cirugía Digestiva: Cirugías de colon y recto entre 5-15% de lesiones ureterales . Amputación abdminoperineal y sigmoidectomia .

12. Mayoría pasan desapercibidas en acto quirúrgico. UPO: dolor cólico lumbo -abdominal Sobreinfección: PNA Urinoma /fístulas Íleo / Peritonitis química Si isquemia-necrosis salida de orina entre el 5-18 DPO CLÍNICA

13. Durante el acto quirúrgico maniobras para confirmar la lesión. – Inyección intravenosa de un colorante de la orina como azul de metileno, índigo de carmín, etc . – Talla vesical y cateterismo del uréter probablemente lesionado . UROTC: -Líquido libre/ urinoma (DD seroma / linfocele ) -Hidronefrosis: ¡fase tardía! La Ecografía y TC: existencia y el tamaño de posibles urinomas DIAGNÓSTICO

14. **Durante la realización de una ureteroscopia la pérdida de integridad de la mucosa o la visualización de la grasa retroperitoneal son signos evocadores de perforación ureteral . La inyección del producto de contraste a través del ureteroscopio y su visualización radiológica permitirá diagnosticar la lesión ureteral **SI SOSPRECHA POSTQUIRÚRGICA: UIV ( pielografía anterógrada si anulación renal, ureteropielografía retrógrada cuando la lesión ureteral sea muy alta y no se visualice el resto del uréter.

15. Prevención UIV / UROTC PREQUIRURGICA – Masa pelviana mayor de 10 cm. de diámetro, sobre todo en pacientes obesas . – Cirugía por enfermedad neoplásica . – Cuando la pelvis ha sido irradiada con anterioridad. **Cateterismo ureteral sistemático previo a la cirugía no tiene gran aceptación ** **Utilización de catéteres ureterales en la cirugía de sigma y recto no previene la lesión ureteral aunque si favorece el reconocimiento de los mismos

16. CONOCER ANATOMIA IDENTIFICACION TEMPRANA DE URETER NO LIBERACIÓN EXCESIVA NO CLAMPAR ESTRUCTURAS SIN IDENTIFICACION PREVIA **Signo de KELLY: Peristalsis provocada por la presión ligera sobre el uréter

17. Lesión descubierta en el acto quirúrgico: reparación inmediata éxito en el 80-90% Amplio desbridamiento de los tejidos no viables. Anastomosis espatuladas, mucosa-mucosa, sin tensión y estancas. Uso de suturas reabsorbibles. Extraperitonización de las anastomosis. Uso de sondas ureterales . Drenaje del ambiente periureteral .

18. Cuando la lesión se produce en el uréter lumbar o ilíaco la anastomosis termino-terminal es la técnica de elección . La liberación renal + 2,5 cm. de longitud ureteral . Si la implantación ureteral quedara a tensión se utilizarán técnicas como vejiga psoica , bipartición vesical o colgajo tubulizado de Boari para disminuir la tensión anastomótica . Si la perforación ureteral se produce en el transcurso de una ureteroscopia la introducción de un catéter ureteral retrógrada es el primer paso a realizar, si no fuera posible se procederá a la colocación de nefrostomía percutánea e intento de cateterización anterógrada del uréter. Importante desarrollo de laparoscopia y cirugía robótica

19. 2. Lesión descubierta a distancia del traumatismo Nefrostomia : cuadros de sepsis (absceso o colección purulenta) Cateterismo ureteral : no interrupción completa del uréter. **El uso del ureteroscopio para realizar el cateterismo facilita su inserción. Cateterismo anterógrado percutáneo Reparación quirúrgica **Estenosis ureterales secundarias a traumatismos , después de endourología o cirugía abierta: cateterismo ureteral , dilatación neumática con balón, endoureterotomía mediante ureteroscopio , y colocación de prótesis metálicas intraluminales expandibles.

20. TRATAMIENTO - LESIONES URETERALES MÍNIMAS NEFROSTOMIA PERCUTÁNEA CATETER DOBLE J (al menos 10 días) SONDA VESICAL 2-3 SEMANAS

21. - LESIONES URETERALES IMPORTANTES ALTAS: Anastomosis termino-terminal Otras: nefrostomia /reconstrucciones con intestino /autotrasplante MEDIAS: A.termino -terminal/ transuretero-ureterostomía A 7-8 CM VEJIGA: BOARI MOVILIZACIÓN VESICAL / FIJACIÓN AL PSOAS BAJAS/CERCANAS A VEJIGA: URETERONEOCISTOSTOMIA .

22. *Cuando exista una pérdida importante de uréter la transuretero-ureterostomía , autotransplante renal y la sustitución ureteral por un segmento intestinal son técnicas quirúrgicas a valorar.

23. Anastomosis termino-terminal **Ojo tensión ureteral

24. Ureteroneocistostomia Lesiones distales Tumores uréter distal Neoimplantacion ureteral Estenosis ureteral distal. Fístulas ureterovaginales Reflujo ureterovesical Cistectomía parcial. Trasplante renal *Plastias antireflujo

25. - Liberación transvesical de uréter terminal (URETEROLISIS) -Enterramiento submucoso (5:1) Sin excesiva angulación. TECNICA DE POLITANO-LEADBETTER TECNICA DE GLENN-ANDERSON TECNICA DE COHEN /TRANSTRIGONAL TECNICA DE LICH- GREGOIRE. Extravesical . TECNICA DE PAQUIN

26. ¿QUÉ TÉCNICA ELEGIR? *POSICIÓN ORTOTÓPICA: POLITANO-LEADBETTER *POSICIÓN CEFÁLICA: GLENN-ANDERSON *POSICIÓN LATERAL :COHEN

27. VEJIGA psoica Técnica sencilla Movilización cara superior, anterior y pédiculos vesicales superiores Ascenso lateral hacia vasos iliacos Defectos ureterales de hasta 8-10 cm

28. Plastia de Boari Defectos de hasta 12-15 cm Vía ilioinguinal o pararrectal Anchura del colgado 2-4 cm Se puede hacer bilateral

29. Transureteroureterostomia Lesiones altas No posibles otras técnicas

30. Sustitución ureteral con Íleon Lesiones completas de uréter No si IR ( cr >2 mg/dl) Complicaciones matabólicas (acidosis hiperCl ) CI si enteritis postRT , disfunción o inglamación vesical 20-25cm (a 15 cm de v. ileocecal)

31. Autotrasplante renal Lesiones completas de uréter Monorrenos Avulsiones ureterales completas

32. CUIDADOS POSTOPERATORIOS RETIRAR CISTOSTOMIA AL 2-3 DPO si orina clara REALIZAR CISTOGRAFIA AL 7 DPO RETIRAR SONDA VESICAL TRAS VER QUE NO FUGA EN CISTOGRAFIA URO.TC 2-3 SEMANAS (tras verificar la ausencia de fuga se podrán retirar los catéteres) No necesarios antibióticos profilácticos

33. CONCLUSIONES INCIDENCIA BAJA (1-8%) MÁS EN URETER DISTAL MÁS CX GINECOLÓGICAS (en aumento endourología ) SÓLO 1/3 DIAGNOSTICO INTRAOPERATORIO PRONÓSTICO MARCADO POR DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ REPARACIÓN DEPENDE DE TIPO Y LOCALIZACIÓN DE LESION TÉCNICA DE ELECCIÓN URETERO-URETEROSTOMÍA IMPORTANTE ALTO ÍNDICE DE SOSPECHA

34. CASO CLÍNICO… Varón de 53 años. AP: PRL +(nefrectomía izq + Linfadenectomia izq 2014 (cel. Claras pT1bNxMx, Gleason 8 (4+4) pT3aN1 (2 GL+) RT y HT Nefrectomia parcial derecha 2016pT1aNxMx. Fístula. Urinoma infectado. TC punción. Disfunción eréctil e incontinencia urinaria total FRA. Varios intentos de colocación de catéter JJ e interno externo.

35. ¡ GRACIAS!