Manejo Conservador do Prolapso Genital

O tratamento conservador deve ser visto como a opção de primeira linha para mulheres com prolapso genital, já que o tratamento cirúrgico apresenta risco de complicações e recorrência.​

Material de 12 de junho de 2019
Disponível em: portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Eixo: Atenção às Mulheres

Aprofunde seus conhecimentos acessando artigos disponíveis na biblioteca do Portal.

Fácil acesso. Diferentes recursos. As melhores evidências. Um olhar multidisciplinar.

1. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
ATENÇÃO ÀS
MULHERES
MANEJO CONSERVADOR
DO PROLAPSO GENITAL

2. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
MANEJO CONSERVADOR DO PROLAPSO GENITAL
Otratamentoconservadordeveservistocomoaopçãode
primeiralinhaparamulherescomprolapsogenital,jáqueo
tratamentocirúrgicoapresentariscodecomplicaçõese
recorrência.

3. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
MANEJO CONSERVADOR DO PROLAPSO GENITAL
Objetivosdessaapresentação:
Apresentarquetiposdeprolapsogenitalnãonecessitamde
intervençãocirúrgica,comodiagnosticá-loseospossíveis
tratamentosconservadores.

4. MANEJO CONSERVADOR DO PROLAPSO GENITAL
portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Introdução
•Cercade12%a19%dasmulheresserãosubmetidasaumacorreçãocirúrgicadoprolapsogenital
duranteavida.
•Pacientescomprolapsogenitalpodemrelatarsintomasdiretamenterelacionadosaele,como
abaulamentovaginal,pressãoedesconforto,bemcomosintomasurináriosouintestinais,sendoos
maiscomunsadisfunçãomiccionalobstrutivaeoesvaziamentoincompletodabexiga.
•NosEstadosUnidos,oprolapsogenitaléconsideradoaprincipalindicaçãodemaisde200.000
procedimentoscirúrgicosporano,com25%daspacientessendosubmetidasacirurgias
subsequenteseumcustoanualdemaisdeUS$1bilhão.
Prolapsogenitalédefinidocomoadescidadeumoumaisdosseguintes
componentes:paredevaginalanterior,paredevaginalposterior,útero
(colouterino)oucúpulavaginalnaspacienteshisterectomizadas.

5. MANEJO CONSERVADOR DO PROLAPSO GENITAL
portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Prevalência do Prolapso Genital
Aprevalênciaglobaldeprolapsogenitalapresentavariaçãosignificativadependendodadefiniçãoutilizada,
estandoentre3%e50%,porémapenas10%a20%dessasmulheresbuscarãoavaliaçãomédica,indicando
queamaioriadasmulherescomprolapsoéassintomática.
Estudo Definição Prevalência
Nygaard,2008Baseadano sintoma 2,9%
Rortveit, 2007Baseadano sintoma 5,7%
Swift, 2003Baseadano exame físico
Estágio I: 43,3%
Estágio II: 47,7%
Estágio III: 2,6%
Bradley, 2007Baseadano exame físicoGeral: 23,5 -49,9%
Fonte: Adaptado de Sunget al., 2009

6. MANEJO CONSERVADOR DO PROLAPSO GENITAL
portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Principais
Fatores de Risco
Impacto na Ocorrência do POP
Parto vaginal¹
RR 2 partos: 8,4
RR 4 partos: 10,85
Sobrepeso² RR 1,36 (IC95% 1,20 –1,53)
Obesidade² RR 1,47 (IC95% 1,35 –1,59)
Idade avançada³
,4
60-69 anos: OR 1,2 (IC95% 1,0 -1,3)
70-79 anos: OR 1,4 (IC95% 1,2-1,6)
A cada década: OR 1,38 (IC95% 1,09 -1,75)
Fatores de Risco para o Prolapso Genital
Ascaracterísticasetiológicas
doProlapsodeÓrgãosPélvicos
(POP)aindasãopouco
compreendidasemultifatoriais,
atribuíveisaumadiversidadede
fatoresderiscoevariandode
mulherparamulher.
Fonte: 1. Mant, 1997; 2. Giri, 2017; 3. Hendrix, 2002; Swift, 2005. RR: risco relativo OR: oddsratio

7. MANEJO CONSERVADOR DO PROLAPSO GENITAL
portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Classificação do Prolapso Genital
Adescriçãoeclassificaçãosistêmicadoprolapsogenitalsãoextremamenteúteisparadocumentar
demodoobjetivoaseveridadedoproblemae,principalmente,parapadronizarmundialmenteas
definiçõesacercadoprolapso.Adescriçãodevesebasearnocompartimentovaginalafetado:
•Cistocele, uretroceleParede vaginal anterior
•Retocele, enteroceleParede vaginal posterior
•Colo do útero, prolapso uterino ou da cúpula vaginalCompartimento apical
Atualmente,osistemadequantificaçãomaisutilizadoéoPelvicOrganProlapseQuantification
(POP-Q),desenvolvidopelaSociedadeInternacionaldeContinência(ICS)epelaAssociação
InternacionaldeUroginecologia(IUGA),em1996.

8. MANEJO CONSERVADOR DO PROLAPSO GENITAL
portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Classificação do Prolapso Genital
Sistema de Quantificação do Prolapso POP-Q
Estágio 0Semprolapso.
Estágio I
Porçãomaisdistaldoprolapsoestáaté1cm
acimadoníveldohímen.
Estágio II
Porçãomaisdistaldoprolapsoestáentre1cm
acimae1cmabaixodoníveldohímen.
Estágio III
Porçãomaisdistaldoprolapsoestámaisde
1cmalémdohímen,masnãomaisdoque2cm
amenosqueocomprimentovaginaltotal.
Estágio IVEversãocompleta.
Fonte: Adaptado de Haylenet al., 2016.

9. MANEJO CONSERVADOR DO PROLAPSO GENITAL
portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Indicações de Tratamento do Prolapso Genital
•Otratamentogeralmentenãoéindicadonapacienteassintomática.
•Otratamentoéindicadoparamulheresemqueoprolapsoésintomáticoouqueapresentem
condiçõesassociadasaele,comodisfunçãourinária,evacuatóriaousexual.
•Hidronefrosesecundáriaàcompressãoureteral,obstruçãodofluxourináriooudisfunção
evacuatóriaobstrutivasãoindicaçõesdetratamento,independentedoestadiamentodo
prolapso.
•Asopçõesdetratamento,tantoconservadorquantocirúrgico,devemseroferecidas,poisnãohá
evidênciadealtaqualidadecomparandoessasduasabordagens.

10. MANEJO CONSERVADOR DO PROLAPSO GENITAL
portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Tratamento Conservador do Prolapso Genital
•Otratamentoconservadordeveservistocomoaopçãodeprimeiralinhaparamulherescomprolapso
genital,jáqueotratamentocirúrgicoapresentariscodecomplicaçõeserecorrência.
•Mudançasdehábitoscomoperdadepeso,tratamentodaconstipaçãointestinalereduçãodefatores
causaisparatosseeaumentocrônicodapressãointra-abdominaltambémfazempartedomanejo
conservadordoprolapso.
Asopçõesdemanejoconservadorsão:
Pessário vaginal
Treinamento muscular do assoalho
pélvico (PFMT) através de
Fisioterapia Pélvica
Terapia
estrogênica

11. MANEJO CONSERVADOR DO PROLAPSO GENITAL
portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Tratamento Conservador do Prolapso Genital
•Éaprincipalopçãodetratamentonão-
cirúrgico,poispodeserutilizadoemqualquer
grau(estadiamento)doprolapsogenital.
•Trata-sedeumdispositivo,comumavariedade
deformasetamanhos,inseridodentroda
vaginacomoobjetivodemanterosuportedos
órgãospélvicos.
•Dadosdaliteraturasugeremquecercade
60%dasmulheresutilizandoodispositivo
porumperíodode1-2anosmantémseu
usoesedizemsatisfeitascomoresultado
obtido.Sugeremaindaaresoluçãodos
sintomasem70-90%dasusuárias.
•Deveserremovidoelimpoperiodicamente.
PessárioVaginal

12. MANEJO CONSERVADOR DO PROLAPSO GENITAL
portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Tratamento Conservador do Prolapso GenitalPessárioVaginal: indicações
•Preferênciadamulherpelotratamentonão-cirúrgico;
•Comorbidadesmédicasseverasquecontraindiquemotratamentocirúrgico;
•Necessidadedepostergaracirurgiaporsemanasoumeses;
•Recorrênciadoprolapsogenitalepreferênciadapacienteemevitarnovacirurgia;
•Ulceraçõesvaginaiscausadaspeloprolapsoavançado(areduçãodoprolapsoeaplicação
vaginaldeestrogêniogeralmentepromovemacicatrizaçãodasúlcerasem3-6semanas);
•Gestaçãoatualoudesejodefuturagravidez.

13. MANEJO CONSERVADOR DO PROLAPSO GENITAL
portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Tratamento Conservador do Prolapso GenitalPessárioVaginal: contraindicações
•Vulvovaginiteoudoençainflamatóriapélvicaaguda(atéqueainfecçãolocalsejaresolvida);
•Exposiçãodecorpoestranhonavagina(como,porexemplo,telasintéticautilizadanacorreção
cirúrgicapréviadeprolapsogenitalouincontinênciaurináriadeesforço);
•Sensibilidadeaolátex(agrandemaioriadosdispositivossãonão-alergênicos,desilicone,porém
algunspoucospodemutilizarlátex);
•Recusaemmanterseguimentoperiódico(onãocumprimentodoseguimentoadequadopode
serperigoso,jáqueumaerosãovaginalnãodetectadaenãotratada,podecolocarapaciente
soboriscodedesenvolverumafístula);
•Inabilidadedemanejodopessário(introduçãoeretiradadodispositivo).

14. MANEJO CONSERVADOR DO PROLAPSO GENITAL
portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Tipos de Pessário Vaginal
Pessário de Suporte
•Bidimensional;
•Usado para tratar todos os estágios
de prolapso;
•Fácil retirada e reinserção;
•Mantém a possibilidade de relação
sexual sem necessidade da sua
retirada.
Pessário de Preenchimento
•Tridimensional, com uma base larga
que dá suporte ao ápice vaginal;
•Usado geralmente nos estágios mais
avançados de prolapso (III e IV);
•Retirada e reinserção mais difíceis;
•Só permite a relação sexual após a
sua retirada.

15. MANEJO CONSERVADOR DO PROLAPSO GENITAL
portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Anel e anel com suporte
Tipos de Pessário Vaginal
Pessário de Suporte Pessário de Preenchimento
•São os mais utilizados, devido à sua fácil
retirada e reinserção.
•Seu tamanho varia de 0 a 10 (diâmetros de
44mm a 108mm)
Donut Gelhorn Cubo
Inflatoball(ou Donutinflável)

16. MANEJO CONSERVADOR DO PROLAPSO GENITAL
portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
•Diâmetrodointróitovaginal,comprimentovaginaleestadiamentodoprolapsosãousadospara
selecionarotipoetamanhodopessário,entretantoaseleçãodotamanhoapropriadoé,emgrande
partedasvezes,obtidaatravésdeumprocessodetentativaeerro.Deveserprescritoomaior
pessárioqueseacomodaconfortavelmente.
•Devemserinseridoscomamãodominante,enquantoaoutraabreo
introitovaginaledeprimeocorpoperineal.Umapequena
quantidadedelubrificantedeveseraplicadanabordafrontaldo
pessário.
•Apósainserção,ésolicitadoàmulherquerealizemanobrasdetosse
eesforço,caminhepeloambulatórioerealizeumamicçãono
banheiro,parasecertificarquenãohaveráexpulsãodopessárioe
queelaconseguiráurinaremcasa.
Posição adequada
Fonte: Iglesia, 2017
Escolhadopessárioeinserção

17. MANEJO CONSERVADOR DO PROLAPSO GENITAL
portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
•Umavisitaderetornodeveseragendadaem7dias.
•Amulherdeveserquestionadasobreefeitosadversostaiscomo:desconforto,expulsãodopessário,
sintomaspersistentesdepressãoouabaulamentovaginal,dificuldadeemurinarouevacuar,
surgimentodeincontinênciaouurgênciaurináriaecorrimentoousangramentovaginal.
•Opessáriodeveserremovido,lavadocomáguaesabão,eavaginaexaminadaparaavaliarpossíveis
áreasdeerosãoporpressão.
•Seotamanhoestiveradequadoenãohouverefeitosadversos,apacientedeveserensinadae
estimuladaaremovê-loelavá-loacada7dias(nãoseaplicaaocubo),ereinserí-loapósumanoite
de“descanso”.
•Deveseragendadoumsegundoretornoem1-2mesese,após,acada12meses.
PessárioVaginal: seguimento

18. MANEJO CONSERVADOR DO PROLAPSO GENITAL
portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
•Descritaemcercade10%dasusuárias;
•Resultadodapressãoqueopessário
exercesobreaparedevaginal(quandohá
atrofiagenital,ousoconcomitantede
estrogêniovaginalpodetrazerbenefício);
•Namaioriadasvezes,semanifestacomo
sangramentovaginalesintomasirritativos.
PessárioVaginal: efeitos adversos
•Comumegeralmenteatribuídoà
mudançanaflorabacterianano
períodoapósamenopausa;
•Vaginosebacterianafoirelatadaem
atécercade30%dasusuárias.
Erosãovaginal Corrimentovaginal

19. MANEJO CONSERVADOR DO PROLAPSO GENITAL
portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Osobjetivosdafisioterapiasão:
•Aumentaraforça,rigidezesuportedamusculaturadoassoalhopélvico;
•Prevenirqueoprolapsosetornemaisgrave(progressão);
•Melhorarsintomasrelacionadosaoprolapso(urinário,intestinalesexual);
•Evitarouretardaroprocedimentocirúrgico;
•Melhoraraqualidadedevida.
Tratamento Conservador do Prolapso Genital
Fisioterapia Pélvica | Treinamento Muscular do Assoalho Pélvico (PFMT)

20. MANEJO CONSERVADOR DO PROLAPSO GENITAL
portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Otratamentofisioterapêuticoinclui:
•Avaliação
•Reeducaçãocomportamental
•Exercíciosperineaisparatonificação
efortalecimentodamusculaturado
assoalhopélvico
Tratamento Conservador do Prolapso Genital
Fisioterapia Pélvica | Treinamento Muscular do Assoalho Pélvico (PFMT)
EstimulaçãoelétricaeBiofeedback
(manométricooueletromiográfico)
tambémestãoincluídosnotreinamento
musculardoassoalhopélvico.

21. MANEJO CONSERVADOR DO PROLAPSO GENITAL
portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Umametanálise¹¹incluindo13ensaiosclínicoscontroladoserandomizados,comumtotalde2.340
mulheresparticipantescomprolapsogenital,comparouaeficáciadafisioterapiacomaconduta
expectanteeencontrouosseguintesresultados:
1.Melhoranosescoresdesintomasrelacionadosaoprolapso(questionárioPOP-SS)-Diferença
média:-3,07(IC95%-3,91à-2,23);
2.Melhoranoestadiamentodoprolapsoatravésdoexamefísico-RR:1,70(IC95%1,19–2,44);
3.Melhoranossintomassubjetivosassociadosaoprolapsoemrelaçãoàlinhadebase-RR:5,48
(IC95%2,19–13,72)
Tratamento Conservador do Prolapso GenitalFisioterapia Pélvica (PFMT): resultados

22. MANEJO CONSERVADOR DO PROLAPSO GENITAL
portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
•Atualmente,nãoháevidênciaquedetermineterapiacomestrogêniotópicoousistêmico
comotratamentoprimáriodoprolapsogenital.
•Opapeldoestrogêniopareceestarmaisrelacionadoàmelhoranossintomasdeatrofia
genitalnessaspacientesdoquepropriamentenoprolapso.
Tratamento Conservador do Prolapso GenitalTerapia Estrogênica

23. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
MANEJO CONSERVADOR DO PROLAPSO GENITAL
•Otratamentodoprolapsogenitaléindicadoquando
eleésintomáticoouseassociaàdisfunçãourinária,
evacuatóriaousexual.
•Opçõeseficazesparaomanejoconservadorsãoo
pessáriovaginaleafisioterapiadoassoalhopélvico.

24. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
MANEJO CONSERVADOR DO PROLAPSO GENITAL
Referências
1.HaylenB.AnInternationalUrogynecologicalAssociation(IUGA)/InternationalContinenceSociety(ICS)jointreportontheterminologyforfemalepelvic
organprolapse(POP).IntUrogynecolJ.2016;27(2):165–94.
2.SmithFJ,HolmanCDJ,MoorinRE,TsokosN.LifetimeRiskofUndergoingSurgeryforPelvicOrganProlapse:ObstetGynecol.2010;116(5):1096–100.
3.WuJM,MatthewsCA,ConoverMM,PateV,JonssonFunkM.LifetimeRiskofStressUrinaryIncontinenceorPelvicOrganProlapseSurgery:ObstetGynecol.
2014;123(6):1201–6.
4.SubakLL,WaetjenLE,vandenEedenS,ThomDH,VittinghoffE,BrownJS.CostofpelvicorganprolapsesurgeryintheUnitedStates.ObstetGynecol.
2001;98(4):646–51.
5.SungVW,HamptonBS.Epidemiologyofpelvicfloordysfunction.ObstetGynecolClinNorthAm.2009;36(3):421–43.
6.MantJ,PainterR,VesseyM.Epidemiologyofgenitalprolapse:observationsfromtheOxfordFamilyPlanningAssociationStudy.BrJObstetGynaecol.
1997;104(5):579–85.
7.GiriA,HartmannKE,HellwegeJN,VelezEdwardsDR,EdwardsTL.Obesityandpelvicorganprolapse:asystematicreviewandmeta-analysisof
observationalstudies.AmJObstetGynecol.2017;217(1):11–26.e3.
8.HendrixSL,ClarkA,NygaardI,AragakiA,BarnabeiV,McTiernanA.PelvicorganprolapseintheWomen’sHealthInitiative:gravityandgravidity.AmJ
ObstetGynecol.2002;186(6):1160–6.
9.SwiftS,WoodmanP,O’BoyleA,KahnM,ValleyM,BlandD,etal.PelvicOrganSupportStudy(POSST):Thedistribution,clinicaldefinition,and
epidemiologicconditionofpelvicorgansupportdefects.AmJObstetGynecol.2005;192(3):795–806.
10.IglesiaCB,SmithlingKR.PelvicOrganProlapse.AmFamPhysician.2017;96(3):179–85.
11.LiC,GongY,WangB.Theefficacyofpelvicfloormuscletrainingforpelvicorganprolapse:asystematicreviewandmeta-analysis.IntUrogynecologyJ.
2016;27(7):981–92.

25. ATENÇÃO ÀS
MULHERES
portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Material de 12 de junho de 2019
Disponível em: portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Eixo: Atenção às Mulheres
Aprofunde seus conhecimentos acessando artigos disponíveis na biblioteca do Portal.
MANEJO CONSERVADOR DO PROLAPSO GENITAL