MANEJO DE ACIDOSIS METABÓLICA Y USO DE BICARBONATO.pptx

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1. MANEJO DE ACIDOSIS METABÓLICA Y USO DE BICARBONATO EN UCI MR DIMAS BRAULIO VILLA HUILLCA

2. ENFOQUE CUANTITATIVO El enfoque tradicional basado en bicarbonato para el equilibrio ácido-base no es perfecto y puede no proporcionar un análisis suficientemente detallado del balance ácido-base(enfoque de Henderson- Hasselbalch llevaron al desarrollo del concepto fundamental de exceso de base (EB)) Enfoque fisicoquímico descrito por STEWART es una conceptualización hidriba de neutralidad eléctrica y conservación de los principios de masa para modelar los componentes del estado acido- base, se basa en 6 ecuaciones termodinámicas

3. El PH va depender de: No todos los iones se miden DIFe , existe una pequeña diferencia ‘’HIATO’’ entre la DIF medida y la efectiva, se va denominar gap de iones fuertes ( GIF) generales esta en concentraciones bajas<2meq/L GIF=ANION GAP( CONCEPTUALMENTE) Acidosis metabólica = DIF baja(<32) c/ s/ de GIF

4. EFECTOS DE LA ACIDOSIS EN LA FISIOLOGIA HUMANA

5. FUENTES DE ÁCIDO EN CONTEXTOS PATOLÓGICOS Y NO PATOLÓGICOS

6. EL ABORDAJE DE UN ENFERMO CRITICO , SE ENCUENTRAN CON 3 POSIBILIDADES DE ACIDOSIS METABÓLICA. ACIDOSIS LACTICA( ACIDOSIS CON DIF BAJA) ACIDOSIS GIF( ACIDOSIS CON ANIONES NO MEDIDOS) HIPERCLOREMIA(DIF BAJA, LACTATO BAJO, BAJO GIF)* * LOS NIVELES ELEVADOS DE LACTATO DE ASOCIAN ENFERMOS CRÍTICOS, >40% DE PACIENTE PRESENTAN AL MENOS UN EPISODIO DE AUMENTO DE LACTATO DURANTE LA ESTANCIA EN UCI. * LA PRESENCIA DE ACIDOSIS GIF ALTA EVALUAR TOXINAS Y/O VENENOS EN CIERTOS CONTEXTOS CLINICOS * la hiperlactemia se ha clasificado como tipo A (cuando hay hipoxia tisular) y tipo B (no asociada con hipoxia tisular y metabolismo anaeróbico

7. La HIPERCLOREMIA CAUSA MAS COMUNACIDOSIS NO LACTICA CON DIFBAJO Y GIF BAJO, 4 MECANIMOS EN LOS PACIENTES CRITICOS: LA HIPERCLOREMIA PARA ESTAR RELACIONADO CON EL PRONOSTICO EN PACIENTES SEPTICOS

8. SEPSIS LA ACIDOSIS METABOLICA ES FRECUENTE EN PACIENTES CON SEPSIS Y SHOCK SEPTICO. LA ACIDOSIS LACTICA SE A CONSIDERADO EL SELLO DISITINTIVO DEL EQUILIBRIO ACIDO –BASE, EN LA SEPSIS. EL LACTATO ESTA RELACIONADO INTRINSECAMENTE CON EL PRONOSTICO DE PACIENTES CRITICOS Y ESTA SE INCORPORO A LAS DEFINICIONES DE SHOCK SEPTICO.

9. TRAUMA Y SHOCK HEMORRAGICO

10. PERDIDAS GASTROINTESTINALES ENVENAMIENTO SI SE TIENE UN GIF ELEVADO SE DEBE CALCULAR EL GAP OSMOLAR: VALOR NORMAL: <10MOSM/L , LOS VALORES ALTOS DESCARTAR INTOXICACIÓN POR ALCOHOL, METANOL, AUMENTO DE NIVELES DE LACTATO

11. CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS LA ACIDOSIS METABOLICA SE CORRIGE CUANDO EL RIÑON RENEGERA EL DIF ( PRODUCE HCO3), ACIDOS ORGANICOS SE METABOLIZAN Y/O CUANDO SE INFUNDE SOLUCION CON DIF ELEVADA + MANEJO DE LA CAUSA SUDYACENTE USO DE TAMPONES  BICARBONATO DE SODIO, THAM( TROMETRAMOL; TRIS-HIDROXIMETILAMINOMETANO) TRR

12. ¿DEBERÍA CORREGIRSE PREDOMINANTEMENTE LA ACIDOSIS LÁCTICA MEDIANTE LA INFUSIÓN DE UN TAMPÓN?

13. ¿DEBERÍA CORREGIRSE LA ACIDOSIS CON GIF ELEVADO MEDIANTE LA INFUSIÓN DE UN TAMPÓN? Existen pocos datos sobre el uso de tampones en la acidosis con GIF pura. Debido a que las alteraciones ácido-base mixtas son la regla, es inusual ver una acidosis metabólica con GIF pura y, por lo tanto, no hay estudios que evalúen el papel del amortiguamiento en estas situaciones.

14. ¿DEBERÍA CORREGIRSE LA ACIDOSIS METABÓLICA CON DIF BAJA Y GIF BAJO MEDIANTE LA INFUSIÓN DE UN TAMPÓN?

15. ¿CÓMO CORRIGE EL TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO (TRS) LA ACIDOSIS METABÓLICA? A través de múltiples mecanismos, incluida la reducción del GIF, el aumento de la DIF (resultado de la reducción del cloro) y la reducción de fosfato. El efecto depende en gran medida del líquido de diálisis utilizado

16. Incidencia y manejo de la acidosis metabólica con bicarbonato de sodio en la UCI: un estudio observacional internacional La acidosis metabólica es una complicación importante de las enfermedades críticas. Sin embargo, su epidemiología actual y su tratamiento con bicarbonato de sodio administrado para corregir la acidosis metabólica en la UCI son poco conocidos. Método : Este fue un estudio observacional retrospectivo internacional en 18 UCI de Australia, Japón y Taiwán . Se cribó consecutivamente a pacientes adultos , incluyendo a aquellos con acidosis metabólica temprana (pH < 7,3 y exceso de base < -4 mEq /L, dentro de las 24 h posteriores al ingreso en la UCI). El cribado continuó hasta que se incluyeron en cada centro 10 pacientes que recibieron bicarbonato de sodio y 10 pacientes que no lo recibieron en las primeras 24 h ( tratamiento temprano con bicarbonato ). El resultado principal fue la mortalidad en la UCI, y la asociación entre el bicarbonato de sodio y los resultados clínicos se evaluó mediante análisis de regresión con un modelo lineal generalizado mixto .

17. Resultados: Examinamos a 9437 pacientes. De estos, 1292 tenían acidosis metabólica temprana (14,0%). Se administró bicarbonato de sodio temprano al 18,0% (233/1292) de estos pacientes. Se evaluaron los datos de dosificación, fisiológicos y de resultados clínicos en 360 pacientes. La dosis mediana de bicarbonato de sodio en las primeras 24 h fue de 110 mmol, que no se correlacionó con el peso corporal o la gravedad de la acidosis metabólica. Los pacientes que recibieron bicarbonato de sodio temprano tuvieron puntuaciones APACHE III más altas, pH más bajo, exceso de base más bajo, PaCO   2  más baja y un lactato más alto y recibieron dosis más altas de vasopresores. Después de ajustar los factores de confusión, la administración temprana de bicarbonato de sodio se asoció con una razón de probabilidades ajustada ( ORa ) de 0,85 (IC del 95%, 0,44 a 1,62) para la mortalidad en la UCI. En pacientes con dependencia de vasopresores, el bicarbonato de sodio temprano se asoció con una presión arterial media más alta a las 6 h y un ORa de 0,52 (IC del 95 %, 0,22 a 1,19) para la mortalidad en la UCI.

18. Conclusiones : La acidosis metabólica temprana es común en pacientes críticos . Los médicos administran bicarbonato de sodio de forma temprana a pacientes más graves, pero sin corrección del peso ni de la gravedad de la acidosis. El tratamiento con bicarbonato en pacientes acidóticos dependientes de vasopresores puede ser beneficioso y justifica mayor investigación .