LITIASIS RENAL QUE TIPO DE ESTUDIO RELIZAR

LITIASIS RENAL, ETIOLOGIAS, UBICACIONES MAS FRECUENTES. QYE TIPO DE ESTUDIO REALIZARLOS

1. LITIASIS RENAL DR JHIMMY MORALES

2. INTRODUCCION Es la presencia de uno o mas calculos en las vias urinarias, de etiologia multiple en la que participan factores geneticos , anatomicos , dieteticos , infecciosos, ambientales y conductuales. Es una entidad frecuente , sobre todo en los clima tropical Prevalencia variable entre 3% y 10% de la poblacion general. Predominio en sexo M>F Incidencia mayor luego de los 20 años con un maximo en la 3 y 4 decada

3. En una enfermedad recidivante, se estima que el 50% de los pacientes que desarrollaron un solo calculo de calcio, dentro de los 10 años padeceran otro episodio. 80% de los calculos contienes sales de calcio y de estos mas del 80% son oxalato de calcio Y los restantes pueden estar compuestos por acido urico , fosfato amonico -magnesio( estruvita ) o cistina

4. Factores de riesgo de nefrolitiasis : Urinarios : Bajo volumen urinario Hipercalciuria (lito por oxalato de calcio) Hiperoxaluria Citrato bajo pH elevado(lito por fosfato de calcio )

5. Factores de riesgo de nefrolitiasis Anatómicos: Riñón esponjoso medular Riñón en herradura Estenosis ureteral Reflujo vesicoureteral Divertículo caliceal

6. Factores de riesgo de nefrolitiasis : Dieta : Bajo consumo dé líquido Bajo calcio en la dieta Bajo potasio en la dieta Alto contenido de oxalato Alto contenido de proteínas animales Alto consumo de sodio

7. Factores de riesgo de nefrolitiasis : Otras condiciones médicas: Gota Obesidad HTA DBT Hiperparatiroidismo primario Acidosis tubular renal Sedentarismo

8. DIAGNOSTICO: deteccion de la litiasis CUADRO CLINICO: Las formas clinicas de presentacion de la urolitiasis pueden ser de diversos tipos, entre las mas frecuentes se encuentra: ASINTOMATICA: por hallazgo incidental en una RX y ecografia efectuada por otros motivos COLICO RENAL : dolor sordo con intensidad rápidamente creciente, que no calma con los cambios de posición, localizado en región lumbar, flancos, que puede propagarse como dolor referido a escroto o labios, territorios inervados por los N. abdominogenitales mayor y menor

9. LITIASIS RENAL-COLICO RENAL Examen físico : * Paciente inquieto *Puño percusión positiva *Dolor leve a la palpación en hemiabdomen inferior sin reacción peritoneal *Examen genital para excluir otros diagnósticos

10. LOCALIZACION DE LOS LITOS

11. LOCALIZACION DE LOS LITOS

12. LITIASIS RENAL ETIOLOGÍA : La presencia de varios factores, pero hay consenso que la pobre ingesta de líquido disminuye la producción de orina y una alta concentración de sales forman los cálculos

13. LITIASIS RENAL Cálculos : Calcio Estruvita Ácido úrico Otros: cistina, mixtos

14. LITIASIS RENAL Cálculos de calcio : oxalato (mayoría) y fosfato El 75% de todos los litos (radiopaco) Anormalidad principal: hipercalciuria Causas: Hiperparatiroidismo hipercalcemia maligna sarcoidosis aumento de la absorción intestinal tiazidas .

15. LITIASIS RENAL Cálculos de estruvita : El 15% de todos los litos ( radiolúcido ) Requiere la combinación de amonio y orina alcalina El amonio se forma por acción de la ureasa sobre la urea, enzima producida por colonización bacteriana ( Proteus , Klebsiella , Pseudomonas , y Staphylococcus ) Las mujeres o aquellos con anormalidades anatómicas con infecciones recurrentes tienen riesgo aumentado a la formación de estos litos

16. LITIASIS RENAL Cálculos de ácido úrico : El 6% de todos los litos ( radiolúcido ) Favorecen su formación : el pH urinario bajo, el bajo volumen urinario y la hiperuricosuria . Se encuentra aumentada su formación en pacientes con DBT, hipertensión arterial y obesidad.

17. LITIASIS RENAL Fisiopatología : La orina es una solución que contiene muchos componentes y sales: calcio, oxalato, fosfato y ácido úrico. Cuando hay sobresaturación, las sales precipitan y forman los cálculos.

18. COLICO RENAL

19. LITIASIS RENAL Fisiopatología : *La pared del uréter se edematiza *Obstrucción del flujo urinario *Aumento de la tensión de la pared *Estimulación de terminales nerviosas: dolor *El pico de tensión ocurre en 30-50 minutos, dura 5-6 horas y se reduce gradualmente *Hay reducción del dolor cuando pasa algo de orina o se reduce la producción de orina por el riñón

20. LITIASIS RENAL Cólico renal : dolor en flanco severo de comienzo abrupto, unilateral, intermitente o espasmódico o continuo, irradiado a ingle, abdomen inferior o genitales, debido al pasaje de un lito a través de la vía urinaria. El dolor es producido por distensión del uréter, pelvis o cápsula renal. El dolor es frecuentemente acompañado de nauseas, vómitos, disuria y hematuria macroscópica (30%).

21. DIAGNOSTICO: detección de la litiasis HEMATURIA MACROSCOPICA O MICROSCOPICA: (Presente en el 70-90% de los casos) con hematíes isoformicos en el sedimento urinario. SINTOMAS REFLEJOS: nauseas, vómitos. SINTOMAS URINARIOS BAJOS: disuria, polaquiuria , estranguria, urgencia miccional ( cuando se localiza en ureter distal o vejiga). HALLAZGO DE UN CALCULO EN ORINA RECOGIDA CON MICCION ESPONTANEA OLIGURIA Y ANURIA : son manifestaciones raras, pero puede ocurrir si hay una obstruccion bilateral o si el calculo se desarrollo en un riñon unico

22. DIAGNOSTICO: complicaciones INSUFICIENCIA RENAL INFECCION OBSTRUCCION

23. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL COAGULOS NEOPLASIAS DE RIÑON O DEL EPITELIO TRANSICIONAL DE LAS VIAS URINARIAS EMBARAZO ECTOPICO SALPINGITIS AGUDA APENDICITIS OBSTRUCCION INTESTINAL AGUDA ITU FLEBOLITOS OBSERVADOS EN LA RX DEL ARBOL URINARIO: SIGNO DE RIM(edema circunferencial al calculo) Diagnósticos diferenciales críticos o potencialmente críticos : Aneurisma de aorta abdominal/ disección de aorta Colecistitis Obstrucción intestinal Pancreatitis aguda Embarazo ectópico Torsión/quiste de ovario TEP Neumonía/derrame pleural Apendicitis Diverticulitis Trombosis de venas renales Infartos o neoplasias renales Diagnósticos diferenciales de menor riesgo : Pielonefritis aguda Dolor musculo-esquelético Hepatitis Herpes Zoster Ulcera péptica Colitis

24. METODOS DIAGNOSTICOS COMPLEMENTARIOS Ante la sospecha clínica de una litiasis urinaria se deben realizar fundamentalmente los siguientes estudios RADIOGRAFIA SIMPLE DEL ARBOL URINARIO. E>S ECOGRAFIA RENAL Y VIAS URINARIAS UROGRAMA ESCRETOR TC SIN CONTRASTE: es el gold standard .

25. Rx de abdomen : * Detecta el 60% de los litos con calcio *Localización y tamaño *Sensibilidad 45-59% y especificidad 77% *Siempre debe ser acompañado de otro estudio de imagen

26. Ecografía renal : * Evita la radiación: embarazada *Evaluar presencia de lito ( hiperecóica con sombra acústica posterior) e hidronefrosis *Sensibilidad 98,3% y especificidad 100% dependiendo del paciente, operador y equipo

27. TAC helicoidal sin contraste : * Sensibilidad 94-100% y especificidad 92-100% *Utilidad para diagnósticos alternativos *Hallazgos: litos (salvo por inhibidores de proteasas) (se diagnostican con contraste EV ) o < de 3 mm *Signos indirectos: Dilatación del sistema colector Dilatación ureteral Líquido perirrenal Nefromegalia

28. DIAGNOSTICO DE LA ETIOPATOGENIA DE LA FORMACION DEL CALCULO HISTORIA CLINICA ORIENTADA: ANAMNESIS: Antecedentes personales Edad de aparicion Cantidad de colicos unilaterales o bilaterales Episodios anteriores de litiasis Composicion de calculos Ocupacion Dieta Medicacion habitual Antecedentes familiares ENFERMEDADES PREDISPONENTES: HiperPTH primario Hipertiroidismo Inmovilizacion prolongada Enfermedad de paget Mieloma multiple ATR distal o tipo I Sindrome de cushing Sindrome de bartter Sarcoidosis Malabsorcion por intestino corto Uropatia obstructiva Disfuncion vesiouretral ITU MEDICACIONES HABITUALES CON POSIBLE VINCULACION DE LITOGENESIS

29. POR QUE PREGUNTAR ACERCA DE LA OCUPACION Y LA DIETA TRABAJADORES AL AIRE LIBRE: JARDINEROS, OPERARIOS DE LA CONSTRUCCION, TRABAJADORES RURALES HIPEROXALURIA

30. EVALUACION METABOLICA BASICA Despues de un colico no hay urgenciapara efectuar un estudio metabolico tendiente a aclarar la patogenia de la litiasis. Es impresindible no tener hematuria macroscopica ni obstruccion del flujo de orina Se recomienda esperar 2-4 semanas desde la ultima intervencion urologica o desde el episodio agudo TODO PACIENTE CON DX O ANTECEDENTES DE NEFROLITIASIS SE DEBE REALIZAR LOS SIGUIENTES ESTUDIOS PLASMA : GLUCEMIA, CREATININA, CALCIO, FOSFORO, ACIDO URICO BICARBONATO EN ORINA: PH, DENSIDAD, ESTUDIO MICROSCOPICO DEL SEDIMENTO PARA BUSQUEDA DE CRISTALES CULTIVO ANALISIS FISICOQUIMICO DEL CALCULO: se debe realizar siempre que sea posible, ya que permite guiar el tratamiento y ayuda a interpretar los resultados de laboratorio(30-40% de los pacientes Calculos de fosfatos Se desconoce su composicion Ph u>6 En ausencia de infeccion Defecto subyacente en la excrecion renal de acidos (ATR distal) tubulopatia Acidosis metabolica Orina inapropiadamente alcalina Hipokalemia hipercalciuria DX preciso Prueba de acidificacion urinaria Medir el ph urinario y plasmatico antes y despues de la administracion de cloruro de amonio clinica Litiasis renal Nefrocalcinosis Insuficiencia renal HC03<20meq/L

31. HIPERCALCIURIA Valores calciuria en 24h >250mg en MUJERES y 300mg en varones DX calciuria>4mg/kg/ dia Creatinuria de 15-20mg/kg/ dia permite verificar que la recoleccion de orina fue adecuada Se debe acordar con el paciente una ingesta de 1g de Ca diario durante 5 dias previos a la recoleccion .

32. HIPERCALCIURIA Cursan con normocalcemia Excepto en el hiperparatiroidismo primario 25% de los pacientes con hiperPTH primario se DX a partir del desarrollo de nefrolitiasis En pacientes con litiasis renal el hiper PTH primario constituye la causa de litiasis en <3-4% de los casos Recomendamos: DOSAJE DE PTHi y 25-OH Vit D SE SUGIERE DENSIDOMETRIA OSEA DX DIFERENCIA DE HIPERCALCIURIA IDIOPATICA Hipercalciuria de tipo resortivo : causada por movilizacion del Ca oseo Hipercalciuria de tipo absortivo : existen 3 variables: Tipo I= debida a un incremento de la absorcion intestinal de Ca primaria, independiente de la dieta y que no disminuye al restringir el calcio de los alimentos, Tipo II= Es mas frecuente se observa en el 50% de las litiasis calcicas , depende el excesivo ingreso dietetico de Ca y mejora con la restriccion del Ca a 500mg/ dia --- se logra normalizar la calciuria Tipo III= Es infrecuente, es secundario a una perdida renal de fosfato,lo que estimula a una mayor sintesis de VIT D dihidroxilada --  promueve un incremento de la absorcion de calcio preferentemente en el yeyuno y luego aumento de la calcemia y posterior calciuria

33. 3. Hipercalciuria de tipo renal= Se debe a una falla intrinseca del tubulo renal que determina un estado de perdida cronica de calcio o bien un efecto inducido por los diureticos de asa Se trata con dosis bajas de HCTZ

34. Afecta a los jovenes Enfermedad autosomica resesiva Se debe sospechar en todo niño con calculos de oxalato de Ca Mayor absorción de oxalato a nivel intestinal Posterior a una dieta rica en alimento que contienen oxalatos o a mala absorción intestinal. Mala absorcion de grasas( EII, reseccion intestinal, cx bariatrica con derivacion , enfermedad biliopancreatica

35. TRATAMIENTO Tratamiento del episodio doloroso( colico ): PERIODO AGUDO Los objetivos del TTO se centran en calmar el dolor, descartar las complicaciones y definir la consulta urologica de urgencia CONTROL DEL DOLOR AGUDO: AINES y opiodes . TRATAMIENTO DE LAS NAUSEAS Y VOMITOS FACILITAR LA ELIMINACION DEL CALCULO: mas probable en los distales y menores de 4mm En calculos <10mm junto a los analgesicos se pueden utilizar: Antiespasmodico Bloqueantes calcicos Alfa-bloqueantes: tamsulosina

36. TRATAMIENTO QX Entre el 10 y el 20% de los pacientes litiasicos requieren un TTO qx : LITOTRICIA EXTRACORPOREA: calculos pequeños, blandos pacientes sin alteraciones anatomicas , calculos simples y de facil localizacion NEFROLITOSTOMIA PERCUTANEA: calculos menores de 15-20mm; calculos complejos, calculos duros resistentes a la litroticia extracorporea , anormalidades anatomicas

37. TRATMIENTO QX URETEROSCOPIA RIGIDA Y FLEXIBLE: calculos en ureter medio o distal. CIRUGIA A CIELO ABIERTO COLOCACION DE ENDOPROTESIS: esta indicado en las siguientes situaciones: Alteraciones anatomicas de la via urinaria Riñon unico Uteroscopia complicada Edema o inflamacion posterior a la extraccion del calculo

38. CONTROL DE LOS FR PARA PREVENIR LAS RECIDIVAS Sin tratamiento las nefrolitiasis pueden recurrir dentro de 5 años hasta en el 50% de los pacientes Pero solo recurren 4-5 % de los pacientes tratados adecuadamente

39. TRATAMIENTO GENERAL INGESTA HIDRICA: la necesaria para mantener una diuresis de 2-3L/ dia INGESTA DE <DE 3g/ dia de Na INGESTA DE PROTEINAS ANIMALES <1gr/kg/ dia INGESTA DE Ca ACORDE PARA SEXO Y EDAD o 1gr/ dia TRATAMIENTO ESPECIFICO SEGÚN LA ANORMALIDAD METABOLICA IDENTIFICADA

40. GRACIAS ES CONVENIENTE QUE LOS PACIENTES LITIASICOS CUMPLAN REGIMENES DIETETICOS PERSONALIZADOS, PREPARADOS POR DIETISTAS CON EXPERIENCIA EN LA ENFERMEDAD SEGUIMIENTO DEBE SER MULTIDISCIPLINARIO