Lumbalgia y lumbociatica

DEFINICION, EPIDEMIOLOGIA, PATOLOGIA CLINICA, EXPLORACION, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

1. LUMBALGIA Y LUMBOCIÁTICA RODOLFO KRAMSKY PALOMINO 7° B

2. se presenta en 80-90% de la población adulta en algún momento de su vida y por lo general es recurrente. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) es la primera causa de consulta a nivel mundial (70%) donde solo el 4% requiere de cirugía

3. DEFINICIÓN LUMBALGIA: síndrome que obedece a varias etiologías Dolor regional sin irradiación definida sin evidencia de compromiso en el estado general del paciente se presenta en la región lumbar.

4. presenta posterior al levantamiento de objetos y se cura sin secuelas al cabo de tres semanas Dolor se reproduce al realizar esfuerzos o mantenerse en pie por mucho tiempo cede al reposo

5. DEFINICIÓN Lumbociatica : Dolor se irradia hacia la superficie posterior de la extremidad pélvica. No toda ciática presenta dolor lumbar dolor irradiado a extremidades inferiores sin dolor local lumbar. . Presenta dolor intenso en la posición sentada y en ocasiones es insoportable al acostarse

6. CLASIFICACIÓN TIEMPO DE EVOLUCIÓN: AGUDA, SUB AGUDA, CRÓNICA ETIOLOGIA: MECÁNICA Y NO MECÁNICA SEGÚN UBICACIÓN E IRRADIACIÓN

7. De acuerdo a la evolución la lumbalgia puede ser: AGUDO: Síntomas lumbares o del miembro inferior con duración de 6 semanas y menor de 3 meses. SUB AGUDA: 6-12 semanas CRONICO : Superior a 3 meses. CLASIFICACIÓN

8. CLASIFICACIÓN

9. CLASIFICACIÓN SEGÚN UBICACIÓN

10. CLASIFICACION

11. CLASIFICACION

12. Hernia del núcleo pulposo de los discos intervertebrales lumbares Mala postura Traumatismos Tumores Hipotonía muscular Osteomielitis Tabaquismo Esguince Sacralización de vertebra lumbar Alteraciones musculares y ligamentosas.. Artritis de las articulaciones sinoviales de la columna vertebral. Fracturas por compresión, generalmente secundarias a Osteoporosis Edad ( 35 a los 55 años) ETIOLOGÍA La mayoría se atribuye a causas mecánicas: obesidad mala postura hipotonía de los músculos abdominales Hábitos laborales inapropiados

13. Sedentarismo Obesidad Levantamiento de objetos pesados Deportes de contacto Sexo masculino Postura inadecuada FACTORES DE RIESGO

14. Anillo intervertebral : anillo fibroso y núcleo pulposo Anillo fibroso : medio de unión de los cuerpos vertebrales 10-12 laminas de colágeno Laminas de mayor grosor en cara anterior y lateral Se fusiona por delante con el ligamento vertebral común anterior(grueso y resistente) Por detrás con ligamento vertebral común posterior (laxo) Núcleo pulposo : consistencia blanda, semigelatinosos y translucido , rico en agua 80% adulto joven ANATOMÍA

15. Placa cartilaginosa de las vertebras; tejido hialino condral , se pierde en el reborde vertebral ANATOMÍA Ligamento longitudinal posterior es más laxo que el anterior y por eso el núcleo pulposo protruye hacia posterior

16. Segunda y tercer década de la vida se inicia la fisura del anillo fibroso se acentúa entre 30-50 años Se hernía el disco y llega a tener contacto con las raíces nerviosas del plexo sacro “ciática” ANATOMIA PATOLOGICA

17. NERVIO ISQUIATICO (CIATICO): Nervio más voluminosos y largo Nervio mixto : l4, l5, S1, S2 MAS FRECUENTE QUE PRESENTE SINTOMATOLOGIA Nervio crural (femoral): rama más grande del plexo lumbar. Se origina a partir de la división dorsal de la rama ventral de los nervios L2, L3, L4 ANATOMIA PATOLOGICA

18. ENFERMEDAD DISCAL DEGENERATIVA ARTROPATIA DEGENERATIVA INESTABILIDAD SEGMENTARIA HIPEREXTENSION SEGMENTARIA ESTRECHAMIENTO SEGMENTARIO HERNIA DEL DISCO INTERVERTEBRAL ESTENOSIS VERTEBRAL ARTROPATIA DEGENERATIVA DE LA COLUMNA VERTEBRAL

19. Perdida gradual del condroitin sulfato y agua con perdida de turgencia y elasticidad, disminución de la altura del espacio discal La sustancia gelatinosa se vuelve grumosa Es normal en >60 años pero no en personas jóvenes DEGENERACION DISCAL

20. En ocasiones induce una liberación de nitrógeno por parte de los tejidos que rodean el disco, junto con la aparición de una zona de densidad aire en el espacio discal denominado fenómeno del vacío discal signo tardío de la degeneración del disco inter­vertebra

21. en la columna lumbar, la artrosis de las articulaciones facetarías puede causar estenosis y esclerosis de las propias articulaciones facetarías

22. Espondilolistesis deslizamiento (típicamente en dirección anterior) de un cuerpo vertebral junto con la columna situada por encima del mismo) sobre otro.

23. Espondilolisis : la ruptura de parte del arco posterior de la vértebra, quedando separada del resto. La vértebra que se afecta más frecuente L5

24. Acontecimiento especifico como complicación de la degeneración discal Frecuente en hombres jóvenes y la localización mas habitual : L4-L5, -L5-S1, L3-L4 La hernia tiende a ser posterolateral Una hernia grande comprime la cola de caballo El fragmento herniado se deshidrata y endurece La porción herniada queda separada o secuestrada HERNIACION DEL NUCLEO PULPOSO

25. HERNIACION DEL NUCLEO PULPOSO . Protrusión : cuando hay ruptura de algunas fibras internas del anillo fibroso , el cual se hace incompetente y se abomba ( bulging ) hacia atrás. No es frecuente encontrar compresión radicular. 2. Extrusión: subligamentosa , cuando hay ruptura del anillo fibroso , con salida hacia atrás del núcleo pulposo, el cual todavía es retenido por el ligamento longitudinal posterior intacto. 3. Extrusión extraligamentosa con ruptura del ligamento longitudinal posterior : permite que una parte del núcleo pulposo se proyecte dentro del canal raquídeo. 4. Migración o “secuestro” , cuando el núcleo pulposo extruìdo queda libre dentro del canal y migra en sentido cefálico o caudal.

26. OSIFICACION DE LIG. LA: ASIATICOS, MOVIMIENTOS TORPES Y MARCHA ESPASTICA “CUADRIPARESIA ESPASTICA”

27. L4-L5

28. Dolor que aparece bruscamente en la región lumbo sacra Si afecta L3 : cara anterior del muslo y rodilla L4: Cara interna de pie y tobillo Lumbocruralgia CUADRO CLÍNICO L3 L4

29. L5: dolor en la cara posterior del muslo y antero externa de la pierna hasta el dorso del pie y el dedo gordo S1: dolor sigue toda la cara posterior del muslo , la pantorrilla, el talón y el borde externo del pie Lumbociatalgia CUADRO CLÍNICO Se relacionan con parestesia L5 S1

30. La marcha puede ser normal o claudicante por el dolor o la paresia radicular si esta comprometida raíz de L5: el pie se encuentra caído y el enfermo debe levantar en forma exagerada la rodilla para evitar que arrastre los dedos “ aspecto equino ” Imposibilidad para pararse sobre el talón : L5 Imposibilidad para pararse sobre con la punta : S1 Alivio del dolor al acostarse en una superficie solida CUADRO CLÍNICO

31. L 4-L5 (el «disco del dolor de espalda»), Y L5-S1. La mayor parte de las hernias son posterolaterales pueden presentarse con dolor en la parte baja de la espalda dolor radicular/ciático que afecta (L5 en el nivel L4-L5). El prolapso central se asocia con frecuencia sólo con dolor de espalda las lesiones agudas pueden precipitar síndrome de compresión de cola de caballo CUADRO CLÍNICO

32. Síndrome de cola de caballo dolor bilateral en los glúteos o en la extremidad inferior disfunción intestinal o vesical (generalmente retención urinaria), anestesia «en silla de montar» y varios grados de pérdida de la función motora o sensitiva de la extremidad inferior CUADRO CLÍNICO

33. EXPLORACIÓN FÍSICA exploración de la cadera pulsos distales exploraciones abdominales y rectales valoración neurológica. Los signos de tensión como la elevación de la pierna recta signo de la cuerda del arco (L4-L5 o L5-S1) la prueba de la extensión del nervio femoral (L2-L3 o L3-L4)

34. Adopta posiciones antialgicas Actitud de defensa frente al dolor “actitudes escolioticas o columna torcida” actitud escoliotica con la mejoría la columna vertebral vuelve a la normalidad La palpación y la percusión a dos travesees de dedo de la linea media puede despertar dolor e irradiarse a miembro inferior “ Signo de Sesa y Delitala ” Disminución de la movilidad(exacerba el dolor) EXPLORACIÓN FÍSICA

35. EL AUMENTO DE LA PRESION SOBRE EL NERVIO COMPRIMIDO O SU ESTIRAMIENTO EXACERVA EL DOLOR EXPLORACIÓN FÍSICA

36. Hipotonia y la hipotrofia de la pantorrilla compromiso S1 Reflejos osteo tendinosos Patelar : L3 Aquiliano y medio plantar S1-S2 Signo de babinski clonus EXPLORACIÓN FÍSICA

37. SIGNO DE LASEGUE Decúbito supino Levantar la extremidad comprometida sin flexionar la rodilla ( + ) dolor en cara posterior de la pierna Compromiso radicular L5 O S1 EXPLORACION FISICA

38. EXPLORACIÓN FÍSICA SIGNO DE WASSERMAN Decubito prono, flexiona la pierna sobre el muslo (+) dolor en la cara anterior del muslo Compromiso de raíces lumbares altas L2-L3-L4

39. EXPLORACIÓN FÍSICA La prueba de la cuerda de arco D emuestra, con precisión, que el origen del dolor es la irritación de la raíz nerviosa ciática. Al llegar al límite de la elevación de la extremidad extendida, se flexioná ligera­ mente la rodilla para aliviar la tensión sobre el nervio ciático. En ese momento el examinador presiona con su pulgar el nervio ciático poplíteo interno en el lugar en que atraviesa la fosa poplítea como una «cuerda de arco», aumentando la tensión en el nervio ciático y reproduciendo el dolor L4-L5 O L5-S1

40. Dolor intenso al ponerse de pie Irradiación del dolor a las extremidades inferiores Contractura muscular para vertebral Extensor común de los dedos y extensor propio del hallux : L5 Tricep sural: S1 Alteraciones en la sensibilidad superficial EXPLORACIÓN FÍSICA

41. tríada de la «V de victoria»: invertida de histeria, hipocondría, y depresión EXPLORACIÓN FÍSICA

42. Ciaticas plexuales o intermedias o ciáticas pelvianas (infrecuentes <5%) Por lesiones vecinas que comprometen el nervio sacro (viscerales, tumorales, arteriales) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL No se observan signos ni síntomas espinales Dolor multirradicular y aveces bilateral Compromete otros nervios Dolor a la compresión del plexo por tacto rectal o vaginal

43. Ciaticas distales son rarísimas(1%) Traumatismos directos, infecciones, fracturas y luxaciones de cadera, neurofibroma . Alteraciones sentivitomotoras son de tipo troncular DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

44. Si el pa­ciente no mejora en 6 semanas de tratamiento (5%) RM Y TC cuando existe evidencia clínica de compromiso de la raíz nerviosa. Cuando el examen neurológico sea dudosa y hay evidencia fisiológica de compromiso de la raíz nerviosa, antes de considerar el estudio de imagen. Solicitar Eelectromiografía (EMG) incluyendo Reflejo H, prueba útil que identifica disfunción neurológica subclínica en paciente con sintomatología referida a la extremidad pélvica, mayor de 3 a 4 semanas ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

45. Radiografia simple :indicadas antes de hacer pruebas espe­ciales para descartar otras afecciones, como los defectos ístmico escaso valor en el estudio de lumbociatica TC : valioso método , examina estado de las vertebras y morfología del conducto raquídeo y algunas partes blandas (ligamento amarillo y discos intervertebrales) para identificar situaciones patológicas ad­yacentes. Puede mejorarse la imagen de la compresión neural si se combina con una mielografía. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

46. RM: Es la> prueba neurorradiológica de elección < en la mayor parte de los casos y es superior a la hora de identificar trastornos medulares, tumores neuronales y trastornos discales Imágenes de la estenosis central, foraminal y extraforaminal . se ve la situación de hidratación del dis­co y se visualiza la médula de los cuerpos vertebrales, por lo que es una excelente para la detección de tumores o de infecciones. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

47. La electromiografía (EMG ) y la velocidad de conducción nerviosa (VCN) (que demuestra fibrilaciones 3 semanas des­pués de la presión de la raíz nerviosa) no sue­len ser útiles y rara vez proporcionan más in­formación que una buena exploración física. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

48. -Estados de comienzo (sin compromiso neurológico importante ) Tratamiento no quirúrgico: AINES y corticoides en pequeñas dosis juntos o separados Kinesioterapia y fisioterapia calor húmedo y caminar de forma progresiva el reposo en cama no es más efectivo que continuar con la actividad física normal, rehabilitación de la espalda y de un programa de forma física Entrenamiento aeróbico y la educación Evitar la rotación y la flexión para no aumentar la presión PRONOSTICO Y TRATAMIENTO Más de la mitad de se recuperan en una semana, y el 90%, en 1-3 meses. (lumbalgia) La mitad de los pacientes con ciática se recupera en un mes. Si no mejora en 6 semanas hacer más estudios

49. Primera elección: analgésicos a intervalos regular paracetamol 500 mg cada 6 horas Segunda elección AINES, ibuprofeno 600mg cada 6 horas o diclofenaco. 50 mg cada 6 horas Naproxeno: 250 mg cada 12 horas Diclofenaco: IM 75 mg/ dia oral: 50 mg/ 8-12horas Tercera elección: relajantes musculares diazepam 5 mg cada 12 horas o tizanidina TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

50. laminectomía parcial estándar y discectomía Estudios, hallazgos neurológicos, signos de tensión y con síntomas predominantemente ciáticos sin factores psicosociales mitigantes son los mejores candidatos para la realización de una discectomía quirúrgica. Solo el 4% requiere cirugía TRATAMIENTO QUIRURGICO

51. los 3 primeros meses de la sintomatología lumbar aguda, cuando existe patología grave espinal o alteración de la raíz nerviosa debido a hernia discal caracterizado por protrusión del núcleo pulposo central, que pueda atrapar al nervio y que cause irritación de la raíz nerviosa TRATAMIENTO QUIRURGICO

52. LAMINECTOMIA: Un procedimiento quirúrgico para extirpar una porción de una vertebra , llamada la lamina, bajo la cual uno encuentra el disco roto que está presionando los nervios y ocasionando dolor y disfunción. El disco roto es removido. En otros casos, la lámina es extirpada debido a la presión causada por huesos astillados u otra patología(tumores , aneurismas, estenosis esinal ). -Tiene peores resultados que la discectomia 95% Tienen resultados iniciales buenos 15-20% presentan dolor lumbar significativo a largo plazo TRATAMIENTO QUIRURGICO

53. Discectomía consiste en extraer exclusivamente el material discal herniado, sin romper ni extraer el hueso vertebral. Los estudios científicos realizados demuestran que la discectomía es eficaz para el tratamiento quirúrgico de los casos de hernia discal que deban ser operados. Con frecuencia es preciso ampliar ligeramente el agujero de conjunción para acceder al material discal que se extrae en una discecomía , denominándose al procedimiento discectomía con laminotomía . TRATAMIENTO QUIRURGICO

54. pronóstico del paciente depende de la ana­tomía del disco observada en la intervención quirúrgica, con unas tasas de recidiva superiores en los pacientes con una pérdida masiva de la por­ción posterior del annulus o sin un defecto conte­nido (20-40% Los defectos contenidos del disco las fisuras del disco se correlacionan con unos mejores resultados clínicos y una tasa menor de recidiva de los síntomas (1-10% TRATAMIENTO QUIRURGICO

55. ARTRODESIS VERTEBRAL utiliza injertos de hueso, con o sin tornillos, placas. Se colocan los injertos de hueso alrededor del área del problema en la columna y, a medida que el cuerpo cicatriza, el injerto ayuda a unir los huesos. Corregir la inestabilidad de la columna detener el movimiento en segmento vertebral doloroso Indicación Enfermedad degenerativa de disco lumbar Espondilolistesis lumbar (espondilolistesis ístmica, degenerativa o postlaminectomía )

56. TRATAMIENTO MINIMAMENTE INVASIVO Discectomía percutánea posee en la actualidad unas indicaciones limitadas en el tratamiento de la discopatía lumbar, sin que haya estudios de se­ guimiento a largo plazo que prueben su eficacia. Está contraindicada si hay un fragmento secues ­ trado o si se detecta una estenosis del canal me­dular. Discectomía endoscópica permite una visualización directa y pueden valorarse los frag­mentos secuestrados y la estenosis del receso late­ ral . TRATAMIENTO QUIRURGICO

57. Lesiones vasculares Lesiones de la raíz nerviosa Sindrome de espalda fallida : incluyen la herniación recurrente (en general una recidiva aguda de síntomas/signos tras un intervalo sin dolor de 6-12 meses), herniación en otra localización, discitis (3-6 semanas después de la intervención, con inicio rápido de dolor lumbar in­tenso), e inestabilidad vertebral Rotura o laceración de la dura Infección de la herida Sindrome de cola de caballo COMPLICACIONES

58. BIBLIOGRAFIA BIBLIOGRAFÍA