Lia El mila - Heavy menstrual bleeding, anemia sedang mikro hipo.pptx

Lia El mila - Heavy menstrual bleeding, anemia sedang mikro hipo.pptx

1. Laporan Pasien Baru Senin , 1 September 2025 Pembimbing : Dr. dr. Dwi Ngestiningsih , M.Kes , Sp.PD , K-Ger, FINASIM

2. IDENTITAS Nama : Ny.LEM Umur : 39 tahun Ruang : Holding Parkit Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga No CM : Alamat : Masuk RS : 1 September 2025 DAFTAR MASALAH No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal 1 Anemia Sedang (7.6) mikrositik hipokrom 1 September 2025 2 P1A0 38 th Heavy menstrual bleeding 1 September 2025

3. ANAMNESIS Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat tekanan darah tinggi (-), Riwayat sakit jantung (-) Riwayat keganasan (-) Onset Lokasi Kronologi Kualitas Kuantitas Berat Ringan Gejala lain Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat HT (-) Riwayat DM (-) Riwayat merokok (-) Autoanamnesis dengan pasien Keluhan utama : Lemas Riwayat Penyakit Sekara ng : lemas sejak 1 minggu SMRS. lemas dirasakan seluruh tubuh . Lemas dirasakan terus menerus . Lemas tidak membaik dengan istirahat.m . Keluhan lain : mimisan (-), demam (-) muntah darah (-), BAB hitam (-), mual (-), BAK tidak ada keluhan , perdarahn jalan lahir saat ini (-), mens terakhir bulan lalu , mens selam 10 hari biasanya bisa 2jam sekali ganti pembalut , pasien rencana kuretasi dari bagian obsgyn masih menunggu jadwal Riwayat Pengobatan (-) Riwayat Psikososial Pasien bekerja sebagai Tinggal serumah dengan Pembiayan menggunakan BPJS

4. PEMERIKSAAN FISIK Mata : K onjungtiva palpebra pucat ( +/+ ) , S klera I kterik ( -/- ) Leher : J VP R+ 2 , trakea ditengah, pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-) Thorax : Retraksi supraclavicular (-), Retraksi intercostae (-), sela iga melebar (-/-), spider naevi (-) Paru – paru depan I : simetris statis dinamis Pa : S tem F remitus paru kiri = kanan Pe : Sonor pada paru kanan dan kiri Au: S uara D asar Vesikuler (+/ + ) , ST (-/-) Paru – paru belakang I : simetris statis dinamis Pa : S tem F remitus paru kiri = kanan Pe : Sonor pada paru kanan dan kiri Au: S uara D asar Vesikuler (+/ + ) , ST (-/-) Abdomen : I : datar , venektasi (-) Au : bising usus (+) normal, bruit hepar (-) Pe : timpani, pekak sisi (+) normal , pekak alih (-), liver span 10 cm, area traube timpani, nyeri ketok CVA (-/-) Pa : supel, hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas Superior Inferior Edem a -/- -/- Akral dingin -/- -/- Capillary Refill Time <2detik/<2 detik <2detik/<2 detik Jantung : I : I ktus C ordis tak tampak Pa : I ktus C ordis teraba di SIC V 2 cm medial Linea Mid Clavicularis Sinistra , kuat angkat (-) , pulsasi e pigastrial ( - ) , pulsasi parasternal ( -) , sternal lift (-) Pe: batas atas SIC II L inea P arastrenal S inistra , batas kiri SIC V 2 cm medial L inea M id C lavicularis S inistra batas kanan L inea P arasternal Dekstra P inggang jantung cekung A : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-) Keadaan Umum : tampak lemas Kesadaran : Composmentis Tekanan Darah : 130/80 mmHg Nadi : 80x/ menit , regular, isi dan tegangan cukup Laju pernafasan : 20x/ menit Suhu : 37C Saturasi O2 : 99% room air VAS : - BB : 55kg TB : 160 cm BMI : 21.5 kg/m 2 ( normoweight ) xxx xxx ///// \\\\\ ….. ….. ….. Lemas Menstruasi selama 10 hari Ganti pembalut tiap 2 jam sekali CPP (+/+)

5. PEMERIKSAAN FISIK xxx xxx ///// xxx xxx xxx xxx ・ ・ ・ ・ ・ ・ ●●● ●●● Dot kecil : RBH Dot besar : RBK Garis bergerigi atau silang : Wheezing Garis melengkung : efusi Garis datar : hidropneumothoraks Oval padat warna hitam : massa paru Gambar Ilustrasi PF Paru

6. Hasil Pemeriksaan Laboratorium di RS Luar (26/08/2025) Hb 7.5 Leuko 4.5 trombosit 329 ur 13.8 cr 0.77

7. Hasil Pemeriksaan Laboratorium di RSDK (01/11/2024)

8. Hasil Pemeriksaan Laboratorium di RSDK (01/11/2024)

9. USG Abdomen di RSDK (14/11/2024)

10. Skor Norton Skor Norton : 20  tidak terjadi risiko dekubitus

11. PEMERIKSAAN HASIL Irama Sinus Frekuensi 75 x/ menit regular Axis normo axis Gelombang P P pulmonal (-) P mitral (-) PR interval 0,16 detik QRS complex 0,05 detik , transisi di V3 (Normal Rotation), R/S di V1 <1, R di V5/V6 + S di V1 < 35 Q patologis (-) Segmen ST ST elevasi (-) , ST depresi (-) Gelombang T T inverted (-), Tall T (-), LV Strain (-) Kesan normo sinus rhythm EKG Tanggal 01/09/2025

12. Daftar Abnormalitas Analisis dan Sintesis No Abnormalitas Problem 1 Anemia Sedang (7.6) mikrositik hipokrom 2 P1A0 38 th Heavy menstrual bleeding 3 4 5 6 Lemas Menstruasi selama 10 hari Ganti pembalut tiap 2 jam sekali Anemia sedang (7.6) mikrositik Hipokromik

13. Rencana Pemecahan Masalah Problem 1. Anemia Sedang (7.6) mikrositik hipokrom Ass : Anemia penyakit kronis Anemia Defisiensi Fe Dx : Retikulosit , gambaran darah tepi , Fe, TIBC, Feritin Rx : Inf RL 20 tpm Tranfusi PRC 2kolf premed difenhidramin 1ampul Usul Raber TS Obsgyn Mx : KU, TV / 24 jam Ex : Akan dilakukan pemeriksaan lab untuk mencari penyebab Hb turun Problem 2. P1A0 38 th Heavy menstrual bleeding Assesment : Menometrorrhagia IPDx : - IPRx : Sementara tanpa terapi Rawat bersama TS Obsgyn IPMx : Tanda perdarahan , TTV/8 jam IPEx : akan dicaritau penyebab dari perdarahan

14. TERIMA KASIH Jaga Tahap 1 Jaga Baru dr. Ghifari dr. Ahmad Pembimbing Dr. dr. Dwi Ngestiningsih , M.Kes , Sp.PD , K-Ger, FINASIM