LOKAL ANESTEZİKLER DOZ, MEKANİZMA VE KOMPLİKASYONLAR.pptx

Local Anesthetics

1. LOKAL ANESTEZİKLER

2. SUNUM PLANI Giriş Tarihçe Temel farmakoloji Etki mekanizması Klinik kullanım Toksisite

3. GİRİŞ Lokal anestezikler , sinir lifleri ile uygun konsantrasyonlarda temasa geçtiklerinde bu liflerdeki impuls iletimini reversibl olarak bloke eden ilaçlardır. Sadece sinir liflerinin (akson veya dendritlerde ) değil, nöron somasının ve genel olarak bütün eksitabl hücrelerin (çizgili kas, myokard , düz kas) depolarize edilebilme özelliğini ve depolarizasyon dalgasının yayılmasını reversibl bir şekilde kısmen veya tamamen bozabilirler.

4. Doğada lokal anestezik özelliğe sahip pek çok madde vardır. Koka bitkisi>> kokain Algler ve syanobakteriler >> saxitoksin Çeşitli balıklar>> tetradotoksin TARİHÇE

5. Tarihte ilk kez sistemik ve toksik etkilerinden dolayı Güney Amerika yerlileri 1859 yılında Albert Niemann koka yaprağından alkaloid formunu izole etmiş cocaine

6. K.KOLLER ve S.FREUD kokaini yutarken, dillerinde hissizlik yaptığını farketmiş . Oftalmolojide İnt . Dr. Carl KOLLER korneaya kokain damlatmış kokainin lokal anestezik etkisi (1884) Karl Koller (1857-1944) Sigmund Freud (1856-1939)

7. Heinrich Braun (1862 – 1934) Vazokonstrüktörlerin kullanımı (1900-1903) ‘’Hayvanların adrenal bezinden elde edilen bir maddenin damarları büzdüğünü okudum. Birkaç gün sonra kokainin içine kattım ve koluma enjekte ettim. O anda lokal anestezide yeni bir çığır açabileceğimi anladım.’’

8. TEMEL FARMAKOLOJİ Tüm lokal anestezikler 3 kısımdan oluşur: Hidrofobik aromatik halka (benzen) Hidrofilik tersiyer amin grubu Bağlantıyı sağlayan ara zincir -ester(-CO) yada amid (NH2) yapıda-

9. 1-Aromatik halka(benzen): Lipit solubilitesini arttıran bölüm, sinir kılıfına diffüzyonu kolaylaştırır. Potens ve etki süresi 2-Hidrofilik tersiyer amin: Suda veya yağda çözünürlüğün belirleyicisidir. 3- Ara zincir: Amid & ester

10. Amid Yapılı Lokal Anestezikler Lidokain , prilokain , etidokain , mepivakain , bupivakain , dibukain , ropivakain , levobupivakain Karaciğerde mikrozomal P-450 enzimleri tarafından metabolizasyon ( dealkilizasyon ve hidroksilasyon ) Ester yapılılara göre daha az allerjik reaksiyon

11. Metabolizma hızı: Prilokain > lidokain > mepivakain > ropivakain > bupivakain KC fonksiyon azalması / KC kan akımının azalması (KKY, vazopressörler ) LA metabolizması yavaşlar sistemik toksisite artar Prilokain metabolitleri (o- toluidin ) methemoglobinemi

12. ***Morgan & Mikhail Klinik Anesteziyoloji kitabından alınmıştır.

13. Ester Yapılı Lokal Anestezikler Kokain, prokain , benzokain , klorprokain , tetrakain Para aminobenzoik asit (PABA) deriveleri Amid yapılılarla kıyaslandığında allerji riski daha fazla!

14. Plazma kolinesterazları tarafından hidrolizasyon Genetik olarak anormal plazma kolinesteraz aktivitesi metabolizma daha yavaş toksik yan etkiler!

15. ***Morgan & Mikhail Klinik Anesteziyoloji kitabından alınmıştır.

16. Etki Süresine Göre Lokal Anestezikler Kısa etkililer: Klorprokain , prokain Orta etkililer: Lidokain , mepivakain , prilokain Uzun etkililer: Bupivakain , tetrakain , ropivakain , levobupivakain

17. Fizikokimyasal Yapı Lipit çözünürlük lokal anesteziğin potensini belirleyen en önemli özellik! Genel olarak moleküldeki total C atomlarının sayısına bağlı artar. Potens sıralaması: Bupivakain - tetrakain > lidokain - mepivakain > prokain

18. Lokal anesteziğin etki süresi ise proteine bağlanma ile ilişkilidir. Proteine affinite , Na reseptörlerine olan affiniteyi ve beraberinde etki süresini de belirler. Amid yapılı lokal anestezikler , plazma proteinlerine fazla bağlanır. (%55-96) Bağlanma daha çok α 1-asid glikoproteine ve albümine olur.

19. pKa ( iyonizasyon sabiti) Bütün lokal anestezikler Zayıf baz Yağda çözünür Nötral / hidrofilik form Enjeksiyon esnasında molekül kuartener (suda çözünebilir) formdadır. Etkinin başlaması ise; molekülün fizyolojik ph’da (7.4) tersiyer (yağda çözünebilir) forma geçmesi ile olur.

20. pKa : LA’in %50’sinin yağda çözünür-tersiyer yapıda, %50’sinin suda çözünür- kuartener yapıda olduğu pH’yı temsil eder. Tüm lokal anesteziklerin pKa’sı 8-9 dur. Prokain pKa : 8.9, Tetrakain pKa :8.6, Lidokain pKa :7.7, Bupivakain pKa : 8.1 Ortamın pH’si , pKa LA hangi formda olacağını belirler. Fizyolojik pH ye daha yakın pKa değerleri >> daha çok noniyonize form>> hızlı etki başlangıcı!!

21. Ortam pH kuarterner (suda çözünür kısım) ( Asidoz >> lipit çözünür-asıl etki eden form azalır>> İnflame dokularda etkinlik azalır!!) Ortam pH tersiyer (lipitte çözünür kısım) (Alkali ortam>> sinir membranını aşan LA miktarı artar>> klinikte LA solüsyonlara bikarbonat eklenir.)

22. Farmakokinetik Azalmış sistemik LA absorbsiyonu daha geniş güvenlik marjı Absorbsiyonun hız ve derecesi Total LA dozu Uygulanan yer Fizikokimyasal özellikler Vazokonstrüktör ilavesi de dahil pek çok faktörden etkilenmektedir.

23. Epinefrin, LA solüsyonlara enjeksiyon bölgesinde vazokonstrüksiyon sağlamak için yaygın olarak eklenmektedir. LA’lerin çoğunun doğal vazodilatasyon etkisini de antagonize ederek, LA aktivitesini arttırır. Lidokaine epinefrin eklenmesi ile etki süresi en az %50 uzatılır, ancak bupivakaine epinefrin ilavesi çok az artış sağlar.

24. Perinöral dokunun perfüzyonu sistemik absorbsiyonu anlamlı olarak etkilemektedir. Sistemik absorbsiyon hızı sıralaması: intravenöz > interplevral > interkostal > kaudal > epidural > brakiyal pleksus > siyatik- femoral > subkutan doku

25. Sistemik absorbsiyondan sonra LA’ler hızla bütün vücut dokularına dağılmaktadır. Yüksek perfüzyona sahip organlar (beyin, akciğer, kalp, böbrek) hızlı hücre içine alımdan sorumludur. Daha az perfüze olan dokularda ( bağırsaklar, kas) daha yavaş dağılım olur.

26. Aminoamidler , KC’de sitokrom P-450 enzimleri ile metabolize olur.(N- dealkilasyon ve hidroksilasyon ) Metabolizmaları KC perfüzyonuna , hepatik ekstraksiyona ve enzim fonksiyonuna bağlı Bu sebeple klirens ; siroz, KKY gibi durumlarda Metabolitleri de renal ekskresyon yolu ile atılır

27. Aminoesterler ise plazma kolinesterazı ile hızla metabolize edilir. Prokain ve benzokain nadir anafilaktik reaksiyonlar ile ilişkili olan PABA’ya metabolize edilir. LA’ler doku ve plazma proteinlerine yüksek oranda bağlanır. Primer olarak α 1 asit glikoproteine ve albümin! Sistemik toksisite serbest plazma konsantrasyonu ile ilişkilidir.

28. ETKİ MEKANİZMASI Voltaj kapılı Na kanalları inaktivasyonu Nöron dinlenim membran potansiyeli -70 mV ( Na -K ATPaz pompası) Kimyasal, mekanik yada elektriksel uyarıları takiben voltaj kapılı Na kanallarını açılması ile membran potansiyeli eşik değere (-55 mV ) ulaşabilirse Aksiyon potansiyeli

29. Ani ve spontan Na akışına izin verilmiş olur. Katyonlar hücre içinde toplanır; hücre membran potansiyeli +35 mV olur. Voltaj kapılı Na kanalları dinlenme, aktif, inaktif olara 3 farklı formda bulunabilir. LA’ler aktive yada inaktive forma dinlenme halindekinden daha fazla affinite gösterirler.

30. ***Morgan & Mikhail Klinik Anesteziyoloji kitabından alınmıştır.

31. Na kanalları içinden Na iyonlarının geçtiği bir geniş alfa alt ünite ve bir ya da iki beta alt ünite membran bağlı proteinler Alfa alt ünitesinin dört homolog yerleşimi vardır.(I-IV) LA’ler , alfa ünitesinin IV nolu yerleşimi üzerindeki S6 segmenti ile birleşir.

32. LA ajanlar Na kanallarını hücre içinden bloke ederler. (Figure16-2**) LA’ler Na kanallarına bağlandıkça içe doğru Na akımı inhibe olur, membran potansiyel eşiğine ulaşılması zorlaşır ve depolarizasyon hızı zayıflatılmış olur. LA ajanlar dinlenim membran potansiyelini değiştirmezler! Etkileri voltaj ve zamana bağlı>> ileti hızlandıkça etkileri de artar.

33. LA ajanların VgNa ya bağlanabilmesi için sinir membranını aşması şart. Perinöral yapılardan penetre olmak, lipit bariyerleri aşmak zorundadır. Periferik sinirlere çok yakın alanlarda toplandığında bile LA sadece küçük bir kısmı (%1-2) nöral membrana ulaşır.

34. Sinir bloğunun kalitesi, Lokal anesteziğin intrinsik gücü LA volümü LA konsantrasyonu ile belirlenir . Klinik olarak sırası ile; sicaklık hissi > derin duyu > motor fonsiyon > keskin ağrı > hafif dokunma hissi kaybolur .

35. Differansiyel blok bazı fonksiyonlar LAler tarafından bloke edilirken bazılarının korunmasıdır. Öngörülebilir blokaj imkanı Akson çapındaki farklılıklarla ilişkilendirilebilir. Sinir dokusunun uzunluğu, aksonların konumu, uyarı frekansı vb. de differansiyel bloktan sorumlu tutulmuştur. LA duyarlılık sırası: C-A δ > B- A β -A α > A γ

36. *** Barash Klinik Anestezi Temelleri kitabından alınmıştır.

37. LA etkinliğini ölçmede inhalasyon anesteziklerindeki MAK benzeri pek çok yaklaşım vardır, ancak hiç biri klinikte kullanılmamaktadır. Cm : Sinirlerde iletimi durduracak minimum lokal anestezik konsantrasyonudur. Cm lif kalınlığı, tipi, myelinizasyon , pH ,sinir uyarımının frekansı ve elektrolit konsantrasyonları gibi pek çok değişkenden etkilenir.

38. Klinik Pratikte Lokal Anestezikler Salt LA etkilerinin dışında ; Analjezik Antiaritmik Antibakteriyel – antifungal Antitrombotik Antikonvulzif Nöroprotektif Antiinflamatuvar Antitümör ajanlarla adjuvan

39. Yaygın Kullanılan Ajanlar Ester yapılı olanlar Prokain , kloroprokain , tetrakain , kokain Amid yapılı olanlar Lidokain , bupivakain , ropivakain , prilokain , etidokain , mepivakain Ester yapılılar plazma kolinesteraz ile metabo lize edilir Amid yapılılar KC’de yıkılır İstisnalar : Kokain ve artikain

40. Klinik Önemli Farmakolojik Etkiler Potens : Lipofilite artt ıkça potens artar Etki başlangıç süresi : Konsantrasyon arttıkça süre kısalır Etki süresi : Prokain kısa etkili , Lidokain , prilokain ve mepivakain orta etkili , Bupivakain , ropivakain , tetrakain , etidokain uzun etkili . Amid yapılı lokal anesteziklerin etki süreleri ester yapılılara göre daha uzundur

41. Periferik Vasküler Yapılar Üzerine Etkiler L A’ lerin vasküler düz kas üzerine etkileri bifaziktir . Düşük konsantrasyonlarda VAZOKONSTR Ü KSİYON Yüksek konsantrasyonlarda VAZODİLATASYON Uzamış bloklarda 2 saat ve sonrasında VAZODİLATASYON

42. Sensoriyal ve Motor Blokaj Selektivitesi Farklı LA’ lerin sensoriyal , nosiseptif ve motor nöronlara selektivitesi farklıdır . Klinik olarak bupivakain hem uzun etkili olması , hem de duyusal blokajı öncelikle oluşturması nedeniyle ayrılır . Bu nedenle bupivakain , 1980’li yıllardan sonra etidokain gibi anesteziklerin yerini almıştır

43. Klinik yaygın bilgi , daha ince yapılı liflerin daha kolay bloke olduğudur C tipi liflerin dolayısıyla daha kolay inhibe olduğu düşünülür Fakat yeni çalışmalarda kalın liflerin ince liflere göre daha kolay inhibe olduğunu göstermiş Potansiyel mekanizma , salt Ranvier boğumlarına oluşan etkinin , tümden myelinsiz bir lifin inhibisyonu için gereken anestezi etkisinden daha kolay oluştuğu Bu nedenle klinik olarak duyusal blok olsa da, ağrı bloğu tam oluşmamış olabilir !

44. Anestezik Aktiviteyi Etkileyen Faktörler Dozaj Enjeksiyon alanı Ek ajanların kullanımı Epinefrin Klonidin , Deksmedetomidin Buprenorfin Deksametazon Lokal anestezinin pH’ı

45. Bupivakain gibi etkisi geç başlayan ajanların lidokain gibi etkisi hızlı ajanlarla kombinasyonu Klinik çalışmaların sonuçları çelişkili Toksisite ADDİTİF U SG rehberliğinde yapılan bloklarda LA kombinasyonunun kullanılması klinik olarak herhangi bir fayda SAĞLAMIYOR Toksisite riski de arttığından önerilmiyor ! LA kombinasyonu

46. Anestezik Aktiviteyi Etkileyen Faktörler Gebelik S pinal -epidural analjezi-anestezi Barisite kavramını iyi bilmek gerek Heavy bupivakain : %5 dekstroz solüsyonuyla hazırlanmış bupivakain preparatı

47. Gebelikte BOS barisitesi Spinal aralığa verilen ilaç dağılımı Gebelikle ortaya çıkan hormonal değişimlerin , sinir uçlarında LA’lere olan duyarlılığı da artırdığı gösterilmiş . Bu nedenle gebelerde hem lokal anesteziklerin klinik etkileri , hem de yan etkileri daha fazla gözlenir

48. Farklı Rejyonal Anestezi Tiplerinde Tercih Edilen Lokal Anestezikler İnfiltrasyon anestezisi IV rejyonal anestezi Periferik sinir blokajı Santral blokaj Topikal anestezi

49. İnfiltrasyon Anestezisi Herhangi bir LA tercih edilebilir Etki başlangıç hızı hemen hemen tüm anesteziklerde aynı Ama anestezi süresi farklı Epinefrin ile kombinasyon süreyi uzatır - En ideal kombinasyonu lidokain ile Dozaja karar verirken etki beklenen alana bakılır İnfiltrasyonun erken döneminde hiperaljezi olur - Sodyum kanalı blokajı sonrası anestezi oluşur LA’in alkalizasyonu hiperaljeziyi kısmen önler

50. IV Rejyonal Anestezi (Bier’s Block) Lidokain ve prilokain en çok tercih edilen ajanlar Kardiyotoksisitesi yüksek ajanlar tercih edilmez 3 mg/kg lidokain üst ekstremi t e bloğunda 4 mg/kg lidokain alt ekstremi t e bloğunda

51. Periferik ve Trunkal Sinir Blokajı Minör ve majör sinirlerin blokajı olarak klasifiye edilebilir Tek sinir bloğu yapıldığında minör sinir bloğu , birden fazla sinir bloğu majör sinir bloğu Teorik olarak 1 mm2 sinir kesitine 0.1 ml LA Klinikte ise infiltrasyon anestezisi kuralları geçerli

52. Santral Rejyonal Blok Teknik olarak herhangi bir LA ajan kullanılabilir Ama prokain ve tetrakain ile etki başlangıç süreli çok uzun Orta etkili ajanlarda etki süresi 1-2 saat , uzun etkili ajanlarda 3-4 saati bulabilir Epidural enjeksiyonda etki başlangıç süresi 5-15 dk , bupivakain uygulandığında başlangıç süresi biraz daha uzun

53. Bupivakainin 0.125% ve 0.0625%’lik konsantrasyonu analjezide yeterli Özellikle doğum analjezisinde opioidlerle kombine edildiyse konsantrasyon mutlaka düşük tutulmalı 0.25%’lik konsantrasyonda orta derece motor blok ve kuvvetli analjezik etkinlik 0.5% ve 0.75%’lik konsantrasyonda total blok geliştirir . Cerrahiye uygundur

54. Epidural anestezide Sefalokaudad yayılım isteniyorsa analjezik bolus uygulanmalı Kontinuu infüzyon yayılımda yetersiz ka lır

55. Spinal anestezide Hiperbarik solüsyon için yine bupivakain dekstroz kombinasyonu İzobarik solüsyon kullanılacaksa salt 0.5%’lik bupivakain Vazokonstriktör eklenecekse 0.2 mg adrenalin ; s üre en az %50

56. Topikal Anestezi Lidokain , dibukain , tetrakain , benzokain en sık Kombinasyon olarak en sık lidokain-prilokain Bu kombinasyon neonatallerde bile güvenli - Methemoglobinemi riski göz ardı edilebilecek kadar düşük Tetrakain jel , lipozomal lidokain diğer formlar , absorbsiyonları daha hızlı

57. Topikal anestezide Hızlı emilim olacak bölgelerde kullanımına dikkat ! Mukozal bölgeye uygulanan LA IV uygulamada olduğu gibi hızlıca pik konsantrasyona ulaşır ! Mukozal bölgelere uygulandığında IV maksimum toksik doz aşılmamalı Infiltrasyon analjezisi – anestezisinde Eğer yine mukozal bölgelere yakın işlem yapılırsa IV toksik doz göz önüne alınmalı Diğer bölgelerde olası maksimum doza kadar anestezik kullanılabilir

58. IVRA’da A nestezik seyreltilmeden uygulanır. anestezik seyreltilmeden uygulanır Sistemik dolaşıma geçiş doğrudan toksisite yaratacağından IVRA’da kullanımında çok dikkatli olunmalı Epidural ve spinal anestezide …

59. Periferik Vasküler Yapılar Üzerine Etkiler L A’ lerin vasküler düz kas üzerine etkileri bifaziktir . Düşük konsantrasyonlarda VAZOKONSTR Ü KSİYON Yüksek konsantrasyonlarda VAZODİLATASYON Uzamış bloklarda 2 saat ve sonrasında VAZODİLATASYON

60. Sistemik LA Uygulanımı Güçlü anti- inflamatuvar etki Visseral cerrahilerde inflamasyon ve ağrıyı azalttığı gösterilmiş Plaseboya kıyasla bu tip cerrahilerde post-op recovery daha hızlı Nöropatik ağrılarda ise sistemik LA kullanımına dramatik cevap alındığı görülmüş

61. TOKSİSİTE Çoğu kez LA’lerin gücü ile doğru orantılı Nörostimülatör aracılı rejyonel anestezide; 1/1000 USG aracılı rejyonel anestezide; 1/1600 Maksimum güvenli dozlar! LA karışımlarının ilave toksik etkileri! Lidokainin toksik dozunun %50’si + bupivakainin toksik dozunun %50’si

62. ***Morgan & Mikhail Klinik Anesteziyoloji kitabından alınmıştır.

63. Nörolojik Etkiler Erken bulgular; Ağız çevresinde uyuşukluk Dilde parestezi Baş dönmesi ve sersemlik hissi Bulanık görme Kulaklarda çınlama

64. Eksitatör bulgular; Huzursuzluk Ajitasyon Çok konuşma Sinirlilik Kötü bir şey olacağı hissi Beyin korteksindeki inhibitör yolakların blokajı/ glutamat salınımının uyarılması

65. Kas seğirmeleri tonik- klonik nöbetler Santral sinir sistemi depresyonu koma Benzodiyazepinler ve hiperventilasyon ; nöbet eşiğini YÜKSELTİR. Respiratuar / metabolik asidoz ; nöbet eşiğini DÜŞÜRÜR. Ne yapalım? Benzodiyazepin / tiyopental / propofol Hava yolu güvenliği! Yeterli ventilasyon ve oksijenasyon

66. Solunum üzerindeki etkiler Lidokain ; hipoksik güdüyü(düşük PaO2’ye solunumsal yanıt) baskılar. Frenik ve interkostal sinirlerin paralizisi/ medüller solunum merkezinin doğrudan baskılanması APNE Yüksek spinal / epidural anestezide frenik blok/hipotansiyon APNE

67. Kardiyovasküler sistem üzerindeki etkiler Bütün LA’ler miyokard otomatisitesini baskılar. ( spontan faz IV depolarizasyon ) Kardiyak Na kanallarının baskılanması ve otonom sinir sistemi inhibisyonu miyokard kontraktilitesi ve ileti hızı baskılanır. Yağ asidi metabolizması, kalsiyum homeostazı ve mitokondriyal solunum zinciri de bozulur.

68. PR aralığı ve QRS kompleksinin süresinde artış Sinüs nodun spontan pacemaker aktivitesinde azalma sonucu sinüs bradikardisi ve sinüs arresti Bütün LA’ler düşük konsantrasyonda nitrik oksit inhibisyonu ile vazokonstrüksiyon yapar. Kokain HARİÇ bütün LA’ler yüksek konsantrasyonda arteriyoler vazodilatasyon yapar.

69. Yüksek konsantrasyonda kalp bloğu, aritmi, azalmış ventrikül kontraktilitesi ve hipotansiyon; kardiyak arrest Bupivakain , lidokaine göre daha belirgin ileti değişiklikleri ve aritmiler yapar. ( Bupivakain , purkinje liflerinin ve ventriküler kasın depolarizasyonunun hızlı fazını daha çok baskılar ve bloğun eski haline dönüşü daha yavaştır.)

70. Bupivakain nedenli kardiyak toksisite , standart resusitasyon ilaçlarına dirençlidir. Bupivakain kaynaklı ventriküler aritmi; vazopressin , kalsiyum kanal blokerleri , β- blokerleri veya antiaritmik potansiyeli olan diğer lokal anesteziklerle ( lidokain gibi) tedavi edilmemelidir. % 20 lipid solüsyonu!!! 1.5 mL /kg bolus , ardından gerekirse 10 dakika boyunca 0.25 mL /kg/dakika infüzyon yapılır.

71. Kokain , adrenerjik sinir uçlarından salındıktan sonra absorbe edilen norepinefrinin bu geri alınımını baskılar. Adrenerjik stimülasyon ! Hipertansiyon ve aritmiler! Bu etkileri ile diğer LA’lerden ayrılır. Topikal uygulamada vazokonstrüksiyon yapar.

72. İmmünolojik sistem üzerindeki etkiler Gerçek hipersensitivite nadir. P- aminobenzoik asit (PABA) bilinen bir allerjendir . Esterler, PABA deriveleri ile allerji oluşturma konusunda daha risklidir. Amid içerikli LA’lerin ticari formlarına sonradan eklenen metilproben (koruyucu) kimyasal olarak PABA ile benzer yapıdadır.

73. Kas-iskelet sistemi üzerindeki etkiler Doğrudan kas içine enjeksiyon hafif miyotoksiktir . ( Örn : miyofasiyal ağrının tetik nokta tedavisi) Eş zamanlı steroid ve epinefrin enjeksiyonu miyonekrozu kötüleştirir. Kas yenilenmesi 3-4 hafta sonra gerçekleşir.

74. Hematolojik sistem üzerindeki etkiler Lidokain ; trombosit agregasyonunu azaltarak normal kan koagülasyonunu baskılar. Fibrinolizi ise arttırır. LA uygulamasından sonra yapılan epidural kan yamasının etkinliği azalmıştır.? DVT profilaksisi uygulanmayan eski hasta çalışmalarında, epidural anestezi yapılan hastalarda daha az emboli saptanmış.

75. Prilokainin hepatik metabolizması, hemoglobini methemoglobine oksitleyen O- toluidin üretir. Yetişkinlerde klinik olarak anlamlı methemoglobinemi gelişimi için genelde 600 mg prilokain uygulanmış olması gerekir. Düşük dozlarda da görülebilir. Tedavisi; %1’lik metilen mavisi solüsyonu 1-2 mg/kg doz 5 dakikadan uzun bir sürede

76. TEŞEKKÜRLER