MANAJEMEN RISIKO PUSKESMAS PELAPORAN September (1).pptx

pelaporan program manajemen risiko

1. PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN, PAJANAN INFEKSI, K3 Workshop Mnajemen Risiko Adinkes - KAKP

2. 1. PMK No 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien . 2. PMK No 27 Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan & Pengendalian Infeksi … 3. PMK No 52 Tahun 2018 Tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasyankes 4.PMK No 43 Tahun 2019 Tentang Puskesmas

3. PMK No 11 th 2017 Tentang Keselamatan Pasien 1. Fasyankes wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien 2. Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui pelaporan insiden , menganalisa & menetapkan pemecahan masalah dlm rangka menurunkan angka KTD 3. Fasyankes melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan Menteri 4. Pelaporan IKP pd ayat 2 dibuat secara anonim & ditujukan utk mengkoreksi sistem dlm rangka meningkatkan keselamatan pasien

4. PEDOMAN TATAKELOLA MUTU

5. PELAPORAN IKP ………

6. Definisi Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (PMK 11 thn 2017) Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya disebut Insiden adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada PASIEN.

7. Keselamatan pasien Keselamatan pegawai Keselamatan bangunan, dan peralatan fasyankes yang bisa berdampak kepada keselamatan dan keamanan pasien dan pegawai. Keselamatan lingkungan yang dapat menyebabkan pencemaran lingkungan, dan bisa berdampak terhadap kesehatan dan keselamatan pasien, pegawai, pengunjung fasyankes. Keselamatan manajemen faskes, terkait kelangsungan pelayanan fasyankes. Keselamatan Fasyankes yang harus diperhatikan adalah :

8. Dengan berjalannya sistem pelaporan insiden diharapkan dapat menurunkan angka insiden dan selain itu juga dapat untuk memperbaiki sistem dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien dan pelaporan ini juga tidak untuk menyalahkan orang ( non blaming ). LAPOR ….

9. TUJUAN PELAPORAN Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KPC, KNC, KTC, KTD dan sentinel) Meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien . Terlaksana sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di fasyankes Diketahuinya penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat mencegah kejadian yang sama di kemudian hari . Untuk FASYANKES Untuk knkp Diperolehnya data/ peta nasional angka insiden keselamatan pasien (KTD, KNC, KTC) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien bagi fasyankes lain Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk fasyankes di Indonesia.

10. Siapa yang bertanggung jawab Terhadap laporan IKP ?? Staf Fasyankes yang pertama menemukan kejadian atau Atasannya Staf Fsyankes yang terlibat dengan kejadian atau Atasannya

11. Laporan secara tertulis kondisi potensial cedera dan insiden yang menimpa pasien terkait dengan asuhan perawatannya selama di fasyankes dari unit kerja / bagian kepada Komite /Tim Keselamatan pasien Laporan secara anonim dan online ke KNKP setiap kondisi potensi cedera dan insiden keselamatan pasien yang sudah dianalisa oleh Komite /Tim Keselamatan pasien JENIS LAPORAN YANG HARUS DILAKUKAN LAP INTERNAL LAP EKSTERNAL

12. Laporan Insiden Keselamatan Pasien Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Internal) Pelaporan secara tertulis setiap kejadian Sentinel, Kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau Kondisi potensial cedera signifikan / serius (KPC) yang menimpa pasien. Laporan Insiden keselamatan pasien ke KNKP (Eksternal) Pelaporan secara anonim dan elektronik ke KNKP, setiap Kejadian Sentinel, Kejadian Tidak diharapkan (KTD ), Kejadian nyaris cedera (KNC) , Kejadian tidak cedera (KTC yang terjadi pada PASIEN dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya 10/8/202 1 A r j a t y / K N K P / I KP P KM /202 1 5

13. ALUR PELAPORAN Insiden ( KPC,KNC,KTC ,KTD,SENTINEL ) Lakukan tindakan pertolongan segera BUAT LAPORAN INSIDEN Ka Unit kerja /Bag Melakukan grading Biru Hijau Kuning Merah Staf Satker Ka. Unit kerja /Bagian Tim/ Komite Kepala KNKP Investigasi sederhana Lapor segera ke Tim/ Komite Tindak lanjut perbaikan Regrading / Analisa Sentinel: RCA Laporan Insiden & tindakan perbaikan Laporan Laporan KEPALA REKOMENDASI Umpan balik Laporan

14. NEW APLIKASI e REPORT IKP

15. PELAPORAN E-REPORT IKP ke KNKP Membuat laporan dengan membuka Web aplikasi patient safety Menggunakan username dan password yang sudah diberikan . Mengisi formulir sesuai dengan data yang sesungguhnya dan dapat dipertanggungjawabkan Menyimpan data yang telah dilaporkan Menjaga kerahasiaan data, username dan password Data laporan yang diberikan sepenuhnya menjadi tanggung jawab RS Akses laporan IKP yaitu : http://mutufasyankes.kemkes.go.id Setelah itu isi : username password Username : Kode R egistrasi RS Password : 1234 Saat ingin merubah paasword karena lupa / ganti petugas , Fasyankes mengajukan permintaan secara resmi ke Kemkes melalui email ke : [email protected] dan google form http://bit,ly/FormGantiPass

16. JENIS INSIDEN PROCESS OF CARE ERROR PASIEN TIDAK TERPAPAR PASIEN TERPAPAR NEAR MISS (KNC) TIDAK CEDERA PASIEN CEDERA NO HARM EVENT (KTC) ADVERSE EVENT : KTD SENTINEL Error diketahui , dibatalkan (prevention) Dpt obat yang salah, sudah diminum tetapi tidak timbul dampak Dpt obat yang salah dan sudah diminum tetapi segera diketahui dan diberi anti- nya sehingga tidak menimbulkan dampak (PREVENTABLE)

17. PROCESS OF CARE NON ERROR SIGNIFICANT POTENTIAL FOR HARM SITUATION PASIEN TERPAPAR TIDAK CEDERA PASIEN CEDERA Reportable circumstance KPC Kondisi Potensial Cedera ADVERSE EVENT (Unpreventable)

18. GRADING RISIKO ? TK RIKS Deskripsi Dampak 1 Tdk significant Tidak ada cedera 2 Minor Cedera ringan , mis luka lecet Dapat diatasi dng P3K 3 Moderat Cedera sedang, mis : luka robek Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit Setiap kasus yg meperpanjang perawatan 4 Mayor Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit 5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit TINGKAT RISIKO DESKRIPSI 1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali) 2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali) 3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali) 4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun) 5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan) Probabilitas Tak Significant 1 MINOR 2 Moderat 3 Mayor 4 Katatrospik 5 Sangat sering terjadi (Tiap minggu/bulan) 5 Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim Sering terjadi (bbrp kali/tahun) 4 Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim Mungkin terjadi (1 - < 2 tahun/kali) 3 Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim Jarang terjadi (> 2 - < 5 th/kali) 2 Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Sangat jarang terjadi ( > 5 thn/Kali) 1 Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

19. MASALAH YANG DIHADAPI DALAM MEMBUAT LAPORAN IKP > Laporan di persepsikan sebagai “ pekerjaan Perawat ” Laporan sering “ under report ” karena takut disalahkan > Laporan terlambat dikirim > Bentuk laporan miskin data

20. REKAPITULASI DATA IKP

21. HASIL ANALISA LAPORAN IKP Trend jumlah insiden Per Bulan di Tahun 2016 dan 2017 Grafik Garis / Runchart

22. Grafik Batang

23. Proposional insiden berdasar Grading Proposional insiden berdasar Jenis Insiden Pie Diagram

24. 4 Prinsip Penting Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien 1. Fungsi Utama Laporan Meningkatkan keselamatan pasien melalui pembelajaran dari kegagalan / kesalahan . 2. Pelaporan insiden harus aman . Staf tidak boleh dihukum karena melapor 3. Laporan bermanfaat bila menghasilkan respon konstruktif , Ada umpan balik , rekomendasi untuk perubahan proses , SPO / sistem . 4. Analisis yg baik dan proses pembelajaran yang berharga memerlukan keahlian / ketrampilan , Komite Mutu & Keselamatan Pasien menyebarkan informasi , Rekomendasi perubahan , pengembangan solusi

25. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ELEMEN PENILAIAN Formulir Pelaporan IKP Internal Aplikasi Laporan IKP Puskesmas Investigasi Sederhana RCA Hasil Investigasi & Analisis CONTOH

26. PELAPORAN PPI, K-3 ………

27. SISTIM PELAPORAN PPI dan/ atau K-3 JUDUL LAPORAN PENDAHULUAN / LATAR BELAKANG DATA HASIL KEJADIAN MISALNYA : DATA HASIL AUDIT KEBERSIHAN TANGAN, K-3 MASALAH MASALAH YANG DITEMUKAN RENCANA TINDAK LANJUT

28. Isi Laporan PPI Analisa Menjelaskan penyebab terjadinya penyimpangan dari standar yang di tentukan Rencana Tindak Lanjut Menjelaskan tindak lanjut yang sudah dilakukan dan menyampaikan rekomendasi un t u k m e ng a t a s i m a s a l a h y a n g perlu diselesaikan Analisa dan Rencana Tindak Lanjut

29. C o n t o h L a p o r a n Kepatuhan Kebersihan tangan Analisa :  F a s ili t as handru b m a s i h k urang  Kurangn y a m edi a edu k a s i  Belum ada regulasi/SPO  Kurangn y a s o s iali s a s i  Tindak Lanjut :  M eleng k ap i f a s ili t a s handr u b d i s e t iap tempat tidur pasien  Membuat edukasi HH (Banner dll)  Membuat regulasi/SPO  M ela k u k a n s o s iali s a s i (lo m b a dll) 75 84 . 6 83 . 9 5 84 . 2 3 84 . 6 8 84 . 5 20 40 60 80 100 Dokter P er a w a t B i d an Nurse A ss i st e n N a k e s Lain Mhs P r a k t e k K e p a t uh an H H Fi v e m o m e n t T a r g e t 85 % C o n t o h Kepatuhan nakes melakukan kebersihan tangan Puskesmas “X” Semester II tahun 2021

30. C o n t o h L a p o r a n Sur v eil a ns H A I s Analisa :  W a k t u t ungg u opera s i la m a  Pencukuran dilakukan di ruangan sehari sebelumnya  Pen c u k ura n m engguna k a n ra z or  Belum ad a regula s i / SPO pen c egahan IDO  Tindak Lanjut :  Mengatur jadwal operasi  pen c u k ura n dila k u k a n apabila mengganggu insisi  Membuat regulasi/SPO pencegahan IDO  So s iali s a s i k epad a k epera w a t a n tt g SPO pen c egaha n I D O 2 . 3 1 . 9 5 2 . 2 1 . 5 2 . 4 2 . 1 3 2 . 5 2 1 . 5 1 0.5 J an J un i Feb Maret April Mei Inciden Rate IDO SC RS CInta Kasih Semester 1 tahun 2020 T a r g e t 2 % C o n t o h Insiden Rate IDO Puskesmas “X” Semester II tahun 2020

31. C o n t o h L a p o r a n Sur v eil a ns H A I s  Ke p a t uh a n H H F i v e m o m en t belu m s e s ua i t arget  An g k a in f e ks i ID O SC m a s i h d i a t as t arget y an g d i t en t u k an  F a s ili t as ha ndru b m a s i h k uran g  Kur a ng n y a m edi a ed u k a s i  Belum ada regulasi/SPO  Kur a ng n y a s o s iali s a s i Menjelaskan kesimpulan dari hasil capaian program, baik keberhasilan maupun hal-hal yang belum dapat dicapai termasuk hambatan/kendala dalam pelaksanaan program C o n t o h Pelatihan IPCN_hippii.doc.file_2020 KESIMPULAN RENCANA TINDAK LANJUT KESIMPULAN DAN RTL

32. SISTIM PELAPORAN KA.PUS/KLINIK PJ MUTU PJ….. PJ….. PJ…... TIM PPI UNIT UNIT UNIT DINAS KES KEMENKES 3 BULAN 3 BULAN 1 BULAN

33. ALUR PELAPORAN Kord /Tim PPI PJ.Mutu Ka.Puskesmas BAG TERKAIT RUANG PERAWATAN UNIT TERKAIT DOKTER PJ……..

34. I TOOLS MANAJEMEN RISIKO (PROAKTIF) (DAFTAR RISIKO, ICRA, HVA, FMEA ) ICRA RENOVASI PPI ICRA PROGRAM MFK (DISASTER PLAN) HVA PMKP D A F T AR R I S I K O PMKP FMEA

35. Pelaporan / Tatalaksana PAJANAN ………

36. TATALAKSANA PAJANAN Tatalaksana tertusuk jarum Jangan Panik Segera bilas dengan air mengalir atau air dengan jumlah yang banyak dan sabun atau antiseptic Jangan menekan dan menghisap darah dari luka, tindakan menekan bagian yang tertusuk untuk mengeluarkan darah Tatalaksana terkena cairan tubuh Bila darah/cairan tubuh mengenai kulit yang utuh tanpa luka atau tusukan, cuci dengan sabun dan air mengalir atau larutan garam dapur Bila darah/cairan tubuh mengenai mulut, ludahkan dan kumur-kumur dengan air beberapa kali Bila darah/cairan tubuh terpercik pada mata, cucilah mata dengan air mengalir (irigasi) atau garam fisiologis Jika darah memercik ke hidung, hembuskan keluar dan bersihkan dengan air

37. TATA LAKSANA PASCA PAJANAN Jika tertusuk benda tajam bekas pakai maka Bertindak tenang dan jangan panik Cuci dibawah air mengalir , biarkan darah yang keluar sebanyak banyaknya jangan memijat area luka ( karena akan membuat sisa bekas tusukan semakin masuk kedalam luka , kemudian obati luka Lapor pada atasan , untuk segera membuat laporan ke Penanggung jawab PPI sebagai bahan upaya pencegahan dan pengobatan di klinik Dilakukan penelusuran jarm bekas pakai dengan tujuan memastkan betul bekas pakai pasien dan apakah terpapar HIV,Hep B atau lainnya Jika pasein negative maka kasus tidak dilanjutkan , dan petugas diberi konseling kesehatan Jika pasein positif maka pastikan status petugas (korban) tidak terpapar dari HIV, Hepatitis dengan pemeriksaan laboratorium , jika negative maka petugas diberikan konseling saja dan imunisasi sesuai ketentuan Setelah imunisasi diawasi 3, 6,12 bulan sesuai stadar yag ditetapkan fasyankes Jika terpajan cairan tubuh Cuci bilas dengan air mengalir sebanyak banyaknya Jika ada luka pada area percikan maka lakukan prosedur diatas

38. LANJUTAN PEMERIKSAN BERKALA Dilakukan pemeriksaan berkala terhadap semua petugas kesehatan terutama pada area risiko tinggi ( misalnya : ruang TB, ruang VCT dan lain-lain) yang dapat terpapar penyakit menular infeksi sehingga perlu diberikan imunisasi sesuai risiko paparan pada petugas yang dihadapi termasuk hasil konsultasi professional kesehatan, misalnya imunisasi Hepatitis B Tersedia kebijakan penatalaksanaan akibat tusukan jarum / benda tajamm bekas pakai pasien , sebagai berikut : Prosedur pemeriksaan , alur pajanan pasca pajanan dan pemberian imunisasi Tersedia obat-obatan terkait penanganan pasca pajanan dan tim kesehatan yang ditunjuk untuk menangani Mekanisme Pelaporan kejadian Sistem pendokumentasian kejadian pasca pajanan

39. PASCA PAJANAN Bertindak tenang dan jangan panik Pembersih area luka dilakukan dengan air mengalir tanpa melakukan pemijatan dengan maksud mengeluarkan darah ( biarkan darah keluar secara pasif ) kemudian cuci dengan sabun dan air mengalir Percikan yang mengenai mulut , segera ludahkan dan berkumur-kumur dengan air bersih berulang kali Percikan yang mengenai mata , segera cuci mata dengan air mengalir dengan posisi kepala miring kearah area mata yang terkena percikan Percikan yang mengenai hidung , segera hembuskan keluar dan berihkan dengan air mengalir Laporkan pada atasan lansung untuk proses tindak lanjut sesuai dengan air mengalir Tersedia system atau skema pembiayaan yang disediakan FKTP bagi petugas kesehatan yang memerlukan perawatan kesehatan pasca pajanan ( Asuransi Kecelakaan kerja )

40. ALUR PAPARAN PASCA PAJANAN, SETIAP FKTP MEMBUAT ALUR PASCA PAJANAN Tertusuk jarum terkontaminasi Cuci dengan air dan sabun Terpajan Cairan Tubuh Pada Kulit Cuci dengan Air dan Sabun Pada Mukosa Cuci dengan Air SEGERA LAPOR KE ATASAN Buat laporan Treatmen Klinik Staf Periksa darah HIV (+) Intervensi Dokter) HBsAg,Anti HCV Pasien Follow Up Ulang 3,6,9 bulan , 1 tahun Follow Up Gambar 33 : Contoh alur pasca pajanan (Pedoman teknis PPI di FKTP ,2020)

41. PROFILAKSIS PASCA PAJANAN (PPP)

42. TERIMAKASIH KESELAMATAN PASIEN “ bukan suatu pilihan tetapi merupakan hak pasien yang SUDAH mempercayakan masalah kesehatan pada sistem pelayanan kesehatan kita ”