Manejo_Anestesico_Suprarrenal_Schlapfer_2017.pptx

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1. Manejo Anestésico en la Cirugía de las Glándulas Suprarrenales Dr. Carlos Alberto Diaz Cantillo Residente de segundo año de anestesiología. IMIEM

2. contenido

3. La glándula suprarrenal regula funciones esenciales mediante secreción hormonal. Los tumores adrenales pueden producir exceso hormonal o ser no secretores . La resección quirúrgica requiere preparación anestésica específica según el tipo tumoral . Introduc c i ó n

4. Historia y Evolución

5. Fisiología suprarrenal Inervacion : Plexo celiaco Nervios esplacnicos Ubicación : retroperitoneal Irrigacion : Arterial: Suprarrenal superior – frénica inferior Suprarrenal media – aorta abdominal Suprarrenal inferior – renal Venosa: Suprarrenal Izquierda – renal Derecha – cava inferior

6. Fisiología Suprarrenal Fascicular Glomerular Reticular

7. Evaluación perioperatoria Las enfermedades suprarrenales incluyen afecciones como la insuficiencia suprarrenal, el síndrome de Cushing , el síndrome de Conn y el feocromocitoma. Masas suprarrenales: 69% hallazgo incidental Solo 40% tiene síntomas Solo 35% sufre de hta Estudiarlas: Tumores heterogéneos No tienen características de adenomas Densidad menor o igual 10 UH Los que contrasten Regla 90% Adultos No antecedentes familiares Unilaterales Benignos Asintomaticos Mujeres 5 H Hta Hiperhidrosis Hipermetabolismo Hiperglicemia Cefalea

8. Abordaje quirurgico

9. Feocromocitoma Tumor procedente de las células cromafines de la medula suprarrenal o de otros ganglios del sistema nervioso autónomo, secretor de catecolaminas( adrenalina, noradrenalina, dopamina).

10. Feocromocitoma La incidencia esta subestimada, debido a que más del 50% de estas neoplasias son hallazgos en autopsias.

11. ¿ porque es importante?

12. Feocromocitoma Diagnostico La medición de las metanefrinas En caso de elevaciones moderadas a realización de un test de clonidina. Falsos positivos hasta un 20% Libres plasmáticas En un paciente sentado. Ambulatorio y sin ayuno metanefrina menor 0.5 mmol/L y/o normetanefrina menor 0,9mmol/l. Fraccionadas en orina por 24 horas Normetanefrina mayor 900 mcg /24horaso metanefrina mayor 400.

13. Feocromocitoma

14. Preparación preoperatoria Evaluar al paciente al menos 7 a 14 días antes del procedimiento Daño a los órganos terminales El sistema cardiovascular. Electrocardiograma (ECG). Ecocardiograma preoperatorio. Terapia medica preoperatoria El bloqueo alfa- adrenérgico No existe un régimen universalmente aceptado y la práctica clínica varia. Objetivo principal es la disminución del riesgo de acceso hipertensivo, de edema agudo del pulmón y de infarto de miocardio durante la fase operatoria. Evaluación preoperatoria

15. Preparacion preoperatoria Terapia medica preoperatoria El bloqueo alfa y beta adrenérgico combinado es la estrategia más comúnmente implementada.

16. Objetivo: Determinar que tipo de bloqueador del receptor alfa adrenérgico proporciona mejor eficacia. Diseño: Ensayo controlado aleatorizado y abierto. Muestra: 134 pacientes con PPGL no metastásico, tomados de 9 centros en los Países Bajos. Conclusión: La duración de la presión arterial fuera del rango objetivo durante la resección de un PPGL no fue diferente después del tratamiento preoperatorio con fenoxibenzamina o doxazosina . La fenoxibenzamina fue mas eficaz para prevenir la inestabilidad hemodinamica intraoperatoria.

17. Bloqueo beta

18. Bloqueo de los canales de calcio Su objetivo es complementar el tratamiento con alfa bloqueadores. Son efectivos en el manejo de las fluctuaciones hemodinámicas intraoperatorias. Limita la biosíntesis de catecolaminas Lo utilizan para complementar el bloqueo alfa preoperatorio.

19. Eficacia de la preparacion medica Lograr una PA en posición sentada de 130/80mmhg . Una presión arterial sistólica de pie ≥ 90 mmhg . Frecuencia cardiaca entre 60 y 70 latidos/ minuto sentada. Entre 70 y 80 latidos/ minuto ( lpm ) de pie . Ninguna lectura de presión arterial mayor 160/90mmhg durante 24 horas antes de la cirugía. Debe haber hipotensión ortostática, con lecturas de mayor 89/45mmhg. El electrocardiograma debe estar libre de cambios ST-T durante al menos 1 semana. No mas de 1 contracción ventricular prematura cada 5 minutos. Criterios de Roizen

20. El resultado de este metaanálisis no debe interpretarse como una afirmación de que el bloqueo alfa puede omitirse de forma segura sin tener en cuenta el estado del paciente y la experiencia institucional

21. Objetivo: Describir las estrategias anestésicas y quirúrgicas perioperatorias utilizadas en pacientes con tumores secretores de catecolaminas, así como sus resultados clínicos , especialmente en relación con el uso o no de bloqueo alfa-adrenérgico preoperatorio. Diseño: Estudio observacional retrospectivo multicéntrico internacional. Revisión retrospectiva de datos clínicos multicéntricos. Los datos se recopilaron mediante cuestionario estandarizado enviado a 21 centros de referencia internacional (Europa, Norteamérica, Asia y Oceanía). Periodo de estudio: 2000 a 2017 . Muestra: Total de pacientes: 1,860 con tumores productores de catecolaminas. Feocromocitomas: 1,626 casos. Paragangliomas : 199 casos. Centros participantes: 21 hospitales de 6 países. Grupo sin bloqueo alfa-adrenérgico: 343 pacientes. Grupo con bloqueo alfa-adrenérgico ( fenoxibenzamina , doxazosina , etc.): 1,517 pacientes. Conclusiones: Existe una variabilidad considerable en el manejo perioperatorio de los tumores productores de catecolaminas; sin embargo, la tasa general de complicaciones es baja. Se necesitan más estudios para definir mejor el enfoque de manejo óptimo.

22. Manejo intraoperatorio Se debe considerar minimizar: El estrés El dolor El temblor La hipoxia La hiperventilación La hipotermia Evaluar el estado de volemia del paciente Se aconseja la utilización de un ansiolítico preoperatorio. Factores de riesgo para inestabilidad hemodinamica Tumores grandes mayor a 3 - 4cm Niveles más altos de catecolaminas Presión arterial no controlada Hipotensión ortostática preoperatoria

23. Fase operatoria Monitoreo estándar (ASA) Monitoreo de la profundidad de la anestesia Monitoria del gasto cardiaco.

24. Etapas de la cirugía

25. Manejo de la anestesia

26. Medicamentos que se deben evitar

27. Tratamiento de la hipertension

28. Tratamiento de las arritmias Choque cardiogénico secundario a cardiopatía de estres

29. Fase posoperatoria Monitorización estrecha de su hemodinámica, electrolitos y glucosa en la unidad de cuidados intensivos.

30. Cuidados postoperatorio La mayoría de los pacientes pueden ser observados en la unidad de cuidados postoperatorios. Manejo del dolor

31. Síndrome de Cushing Resultado de un aumento de la secreción de cortisol o de un aporte exógeno de glucocorticoides. se debe con mas frecuencia a un tumor suprarrenal socretante de cortisol se debe con mas frecuencia a un tumor suprarrenal socretante de cortisol l

32. Síndrome de cushing Características clínicas

33. Preparación preoperatoria

34. Fase quirurgica La via de acceso quirúrgica, posición del paciente, el riesgo de fracturas patológicas asociadas a los trastornos osteoporóticos y la obesidad debida al hipercortisolismo pueden dificultar la colocación.

35. Síndrome de conn Adenoma suprarrenal unilateral en el 60% de los casos y en el 35% de los casos por una hiperplasia suprarrenal bilateral. El 5% restante son hiperplasias suprarrenales unilaterales. El diagnostico se sospecha con frecuencia en caso de hipertensión refractarea e hipopotasemia. Se confirma con una determinación de las concentraciones séricas de renina y de aldosterona ( disminución de la relación renina/aldosterona) Hiperaldosteronismo primario. Resultado de un aumento de la secreción de aldosterona ( principal mineralcorticoide )

36. Síndrome de conn Fisiopatología. Manifestaciones clinicas diagnostico

37. Preparación preoperatoria Correccion de hipopotasema con espironolactona y suplementos de potasio. Continuación de fármacos antihipertensivos y sedacion adecuada. Evalucion cardiológica que incluya electrocardiograma y ecocardiografía Hipertension refractaria . 2 a 3 antihipertensivos Tratamiento de elección: inhibidor de la aldosterona que se introduce 4-8 semanas antes de la cirugía. Los inhibidores de la aldosterona se mantienen el día de la cirugía.

38. Fase postoperatoria

39. conclusiones La cirugía de la glándula suprarrenal requiere un equipo multidisciplinario que incluya endocrinólogo, radiologo , anestesiólogo y cirujano. Las intervenciones para la cirugía de la glándula suprarrenal incluyen tumores secretores de hormonas y no secretores de hormonas. Los tumores secretores de hormonas suprarrenales presentan desafíos únicos para el anestesiólogo. Se requiere una buena evaluación preoperatoria. Control hemodinámico perioperatorio, corrección de todas las anomalías electrolíticas y metabólicas, una estrategia anestesica detallada y cuidadosa, conocimiento general de las enfermedades especificas, control y mantenimiento de la función suprarrenal posoperatoria y finalmente una buena colaboración con otros colegas involucrados.