Levosimendan

Levosimendan en cirugia cardiovascular y falla de bomba

1. LEVOSIMENDAN Dr. Eduardo Segovia MR1 Anestesia y Reanimación Hospital Regional Rafael Hernández, CSS

2. OBJETIVOS Exponer el mecanismo de Acción de levosimendan Exponer los usos clínicos del levosimendan Exponer beneficios del uso de levosimendan sobre otros agentes inotrópicos

3. INTRODUCCIÓN El tratamiento de el compromiso de la función cardiaca se fundamenta en el uso de Oxigeno Vasodilatadores Diuréticos Anticoagulantes Inotrópicos positivos (B1 agonistas, Inhibidores de fosfodiesterasa III ) Su uso tiene limitaciones en el tratamiento de la falla contráctil del Corazón. Algunos por su uso prolongado pueden causar taquiarritmias ventriculares malignas y aumentan el riesgo de muerte cardiaca súbita Se mejora la contractilidad cardiaca al aumentar los niveles intracelulares de cAMP

4. INTRODUCCIÓN Levosimendan es un tipo de droga que conocida como Sensibilizador de calcio, con efectos inotrópicos, mejora el funcionamiento del miocardio sin cambios sustanciales en el consumo de oxigeno y con efectos neutrales sobre el ritmo cardiaco. Tiene efecto vasodilatador, que se consigue a través de la estimulación de canales de potasio dependientes de Adenosina trifosfato (ADP) Uso en, Falla ventricular izquierda aguda y crónica, con poco impacto en función diastólica Mejora sobrevida a largo tiempo sin uso de dobutamina

5. Mecanismo de Excitación - Contracción Despolarización del miocito  entrada de Calcio extracelular  Estimulo par a liberación d e calcio del Retículo sarcoplásmico hacia citosol  Contracción, interacción de Miosina Actina Tropomiosina Complejo de troponina Wolfang G Toller, C. Stranz ; LEVOSIMENDAN, A NEW INOTROPIC AND VASODILATOR AGENT; Anesthesiology 2006; 104:556-69

6. Mecanismo de Excitación - Contracción ↓ Calcio, Tropomiosina causa Inhibición de interacción actina – miosina (Puente cruzado) ↑ Calcio Intracelular , promueve la activación del complejo de troponina  Liberación de sitios activos de ATP  interacción Actina – Miosina  contracción Wolfang G Toller, C. Stranz ; LEVOSIMENDAN, A NEW INOTROPIC AND VASODILATOR AGENT; Anesthesiology 2006; 104:556-69

7. Mecanismo de Excitación - Contracción Relajación Fosforilación de troponina I Rápida remoción de Ca citosólico hacia el retículo Sarcoplásmico (Recaptura) Wolfang G Toller, C. Stranz ; LEVOSIMENDAN, A NEW INOTROPIC AND VASODILATOR AGENT; Anesthesiology 2006; 104:556-69

8. Mecanismo de Excitación - Contracción Condiciones patofisiológicas que disminuyen la sensibilidad al calcio intracelular Acidosis Hipotermia Sepsis Daño por reperfusión Contusión cardiaca Wolfang G Toller, C. Stranz ; LEVOSIMENDAN, A NEW INOTROPIC AND VASODILATOR AGENT; Anesthesiology 2006; 104:556-69

9. Mecanismo de Excitación - Contracción Condiciones patofisiológicas que aumentan la sensibilidad al calcio intracelular Estimulación beta adrenérgica Administración de sensibilizadores de calcio Wolfang G Toller, C. Stranz ; LEVOSIMENDAN, A NEW INOTROPIC AND VASODILATOR AGENT; Anesthesiology 2006; 104:556-69

10. Mecanismo de acción de inotrópicos comunes Catecolaminas (dobutamina) Inhibidores de fosfodiesterasa III (MILRINONE) Causan contracción del musculo al aumentar el calcio Intracelular Wolfang G Toller, C. Stranz ; LEVOSIMENDAN, A NEW INOTROPIC AND VASODILATOR AGENT; Anesthesiology 2006; 104:556-69

11. Mecanismo de acción de inotrópicos comunes

12. Mecanismo De Acción De Levosimendan Efecto inotrópico positivo Sensibilización al Calcio Se prolonga interacción actina – miosina, sin afectar el contenido de Calcio intracelular Unión con TnC, depende del contenido de calcio citosólico Wolfang G Toller, C. Stranz ; LEVOSIMENDAN, A NEW INOTROPIC AND VASODILATOR AGENT; Anesthesiology 2006; 104:556-69

13. Mecanismo De Acción De Levosimendan L. De Luca, et al; EVIDENCE – BASED USE OF LEVOSIMENDAN IN DIFFERENT CLINICAL SETTINGS; European Heart Journal (2006) 27, 1908 – 1920 doi : 10.1093/ eurheartj /ehi875

14. Mecanismo De Acción De Levosimendan Mejora de contractilidad del miocardio Mejora la función diastólica del Ventrículo izquierdo No arritmogenesis, No alteración de la demanda de oxigeno del miocardio Wolfang G Toller, C. Stranz ; LEVOSIMENDAN, A NEW INOTROPIC AND VASODILATOR AGENT; Anesthesiology 2006; 104:556-69

15. Mecanismo De Acción De Levosimendan Inhibición de fosfodiesterasa III Efecto se da a grandes concentraciones (mayores de 0.3 McM ) Wolfang G Toller, C. Stranz ; LEVOSIMENDAN, A NEW INOTROPIC AND VASODILATOR AGENT; Anesthesiology 2006; 104:556-69

16. Mecanismo De Acción De Levosimendan Vasodilatación Coronaria Pulmonar Renal Esplácnico Cerebral Arterial safena Wolfang G Toller, C. Stranz ; LEVOSIMENDAN, A NEW INOTROPIC AND VASODILATOR AGENT; Anesthesiology 2006; 104:556-69

17. Mecanismo De Acción De Levosimendan - Vasodilatación

18. Efectos Hemodinámicos De Levosimendan ↑ Frecuencia Cardiaca, Activación de barorreceptores Metabolito OR-1896 Dosis dependiente (alta) Mejora el Gasto cardiaco, ↑ Volumen sistólico Ventrículo izquierdo ↓ Péptido natriurético Vasodilatación, incremento flujo sanguíneo (miocardio, GI, riñón, hígado) Se compensa con el aumento del Gasto Cardiaco Wolfang G Toller, C. Stranz ; LEVOSIMENDAN, A NEW INOTROPIC AND VASODILATOR AGENT; Anesthesiology 2006; 104:556-69

19. Efectos Anti Isquémicos De Levosimendan Apertura de Canales de Potasio En la mitocondria y el sarcolema Prevención de sobrecarga de calcio en la mitocondria Estabiliza la mitocondria Wolfang G Toller, C. Stranz ; LEVOSIMENDAN, A NEW INOTROPIC AND VASODILATOR AGENT; Anesthesiology 2006; 104:556-69

20. Efectos Anti Isquémicos De Levosimendan No incrementa la demanda de oxigeno del miocardio Bolo inicial de 6 a 12mcg/Kg, en 10 min seguido de infusión continua 0.1 mcg/Kg/ (0,05 a 0.3mcg/Kg) min por 50 min luego Wolfang G Toller, C. Stranz ; LEVOSIMENDAN, A NEW INOTROPIC AND VASODILATOR AGENT; Anesthesiology 2006; 104:556-69 W . Toller, et al; PERIOPERATIVE USE OF LEVOSIMENDAN: BEST PRACTICE OPERATIVE SETTINGS, Journa of cardiothoracic and vascular Anesthesia, Vol 27, No 2 (April), 2013; pp 361 - 366

21. Efectos Anti Isquémicos De Levosimendan Infusión a 0.2 mcg/ kg/ min por 23 hrs Alta dosis, disminuye la presión de perfusión coronaria (Inhibición de fosfodiesterasa III) Se debe evitar el bolo de inicio cuando la PS es menor de 100 mm Hg NEP, primera línea de acción ante la hipotensión inducida W . Toller, et al; PERIOPERATIVE USE OF LEVOSIMENDAN: BEST PRACTICE OPERATIVE SETTINGS, Journa of cardiothoracic and vascular Anesthesia, Vol 27, No 2 (April), 2013; pp 361 - 366

22. Farmacocinética Vida media de 1 hr Volumen de distribución 20 L Depuración de 300 cc/min 98% unido a proteínas plasmáticas Wolfang G Toller, C. Stranz ; LEVOSIMENDAN, A NEW INOTROPIC AND VASODILATOR AGENT; Anesthesiology 2006; 104:556-69

23. Metabolismo Metabolismo hepático , 97%- 98% unido a Albumina Metabolito OR-1855  OR -1896 (intestino) Wolfang G Toller, C. Stranz ; LEVOSIMENDAN, A NEW INOTROPIC AND VASODILATOR AGENT; Anesthesiology 2006; 104:556-69 L. De Luca, et al; EVIDENCE – BASED USE OF LEVOSIMENDAN IN DIFFERENT CLINICAL SETTINGS; European Heart Journal (2006) 27, 1908 – 1920 doi : 10.1093/ eurheartj /ehi875

24. Metabolito OR-1896 Se elimina en orina y heces Propiedades de sensibilizador de Calcio y débil inhibidor de Fosfodiesterasa III Pico máximo de acción a las 48 hrs de eliminación de la Infusión continua (24) Responsable de la continuación del efecto después de descontinuar la infusión, persiste por 7 a 9 días W . Toller, et al; PERIOPERATIVE USE OF LEVOSIMENDAN: BEST PRACTICE OPERATIVE SETTINGS, Journa of cardiothoracic and vascular Anesthesia, Vol 27, No 2 (April), 2013; pp 361 - 366

25. Interacción con otras drogas No se ha demostrado efectos adversos significativos con el uso conjunto de IECA Nitratos Beta Bloqueadores Nitratos (leve disminución de PA ( 5 mm Hg PS) Furosemida Amiodarona Wolfang G Toller, C. Stranz ; LEVOSIMENDAN, A NEW INOTROPIC AND VASODILATOR AGENT; Anesthesiology 2006; 104:556-69No se

26. Efectos hemodinámicos adversos Incremento (dosis – dependiente) Frecuencia cardiaca ↓ PA Altas dosis Isquemia del miocardio Hipotensión Arritmias cardiacas Hipoxemia Wolfang G Toller, C. Stranz ; LEVOSIMENDAN, A NEW INOTROPIC AND VASODILATOR AGENT; Anesthesiology 2006; 104:556-69No se

27. Otros efectos adversos Disminución en (infusión continua) Potasio ( mantenr arriba de 4 mEq / L) Conteo de eritrocitos Hb – Hcto Hipotensión Cefalea Mareo Nauseas Wolfang G Toller, C. Stranz ; LEVOSIMENDAN, A NEW INOTROPIC AND VASODILATOR AGENT; Anesthesiology 2006; 104:556-69No se

28. Usos clínicos Falla cardiaca descompensada Soporte inotrópico luego de IAM Luego de angioplastia coronaria Wolfang G Toller, C. Stranz ; LEVOSIMENDAN, A NEW INOTROPIC AND VASODILATOR AGENT; Anesthesiology 2006; 104:556-69No se

29. Usos clínicos Cirugía Cardiaca (6 a 48 hr antes de cirugía, en infusión de 0.5 a 2 mcg/Kg/min) Mejora la función renal con falla cardiaca, se debe reducir la dosis W . Toller, et al; PERIOPERATIVE USE OF LEVOSIMENDAN: BEST PRACTICE OPERATIVE SETTINGS, Journa of cardiothoracic and vascular Anesthesia, Vol 27, No 2 (April), 2013; pp 361 - 366

30. Cirugía Cardiaca Aturdimiento Cardiaco ( Myocardial stunning ) Disminución de el daño cardiaco por la disfunción ventricular transitoria relacionada a la isquemia global del miocardio y el daño por reperfusión Uso profiláctico de levosimendan previo a la inducción o después de la inducción en cirugía cardiaca Bolo inicial de 10mcg/Kg – 24 mcg/Kg Diminución de mortalidad en pacientes que recibieron Levosimendan de manera perioperatoria Charalampos Pierrakos , et al; LEVOSIMENDAN IN CRITICAL ILLNESS: a LITERATURE REVIEW; J Clin Med Res.2014;6(2):75-85

31. Metas del manejo pre operatorio Mejorar el gasto cardiaco Estabilizar el paciente Revertir la falla orgánica de manera parcial Ejercer efecto cardioprotector W . Toller, et al; PERIOPERATIVE USE OF LEVOSIMENDAN: BEST PRACTICE OPERATIVE SETTINGS, Journa of cardiothoracic and vascular Anesthesia, Vol 27, No 2 (April), 2013; pp 361 - 366

32. Usos clínicos Shock cardiogénico (Índice cardiaco < 2.2 L/min; Presión de cuna >16 mm Hg; PS <90 mm Hg; requerimiento de catecolaminas) Disfunción de ventrículo derecho En combinación con otros inotrópicos Shock Séptico (alteración de homeostasis de calcio, por citoquinas, reducción de IL - 6) J. Coates; LEVOSIMENDAN IN SEPTIC SHOCK; Emerg MedJ 2014;31:508-510 doi : 10.1136/emermed-2014-203854.1

33. Manejo Post quirúrgico Síndrome de bajo gasto cardiaco En conjunto con Vasopresor W . Toller, et al; PERIOPERATIVE USE OF LEVOSIMENDAN: BEST PRACTICE OPERATIVE SETTINGS, Journa of cardiothoracic and vascular Anesthesia, Vol 27, No 2 (April), 2013; pp 361 - 366

34. CONCLUSIONES Levosimendan es un agente inotrópico con propiedades vasodilatadoras. Es el único inotrópico que puede reducir la mortalidad del paciente critico Su beneficio en el manejo de la falla cardiaca esta claramente establecido Mejora la Fuerza contráctil del Corazón sin incremento del calcio intracelular. A su vez no incrementa la demanda de oxigeno del Corazón o su ritmo

35. CONCLUSIONES No afecta el periodo de relajación del corazón Su efecto sobre canal e s de potasio sensitivos a ATP, mejora el flujo sanguíneo coronario, reduce precarga y postcarga y tiene acción anti isquémica Evita o disminuye el uso de otros inotrópicos con mayores efectos adversos

36. BIBLIOGRAFÍA Wolfang G Toller, C. Stranz ; LEVOSIMENDAN, A NEW INOTROPIC AND VASODILATOR AGENT; Anesthesiology 2006; 104:556-69 J. Coates; LEVOSIMENDAN IN SEPTIC SHOCK; Emerg MedJ 2014;31:508-510 doi : 10.1136/emermed-2014-203854.1 L. De Luca, et al; EVIDENCE – BASED USE OF LEVOSIMENDAN IN DIFFERENT CLINICAL SETTINGS; European Heart Journal (2006) 27, 1908 – 1920 doi : 10.1093/ eurheartj /ehi875 Charalampos Pierrakos , et al; LEVOSIMENDAN IN CRITICAL ILLNESS: a LITERATURE REVIEW; J Clin Med Res.2014;6(2): 75-85 W. Toller, et al; PERIOPERATIVE USE OF LEVOSIMENDAN: BEST PRACTICE OPERATIVE SETTINGS, Journa of cardiothoracic and vascular Anesthesia, Vol 27, No 2 (April), 2013; pp 361 - 366