Leucemias Crónicas

Presentación de Leucemias crónicas

1. Leucemias crónicas Ian Emanuel Aldaraca Hernández Alfredo Lezama Ramírez

2. Leucemias Las leucemias conforman un grupo heterogéneo de neoplasias clonales que surgen de la transformación maligna de las células hematopoyéticas. Su característica común es el acúmulo de las células malignas anormales en la médula ósea y en la sangre, lo que provoca fallo medular (anemia, neutropenia y trombopenia ) e infiltración de órganos (hígado, bazo, ganglios linfáticos, meninges, cerebro, testículos o piel).

3. Clasificación Se clasifican según su tipo celular predominante (linfocítica o mielógena) y en aguda o crónica. Las leucemias bifenotípicas manifiestan características de ambos linajes, linfoides y mieloides

4. Etiología y biología molecular La incidencia de esta enfermedad es inusualmente alta entre personas que han estado expuestas a altos niveles de radiación. La leucemia puede surgir como un segundo cáncer después de la aplicación de fuertes dosis de quimioterapia para otros tipos de cáncer

5. Biología molecular Los estudios citogénicos han mostrado que los cambios recurrentes en los cromosomas tienen lugar en más de la mitad de todos los casos de Leucemia. Los más frecuentes son los cambios estructurales clasificados como translocaciones, que se escriben t(8;21). Una de las translocaciones más estudiadas es el cromosoma de filadelfia

6. Leucemia linfocítica crónica La Leucemia linfocítica crónica (LLC) es una neoplasia maligna que afecta a pacientes de mediana edad y ancianos, se caracteriza por la proliferación de linfocitos morfológicamente maduros pero inmunológicamente inmaduros y se manifiesta por su acumulación progresiva en la sangre, médula ósea y tejido linfático.  Aunque es incurable, su evolución, en la mayoría de los casos es indolente durante años, sin embargo, en algunos individuos la supervivencia es de sólo unos meses. La hemorragia y la infección son una causa principal de muerte en estos pacientes. 

7. Leucemia linfocítica crónica Afecta dos veces más a los hombres que a las mujeres. La supervivencia promedio es de 6 años y algunos conviven muchos más años con la enfermedad y fallecen por otras causas. La célula maligna en la LLC es un linfocito pequeño, con aspecto maduro, con un inmunofenotipo de célula 13.

8. El síndrome de Richter es una transformación de la LLC: a un linfoma de células grandes, una enfermedad letal que progresa con rapidez y que se produce en el 3 a 15% de los pacientes con LLC.

9. Leucemia mielógena crónica Es una alteración de las células progenitoras hematopoyéticas pluripotenciales . Se caracteriza por una proliferación excesiva de granulocitos, precursores eritroides y megacariocitos de la médula. Se considera que este tipo de leucemia surge cuando una célula madre H. pluripotencial adquiere un cromosoma Filadelfia.

10. Con la translocación recíproca del Cromosoma Filadelfia se crean dos genes: BCR-ABL del brazo largo del cromosoma 22 (Cromosoma Filadelfia) expresado en todos los pacientes con LMC, y ABL-BCR del brazo largo del cromosoma 9 que se encuentra sólo en el 70 % de los casos (6,19,20). Esta translocación codifica una proteína que varía de tamaño dependiendo del sitio de ruptura del gen Bcr . Los tamaños varían entre 190 kd (70 %) y 230 kd (30 %), siendo esta última responsable de la mayoría de las anormalidades fenotípicas en la fase crónica.

11. Esta proteína (230 kd ) presenta actividad tirosin kinasa : los pacientes que la expresan tendrán una enfermedad mas indolente, mientras que los pacientes con un gen de 190 kd serán más propensos a desarrollar cáncer (8,11,12). Estas proteínas también se pueden encontrar en pacientes con leucemia linfoide aguda con una menor prevalencia, lo que explica que no todos los pacientes con Cromosoma Filadelfia desarrollarán LMC (6,9,21).

12. La enfermedad presenta tres fases: crónica, acelerada y blástica . Cada una de estas fases difiere en su tiempo de duración, presentación clínica y respuesta al tratamiento. Tanto la fase acelerada, como la fase blástica son consideradas fases avanzadas, y el 15 % de los pacientes con LMC se encontraran en una de estas fases en el momento de ser diagnosticados. 

13. F ase crónica que tiene una duración variable, con una media entre cuatro y seis años y que se caracteriza por una sobreproducción de células mieloides inmaduras y granulocitos maduros. Cursa de una manera asintomática con aumento en el recuento de leucocitos y plaquetas, y un conteo de células blásticas menores al 10 %. Estas características hacen que no sea fácil diferenciarla clínica y hematológicamente de una leucemia aguda. En su presentación clínica se encontrará que los pacientes pueden presentar fatiga y palidez, consultarán comúnmente por distensión abdominal o sensación de masa -que podría estar explicada por la esplenomegalia y en algunos casos por hepatomegalia-, fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso sin causa aparente.

14. La fase acelerada, la cual no todos los pacientes la presentaran, pues pueden pasar de una fase crónica a una fase blástica , viéndose en cada dos de tres pacientes. Se presentará con una duración de 18 meses, aunque puede tener en algunos casos una rápida progresión hacia la fase blástica de solo seis meses. Esta fase acelerada presenta una menor respuesta al tratamiento y sus características son una mayor esplenomegalia, leucocitosis que no responde al tratamiento, incremento de los blastos del 10 al 30 % en sangre periférica y medula ósea, un incremento de los basófilos del 20% en sangre periférica o trombocitopenia no explicada por el uso de inhibidores de la tirosin kinasa (menor a 100 000mm3) y evolución clonal . Si un paciente presenta una o mas de las características mencionadas se considerara en fase acelerada. Los pacientes pueden presentar fatiga, infecciones, lesiones equimóticas o sangrado .

15. La fase blástica , que tiene una sobrevida de dos a cuatro meses, tiene un curso fatal y presenta un 30 % o mas de células blásticas en medula ósea. Estos pacientes son los mas resistentes al tratamiento y la fase blástica puede presentarse como una enfermedad mieloide o linfoide. El paciente puede presentar fiebre, diaforesis, dolor, pérdida de peso y aumento en el tamaño de los nódulos linfáticos, hígado o bazo. Cerca del 85 % de los pacientes con LMC se encontrarán en fase crónica al momento de ser diagnosticados, que es una fase inicial, estable y benigna.

16. Tratamiento Dentro de las estrategias generadas para contrarrestar o frenar el avance de la enfermedad se buscan las que puedan frenar la actividad tirosin - kinasa , lo que llevó a diseñar medicamentos que lograron inhibir esta actividad catalítica por el bloqueo de sitio de unión del ATP o sustratos, bloqueando su dimerización, generando anticuerpos contra el receptor tirosin-kinasa o contra el ligando e inhibidores de proteínas de choque térmico. Todas ellas con el fin de disminuir su actividad tirosin-kinasa . El único tx curativo disponible para la LMC es el trasplante alogénico de médula ósea o de células madre.

17. Leucemia de células pilosas La leucemia de células pilosas es un trastorno maligno raro que conforma el 2% de todas las leucemias. La pancitopenia es característica de este trastorno y el aspirado de médula osea no produce material como resultado de su infiltración y la de los órganos reticulnendoteliales por las células pilosas.

18. Éstas tienen núcleos reniformes a ovalados con cromatina finamente granular y citoplasma de color gris fino con proyecciones que dan el aspecto “piloso”.

19. Otras leucemias de origen linfoide Leucemia prolinfocitica , la macroglobulínemía de Waldenstróm y la leucemia de células linfosarcomatosas .

20. La leucemia prolinfocitica es una leucemia de células B de novo caracterizada por células que se asemejan a las Prolinfocitoides de la LLC.

21. La macroglobulínemía de Waldenstróm se caracteriza por la presencia de linfocitos plasmacitoides con inmunoglobulina M (IgM) de superficie e intracitoplasmática.

22. La leucemia de células linfosarcomatosas es la fase leucémica de un linfoma maligno, por lo general un linfoma linfocítico de células clivadas pequeñas.