MANAJEMEN PASIEN SECARA HOLISTIK, KOMPREHENSIF DENGAN PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA (SEMINAR ILMIAH)240819.pptx

MANAJEMEN PASIEN SECARA HOLISTIK, KOMPREHENSIF DENGAN PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA (SEMINAR ILMIAH)240819.pptx

1. بِسْمِ اللّهِ الرَّحْمَنِ الرَّحِيْمِ السَّلاَمُ عَلَيْكُمْ وَرَحْمَةُ اللهِ وَبَرَكَاتُه

2. MANAJEMEN PASIEN SECARA HOLISTIK, KOMPREHENSIF DENGAN MENGGUNAKAN PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA Salahuddin A.Palloge Bagian IKM dan Kedokteran Komunitas Fakultas Kedokteran UMI Makassar

3. Mengapa pada program pendidikan do k t er , d ituntut untuk diajarkan pelayanan dengan pendekatan kedokteran keluarga ? Tercantum pada standar kompetensi dokter Indonesia bahwa dokter yang diluluskan adalah dokter layanan primer dengan karekteristik serupa dengan 9 prinsip dasar pelayanan dokter keluarga. Karakteristik dokter keluarga harus dimiliki oleh semua dokter walaupun akan menjadi spesialis di bidang lain. Masyarakat menuntut pelayanan dengan kualitas yang lebih baik. Telah terbukti di negara-negara lain bahwa pelayanan dokter keluarga meningkatkan derajat kesehatan suatu negara.

4. PERTANYAAN YANG TIMBUL : Data apa yang perlu digali lebih lanjut untuk menegakkan diagnosis holistik ? Tegakkan , apa diagnosis holistik saat ini ? Bagaimana kita me r encanakan penatalaksanaan

5. I. PENDAHULUAN

6. PENDAHULUAN Tujuan Pendidikan Dokter Menghasilkan dokter layanan primer dengan pendekatan dokter keluarga. Sebagian besar Ilmu yang digunakan oleh seorang dokter layanan primer adalah Ilmu Kedokteran Keluarga ( family medicine ). Sesuai dengan arah yang digariskan dalam Sistem Kesehatan Nasional 2004 , maka dokter keluarga secara bertahap akan diperankan sebagai pelaku pelayanan pertama (pelayanan starata pertama).

7. ILMU KEDOKTERAN KELUARGA Ilmu Kedokteran Keluarga merupakan ilmu yang mencakup seluruh spektrum ilmu kedokteran , berorientasi pada pelayanan kesehatan tingkat primer yang berkesinambungan dan menyeluruh kepada suatu kesatuan individu, keluarga dan masyarakat dengan memperhatikan faktor-faktor lingkungan , ekonomi dan sosial budaya. Termasuk diantaranya yang terkait pada masalah-masalah keluarga yang ada hubungannya dengan masalah kesehatan yaitu masalah sehat – sakit yang dihadapi oleh perorangan sebagai bagian dari anggota keluarga (PB IDI, 1983)

8. K e dok t e r an K el u a r ga M e n u r u t W H O d an W ON C A, 201 3 Il m u B i o me dik dan I l m u K li n is Il m u P er ila k u t erm as u k P si k ia t r i dan P si k o l o gi I l m u S o s i al te r mas u k K ese h atan M as y a r akat d an K e do kte r an K o m uni t a s K edokteran K eluarga

9. K edokteran K eluarga Dok t er Layanan Primer K e s eh a t an Masya r a k at K e d o k t er an K om un i t as Dokte r L a y a n a n P r i me r Na s kah akademik K elompok K erja P er c epatan P en g emban g an P endidikan D okter L a y anan P r ime r , 2014

10. THE FIVE STAR DOCTOR PENGAMBIL KEPUTUSAN ( Decision maker ) Manajer ( Manager ) HEALTH COMMUNICATOR ( Komunikasi kesehatan ) PEMIMPIN MASYARAKAT ( Community leader ) PENYEDIA PERAWATAN KESEHATAN ( Care provider ) Dr Charles B oelen WHO 1994, Geneva, Switzerland

11. The Five Stars Doctor Dokter di pelayanan primer, perlu memiliki ciri  The Five Stars Doctor. Dengan demikian maka : Diharapkan dapat menyelesaikan 80-90 % permasalahan kesehatan di layanan primer.

12. P r insip Dok t e r Kel u a r ga (WONCA version, 1991) Comprehensive care Orientation to the patient Family focus Doctor/patient relationship Co-ordination with other services Advocacy Accessibility and resource management

13. P r insip Dok t e r Kel u a r ga (WHO version, 1998) General Continous Comprehensive Doctor/patient relationship Co-ordinated Collaborated Family Oriented Care Community Oriented

14. P r insip Ke dok t e r an Kel u a r ga yang d i t e r a pk an men u r u t b anyak k e pu s t a k aan a d alah : Merupakan pe l ayanan primer Pe l ayanan personal Pendeka t an ho li s t ik (model b i o- ps i ko - sos i o - k u l t ura l ) Pelayanan komprehensif Pelayanan berkesinambungan Pelayanan berpusat pada pasien, berfokus pada keluarga dan berorientasi pada komunitas Menekankan pe l ayanan pencegahan Se l a l u mengadvokasi pas i en Palayanan yang terkoordinasi dan berkolaborasi

15. PRINSIP PELAYANAN KEDOKTERAN KELUARGA KOMPREHENSIF DAN HOLISTIK KONTINU DAN INTEGRATED (PELAYANAN BERSINAMBUNG) MENGUTAMAKAN PENCEGAHAN KOORDINATIF DAN KOLABORATIF PELAYANAN PERSONAL PASIEN SEBAGAI BAGIAN INTEGRAL DARI KELUARGANYA MEMPERTIMBANGKAN KELUARGA, KOMUNITAS DAN LINGKUNGAN MENJUNJUNG TINGGI ETIKA, MORAL DAN HUKUM SADAR BIAYA DAN SADAR MUTU DAPAT DIAUDIT DAN DIPERTANGGUNG JAWABKAN

16. K o m p r e h e n s i f ( pa r ipu r n a ) y ai t u p e l a y ana n y an g m e ngand u n g p e m e li h a r a a n da n p e ning k a t a n k e s e ha t a n ( p r o m o ti f ), p e n ce gaha n p e n y a k i t da n p r o t ek s i k hu s u s ( p r e v enti v e & s p e c i f ic p r o te c ti o n ), p e m uliha n k e s e ha t a n ( c u r ati v e ), p e n ce gaha n k ec a c a t a n ( disability li m itati o n ) da n r e habili t a s i s e t e la h s a k i t ( r ehabilitati o n ) d e nga n m e m p er ha t i k a n k e m a m pua n s o s ia l s e r t a s e s ua i d e nga n m e di k o l e ga l e t i ka k e do k t er a n B u k u S tandar P e la y anan D o k t e r K e lua r ga , P D KI 2004

17. Co m p r ehensi v e inte r v ention

18. PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF Patient centred : Tatalaksana keluhan, harapan dan kehawatiran Tatalaksana klinis, penegakan diagnose pasti, medika mentosa dan non medikamentosa Konseling persepsi kesehatan dan perubahan gaya hidup Family focused : Intervensi keluarga dan komunitas Motivasi partisipasi keluarga sebagai mitra hingga rehabilitatif Community oriented : Pencatatan dan Pelaporan di komunitas Upaya promosi dan pencegahan spesifik bagi lingkungan sekitar

19. PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF Comprehensiveness, memiliki 3 arti : Menangani masalah fisik, psikologi dan sosial Meliputi promosi kesehatan, preventif , kuratif dan rehabilitatif dan pelayanan paliatif Melayani semua kelompok usia Harus komprehensif karena di layanan primer : beker j a di an t ara ke j ad i an sak i t dan penyak i t memadukan aspek kemanus i aan dan e t i k pada hubungan dok t er pas i en pada saat membuat kepu t usan k li n i s G o h , 2007 ; G o h et a l, 2004 ; R a k el, 2002 ; B o elen et a l, 200 2

20. H oli s t i c app r oa c h H oli st i k ( m e n y e lu r uh ) Y ai t u p e dul i bah wa pa s i en adala h s e o r an g m a n u s i a s e u t uh n ya y an g t e r di ri da ri f i s i k, m e n t al , s o s ia l da n s pi r i t ual , s e r t a b er k e hid u p a n d i t e nga h ling k unga n f i s i k da n s o s ial n y a .

21. PELAYANAN BERSINAMBUNG Adalah pel a y anan k edokteran se c ara : e f ektif, efisien, p r oaktif dan terus menerus demi k esehatan pasien Alasan : Merupakan hak pasien untuk memilih dokter keluarganya dan menjadi kewajiban penyedia pelayanan untuk membuka akses pasien untuk dapat memilih sendiri dokter yang menanganinya. Sistim yang dilaksanakan di tempat praktek bersama diupayakan agar pasien tidak disudutkan untuk terpaksa tidak dapat memilih dokter. Walaupun pasien telah memilih dokter keluarganya, pengganti dokter sangat memungkinkan, dan harus ditunjang dengan Rekam Madis yang baik, agar pelayanan tetap bersinambung. Variasi waktu praktek dan karakter masing-masing dokter dapat menjadi alternatif dasar pemilihan pasien. B u k u S tandar P e la y anan D o k t e r K e lua r ga , P D KI 2004

22. PELAYANAN BERSINAMBUNG Ditekankan untuk berpusat pada pasien dibanding berpusat pada penyakit , karena hubungan bersinambung di dasari oleh hubungan interpersonal antar dokter – pasien, bukan sebatas penyakitnya sudah sembuh atau belum. Diimbuhi hubungan jangka panjang yang saling percaya antara dokter – pasien , sehingga penatalaksanaan akan ditaati oleh pasien. Kesinambungan pelayanan yang baik, meliputi : Penilaian terhadap risiko penyakit Skrining masalah kesehatan Promosi kesehatan untuk mencegah sakit dan kecacatan. Goh, 2007; L ipsky & K ing, 2006; R a k el, 2002; B oelen et al, 2002

23. FUNGSI KELUARGA FUNGSI HOLISTIK (BIOPSIKOSOS - EKONOMI) FUNGSI FISIOLOGIS ( APGAR SCORE ) FUNGSI PATOLOGIS ( SCREEM ) FUNGSI KETURUNAN (GENOGRAM) menggbrkan adanya penyakit keturunan, peny.menular dalam keluarga FUNGSI ANTAR MANUSIA (hubungan baik digambarkan garis penuh, hubungan tidak baik digambarkan garis putus-putus) FUNGSI PERILAKU (pengetahuan, sikap dan tindakan) FUNGSI NON PERILAKU (Lingkungan , Pelayanan Kesehatan dan Keturunan) FUNGSI INDOOR (gambaran lingk dlm keluarga apakah memenuhi syarat kesehatan) FUNGSI OUTDOOR (gambran lingk diluar rumah apakah memenuhi syarat kesehatan, misalnya jarak rumah dengan pembuangan sampah, dari jalan raya, tingkat kebisingan, dll

24. P E NC EG A HA N Do k t er d i l a y ana n p r i m er m e la k s ana k a n p e n ce gaha n s e t i a p pa s i en Pa s i en y an g s e ha t di t a t ala k s an a p e n ce gaha n p r i m er Pa s i en y an g t e la h m e m ili ki k e luha n di t a t ala k s an a p e n ce gaha n s ek und er Pa s i en y an g s a k i t da n p e n y a k i t n y a t e la h di k e t ahu i di t a t ala k s an a p e n ce gaha n t er s i er Pa s i en y an g t e la h s e m bu h a t a u hidu p d e nga n p e n y a k i t di t a t ala k s an a p e n ce gaha n k ua r t e r n er K e lua r g a da n k o m uni t a s pa s i en di t a t ala k s an a p e n ce gaha n p r i m er da n s ek und er

25. F am il y , C ommunity , an d Environment c on si der a ti o n

26. T he M andala o f H e al t h A m od el o f h u man e c o sy s t em

27. Personal behavio r Psycho-socio- Economic Environmen t Human biology Physical environmen t The M andala of Health A model of human ecosystem CULTURE COMMUNITY BIOSPHERE SPIRIT BODY MIND FAMILY LIFESTYLE WORK SICK CARE SYSTEM HUMAN-MADE ENVIRONMENT Diagnosis Holistik - Nitra N. Rifki FK UI – ( Adaptasi ) BODY OF KNOWLEDGE DLP

28. D e t e r minan k eseha t an in d ivi d u

29. D ete rm in a n kese h a t a n s o s i a l

30. PENERAPAN PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA DALAM MANAJEMEN PASIEN / MASALAH KESEHATAN SECARA HOLISTIK, KOMPREHENSIF YANG DIHADAPI DALAM PRAKTEK DOKTER LAYANAN PRIMER

31. Dalam pelayanan dengan pendekatan kedokteran keluarga agar dapat menatalaksana dengan holistik dan komprehensif diawali dengan melakukan anamnesis yang bersifat holistik sehingga dapat ditegakkan diagnose holistiknya. Seorang dokter keluarga dalam menganamnesis , perlu menggali alasan kedatangan dari pasien yang dilayani, harapan dan kehawatirannya terhadap keluhan yang dirasakan. Untuk jelasnya dapat diikuti schema dibawah ini :

32. P asien A namnese P enatalaksana an Diagnosis P emeriksaan P enunjang P emeriksaa n F isik Diagnosis P sikososial I ntervensi M edis B erbasis EBM Level P encegahan D inamika K eluarga HOLISTIK HOLISTIK K OMPREHENSI F Diagnosis M edis A spek Personal: A lasan k edatangan , h arapan , k ekhawatiran d an p ersepsi pasien A spek Klinis A spek Risiko Internal A spek Risiko E ksterna l D erajat F ungsional DOUBLE DIAGNOSIS Family assessment tools Family SCREEM Family APGAR Family Life Line Family Life Cycle Family Map G enogram P ekerjaan R umah L ingkungan : F isik S osial B udaya , dl l L evek Keterlibatan DK I ntervensi Psikososial E dukasi Pasien/ K onseling K eterlibatan keluarga. Community Diagnosis S crining / P enapisan Anamnese untuk menegakkan Diagnose Holistik dan Penatalaksanaan Komprehensive

33. Perangkat Penilaian Keluarga: Family genogram, untuk mengetahui hubungan biologis dan emosional antar anggota keluarga dan keterkaitannya dengan keluhan dan atau penyakit pasien. Family map (peta keluarga) Family life cycle untuk mengetahui tahapan siklus hidup keluarga dan implikasinya dengan pasien. Penilaian APGAR keluarga dilakukan dengan wawancara dengan pasien untuk menilai derajat kepuasan pasien terhadap keluarga Family SCREEM untuk menilai sumber daya keluarga yang mungkin berpengaruh secara positif (membantu/sebagai sumber daya) atau secara negative (menghambat/sebagai patologi) terhadap penatalaksanaan dan proses penyembuahan pasien ?

34. Diagnose Holistik dan Komprehensif ( 5 aspek ) Diagnosis aspek Personal Diagnosis aspek Klinis Diagnosis Faktor Risiko Internal Diagnosis Faktor Risiko Eksternal Diagnosis Derajat Fungsional

35. Intervensi Holistik dan Komprehensif ( 5 aspek ) Medikamentosa dan Tindakan Medis dan Tindakan Keperawatan Edukasi dan Advokasi : Edukasi tentang pencegahan dan penularan Edukasi tentang obat-obatan Edukasi tentang faktor risiko Dan lain- lain (dll)

36. Aspek 1 : Aspek Personal Alasan kedatangan Mengarah kepada alasan subjektif yang melatarbelakangi pasien datang Kekhawatiran Harapan Harapan pasien terhadap dokter Persepsi Persepsi pasien terhadap penyebab masalahnya Upaya Upaya yang telah dilakukan pasien untuk mengatasi masalahnya

37. Aspek 2 : Diagnose Klinis Diagnose klinis yang ditemukan pada pasien berdasarkan anamnese, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang (disease). Diagnose yang ditemukan ini bisa lebih dari satu. Contoh : Diagnose klinis 1 : hypertensi stage. 2 Diagnose klinis 2 : Diabetes Mellitus

38. Aspek 3 : Faktor Risiko Internal Genetika Riwayat penyakit yang ada dikeluarga pasien terutama yang berkaitan dengan permasalahan kesehatannya. Contoh : Seorang pasien di diagnose menderita hypertensi stage 2 dan setelah di anamnese ditemukan bahwa ayah pasien juga menderita hypertensi Kondisi biologis Adanya kondisi biologis (atau masalah kesehatan lain) pada pasien yang dapat menjadi faktor risiko timbulnya masalah kesehatan saat itu. Contoh : riwayat allergi, overweight

39. Perilaku/ Gaya hidup Kebiasaan yang dilakukan oleh seseorang dan menjadi fsaktor risiko permasalahan kesehatan yang dimilikinya. Termasuk perilaku saat bekerja Contoh : Seorang pasien di diagnose menderita hypertensi diketetahui memiliki kebiasaan merokok dan makan makanan terlalu asin. Seorang pasien Low Back Pain yang bekerja sebagai buruh pelabuhan yang mengangkat benda berat Kondisi Psikologis Faktor personality pasien atau tingkat stress yang dialami oleh pasien Contoh pasien mulai sering merasa murung dan menyendiri sejak suaminya meninggal dunia.

40. Aspek 4 : Faktor Risiko Eksternal Ekonomi Kondisi status finansial atau pendapatan yang dihasilkan oleh seseorang dalam satu keluarga Contoh : pada anamnese diketahui bahwa pekerjaan hanya sebagai kuli bangunan sehingga karena status ekonominya rendah maka pasien jarang memeriksakan kesehatannya. Lingkungan Sosial Kondisi hubungan sosial pasien dengan lingungan sekitarnya. Contoh : pada kasus scabies, pasien sering kontak dengan temannya yang juga menderita scabies.

41. Lingkungan Budaya Budaya yang berkembang di masyarakat. Contoh : Budaya di masyarakat suka minum ballo/alkohol Lingkungan Fisik Kondisi lingkungan tempat tinggal, tempat kerja dan sekitarnya yang menjadi faktor risiko permasalahan kesehatan yang dialami oleh pasien Contoh : pasien TBC paru, pasien tidur bersama dengan kakaknya yang juga menderita TBC paru karena tidak ada lagi kamar lainnya.

42. Lingkungan Kimia Faktor risiko berupa paparan kimia dirumah, lingkungan sekitar dan tempat kerja. Contoh : pada kasus pembantu rumah tangga yang menderita kontak allergi dermatitis karena allergi dengan detergen. Lingkungan Biologi Faktor risiko berupa agen biologis penyakit penyebab penyakit dari lingkungan Contoh : memelihara kucing yang berhubungan dengan toksoplasmosis.

43. Aspek 5 : Derajat Fungsional Bagaimana masalah pasien mempengaruhi aktivitas Sehari-hari Skala 1 - 5

44. Lima fungsi keluarga yang dinilai pada APGAR keluarga adalah : A daptation (Adaptasi) P artnership (Kemitraan) G rowth (Pertumbuhan) A ffection (Kasih sayang) R esolve (Kebersamaan) (Rosen, Geyman and Layton : 1980). Bila hasil penjumlahan kelima nilai diatas adalah antara : 8 -10 (baik), berarti keluarga yang dinilai adalah sehat, dalam arti setiap anggota keluarga saling mendukung satu sama lain. 4 -7 (cukup), berarti keluarga yang dinilai adalah kurang sehat, dalam arti hubungan antar anggota keluarga masih perlu untuk lebih ditingkatkan ≤ 3 (kurang), berarti keluarga yang dinilai adalah sama sekali tidak sehat, dalam arti sangat memerlukan banyak perbaikan untuk lebih meningkatkan hubungan antar anggota keluarga.

45. FAMILY APGAR (Rosen, Geyman and Layton : 1980). Guna APGAR: Kelima Fungsi keluarga yang dinilai dengan Family APGAR Untuk screening secara cepat tentang fungsi keluarga, dikerjakan dalam waktu singkat Untuk mengukur level kepuasan hubungan dalam keluarga.

46. Data yang dikumpulkan untuk Kedokteran Keluarga (dalam kunjungan rumah), minimal dari data dasar ( data base ) keluarga dan disebut pula profil keluarga / rekam medis keluarga: Identitas keluarga. Keadaan rumah dan lingkungan pemukiman pasien Struktur keluarga (geno gram) Fungsi keluarga. Interaksi anggota keluarga dalam menjalankan fungsi keluarga. Untuk jelasnya lihat formulir kunjungan rumah ! ! !

47. KERANGKA PIKIR PEMECAHAN MASALAH KERANGKA PIKIR PEMECAHAN MASALAH

48. KERANGKA PIKIR PEMECAHAN MASALAH KERANGKA PIKIR PEMECAHAN MASALAH

49. KERANGKA PIKIR PEMECAHAN MASALAH KERANGKA PIKIR PEMECAHAN MASALAH

50. Berdasarkan skenario tsb diatas (TBC), maka dapat disimpulkan bahwa penatalakanan (manajemen) pasien secara holistik komprehensif dengan menggunakan pendekatan kedokteran keluarga sebagai berikut: Kesimpulan

51. Anamnesis Holistik Aspek Personal Khawatir di diagnosis TBC Bila ternyata menderita TBC takut kehilangan pekerjaan baik dirinya dan istrinya

52. Aspek Klinis Batuk berdahak dialami dalam 2 bulan Pagi ini batuk bercampur darah Darah berwarna merah terang Demam sub febril dengan keringat malam Nafsu makan tidak ada Berat badan menurun dalam sebulan terakhir

53. Aspek Risiko Internal Kurang pengetahuan tentang TBC Tidak patuh berobat Perilaku terhadap batuk (tidak mencegah penularan )

54. Aspek Risiko Eksternal Ayah pasien sakit TBC Ventilasi rumah kurang memadai Anak (A) 12 tahun positif TB

55. Derajat Fungsional Derajat 1 minimal, masih dapat bekerja dengan baik tanpa bantuan siapa pun

56. Pohon Keluarga (Genogram) = Laki², Tn. S, TBC, gizi buruk = Laki², Ayah Tn. S, TBC = P erempuan , Ibu Ny.S, ? = Perempuan, Ny S, = ? , A, Tes tuberkulin (+) = ? , B, Tes tuberkulin (-) Keterangan :

57. Pemeriksaan Fisik BB 40 kg TB 175 cm Fremitus mengeras pada lapangan paru kanan atas Suara pernapasan bronchial

58. Pemeriksaan Penunjang BTA (+2) Radiologis : bercak infiltrat dan cavitas pada lapangan paru kanan atas

59. Dianosis Holistik BIOPSIKOSOSIAL TB Paru aktif, gizi buruk, dan mengalami kekhawatiran kehilangan pekerjaan Sanitasi buruk dengan resiko penularan pada istri dan anak

60. Penatalaksanaan Komprehensif Direncanakan pengobatan intensif 2 bulan pertama TB DOTS (INH, Rifampicin, Ethambutol, Pirazinamid) Evaluasi pengobatan BTA Dilanjutkan fase lanjutan selama 4 bulan (INH dan Rifampicin) Evaluasi BTA pada bulan kelima Makanan Tinggi Kalori Tinggi Protein

61. Penatalaksanaan Komprehensif Edukasi (etika batuk, kepatuhan minum obat, PMO) Untuk A  cek BTA, bila (+) beri OAT selama 6 bulan Untuk B  sistem skoring gejala dan pemeriksaan penunjang TB anak  bila > 5 dirujuk ke RS utk evaluasi lanjut Ventilasi diperbaik i

62. Daftar Bacaan : Azrul Azwar, Dokter Keluarga, Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat D epartemen Kesehatan R.I. Tahun 2002 Pusat Pendidikan dan Pelatihan Tenaga Kesehatan , Badan PPSDM Kesehatan Kemenkes R.I 2014. Kurikulum Pelatihan Dasar Dokter di Layanan Primer. Oryzati, Dhanasari VT, Elda, Gatot Lawrence, Farida N, Sugama Purbowo. Aplikasi Kedokteran Keluarga dalam Pengelolaan Masalah Kesehatan Individu dan Keluarga di Pelayanan Primer, TOT Latihan Dasar DLP 9 – 16 November 2014, Makassar Arief Alamsyah, Nuretha Hevy P, Kedokteran Keluarga: Prinsip dan Pendekatan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Universitas Sebelas Maret, Home Visit , Modul Field Lab Semester VII , Bag. Field Lab. Fak. Kedokteran UNS, 2013

63. ATAS PERHATIANNYA DI UCAPKAN TERIMA KASIH

64. Wassalamualaikum Wr.Wb.