LOMBALGIA aula semiologia reumatologica .

aula de semiologia reumatologica

1. LOMBALGIA
PROPEDÊUTICA
MARIA MERCEDES PICARELLI
SERVIÇO DE REUMATOLOGIA
[email protected]

3. LOMBALGIAS
•50% a 90% dos indivíduos adultos
apresenta lombalgia em algum momento
de suas vidas;
•Em países industrializados: principal
causa de incapacidade em > 45 anos;
•A incidência homens = mulheres;
•Mulheres queixam mais de dor lombar
após 60 anos de idade (osteoporose?);
•Principal causa de absenteísmo ao
trabalho, ultrapassando o câncer, o AVE
e a AIDS como causa de incapacidade
nos indivíduos na faixa etária produtiva;
•É uma das causas mais onerosas de
afecções do aparelho locomotor;
•Segunda causa mais comum de procura
por assistência médica em decorrência
de doenças crônicas.

4. LOMBALGIAS
•Lombalgia: Dor na região póstero-inferior do
tronco ( rebordo costal e prega glútea);
•Lombociatalgia: Dor lombar que irradia para o
território de inervação do ciático;
•Pseudociática: Dor lombar com irradiação que
não ultrapassa o joelho ( dores miofasciais);
•Duração:
-Aguda: < 6 semanas
-Subaguda: 6 a 12 semanas
-Crônica: > 3 meses

5. Alombalgiaagudaéumacondiçãoautolimitada:90%dosdoentes
recupera-seespontaneamenteem4a7semanas;
.Apesardarecuperaçãorelativamenterápida,hátendênciaderecorrência
dossintomasdolorosos;
.Maisde50%dosdoentescomepisódioagudodelombalgiapode
apresentarnovoepisódioduranteoperíododeumano;
.Estudosrecentes,avaliandodoentesacompanhadosdurante6mesesa2
anosdemonstraramque40%a44%dosdoentesapresentacronificaçãoda
dor;
.Estima-seque1%a3%requertratamentooperatório
.Cercade50%dosdoentescomciáticadevidoàhérniadiscalapresenta
recuperaçãoespontâneaem4a6semanas
.Estudosdeimagenssequenciaisdemonstramqueahistórianaturalda
hérniadiscaléaresoluçãoespontânea.Aregressãodomaterialdiscalpode
atéservisualizadajánoprimeiromês

6. FATORES DE RISCO
Fatores constitucionais, individuais, posturais e ocupacionais: AVALIAR COMO É A VIDA DO PACIENTE .
Dentre os ocupacionais, destacam-se as sobrecargas na coluna lombar gerada pelo levantamento de peso, deslocar
objetos pesados, permanecer sentado prolongadamente, expor-se a estímulos vibratórios
Fatores individuais como o ganho de peso, a obesidade, a altura, a má postura, a fraqueza dos músculos abdominais e
espinais e a falta de condicionamento físico;
Transtornos psicossociais como depressão, hipocondria, histeria, alcoolismo, fumo divórcio, descontentamento,
desmotivação com as atividades ocupacionais, entre outros são mais frequentes nos indivíduos com lombalgia
História prévia de lombalgia representa forte indicador de riscos futuros...

7. LOMBALGIAS
•PORQUECRONIFICA?
•Alesãotecidual/inflamação→estímulosnociceptivos
contínuosquealcançamamedulaespinal,→neurôniosdo
cornoposteriordamedulaespinalgerandoperíodos
prolongadosdeatividadeespontâneaquepersistemmesmo
quandoosestímulosnociceptivoscessam;
•Reduçãodoseulimiardegeraçãodeatividade:alodínea,
hiperalgesiaeexpansãodoscamposreceptivos(exame
clínico);
•Sensaçãodolorosapersiste,mesmoapósaresoluçãoda
causaprimáriadador/desproporcionalàlesãotecidual.

8. LOMBALGIAS
•Risco de evolução para dor crônica: ALERTA
AMARELO
SINAIS DE ALERTA AMARELO EXEMPLOS
Atitudes e crenças impróprias sobre
lombalgia
Crença de que é uma doença lesiva
ou com grave potencial de
incapacidade
Alta expectativa sobre tratamentos
passivos e não sobre participação
ativa no processo
Comportamento doloroso impróprioMedo/fuga do movimento
Redução do nível de atividade
Problemas trabalhistas Litígio e insatisfação com o trabalho
Problemas emocionais Depressão , ansiedade, estresse
Tendência a sintomas afetivos
negativos, redução da interação
social

10. LOMBALGIAS

11. LOMBALGIAS
ACUPUNCTURE IN MEDICINE 2004;22(4):178-188.
www.medical-acupuncture.co.uk/aimintro.htm
Discopatia Degenerativa:
✓Nutrição do disco
✓Tabagismo
✓Sobrecargas
✓Envelhecimento
✓Genética
✓Condicionamento Muscular.

12. Discopatia Degenerativa:
✓Nutrição do disco
✓Tabagismo
✓Sobrecargas
✓Envelhecimento
✓Genética
✓Condicionamento Muscular.

14. LOMBALGIAS:
Discopatia Degenerativa:
✓Nutrição do disco
✓Tabagismo
✓Sobrecargas
✓Envelhecimento
✓Genética
✓Condicionamento Muscular.

16. LOMBALGIAS
•Anamnese: Avaliação dos hábitos:
- Tabagismo,
- Posição de dormir,
- Tipo de colchão e de travesseiro,
- Principais posições assumidas durante o
trabalho, estudo, lazer e atividades esportivas,
- Satisfação pessoal e no trabalho são
elementos importante ( elucidação diagnóstica e
para prevenir a perpetuação do quadro doloroso
após o tratamento).

17. LOMBALGIAS: FLUXOGRAMA
DE RACIOCÍNIO
AGUDA X CRÔNICA
MECÂNICA X INFLAMATÓRIA
MECÂNICA: TEM COMPRESSÃO DE RAIZ NERVOSA ?
TEM CLAUDICAÇÃO NEUROGÊNICA? SÍNDROME DA CAUDA EQÜINA?
TEM POTENCIAL DE INDICAÇÃO CIRÚRGICA?
É FUNCIONAL? MUSCULAR?
É SECUNDÁRIA A OUTRA DOENÇA SISTÊMICA?
OSTEOPOROSE ESTÁ PRESENTE?

18. LOMBALGIAS
Mecânica (97%): dor lombar
decorrente de esforço físico /
aliviada com o repouso no
leito.
A dor é crônica e descrita
como peso e dolorimento
Geralmente piora ao final do
dia em decorrência de
atividades e esforços físicos.
Não há anormalidades
neurológicas associadas; a
tosse e o espirro não
exacerbam os sintomas.
Início é insidioso
Descondicionamento físico
pode causar dor lombar do
tipo mecânica.

19. músculos
glúteos
•Encurtamento
dos músculos
isquiotibiais.
músculos
posteriores
da coluna
lombar
Fraqueza
dos
músculos
abdominais
Sedentário
/ Obeso

21. LOMBALGIAS
•MECÂNICA: 97%
•Dormuscular ouidiopática(70 %)
•Degeneraçãode discos e facetas(10%)
•Hérniadiscal (4%)
•Estenosede medula(3%)
•Fraturaosteoporóticaporcompressão(4%)
•Espondilolistese(2%)
•Fraturatraumática(<1 %)
•Doençacongênita(<1%)
•Cifosegrave
•Escoliosegrave
•Vértebratransicional

22. LOMBALGIAS
•Pontos de dor:
Vértebra ( osso)
Disco intervertebral
Articulação interapofisária
(cápsula articular)
Raiz nervosa / medula
Ligamentos longitudinais anterior e posterior,
interapofisário.
Músculos
•Apenas 15% da dor lombar aguda tem etiologia bem definida!

23. LOMBALGIAS
Síndrome dolorosa miofascial
• 90% dos doentes, 30% da população geral;
•Acredita-se que a síndrome dolorosa miofascial
seja manifestação de sensibilização espinal
que acomete o miótomo do segmento
envolvido e não uma entidade nosológica
isolada;
•660 músculos;
•Entre 40 a 50% da massa corpórea.

24. ➢30 e 50 anos;
➢Indivíduos sedentários;

➢Dor local e referida;
➢Quadro insidioso;
➢ Dor aguda ou crônica;
➢Dor profunda, difusa e mal localizada;
➢Pode ser observada área “endurecida” (bandas de contratura
muscular)
➢• Dor em repouso, acentuada com movimentos;

➢Dor em peso, queimação ou latejamento;

➢Contínua ou surtos
“Pontos-gatilho”

25. LOMBALGIAS: SITUAÇÕES ESPECIAIS
Lombalgia degenerativa: SÍNDROME FACETÁRIA
• Comprometimento discal e interapofisário

•Acentuação da lordose devido à acentuação do ângulo lombosacro / fraqueza dos
músculos glúteos e abdominais causam aumento do apoio nas articulações
interapofisárias e dor. ARTROSE

26. Síndrome facetária
DOR NA REGIÃO LOMBAR DE
INSTALAÇÃO SÚBITA OU
INSIDIOSA QUE BLOQUEIA OS
MOVIMENTOS, DETERMINANDO
ATITUDE DE RIGIDEZ DA
COLUNA LOMBAR.
O PROCESSO DEGENERATIVO
DAS PEQUENAS
ARTICULAÇÕES POSTERIORES
PODE CAUSAR IRRITAÇÃO DAS
RAÍZES L3, L4, L5 E S1,
PROVOCANDO DOR NO
TERRITÓRIO COMPROMETIDO .
A ASSIMETRIA DAS FACETAS
ARTICULARES LOMBARES
TAMBÉM PODE SER RAZÃO DE
MANIFESTAÇÃO DOLOROSA.

28. LOMBALGIAS
Anomalias da transição lombossacral
- vértebra lombar :sacralização
- vértebra sacral :lombarização.
• Uni ou bilateral, simétrica ou assimétrica.

•Apófise transversa de L5 pode ser aumentada de tamanho (megatransversa) e contatar a
asa do sacro (neoartrose transverso-sacra) ou estar fundida com o sacro (sinostose uni
ou bilateral). O último disco pode estar representado só por vestígios ou não existir
(sinostose completa).

31. LOMBALGIAS
•São causa de dor devido à degeneração discal superior à vértebra de
transição, à neoartrose transverso-sacra e, principalmente, devido
à síndrome dolorosa miofascial.
A maioria dos doentes com diagnóstico de anomalia da transição
lombossacral apresenta ao exame físico, pontos-gatilho:
- quadrado lombar,
- glúteo médio,
- glúteo mínimo
- piriforme.

33. LOMBALGIAS
5. Espondilólise:

34. LOMBALGIAS
6. Espondilolistese
Deslizamento anterior do corpo vertebral
em relação à vértebra imediatamente inferior.

36. LOMBALGIAS
• A espondilolistese e a espondilólise podem ser assintomáticas.
• Nem sempre é a causadora de dor.
•Dor: escorregamentos acima de 25%
•Região lombar e às vezes nas nádegas e na face posterior da coxa, zonas
habituais de dor referida de origem lombar
• A dor é do tipo mecânica que se inicia ou se exacerba com a atividade e melhora
com o repouso.
•Retração dos músculos flexores da coxa de causa não esclarecida é uma
manifestação freqüente da espondilolistese;

37. LOMBALGIAS
•PROTRUSÃO E HÉRNIA DISCAL

38. LOMBALGIAS

39. LOMBALGIAS

40. LOMBALGIAS
•A hérnia discal ocorre quando o
material do núcleo pulposo desloca-
se através da ruptura do anel fibroso
devido à fissura radial do anel.
- Prolapsada: Há ruptura do anel
fibroso mas há integridade do
ligamento longitudinal posterior, de
modo que só o núcleo insinua-se no
ligamento.
- Extrusa: Ligamento rompe-se e o
núcleo pulposo degenerado migra
para o canal vertebral ocorre hérnia.
- Seqüestrada: Material do núcleo
pulposo migra para o interior do
canal.

41. LOMBALGIAS

45. LOMBALGIAS
•Laségue*: S 30 – 97% ,
E 10 - 60% (* 45°)
•Falso-positivos: a dor
decorreria de um aumento da
tensão da musculatura da
coxa e não devido à
compressão radicular em si.

46. LOMBALGIAS
•MANOBRA DE CECIN ( SINAL X)

47. LOMBALGIAS: FLUXOGRAMA DE RACIOCÍNIO
•AGUDA X CRÔNICA
•MECÂNICA X INFLAMATÓRIA
•MECÂNICA: TEM COMPRESSÃO DE RAIZ NERVOSA ?
TEM CLAUDICAÇÃO NEUROGÊNICA? SÍNDROME DA CAUDA EQÜINA?
TEM POTENCIAL DE INDICAÇÃO CIRÚRGICA?
•É FUNCIONAL? MUSCULAR?
•É SECUNDÁRIA A OUTRA DOENÇA SISTÊMICA?
•OSTEOPOROSE ESTÁ PRESENTE?

48. •Sinais de Alerta (red flags) para pacientes com lombalgia
que irão necessitar de investigação complementar imediata
Sinais de Alerta Investigar para
Febre
persistente
Infecção/Neoplasia
História de
câncer recente
Metástase
Irradiação trajeto
neural
Compressão raiz por hérnia discal,

osteófitos, fratura vertebral patológica

49. LOMBALGIAS
Sinais de Alerta Investigar para
Fraqueza muscular grave Sofrimento grave do
componente motor do nervo;
possível indicação cirúrgica .
Anestesia em sela Estenose canal vertebral
Perda tônus dos esfíncteres
vesical/anal
Estenose canal vertebral
Dor noturna Espondiloartrites

50. LOMBALGIAS
Doençade Scheuermann (osteocondrose)
Doençade Paget
•Prostatite
•Endometriose
•Doença inflamatória pélvica crônica
Doençade orgãospélvicos
•Nefrolitíase
•Pielonefrite
•Abscessoperinéfrico
Doença renal
Aneurismade aorta
•Pancreatite
•Colecistite
•Úlcerapenetrada
Doençagastrointestinal

51. LOMBALGIAS:
FLUXOGRAMA DE
RACIOCÍNIO
•AGUDA X CRÔNICA
•MECÂNICA X INFLAMATÓRIA
•MECÂNICA: TEM COMPRESSÃO DE RAIZ
NERVOSA ?
TEM CLAUDICAÇÃO
NEUROGÊNICA? SÍNDROME DA CAUDA EQÜINA?
TEM POTENCIAL DE INDICAÇÃO
CIRÚRGICA?
•É FUNCIONAL? MUSCULAR?
•É SECUNDÁRIA A OUTRA DOENÇA SISTÊMICA?
•OSTEOPOROSE ESTÁ PRESENTE?