Manejo Clínico da Gastrosquise

O manejo clínico adequado do paciente com gastrosquise impacta na morbimortalidade e no prognóstico.

Material de 23 de setembro de 2019
Disponível em: portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Eixo: Atenção ao Recém-nascido

Aprofunde seus conhecimentos acessando artigos disponíveis na biblioteca do Portal.

Acesse: portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br

Fácil acesso. Diferentes recursos. As melhores evidências. Um olhar multidisciplinar.

1. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
ATENÇÃO AO
RECÉM-NASCIDO
MANEJO CLÍNICO DA GASTROSQUISE

2. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
MANEJO CLÍNICO DA GASTROSQUISE
Omanejoclínicoadequadodo
pacientecomgastrosquiseimpacta
namorbimortalidadeeno
prognóstico.

3. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
MANEJO CLÍNICO DA GASTROSQUISE
Objetivos dessa apresentação:
•Apresentar um referencial teórico sobre a gastrosquise
•Apresentar o manejo clínico adequado da gastrosquise

4. MANEJO CLÍNICO DA GASTROSQUISE
portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Definição de Gastrosquise
•Defeitodaparedeabdominalanteriordofeto,que
resultanasaídadasvíscerasabdominais
(geralmenteintestinos)paraacavidadeamniótica,
semacoberturadeumamembranaamniótica.
•Odefeitoacontecenaregiãoparaumbilical,
tipicamenteàdireitadocordãoumbilical.

5. MANEJO CLÍNICO DA GASTROSQUISE
portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Definição de Gastrosquise
•Podeserclassificadaemsimples(83%doscasos)oucomplexa(17%),dependendoda
presençadealteraçõesintestinaisassociadasaonascimento(atresia,necroseou
perfuração).
•Asgastrosquisescomplexastempiorprognóstico,especialmenteasqueevoluemcom
intestinocurto.

6. MANEJO CLÍNICO DA GASTROSQUISE
portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Etiologia
•Odefeitodaparedeabdominalaconteceentrea4ªea10ªsemanadegestaçãoesua
causaédesconhecida,apesardeexistiremdiversasteorias.
•Asalçasintestinaisexpostasaolíquidoamnióticoeaisquemiadasmesmasàníveldo
defeitodaparedeabdominallevamàlesãointestinalcomdiversosgrausde
comprometimento.

7. MANEJO CLÍNICO DA GASTROSQUISE
portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Epidemiologia
•Incidênciavariável,entre4a5para10.000nascidosvivos
•Temseobservadoumaumentodesuafrequênciaemtodoomundo,sendomais
incidenteemmulheresjovens,principalmenteadolescentes
•Parecehavermaiorriscodeocorrênciaassociadaaousodetabaco,maconhaecocaína
nagestação
•Somente1a2%dospacientestemanomaliascromossômicasassociadaseporisso,
geralmentenãoháindicaçãodeserealizarcariótipofetal
•Existemaiorriscodepartoprematuro

8. MANEJO CLÍNICO DA GASTROSQUISE
portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
•Aultrassonografiaobstétricaapartirdo2°trimestredegestação
detectamaisde90%doscasosnospaísesdesenvolvidos
•Éimportanteadiferenciaçãoentregastrosquiseeonfalocele.
Estapossuiumamembranaamnióticacobrindoasvísceras
expostasegeralmenteestáassociadaaoutrasmalformações.A
onfalocele,aocontráriodagastrosquise,nãonecessitadecorreção
cirúrgicaimediataapósonascimento
Gastrosquise
Onfalocele
Manejo Pré-natal

9. MANEJO CLÍNICO DA GASTROSQUISE
portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
•Ultrassonografiasemanal,apartirde34semanas:avaliar
crescimentoevitalidadefetal(maiorriscodecrescimento
intrauterinorestrito–CIUR)eavaliarapresençade
dilataçãodasalçasintestinaisintra-abdominais,umsinal
indiretodeatresiaintestinalassociada
•Éfundamentalplanejaronascimentodessepacienteem
umamaternidadecomUTINeonatalecomcirurgião
pediátricodisponível
Manejo Pré-natal
Gastrosquise

10. MANEJO CLÍNICO DA GASTROSQUISE
portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
•Apesardosdiversosestudosrealizados,aviaeomomentodopartocontinuamincertos.A
maioriadosserviçosrecomendaopartoporviavaginal,senãohouvercomplicaçãomaternaou
fetalqueindiquemainterrupçãodagestação
•Senãohouverequipecirúrgicaeanestésicadisponível24horaspordia,7diasnasemana,é
preferívelarealizaçãodacesarianaeletivaapartirde39semanas,excetosecomplicações
maternasoufetaisindicaremainterrupçãoantesdestaidadegestacional
•Nocasodepartocesariana,aincisãodaaponeurosedeveserampla,parapermitiraextraçãodo
RNcommenorriscodetraumaparaasvíscerasabdominais
Manejo Perinatal

11. MANEJO CLÍNICO DA GASTROSQUISE
portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Proteção das alças intestinais
Descompressão do estômago e das alças intestinais
Manutenção da temperatura corporal
Manutenção da hidratação
Oferecer suporte respiratório, se necessário, mas evitando o uso de CPAP nasal
Manejo Pós-natalOs objetivos da terapêutica inicial, logo após o nascimento são:

12. MANEJO CLÍNICO DA GASTROSQUISE
portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Proteçãodasalçasintestinais
•Utilizarsacoplásticoestérilcobrindomembrosinferiores
atéaalturadasclavículas.
•Senãohouversacoestérildisponível,secarorecém-
nascidoeenvolvê-locomcampocirúrgicoestéril,
aquecidoeseco.
•Manterobebeemdecúbitolateraldireitoatéacorreção
cirúrgicaparadiminuiroriscodelesãovascular
Manejo Pós-natal na Sala de Parto

13. MANEJO CLÍNICO DA GASTROSQUISE
portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Descompressãodoestômagoedasalçasintestinais
•Inserirsondagástricacalibrosanúmero10para
pacientesatermoenúmero8paraprematuros
•Monitorarcomrigoraquantidadederesíduogástrico
drenadoeanecessidadedereposiçãovolumétrica
Manejo Pós-natal na Sala de Parto

14. MANEJO CLÍNICO DA GASTROSQUISE
portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Manutençãodatemperaturacorporal
•Evitarhipotermia.Manterasaladecirurgianatemperaturaadequada,reanimarobebe
emberçodecaloraquecidoetransportarimediatamenteparaUTIneonatalem
incubadoraaquecida
Manutençãodahidratação
•Iniciarhidrataçãovenosaomaisrápidopossível,pelomaiorriscodedesidrataçãodesses
pacientes,comtaxahídricatotal50%maiordoqueohabitualparaaidadegestacionale
contendosódiono1°diadevida
Manejo Pós-natal na UTI Neonatal

15. MANEJO CLÍNICO DA GASTROSQUISE
portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
•Iniciarnutriçãoparenteraltotal(NPT),sepossível,no1°diadevida
•Oinícioprecocedenutriçãoenteraleaprevençãodesepsesãopráticasqueapresentam
asmelhoresevidênciasparaproteçãohepática
•Manterobebesobcuidadosadequados,incluindoprecauçãodebarreiramáximano
manuseioenatrocadecurativos.Tratam-sedecriançasgravesequepoderãoser
submetidasainúmerosprocedimentosinvasivose,assim,ousodeantibióticodeveser
rigorosoparaevitarcolonizaçãomicrobianainadequadaeinduçãoderesistência
Manejo Pós-natal na UTI Neonatal

16. MANEJO CLÍNICO DA GASTROSQUISE
portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
•Iniciarantibioticoterapiasomentequandohouverriscoperinatal,reavaliandoem48h,ou
quandohouverevidênciasclínicasdeinfecção
•Administrarantibióticoprofilático(cefazolina)até60minutosantesdacirurgiaemtodos
ospacientes
Manejo Pós-natal na UTI Neonatal

17. MANEJO CLÍNICO DA GASTROSQUISE
portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
•Acirurgiaémandatória,idealmenterealizadanas
primeiras6hdevida
•Acorreçãododefeitopodeser:
•Primária, com a colocação de todo o conteúdo
eviscerado para dentro do abdome ou
•Estagiada, com a colocação/confecção de um silo de
silicone e redução do conteúdo eviscerado a cada
48h até a sua retirada
Manejo Pós-natal no Centro Cirúrgico

18. MANEJO CLÍNICO DA GASTROSQUISE
portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
•Asíntesedaparedeabdominalpodeserfeitacomousemsutura(“sutureless”/
fechamentoporsegundaintenção)
•Acirurgiageralmenteérealizadanocentrocirúrgico,masemalgunslocais,éfeitana
beiradoleito,naUTINeonatal
•Aanestesiausualmenteégeral,comassociaçãodebloqueiodoneuroeixo(peridural
sacral)
Manejo Pós-natal no Centro Cirúrgico

19. MANEJO CLÍNICO DA GASTROSQUISE
portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Gastrosquise
Simples
Redutível
Síntese Primária
Com ou sem sutura
(“sutureless”)
Irredutível
Redução Estadiada
Silo e posterior síntese com ou sem
sutura (“sutureless”)
Complexa
Atresia, Necrose, Perfuração, Volvo
Plano de fechamento
individualizado
PetrosyanM e Sandler AD, 2018.
Manejo Pós-natal no Centro Cirúrgico
Algoritmo para correção da
Gastrosquise

20. MANEJO CLÍNICO DA GASTROSQUISE
portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
•Iniciaranalgesiacomopioideemanteratéaausênciadedor.Utilizarescaladedorpara
essaavaliação
•Seestiveremventilaçãomecânica,extubaromaisrápidopossível,evitandoousode
CPAPnasal
•InserçãodecatetervenosocentralepicutâneoparaofertadeNutriçãoParenteralTotal
(NPT)
Manejo Pós-natal na UTI NeonatalApós a correção cirúrgica

21. MANEJO CLÍNICO DA GASTROSQUISE
portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
•Écomumumperíododeíleoadinâmicoapósacorreçãocirúrgicaeéimportanteestar
atentoàquantidadederesíduogástricodrenadoversusriscodedesidrataçãoversus
necessidadedereposiçãohídrica
•Retirarsondagástricaquandoresíduogástricofor<20ml/Kg/diaedeaspectosalivarpor
maisde24horas
•Iniciardietacomleitematernoouhumanodebanco
•Estimularoaleitamentomaterno,comoobjetivodedaraltaparaopacienteemseio
maternoexclusivo
Manejo Pós-natal na UTI NeonatalApós a correção cirúrgica

22. MANEJO CLÍNICO DA GASTROSQUISE
portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Síndrome compartimentalabdominal, por aumento da pressão intra-abdominal, a ponto de
prejudicar a perfusão dos órgãos e causar disfunção ou falência dos mesmos
Infecção relacionada ao cateter venoso central
Colestase associada à Nutrição Parenteral Total (NPT)prolongada
DismotilidadeIntestinal
EnterocoliteNecrosante (NEC)
Síndrome do Intestino Curto
Complicações na UTI NeonatalApós a correção cirúrgica

23. MANEJO CLÍNICO DA GASTROSQUISE
portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
•Acompanhamentocompediatraecirurgiãopediátrico
•Acomplicaçãomaiscomumno1°anodevidaéaobstruçãointestinalporbrida
•Hérniaincisionaléfrequenteentreospacientes,especialmentenaquelesemquefoifeita
asíntesedaparedeabdominalsemsutura
•Criptorquidiaassociadaécomumnosmeninos,maspodehavercorreçãoespontânea
Manejo Pós-natal Após a alta hospitalar

24. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
MANEJO CLÍNICO DA GASTROSQUISE
•Agastrosquiseéumamalformaçãodaparedeabdominalanterior,de
causaaindadesconhecida,queapresentouaumentodaincidênciano
mundotodonosúltimosanos
•Oultrassomobstétricodetectafacilmenteodefeitoetambémdeveser
utilizadoparaavaliaçãodavitalidadefetaletamanhodasalças
intestinais

25. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
MANEJO CLÍNICO DA GASTROSQUISE
•Aproteçãodasalçasintestinaiscomsacoplásticoestérillogoapóso
nascimentoeamanutençãodopacientehidratado,oferecendotaxa
hídricamaiordoqueohabitual,sãoprimordiaisnomanejoinicialdos
pacientes
•Oleitematernoéessencialparaaalimentaçãodospacientescom
gastrosquise,diminuindooriscodeenterocolitenecrosante
•Amortalidadenagastrosquiseébaixaquandobemassistidamasa
morbidadeéalta,especialmentenoscasoscomplexosequeevoluem
paraintestinocurto

26. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
MANEJO CLÍNICO DA GASTROSQUISE
Referências
•HollandAJ,WalkerK,BadawiN.Gastroschisis:anupdate.PediatrSurgInt.2010Sep;26(9):871-8.doi:10.1007/s00383-010-2679-1.Epub2010Aug5.
Review.PubMedPMID:20686898.
•GambaP,MidrioP.Abdominalwalldefects:prenataldiagnosis,newbornmanagement,andlong-termoutcomes.SeminPediatrSurg.2014
Oct;23(5):283-90.doi:10.1053/j.sempedsurg.2014.09.009.Epub2014Sep4.Review.PubMedPMID:25459013.
•StangerJ,MohajeraniN,SkarsgardED;CanadianPediatricSurgeryNetwork(CAPSNet).Practicevariationingastroschisis:factorsinfluencingclosure
technique.JPediatrSurg.2014May;49(5):720-3.doi:10.1016/j.jpedsurg.2014.02.066.Epub2014Feb22.PubMedPMID:24851755.
•BergholzR,BoettcherM,ReinshagenK,WenkeK.Complexgastroschisisisadifferententitytosimplegastroschisisaffectingmorbidityandmortality-
asystematicreviewandmeta-analysis.JPediatrSurg.2014Oct;49(10):1527-32.doi:10.1016/j.jpedsurg.2014.08.001.Epub2014Sep4.Review.
PubMedPMID:25280661.
•SkarsgardED.Managementofgastroschisis.CurrOpinPediatr.2016Jun;28(3):363-9.doi:10.1097/MOP.0000000000000336.Review.PubMedPMID:
26974976.
•PetrosyanM,SandlerAD.Closuremethodsingastroschisis.SeminPediatrSurg.2018Oct;27(5):304-308.doi:10.1053/j.sempedsurg.2018.08.009.
Epub2018Aug28.Review.PubMedPMID:30413261.
•MiyakeH,SeoS,O’ConnellJS,JanssenLokM,PierroA.Safetyandusefulnessofplasticclosureininfantswithgastroschisis:asystematicreviewand
meta-analysis.PediatrSurgInt.2019Jan;35(1):107-116.doi:10.1007/s00383-018-4381-7.Epub2018Nov3.PubMedPMID:30392129.

27. ATENÇÃO AO
RECÉM-NASCIDO
portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Material de 23 de setembro de 2019
Disponível em: portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Eixo: Atenção ao Recém-nascido
Aprofunde seus conhecimentos acessando artigos disponíveis na biblioteca do Portal.
MANEJO CLÍNICO DA GASTROSQUISE