Lm vuelta-a-casa

ASPECTOS EMOCIONALES DE LA LM Y VUELTA A CASA TRAS LA HOSPITALIZACIÓN

1. ASPECTOS EMOCIONALES DE LA LM Y VUELTA
A CASA TRAS LA HOSPITALIZACIÓN
Yolanda de Juan Ladrón
Psicóloga Clínica HU Miguel Servet

2. UNIDAD DE LESIONADOS MEDULARES HUMS (ULME)
Atiende a pacientes con LM en hospitalización y de forma
ambulatoria, además de la interconsulta.

También se tratan las secuelas derivadas de la LM, las
complicaciones que puedan aparecer y hay un seguimiento de los
pacientes desde que son dados de alta, tras la fase aguda, para el
cuidado y prevención de complicaciones.

Datos descriptivos:
20 camas
estancia media  5 meses y medio

Unidad de referencia: Aragón, La Rioja y Soria

3. Asistencia integral adecuada a la lesión y situación clínica de cada
paciente:

“Educación” al paciente y familia
Reeducación motora y sensitiva
Reeducación de la vejiga neurógena para conseguir el mejor control del
esfínter vesical y el vaciamiento completo
Reeducación intestinal para lograr la mejor continencia y una evacuación con
periodicidad no superior a 72 horas
Ttº ortopédico de la fractura vertebral o de los cuidados post-operatorios si ha
precisado IQ
Ttº postural para evitar complicaciones de piel, osteoarticulares, vasculares,
respiratorias, digestivas, etc..
Consulta específica para orientar sobre los trastornos del área genito-sexual
Orientación sobre ayudas técnicas y adaptaciones en domicilio
Se prescriben y adaptan ortesis, sillas de ruedas y otras ayudas
“Manual de autocuidados del LM” al alta

Fomentar la máxima independencia del paciente

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

4. ¿Qué es realmente la ULME?
Es un barco donde todo el mundo lucha por sobrevivir, desde el
paciente hasta el Jefe de Servicio.

Tripulación: pacientes, familia, personal de enfermería,
fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales,
psicólogo, médicos…

Viento en contra y marejada: desde las emociones hasta la
descoordinación

Solución: remar todos en la misma dirección

5. ¿Quién es el paciente de la ULME?
“Es la persona que ayer trabajaba, paseaba por la playa, comía con su
familia, se duchaba y se miraba en el espejo y se reía y discutía
trivialidades de la vida y sus preocupaciones cotidianas eran que su hijo
aprobara o que su marido no llegara tarde a casa… y aunque miraba
para otro lado se comapadecía de la persona que pasaba en una silla de
ruedas y el que tantas veces orinó en un baño de minusválidos (sin
serlo) porque el suyo estaba ocupado”

Dra González Isasi en X Jornadas ANPIR. Pamplona, 2010 (psicóloga clínica HUIGC)

6. ¿Quién es el paciente de la ULME que
precisa apoyo psicológico?
“Es la persona que tras haber sufrido un suceso traumático de alta
intensidad que le limita la movilidad y la sensibilidad de su cuerpo está
pasando por un proceso de adaptación un poco más lento,
manteniéndose más tiempo en la fase de rabia o depresión”

“Es la persona que se encuentra de repente en una cama del hospital
(con todos los planes que yo tenía para noviembre…), que ha perdido su
identidad, que en ocasiones siente que ha perdido hasta su derecho a
decidir sobre su vida y que nos pide a gritos las dos únicas cosas quen
no le podemos dar: devolverle al pasado o que acabemos con su
sufrimiento”

7. IMPACTO EMOCIONAL DE LA LM
Similitud con proceso de duelo.

Cada individuo afectado por una pérdida tiene su propia percepción de la situación
y de sus posibles resultados.

LM agrede a la identidad personal. Hay facetas de yo soy que dejan de ser
relevantes e inicialmente se crea un vacío de identidad.
Sentimientos de inseguridad, baja AE, temor de que la discapacidad le merme
como persona, culpa relacionada con ser una carga, sensación de que ya nada
puede ofrecer a los otros, ansiedad sobre futuro, temor a perder control sobre sus
vidas, miedo al abandono.

En la práctica no se observa que los pacientes pasen por unas etapas de
adaptación emocional nítidas, precisas y progresivas (Krueger, 1988)

Todo el bagage previo que la persona ha ido acumulando a lo largo de su vida
actúa para bien o para mal como modulador del resultado final del tto de RHB.

8. • La identidad, roles previos “con lo que yo era..., ya no soy el mismo”
• El control: “hasta en lo mínimo necesito ayuda...”. Temor a la dependencia
• Las relaciones, sentido de pertenencia. Temor al aislamiento, soledad
• La autoestima e imagen de sí mismo. Temor al rechazo
• La eficacia y el sentimiento de utilidad y capacidad
• Experiencias de intimidad y sexuales
• Estilo de vida, proyecto vital: “esto me ha truncado la vida...”.
• El sentimiento de igualdad de condiciones: vivencia de la diferencia
• El esquema de valores prioritarios previos: “hay un antes y un después ...”.
EXPERIENCIA DE PÉRDIDAS

9. VARIABLES QUE INFLUYEN EN EL IMPACTO EMOCIONAL
Etiología de la lesión
Efectos sobre la salud en general
Alcance de la lesión
Permanente/temporal/degenerativo
Previsible/imprevisible
Pérdida de partes del cuerpo
Personalidad previa. Antecedentes personales
Momento en el que se adquirió la lesión (ciclo vital)
Entorno familiar y social

10. FAMILIA Y LESIÓN MEDULAR

11. LM “ocurre” a toda la familia (afectados secundarios)

La discapacidad puede significar un cambio en las funciones de los miembros de
la familia poniendo a prueba la flexibilidad y recursos del sistema

Estos cambios pueden causar estrés y conflictos (muchas veces es muy útil incluir
a la familia en el proceso terapéutico)

Miembros de la familia pueden pasar por etapas similares a las que pasa el
afectado

Apoyo familiar y social directamente relacionado con adaptación positiva

Familias que mantienen comunicación abierta con el paciente permitiéndole
expresar sus sentimientos negativos y escuchar sus preocupaciones, así como
trasmitirle confianza en sus capacidades proporciona una ayuda útil que facilita y
contribuye a la adaptación.

13. Varón de 26 años, con relación de pareja estable con la que convive desde hace 3 años y
padres de un hijo de 6 meses.

Traído a URG (20 abril 2010) por el helicóptero del 061 por accidente laboral en cantera (caída
de piedra en cervicales)
Consciente y orientado (Glasgow 15)

Valoración por Neurocirugía: “paciente politraumatizado, clinicamente paraplejia completa
nivel sensitivo D4, ASIA A. Recomendamos ingreso en UCI para estabilización y valoración de
cirugía diferida para estabilización de fracturas vertebrales”

ID:
Politraumatizado
Fractura vertebral con afectación medular

23/04/10  hoja de consulta a Sº Psicosomática: “varón de 26 años que sufrió accidente
laboral, múltiples fracturas vertebrales, sección completa D4-D5. Paraplejia. Muy deprimido,
solicito valoración para inicio de posible tto PSQ”

14. “Los acontecimientos traumáticos destrozan los
sistemas de protección normales que dan a las
personas una sensación de control, conexión y de
significado”

15. En la UCI de Traumatología (cronología)
Ingresa en UCI el 20 de abril del 2010

TAC craneal: Normal
TAC Toraco-abdominal: Neumotórax bilateral de predominio drcho, foco
consolidativo apical izdo sugestivo de contusión; enfisema subcutáneo
ESQUELETO AXIAL: fracturas costales múltiples derechas (3,4,5,7,8,10,11) e
izdas (3,4,5,9,10,11)

Primeros días muy ansioso, “a ratos incluso agitación peligrosa que requiere
sedación intravenosa”
3/05/10  Fijación de fracturas cervicales con dificultad para destete de
ventilación y traqueostomía precoz (24 horas) para manejo
18/05/10  se interviene para fijación artrodesis de fracturas dorsales. Estable en
posoperatorio, desconexión rápida de respirador
21/05/10  Se decide alta a planta de Neurocirugía en espera de cama en
ULME (incidente)  UCI
24/05/10  ULME

16. Su historia previa…
Dinámica familiar: el pequeño de una fratría de 4 hermanos (etnia gitana). Muy vinculado
con su madre, lazos familiares muy estrechos entre los miembros (familia extensa y
aglutinada)
“Siempre he sido la oveja negra de la familia, un desastre en los estudios (no termina los
primarios) y he tenido problemas de drogas, por eso mi madre se ha volcado tanto
conmigo…”
AP: Problemas de descontrol de impulsos (peleas,…) y toxocomanía desde los 15 años
(rehabilitado desde hace 3 y coincidiendo con inicio de relación de pareja, no recaídas)
Tto previos: muy buena vinculación con Psicólogo Asociación Drogodependencias (8 años)
¿Qué te sirvió?: “al principio no quería hablar con el porque yo siempre he sido de
callarme todo, pero poco a poco, el siempre estaba disponible y el ir hablando me hizo
como expulsar cosas y me sentía muy escuchado, me ayudó el hablar y que siempre
estuviera allí”

Su día a día: “trabajar sin parar, 12 o 14 horas, estar con mi hijo, pareja y familia…”
Motivación para recuperarse: “sobre todo mi hijo, no me quiero perderme el verlo crecer, mi
pareja y mi familia” (foto de su hijo)

17. EL CONTEXTO DE LA UCI
Estresores ambientales
Deprivación sensorial: disminución estimulación
Ruido excesivo
Aislamiento físico y social
Restricciones de movimiento
Dolor  lo que más preocupa a los pacientes (Hewitt,2002)
Barreras para la comunicación  derivadas de las técnicas de ventilación
Sueño alterado (ruido, dolor, postura, tubos, preocupación…)

Principales estresores para los pacientes (Noaves et al,1997)
“Tener dolor, incapacidad para dormir, tener tubos en nariz o boca y
sentimiento de no tener control sobre uno mismo”

Principales necesidades (Hupcey, 2000)
“Sentirse seguros y saber qué está pasando”

18. INTERVENCIÓN EN FASE AGUDA (UCI)
EQUIPO ASISTENCIAL
Facilitar el enlace comunicacional con el equipo asistencial y la familia
Importancia de la CONSISTENCIA en la información  confianza y
seguridad

FAMILIA
Facilitarles un espacio para descargar angustias y ventilación emocional
(catarsis)
Soporte psicológico en el proceso de elaboración del duelo.
Validarles en su rol de “elemento terapéutico esencial”, reforzando lo que
están haciendo bien
Asesorarles sobre manejo de aspectos comunicacionales

PACIENTE
Alivio dolor y mejora de la calidad de sueño psicofarmacología
Promoción atmósfera de descanso  menos luces, ruidos, interrupciones
Adecuada información del proceso por parte del equipo

19. INTERVENCIÓN EN FASE AGUDA II (UCI)
ESTABLECER UNA BUENA ALIANZA TERAPÉUTICA (escuchar, validar, no
juzgar, desculpabilizar…)

Crear una atmósfera apacible: a través de una presencia atenta y respetuosa
pero sin infantilizar, ni trasmitir lástima o pena, no victimizar

Dar referencias temporales y espaciales (riesgo elevado de desorientación y
episodios confusionales)

Asegurar disponibilidad  visitas cortas pero frecuentes, sin invadir pero
estando presentes y accesibles cuando lo requieran

Conocer al paciente  gustos, aficiones, explorar roles significativos, intereses,
valores, recursos, experiencias psicoterapéuticas previas…
Estimular relato suceso traumático pero sin forzar  a medida que el quiera ir
hablando (coherencia argumental, normalizar reacciones, emociones…)

El acompañamiento del enfermo ha de tener la palabra justa y el silencio largo

20. ¿POR QUÉ MEJORAN LOS PACIENTES? 40%
15%
15%
30%
FACTORES DEL
CLIENTE
FACTORES
TÉCNICOS DEL
MODELO
FACTORES DE
PLACEBO
FACTORES DE
LA RELACIÓN

21. Mayor importancia de los factores relacionales (empatía, calidez, aceptación…) que
del enfoque teórico específico.

El mejor predictor de mejoría es la percepción que tiene el paciente de la relación
terapéutica (y no la percepción que tiene el terapeuta).

Según el paciente, los factores más importantes de éxito son: la calidez, la ayuda, el
interés, la implicación emocional y los esfuerzos por explorar el material relevante
para el.

Acomodar el proceso terapéutico a las expectativas del paciente

PACIENTE: VERDADERO PROTAGONISTA DEL CAMBIO (40%)

Implica:
-Hacer sitio a los recursos e ideas del paciente
-Proporcionar las condiciones necesarias para el cambio
-Responder con flexibilidad
-Hacer que el proceso terapéutico se ajuste a las ideas del paciente acerca de lo que
le puede ayudar
-Identificar al paciente como la parte más importante del proceso de cambio

22. “Durante el mes que estuve ingresada en otro hospital, las
personas que más me ayudaron, con las que mejor me sentí,
fueron aquéllas que mostraron cariño, respeto y consideración a
mi situación, pero sin evitarme, sin actuar desde la lástima, sin
miedo, sin infantilizar la relación y sin juzgar cómo debía
comportarme o sentir. En definitiva, creo que fueron aquellas
personas que manteniendo su profesionalidad técnica,
consiguieron tratarme con un cierto sentido de justicia y de
solidaridad”

Duque F, Coto C y Acosta S.“ En lo que dura un parpadeo”. Infocop online

23. Utilización minuciosa y eficaz de las técnicas de comunicación y aplicación
específica de éstas en situación de crisis (contacto, receptividad, escucha,
empatía, respeto, comprensión,..)

Tener presente que muchas personas son capaces por sí mismas de superar
situaciones en apariencia insuperables.

Uno de los principales objetivos de la intervención en crisis es la PREVENCIÓN
(evitar el desarrollo de otras complicaciones psicológicas como el duelo
complicado, depresión o TEP…)
No podemos evitar la situación traumática pero si que podemos trabajar para que
comiencen la tarea de REHACERSE, retomando su protagonismo personal,
llevando a cabo el duelo que supone adaptarse a las pérdidas y no quedarse
varados en la tragedia.

Conseguir que el trauma no invada los territorios sanos de las personas y que
puedan incorporar el episodio vivido al bagage personal (duelo elaborado) 
Sentido de su vida

PRIMERIOS AUXILIOS PSICOLÓGICOS

24. EL PASO A LA ULME: la
transición a la cronicidad

25. EVOLUCIÓN EN PLANTA
La llegada  “ansiedad de traslado”, elevada angustia y agitación (tto
farmacológico/ acompañamiento y contención emocional)
Fase de encamamiento  empeoramiento anímico
Inicio de la Rehabilitación  clara mejoría anímica
Motivación para alcanzar mejoría funcional  control, independencia y
autoconfianza
Complicaciones médicas y posterior estabilización (picos frebriles, dolor, quiste
cervical,…)
Empeoramiento anímico en función situación médica
Mejoría al retomar proyecto Rehabilitador
“el poder del síntoma y la alteración de la dinámica familiar”
Comienzan las salidas de fin de semana
Ambivalencia afectiva y oscilaciones anímicas

Preparación del alta
Colaborar con el resto del equipo en la panificación del programa de RHB con
objetivos realistas y operativos según las características de cada paciente

26. EL PROCESO PSICOTERAPÉUTICO TRAS LA FASE AGUDA

Reforzar esfuerzo y logros  LOC interno
Fomentar la autonomía  trabajo individual vs familiar (prevenir dinámicas
de sobreimplicación y “tiranía” a través del síntoma; aproximaciones
sucesivas)
Retomar proyecto vital  vida familiar, social, laboral, ocio…
Preparación para inicio de salidas y planificación al alta (planificar
estrategias para momentos de malestar, aumentar actividades gratificantes,
validar y normalizar ambivalencia afectiva,..)
Intervención de pareja (habilidades de comunicación, generar acuerdos,
límites familiares, abordar tema sexualidad, desculpabilizar…)


Reelaboración de historia psicobiográfica
 Integración de experiencia traumática (huir de la victimización)
 Rescatar roles significativos y aspectos de resiliencia
 Conexión de su situación actual con la “línea argumental” de su vida y
trabajar prevención

27. Al alta hospitalaria…

28. Con el reinicio de lo cotidiano se comienza a percibir progresivamente la
realidad de la pérdida

Se va descubriendo la necesidad de descartar patrones de conducta
previos que no sirven

Se establecen unos nuevos que tengan en cuenta la situación actual

Se empieza a vivir pensando en el futuro, no en el pasado. A pesar de
todo, nada vuelve a ser como antes

29. Trabajando la vuelta a casa…
•Proyección hacia el futuro que nos guía y orienta truncada

•En una situación en la que no contamos con recursos anteriores

•Disociación, sentimientos de extrañeza (de sí mismo, de su proyecto, de
sus creencias, de su entorno…)

•Encontrar un significado, integración, adaptación, horizonte
motivacional…

•Nuevos roles

•En definitiva ayudar a la persona a que elija no ser víctima sino
afectado y tener presente que la ayuda solo es eficaz si termina siendo
innecesaria

30. ¿VÍCTIMAS O AFECTADOS?
VÍCTIMAS

-Permanecen atrapadas en suceso
traumático.
-Se dejan secuestrar por sus
emociones negativas
-Componente elevado de ansiedad
(lastre para superar el conflicto)
-No reconstruyen el episodio
traumático
-Permanecen atrapados en el
conflicto
-Estilo de afrontamiento ineficaz
-Orientación personal no definida

AFECTADOS

-Utilizan los recursos disponibles para el
propio crecimiento y desarrollo
-Aceptable equilibrio interno
-Orientación positiva
-Reconocimiento de su potencialidad y
limitaciones
-Capacidad para resolver problemas
-Manejo de la ira, hostilidad,…
-Integración en grupos sociales y red de
apoyo
-Horizonte motivacional
-No anclados en el problema
-No dedican energías en ideación
irracional

31. Los profesionales sanitarios no nos
debemos contentar con la simple
expresión de emociones:

La tristeza debe ir acompañada de la
conciencia de lo que se ha perdido.
 El enfado se ha de dirigir de manera
apropiada y eficaz.
Se ha de evaluar y resolver la culpa.
Se ha de identificar y mejorar la
ansiedad.

32. “…y aunque me costó, aprendí a centrarme en mis
posibilidades y en lo mucho que aún me quedaba por
vivir…aprendí a amar la vida de una forma diferente a
antes…Me dejo sorprender…y aquí estoy…y tras
estos años, yo no me cambio por nadie…”

testimonio anónimo