Manejo de líquidos, electrolitos y hemoderivados en pediatría parte 3

1. Instituto de Salud del Estado de México
Hospital General de Tlalnepantla
Servicio de Anestesiología
“Manejo de Líquidos, Electrolitos y Hemoderivados
en el Paciente Pediátrico Parte 3 de 3”
Dr. Óscar Huesca García R2
Jueves 15 de Abril de 2010

2. Soluciones Alcalinizantes
•Estassolucionesseutilizanenaquellassituaciones
enlasqueexistaoseproduzcaunaacidosis
metabólica
•Elbicarbonatosódicofueelprimermedicamento
queseutilizocomotampón
Paladino M. Anestesia Pediátrica. 1°ed. Argentina, Ed. Corpus, 2008: 133-142

3. Soluciones Alcalinizantes
•Eltamponamiento
deunmmoldeH
+
conduce a la
formacióndeun
mmoldeCO
2que
debesereliminado
porvíarespiratoria
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4. Soluciones Alcalinizantes
•Paraelusoclínicosedisponendevarias
presentaciones,segúnlasconcentracionesaquese
encuentren
•Lasdeutilizaciónmáshabitualsonlasoluciónde
Bicarbonato1molar(1M=8.4%),queseríalaforma
preferidaparalacorreccióndelaacidosis
metabólicaaguda
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5. Soluciones Coloidales
•Lassolucionescoloidalescontienenpartículasen
suspensióndealtopesomolecularqueno
atraviesanlasmembranascapilares,deformaque
soncapacesdeaumentarlapresiónosmótica
plasmáticayreteneraguaenelespacio
intravascular
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teórico-práctica2da ed. México, Manual Moderno, 2004:695-708

6. Soluciones Coloidales
•Lasolucionescoloidales
incrementanlapresión
oncóticaylaefectividad
delmovimientodefluidos
desdeelcompartimiento
intersticial al
compartimiento
plasmáticodeficiente
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7. Soluciones Coloidales
•Esloqueseconocecomoagenteexpansor
plasmático
•Producenefectoshemodinámicosmásrápidosy
sostenidosquelassolucionescristaloides,
precisándosemenosvolumenqueenlassoluciones
cristaloides,aunquesucostoesmayor
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8. Decálogo del Sustituto Plasmático Ideal

9. Soluciones Coloidales
•Lasmoléculasquese
utilizancomo coloides
tienenunadimensión
molecular característica
paracadagrupoytambién
poseenunaconfiguración
especialdistintiva
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10. Soluciones Coloides
•Exceptuandoalaalbúmina,
todosloscoloidespresentan
una polidispersiónde
moléculasalrededordesu
pesomolecular
•Estosignificaqueenlos
envasesdelosdistintos
coloides se encuentra
especificado un peso
molecularquesedebe
interpretarcomounamedidao
unpromediodevariospesos
moleculares

11. Soluciones Coloides
•SilaPoligelina(Haemaccel)informaenelenvase,
quetieneunpesomolecularde35,000D,su
polidispersiónestáentre5,000y50,000D
•Estosignificaqueenunenvasedecoloideexisten
moléculasgrandesyotraspequeñasyquecada
unatendráunafarmacocinéticadiferencial,con
consecuenciasdistintas
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12. Soluciones Coloides
•Lapresiónoncóticaladelsustitutoidealdebeser
comparablealadelplasma,28mmHg
•Losproductosenusotieneentre26y56mmHg
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13. Soluciones Coloides
•Laviscosidadidealdebeserdeigualmagnitudque
ladelplasma2.0
•Losproductosenusotieneviscosidadesentre1.4y
5.4
•Elporcentajedereaccionesanafilácticasesmenor
a0.2%
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14. Soluciones Coloides
Coloides
Dextranos
Albúmina
Gelatinas
Almidones

15. Dextranos
•Dentrodelosexpansoresplasmáticosel
dextrántienelaparticularidaddeserelprimer
coloideartificial(1943),élmásdocumentado,
existenteentodoelmundo,yelúnicoque
figuraenlalistadelaOMSdefármacos
esenciales
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16. Dextranos
•Esunpolisacáridoramificadoquecontieneunas
200,000Udeglucosa
•Esunpolímeroquecontienemezclasde
moléculasdedistintostamaños,cadauna
compuestaporunidadesbásicasqueserepiten
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17. Dextranos
•Sedistribuyepredominantementeenelintravascular
ydifundesegúneltamañodelaspartículas
•Lacantidaddeaguaarrastradaesde20a25mL
porgramodedextrán(albúmina=18mL/g),
favoreciendolamovilizacióndeaguadesdeel
extravascularalintravascular
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18. Dextranos
•Todoslosdextranospresentanelmismoefecto
volémicoresiduala1.5hdesuinfusión
•Lavíadeeliminaciónesrenal
•Porfiltraciónrenal:
a.Dextrán70:el30a40%esexcretaen12hrs
b.Dextrán40:el60a70%seexcretaen12hrs
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19. Dextranos
•Secompletasueliminación
porbiodegradación
•Ladosisrecomendadaes
de10a20mL/kg/día
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20. Dextranos
•Aumentalaviscosidaddelplasmay
delaorina
•Sobreunaumentodelaviscosidad
provocadaporhemoconcentración,
eldextrán40disgregalosagregados
deeritrocitosestablecidosymejora
laspropiedadesdelflujosanguíneo,
mejorandoelconsumodeoxígeno
tisular
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21. Dextranos
•Asimismo, contrarrestael estado de
hipercoagulabilidad(trombogénesis)inducidaporla
cirugíayotrostraumas,reduciendoelriesgode
emboliapulmonarpostoperatoriaySIRA
•Actúadisminuyendolaadhesividaddelasplaquetasy
mejoraelflujomacroymicrocirculatorio
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22. Dextranos
•Contraindicaciones 
•Insuficiencia Renal
•Trombocitopenia
•Edema Pulmonar
•Insuficiencia Cardiaca
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23. Albúmina
•Seproduceenelhígadoyesresponsablede
aproximadamente70a80%delapresiónoncóticadel
plasma,constituyendouncoloideefectivo
•Supesomolecularoscilaentre66,300y66,900D
•Sedistribuyeentreloscompartimentosintravascular
(40%)eintersticial(60%)
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24. Albúmina
•Susíntesisseestimulaporelcortisolyhormonas
tiroideas,mientrasquesuproduccióndisminuye
cuandoaumentalapresiónoncóticadelplasma
•Laconcentraciónesde3.5a5.5g/dL
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25. Albúmina
•Lacapacidaddereteneraguaquetienela
albúminavienedeterminadatantoporsu
cantidadcomoporlapérdidadevolumen
plasmáticoquesehayaproducido
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26. Albúmina
•Un gramo dealbúmina
incrementa el volumen
plasmáticoaproximadamente28
mL,y100mLdealbúminaa
20%incrementanelvolumen
plasmáticounamediademáso
menos 435+-47mL,
comparadoconlos194+-18
mLqueaumentatrasla
administraciónde1litrode
soluciónHartmann
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27. Albúmina
•Sedistribuyecompletamentedentrodelespacio
intravascularen2minutos
•Tieneunavidamediaaproximadadeentre4y16hrs
•El90%delaalbúminaadministradapermaneceen
plasmauna2hrs
•Sucatabolismotienelugarenelsistemadigestivo,
riñonesysistemafagocíticomononuclear
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28. Albúmina
•Laalbúminacomercial
contienecitrato,porloque
puedeligarsealcalcio
séricoyderivarconello
unadisminucióndela
función ventricular
izquierda
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29. Poligelina (Haemaccel)
•Suconfiguraciónmolecularglobularleconfiereuna
cinéticasimilaralaalbúminaenelorganismo
•Esuncoloidedetipoaniónico,quesedistribuyepor
loscompartimentosintravasculareintersticialyvuelve
alplasmaatravésdelalinfa
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30. Poligelina
•Lavidamediade
eliminaciónesde8.4hr
enpromedio
•Suvidamediadeacción
noexcedelos180
minutos,quedandoenese
tiempoel50a60%enel
intravascular
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31. Poligelina
•Alcomportarsecomounsustitutoynocomoun
expansor,lapoligelinanodeshidratalacélulaniel
intersticio
•Elevaelretornovenoso,volumenminutocardiaco,
presiónarterialyflujosanguíneoperiférico
•Produceunefectoantiagregante,mejorandola
circulacióncapilar
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teórico-práctica2da ed. México, Manual Moderno, 2004:695-708

32. Hemoderivados
•Elvalordelahemoglobinaenelpacientepediátrico
varíadeacuerdoconlaedad,detalformaque
debetomarseencuentaqueenlasprimerashoras
deVEUlosneonatospresentanunadisminución
delosnivelesdehemoglobina
Carrillo Esper R. Líquidos y Hemoderivados en Anestesia Pediátrica en Clínicas
Mexicanas de Anestesiología. Capítulo 1. Vol. 4, Abril-Junio 2007. Ed. Alfil. pp. 1-30

33. Hemoderivados
•Enneonatosatérminolas
concentracionesfluctúanalrededor
de10gr/dLentrela8a12semanas
deVEU
•Ladisminuciónesmásrápiday
mayorenniñosprematuros,enlos
quepuedeobservarsevaloresde
hasta7gr/dL,principalmenteen
aquelloquepesaronmenosde
1,000gralnacimiento
Paladino M. Anestesia Pediátrica. 1°ed. Argentina, Ed. Corpus, 2008: 457-466

34. Hemoderivados
•Laanemiaincrementael
riesgode eventos
hipoxémicos en el
perioperatorio; la
desaturación arterial
ocurre más
frecuentementeenlos
lactantesporquetiene
disminuidalacapacidad
funcionalresidual
Paladino M. Anestesia Pediátrica. 1°ed. Argentina, Ed. Corpus, 2008: 133-142

35. Pérdida Sanguínea Permitida
•Lasmanifestacionesinicialesdelapérdida
sanguíneaagudaestánrelacionadasconla
hipovolemiaynoaladisminuciónde
eritrocitoscirculantes
Paladino M. Anestesia Pediátrica. 1°ed. Argentina, Ed. Corpus, 2008: 133-142

36. Estimulación del
Sistema
Nervioso
Adrenérgico
Liberación de
Hormonas
Vasoactivas
Hiperventilación
Reabsorción de
líquidos del
intersticio al
espacio vascular
Desviación del
líquido
intracelular al
extracelular
Conservación
renal de agua y
electrolitos

37. Pérdida Sanguínea Permitida
•Estosmecanismosrestauranelgastocardiacoa
límitesnormalesenunlapsode60a120
segundosdespuésdelapérdidasanguínea
aguda,amenosqueéstaexcedalacapacidad
delorganismoparacompensarla
Paladino M. Anestesia Pediátrica. 1°ed. Argentina, Ed. Corpus, 2008: 133-142

38. Pérdida Sanguínea Permitida
•Estosmecanismosnoresultandeltodoeficazenel
pacienteneonatoyaquedebidoasuinmadurezno
estáncompletamentedesarrollados;lamayorpartede
elloscompletasumadurezentreel6°mesyel2°año
devida,porloqueresultaaúnmáscríticoelreemplazo
adecuadodelvolumenperdidoyaseadelíquidosode
sangre
Paladino M. Anestesia Pediátrica. 1°ed. Argentina, Ed. Corpus, 2008: 133-142

39. Volumen Sanguíneo Estimado
Prematuros 90-100 mL/kg
RN a término 80-90 mL/kg
< de 1 año 75-80 mL/kg
De 1a 6 años 70-75 ml/kg
> De 6 años 65/70 mL/kg
Paladino M. Anestesia Pediátrica. 1°ed. Argentina, Ed. Corpus, 2008: 133-142

40. Pérdida Sanguínea Permitida
•Sehanpropuestométodosparaestimarla
pérdidasanguíneamáximapermitible,
basadosenelvolumensanguíneo,pesoy
hematocrito
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41. Pérdida Sanguínea Permitida
•PSP = Peso x VSE (Ho –H1)/H
•PSPPérdida Sanguínea Permitida
•H1Htomás bajo aceptable
•HoHtoincial
•HHtopromedio (Ho-H1)/2
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42. Concentrado Eritrocitario para
pacientes menores de 4 meses
•Hbmenorde13gr/dLasociadaacardiopatíacianógena,
neumopatíaseveraoinsuficienciacardiaca
•Pérdidaaguda,igualomayoral10%delvolumensanguíneoo
cuandolaspérdidasacumuladasexcedenesteporcentajeenun
períododeunasemana
•Hbmenora8gr/dLenunRNestableconsíntomasysignosde
anemia
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43. Concentrado Eritrocitario para
pacientes mayores de 4 meses
•Hb preoperatoria < de 8 gr/dL
•Hbpostoperatoria<de8gr/dLcondatosdeanemia
•Pérdidaigualomayoral15%delVSEydatosde
hipovolemiaquenorespondanalíquidos
•Hb<13gr/dLasociadoapatologíacardiopulmonar
severa
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44. Concentrado Eritrocitario para
pacientes mayores de 4 meses
•Hb<8gr/dLenpacientessometidosaquimioterapiao
radioterapia
•Hb<8gr/dLconanemiacrónicasinrespuestaalTxmédico
•ComplicacionesdeanemiadecélulasfalciformescomoACVo
paralapreparaciónpreoperatoria
•Régimendetransfusióncrónicaportalasemiasuotras
alteracionesdependientesdeeritrocitos
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45. Concentrado Eritrocitario
•Dosis:10a15mL/kg
•Noexceder2Uen24hrs
•Seesperaraunincrementode1gr/dLdeHbo3a
4%delHto
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46. Plasma Fresco Congelado
•Laprincipalindicaciónenelpaciente
pediátricoquirúrgicoeslapresencia
desangradomicrovascular
•Contienelaproteínasquemedianen
lainmunidad,lasqueconservanla
presióncoloidosmótica,lasque
medianenlacascadadela
coagulación,hormonas,enzimas,
metaloproteínasylosfactosdela
coagulaciónlábiles,quesonelVyel
VIII
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47. Plasma Fresco Congelado
•Susindicaciones
•ReposicióndefactoresII,V,VII,IX,XyXI
•ReversióndelefectodeWarfarina
•Sx.deTransfusiónMasiva
•DeficienciadeantitrombinaIII
•Txdeinmunodeficiencias
•TxdePúrpuraTrombocitopénicaTrombótica
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48. Plasma Fresco Congelado
•Paraobtenerunnivel
hemostáticoadecuadose
recomiendaquelatransfusión
deplasmaserealicemáximo
2hrantesdelprocedimiento
quirúrgico,de10a20mL/kg
para lograrelnivel
hemostáticode25a50%de
actividaddelosfactoresde
coagulación
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49. Plasma Fresco Congelado
•Paralograrunaelevacióncercanaal100%sedeben
administrar40mL/kg
•CadamLdePFCcontiene1Udefactor
•Comomáximoserequiererepetirdosisde10mL/kg/día
•Estodependerádelalocalizaciónyseveridaddel
sangradoydelarespuestaclínicadelpaciente
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50. Plaquetas
•Coadyuvan alahemostasia
solamentesiunnúmeroysufunción
sonadecuados
•Actúanenlaprimerafasedela
coagulación
•Sonfragmentoscelularescirculantes
queencasodehemorragiase
adhieren,seagreganyretraenel
coágulopararealizarhemostasia
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51. Plaquetas
•Ladosisrecomendadaesde1unidadporcada5a7kg
depesoo4unidadespormetrocuadradodesuperficie
corporalesperandounincrementoaproximadoenel
recuentototalde40,000a50,000plaquetasalos60
minutospostransfusiónenneonatos
•SC:<10kgPesox4+9/100
•>10kgPesox4+7/Peso+90
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52. Recomendaciones del uso de Plaquetas
en el paciente pediátrico
1.SangradomicrovasculardifusosecundarioaCIDo
transfusiónmasivaconrecuentoplaquetario<50,000
2.PostoperatoriodeQxdeCorazónconcirculación
extracorpórea,presenciadesangradodifusoyun
recuentoplaquetario<100,000
3.Recuentodeplaquetas<50,000antesdelevento
quirúrgico
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53. Recomendaciones del uso de Plaquetas
en el paciente pediátrico
4.Recuentodeplaquetasde50,000a100,000antes
deQxmayor,neurocirugíaocardiocirugía
5.EnPúrpuraTrombocitopénicaIdiopáticanoestá
indicadalatransfusióndeplaquetasyaquela
mayoríadeéstassonsecuestradasporelbazo
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54. Crioprecipitados
•CorreccióndedeficienciadefactoresdelacoagulaciónI,VIII,
factordeVonWillebrandyXII
•Estáconstituidaporlafracciónproteicaderivadadelplasma
fresco
•ContienefactorVIII,factordeVonWillebrand,fibrinógenoy
factorXIII
•Unatransfusiónmasivaproducedilucióndelfibrinógenohasta
valoresde100mg
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55. Crioprecipitados
•Lasindicacionesactualesparausarcrioprecipitado
enpediatríason:
•Sangradomicrovasculardifusoconfibrinógeno
menorde80a100mg/dLsecundarioasepsis,
transfusiónmasivaoCID
•Qxenniñoscondesfibrinogenemia
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56. Crioprecipitados
•Ladosisesde1unidadporcada7a10kgde
peso
•Laindicacióndesuusoeshemofiliapara
reemplazarladeficienciadefactorVIIIhaperdido
validezporladisponibilidaddelconcentrado
liofilizadodelfactor
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57. Complicaciones
•Sx. de Transfusión Masiva
•Trombocitopenia
•Factores de la Coagulación
•Hipocalcemia
•Hiperkalemia
•Hipotermia
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58. GRACIAS POR SU
ATENCIÓN