Módulo 9. AESP 7. Registro de Eventos Adversos.pdf

Registro de eventos adversos en materia de salud y organismos concentrados de enfermeria

1. COVID-19 AESP
Módulo 9
Dirección General de Calidad
y Educación en Salud
AESP 7. Registro de Eventos Adversos

2. Objetivo de aprendizaje
Al finalizar el Módulo, el participante será capaz de
•Conocer y aplicar la AESP 7. Registro de Eventos Adversos
•Conocer e identificar cuasifallas, eventos adversos y centinelas para
su registro y análisis causal
•Aplicar las recomendaciones al contexto clínico y organizacional en
la atención de pacientes con COVID-19

3. Aspectos clave
•AESP 7.Registro de eventos adversos
•Definición de evento adverso y centinela
•Importancia del registro de eventos adversos
•Identificación de las barreras para la notificación

4. Introducción
•Para implementar iniciativas de seguridad, es fundamental la
identificación de los problemas prevalentes y comprender los
factores que contribuyen a su origen
•El objetivo principal de los sistemas de notificación y registro
es aprender de las experiencias organizacionales y contribuir a
la seguridad del paciente a partir del análisis para la mejora
continua

5. AESP 7. Registro de eventos adversos
Objetivo de la acción
•Generar información para el análisis de
cuasifallas, eventos adversos y centinelas
•Implementar acciones de para disminuir
los erroresen la atención de salud

6. Definiciones
Cuasifalla
•Se trata de un suceso aleatorio, imprevisto
e inesperado, que no produce daño al
paciente ni pérdidas materiales
Error
•No realizar una acción prevista tal y como
se pretendía, o aplicación de un plan
incorrecto

7. Definiciones
Evento centinela
•Hecho inesperado que involucra la
muerte o un daño físico o psicológico
grave y que no está relacionado con la
historia natural de la enfermedad
Evento adverso
•Incidente que produce daño leve o
moderado al paciente

8. Definiciones
Sistema de registro de eventos
adversos
•Conjunto de formatos
impresos o electrónicos para
recopilar información de
errores, con el propósito de
aprender de ellos y disminuir
sus riesgos
http://desdgces.salud.gob.mx/srea/

9. AESP 7. Registro de eventos adversos
El registro es anónimo e inmediato a la presentación del error
Acciones que son responsabilidad de los Directivos
•Llevar a cabo el análisis causa- raíz de todos los errores
•Presentar los resultados en el COCASEP
•Discutir los casos en Sesiones Generales del Hospital
•Implementar acciones de mejora

10. AESP7. Registro de eventos adversos
Toda Infección Asociada a la Atención en Salud
debe ser considerada como un error

11. •Muerte imprevista no relacionada con la enfermedad
•Pérdidatemporal o permanente de una función no relacionada con
la enfermedad o como resultado de una intervención
•Cirugía, en paciente o lugar incorrecto o procedimiento equivocado
•Muerte materna
Eventos adversos de mayor
relevancia hospitalaria

12. Eventos adversos de mayor
relevancia hospitalaria
•Suicidio
•Violación sexual, maltrato u homicidio de
cualquier paciente
•Entrega de recién nacido equivocado
•Complicaciones por inmunizaciones
•Contagio como resultado de un procedimiento
•Entrega de cadáver equivocado

13. Barreras para la notificación
•Falta de conciencia del errorocurrido
•Poca promoción del registro de errores
•Percepción de que el paciente es indemne al error
•Desconocimiento de los mecanismos de notificación
•Miedo al castigo
•Sobrecarga de trabajo
•Falta de retroalimentación a la persona que notifica

14. Recomendaciones específicas en
pacientes COVID- 19
•Aplicar y reforzar las medidas para disminuir contagio
•Lavado correcto y frecuente de las manos con agua y jabón o
soluciones alcoholadas al 70%
•Uso adecuado del Equipo de Protección Personal
•Limpieza y desinfección de Unidades, Equipos y Materiales
•Reporte inmediato de errores en la atención de pacientes COVID-19

15. Recomendaciones específicas en
pacientes COVID-19
•Reducir el número de pacientes por área
•Permitir el contacto persona a persona [madre e hijo] sólo en
alojamiento conjunto
•Suspender las visitas de familiares
•Gestionar los insumos suficientes para el lavado de manos correcto
https
://www.gob.mx/salud/documentos/lineamiento -general-espacios-publicos-cerrados-en-covid-19

16. Resumen
•El objetivo de notificar y registrar los eventos adversos es
aprender de las experiencias y contribuir a la mejora de la calidad
de la atención y seguridad del paciente
•El proceso de notificación permite también identificar nuevos
riesgos, compartir información para la prevención de erroresy
crear una cultura de seguridad
•Es fundamental la identificación de las barreras para la
notificación e implementar las acciones para eliminarlas

17. Para profundizar…
•DGCES. Guía Técnica para el análisis Causa –Raíz de Eventos Adverso en Hospitales
www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/29528/seguridadPaciente_04.pdf
•Lineamiento para la mitigación y prevención de COVID -19 en espacios públicos cerrados
https://coronavirus.gob.mx/wp-
content/uploads/2020/03/Lineamiento_Espacio_Cerrado_27032020.pdf
•Lineamiento para la mitigación y prevención de COVID -19 en espacios públicos abiertos
https://coronavirus.gob.mx/wp-
content/uploads/2020/04/Lineamiento_Espacios_Abiertos_07042020.pdf
•Lineamiento para la mitigación y prevención de COVID -19 en la atención del embarazo,
parto, puerperio y de la persona recién nacida
www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/546239/Lineamiento_prevencion_y_mitigacion_d
e_COVID-19_en_el_embarazo_CNEGSR __1_.pdf

18. Para profundizar…
•DGCES. Glosario de términos aplicados a Seguridad del Paciente
www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/29530/seguridadPaciente_05.pdf
•Fernández Sonia. Los Eventos Adversos y la Seguridad del Paciente
www.conamed.gob.mx/gobmx/boletin/pdf/boletin3/eventos_adversos.pdf
•OMS. ¿Qué es Seguridad del Paciente?
www.who.int/patientsafety/research/Sesion1.pdf
•Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors. To err is human: Building a safer health
system. Committee on Health Care in America. Institute of Medicine. Washington (DC):
National Academy Press; 1999. Executive Summary
www.researchgate.net/publication/200656918_To_Err_is_Human_Building_a_Safer_Health_
System/link/556dde9608aeab7772269c2e/download
Imágenes y contenidos seleccionados con fines académicos