Manejo de la Diabetes tipo 2 en una consulta de Atencion Primaria

Presentamos la sesión anual para poner al día sobre Diabetes tipo 2 a los residentes de primer año recién llegados a nuestro centro y para que nos sirva de recuerdo a todos los médicos de familia del centro interesados.

El tema es muy amplio por lo que, necesariamente, recurrimos a un enfoque general y desde una visión de manejo práctico en la consulta de los motivos habituales por lo que demandan nuestros pacientes.

Algunos de estos temas que tocamos someramente en esta sesión, lo desarrollaremos a lo largo de su residencia con talleres monográficos concretos.

Iniciamos señalando la importancia del tema tanto por la morbimortalidad como por la demanda de servicios que supone en nuestra actividad.

Recordamos algunos hechos fisiopatológicos fundamentales con la dualidad hiperglucemia-hiperinsulinemia y su génesis etiológica que de una gran variedad de aspectos clínicos, evolutivos y de tratamiento de la diabetes.

Establecemos los criterios diagnósticos actuales y señalamos la controversia de cifras entre grupos de consenso españoles y americanos sobre cifras que definen algunos estados de prediabetes

Explicamos como y con qué contenidos realizamos el seguimiento concreto en nuestro centro asi como un planteamiento general del tratamiento haciendo alguna reflexión sobre las características generales de las Guías Clínicas y las mas actuales.

En la segunda parte de la sesión nos centramos en el tratamiento con un recorridos por las actuaciones desde nuestra consulta en los cambios en los estilos de vida: alimentación con incidencia en los tipos de dieta, alcohol, índice glucémico, edulcorantes, controversia actual sobre la influencia del peso en la morbimortalidad de la diabetes.

Un segundo grupo de actuaciones sobre como tratar los demás factores de riesgo vascular presentes en la diabetes.

Por último establecemos los objetivos de nuestra actuación terapéutica y repasamos las principales familiar de fármacos hipoglucemiantes con sus características, uso, efectos secundarios y efectividad terapéutica.

1. MANEJO DE LA DIABETES TIPO 2 EN UNA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA Sesión Clínica. Centro de Salud “La Flota” Junio 2015 Esteban Granero Fernandez

2. “LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 ES IMPORTANTE POR ” - PREVALENCIA: En nuestras consultas de AP tendremos entre 100 y 140 diabeticos tipo 2. -DEMANDA DE SERVICIOS: El diab é tico es el paciente cr ó nico por excelencia -MORBIMORTALIDAD

3. -VAMOS A HABLAR HOY: -Esencialmente para información de los nuevos Residentes -Importancia del tema: 3 diapositivas - Fisiopatologia : 2 diapositivas -Criterios diagnósticos: 1 diapositiva -Seguimiento: 8 diapositivas -Tratamiento general : 4 diapositivas -Tratamiento: Cambios estilo de vida, Alimentación: 18 diapositivas - Tratamiento: Cambios estilo de vida, Ejercicio físico: 2 diapositivas - Tratamiento: Cambios estilo de vida, Tabaco: 2 diapositivas- - -Tratamiento : Control otros FRCV: 8 diapositivas - Tratamiento: Objetivos: 2 diapositivas - Tratamiento: Control hiperglucemia: 15 diapositivas TOTAL 67 DIAPOSITIVAS. DE ELLAS, 30 CON INFORMACION RELEVANTE

4. CAUSAS DEL INCREMENTO DEL RCV EN LOS DIABETICOS TIPO 2 HIPERGLUCEMIA HIPERINSULINEMIA Enfermedad Aterosclerotica Obesidad central

5. Celula Beta Tejidos Perifericos AUMENTO DE GLUCEMIA PRODUCCION DE INSULINA

6. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DIABETES T 2 Glucemia al azar > 200 mg/dl con síntomas Glucemia en ayunas (2) 126 mg/dl Glucemia 2h SOG 75g > 200 mg/dl HgA1c > 6,5 % (Criterio desde 2010) PREDIABETES OMS / NICE / SED ADA -Glucemia en ayunas 110-126 mg/d 100-126 mg/d - Hemog . Glucosilada 6-6,4 % 5,7-6,4 % - Intolerancia Oral a la Glucosa Glucemia 2h SOG 75g 140-200 mg/dl Criterios Cribado 1.-Cada 4 años > 45 (con otros FRCV) años y Anual alto Riesgo de padecer una DM 2.-Test FINDRISC >15 y GB

7. ENDOCRINO DIABETES TIPO 2 C. ENFERMERIA CAMBIOS ESTILO DE VIDA CONS. MEDICA CONSEGUIR OBJETIVOS TERAPEÚTICOS SEGUIMIENTO CONS. MEDICA INTENS TERAPEUT. HOSPITALIZACION SI C. ENFERMERIA

8. PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO DIABETICOS C.S. “LA FLOTA” CONTENIDOS DE LA CONSULTA DEL DIABÉTICO ANAMNESIS 1.-Síntomas de: -Hipoglucemias -Alteraciones visuales -Neuropatía -Afectación vascular: Periferica (pie diabetico) -C. Isquemica o Vascular cerebral.  2.-Revision resultados de automonitorización (si procede) 3.-Revisión y cumplimento de régimen de alimentación y e. Físico 4.-Consumo de alcohol y tabaco EXPLORACION 1.-En cada visita: - Tensión arterial - Peso y P. de cintura - Alteraciones detectadas en visita anterior 2.-Anual: - Exploracón física anual - Fondo de ojo - Exámen de los pies - Exploración Sensibilidad monofilamento 3.-El diabetico tiene que tener, al menos, un ECG registrado ANALITICA 1.-Glucemia -Plasmática en ayunas: con analítica - Automonitorización   2.-Hemoglobina glucosilada : -Cada tres meses si hay cambio en el tratamiento o no se alcanzan objetivos -Dos veces al año si el paciente esta estable   3.-Perfil lipídico basal ( Coleterol total, LDL,HDL y Triglicéridos) 4.-Microalbuminuria -Medir mediante “Cociente albumnina / creatinina” en mg/gr ó mcgr /mg.

9. Frecuencia de las visitas 1.-Diaria: Si inicio de insulina o cambio de regimen 2.-Semanal: Sí inicio de hipoglucemiantes orales o cambio 3.-Visitas rutinarias: -3 meses SI NO ALCANZA OBJETIVOS -6 meses SI ESTA CONTROLADO PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO DIABETICOS CONTENIDOS DE LA CONSULTA DEL DIABÉTICO

10. AUTOCONTROL DEL PACIENTE DIABETICO TIRAS REACTIVAS. PROBLEMAS Y SOLUCIONES 1.-Normativa del SMS: DM tipo 2 no insulinizados : 1 tira / semana DM tipo 2 insulinizada y DM T 1 depende de la demanda 2.-”El autocontrol solo tiene sentido si ayuda a tomar decisiones”: -Al paciente o al profesional El registro de datos de las glucemias siempre debe ser controlado por un profesional (enfermera, médico AP, médico de Hospital ) 3.-Todos estos actores debemos tener criterios comunes para que los pacientes tengan mensajes claros y siempre en el mismo sentido

11. Diabetes tipo 2 Análisis de situación en el centro de salud de la flota

12. CARACTERÍSTICAS DEL TRATAMIENTO EN EL DIABETICO SI NO ALCANZAMOS LOS OBJETIVOS LA DIABETES SIGUE SU EVOLUCION NATURAL CAMBIO ESTILO DE VIDA: Tabaco Dieta Ejercicio TRATAMIENTO DE FRCV: Obesidad HTA Lipidos Antiagregación CONTROL METABOLICO DE HIDRATOS DE CARBONO

13. Tratamiento DM: CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA ALIMENTACIÓN

14. EVIDENCIAS BICLIOGRÁFICAS ABRUMADORAS: -Menor incidencia de DMT2 con dietas “Sanas” Salas-Salvado   J et alt. “ Reduction in the incidence of type 2 diabetes with the Mediterranean diet: results of the PREDIMED-Reus Nutrition Intervention Randomized Trial ”  Diabetes Care   2010;34:14-9 -Disminución de 0,25 a 2,9 % de HgA1c con dieta Goldhaber-Fiebert   JD ET AL. “ Randomized controlled community-based nutrition and exercise intervention improves glycemia and cardiovascular risk factors in type 2 diabetic patients in rural Costa Rica ” .   Diabetes Care   2003;26:24 – 29 Lemon   CC ET AL. “ Outcomes monitoring of health, behavior, and quality of life after nutrition intervention in adults with type 2 diabetes ” .   J Am Diet Assoc   2004;104:1805 – 1815 -Relación entre disminución de peso y mejor control de DM T2 Graber   AL ET AL “ Improving glycemic control in adults with diabetes mellitus: shared responsibility in primary care practices ” .   South Med J   2002;95:684 – 690 Franz   MJ, VanWormer   JJ,   et al “ Weight-loss outcomes: a systematic review and meta-analysis of weight-loss clinical trials with a minimum 1-year follow-up ” .   J Am Diet Assoc   2007;107:1755 – 1767 CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA

15. Wadden TA, Volger S, Sarwer DB, Vetter ML, Tsai AG, Berkowitz RI, et al. A twoyear randomized trial of obesity treatment in primary care practice. N Engl J Med 2011;365(21):1969-79 . A los 24 meses se observaron diferencias en cuanto a la pérdida de peso entre los grupos: GRUPO INTERV TRADICIONAL 1,7 ± 0,7 kg GRUPO CAMBIOS EV CON MEDICO 2,9 ± 0,7 kg GRUPO ANTERIOR MAS MEDICAMENTO 4,6 ± 0,7 kg Pero las diferencias no eran significativas entre los grupos de no intervención farmacológica o dietética. Estudio aleatorizado: .Pacientes IMC entre 30 y 50 kg/m2 y con dos o mas factores de síndrome metabólico. .De enero de 2008 a febrero de 2011 por la Universidad de Pensilvania sobre 390 pacientes de seis consultas de atención primaria (tres urbanas y tres rurales) EVALUABA: 1º.-Si consejos mensuales sobre los estilos de vida breves dados por médicos durante dos años conseguían reducciones de peso superiores al tratamiento habitual 2º.-Si la repercusión de la modificación de ciertos alimentos y la introducción de ciertos fármacos antiobesidad ( sibutramina [retirada del mercado en 2010], orlistat ) tenia trascendencia en este tipo de pacientes.

16. Ryan DH, Espeland MA, Foster GD, Haffner SM, Hubbard VS, Johnson KC, et al.; Look AHEAD Research Group. Look AHEAD (Action for Health in Diabetes): design and methods for a clinical trial of weight loss for the prevention of cardiovascular disease in type 2 diabetes. Control Clin Trials 2003;24(5):610-28. NO ENCUENTRAN BENEFICIOS En las tasas de infarto agudo de miocardio (IAM) accidente vásculo-cerebral (AVC) hospitalización por angina de pecho, Entre los pacientes aleatorizados a tratamiento intensivo sobre los estilos de vida, frente a aquellos controles que siguieron exclusivamente consejos. Y todo ello, independientemente de la reducción de peso y la mejora en la condición física de los diabéticos tipo 2. Ensayo clínico aleatorizado (ECA) multicéntrico con 5.145 pacientes afectos de DM tipo 2 y obesidad (IMC > 30 kg/m2) o sobrepeso (IMC 25-29 kg/m2), OBJETIVO: Determinar los efectos de la intervención en los estilos de vida sobre la meta a alcanzar y mantener la pérdida de peso a lo largo del tiempo mediante la restricción calórica y el ejercicio físico en pacientes con DM tipo 2. PROMOTORES National Institutes of Health y el Centers for Disease Control and Prevention de EEUU en 1997 Se inicio en 2003 y se suspende en 2011 Look AHEAD

17. ALIMENTACIÓN EN DM. TRATAMIENTO MEDICO DIETETICO .(ADA 2013) -DIETA ------PILAR BASICO DEL TRATAMIENTO -EDUCACION NUTRICIONAL PERMANENTE (EXPERTO) -El diabético con sobrepeso u obeso: DEBE ADELGAZAR -DIETA SEGÚN: peso, edad, sexo, ejercicio físico. -COMPOSICIÓN: -HC, 50% (HC simples < 10% del total) -GRASAS 35 % . Saturadas < 7% del total) (B) . NO grasas “ transaturadas ” baja LDL, sube HDL (A) . Colesterol debe ser menor de 300 mg/día -PROTEINAS 15 % (0,8 gr/Kg peso/día.) -Vitaminas, minerales y agua. Sal no sobrepasará los 3 gr/día. Fibra vegetal, aunque no esté establecido en que cantidad.

18. DISEÑO DE LA DIETA 1.- Decidir el aporte calórico determinando la proporción de nutrientes 2.- Decidir con el diabético y la familia el patrón de horario 3.- La selección del modelo de dieta Para conseguir una: “PRESCRIPCIÓN DIETÉTICA INDIVIDUALIZADA” desplazando a las denominadas dietas “estándar” para diabéticos   TIPOS DE DIETA -Plan de alimentación no calculado: - Recomendaciones generales, Dieta semáforo , Consejos para una alimentación saludable -Técnicas culinarias  -Plan de alimentación prefijado : Menú fijo - Plan de alimentación confeccionado por la persona diabética: ALIMENTACION POR RACIONES El mantenimiento de peso prueba una ingesta calórica equilibrada   Normopeso y actividad moderada: 2000-2500 kcal Dieta hipocalórica: 1000-1500 kcal Dieta hipercalórica : 2500-3000 kcal/día.

19. Alimentos Desaconsejados Limitados Recomendados Lácteos Leche entera, nata, crema, flanes, batidos, quesos curados o grasos Queso fresco o con bajo contenido en grasa. Leche y yogur semides Leche y yogur desnatados Carnes, pescados y huevos Cerdo y derivados, cordero, embutidos, hamburguesas, salchichas, Salazones y ahumados Vaca, buey, ternera, jamón serrano , jamón cocido, caza menor, marisco, huevo entero Pollo y pavo sin piel, conejo, clara de huevo, pescados Patatas y legumbres Patatas chips, patatas fritas en grasas o aceites no recomendados Patatas fritas en aceite de oliva, cocidas o asadas Todas las legumbres Verduras y hortalizas Verduras fritas Aguacate y aceitunas Todas las verduras hervidas, y hortalizas crudas Frutas Frutas en almíbar,coco Uvas, plátanos Todas Cereales Pasteles, bollería, ganchitos, galletas Pan blanco, arroz, pastas, harinas Pan integral, 2-3 galletas tipo María, cereales Aceites y grasas Manteca de cerdo, mantequilla, tocino, sebo, aceite de palma y coco Margarinas vegetales, aceites vegetales Aceite de oliva Frutos secos Cacahuetes salados El resto   Bebidas Bebidas con chocolate, bebidas alcohólicas, refrescos azucarados Cerveza sin alcohol, vino tinto Agua, infusiones, café (2/día), té (3/día), zumos Especias y salsas Salsas hechas con mantequillas, margarina, leche entera y grasas Mayonesa, bechamel hecha con leche desnatada, alioli Hierbas aromáticas, vinagre, pimientas y otras especias

20. DISEÑO DE UNA DIETA POR RACIONES   1 . Cálculo de la necesidades energéticas : en base al peso ideal y act. física   2 . Cantidad diaria de hidratos de carbono : Constituyen el 50% del total energético. -Para dieta de 2.000 Cal : 2.000 x 50% = 1.000 Cal. -Valor calórico HC 4 Cal/gr. 1.000/4 = 250 gr. de HC. -Ración de glúcidos: 10 gramos 25 raciones .   3.Repartición de HC: 5 ó 6 tomas separadas de 2-4 horas . 1er desayuno .................... 10 % 2,5 raciones Media mañana ................. 10% 2,5 raciones Comida .................... 30% 7,5 raciones Merienda .......................... 10% 2,5 raciones Cena ................................ 30% 7,5 raciones Antes de acostarse .......... 10% 2,5 raciones 4. Cálculo de la cantidad diaria de proteínas y grasas -Para 2.000 Cal las proteínas serán 15% (300 Cal.) -Valor calórico Prot. 4 Cal/gr. 300/4= 75 gramos de proteínas. -Como cada ración de proteínas son 10 gramos  8 raciones   -Para 2.000 C. las grasas serán 35% (700 Cal.) con 15 % Monoinsatur. (Aciete oliva) -Valor calórico grasas 9 cal/gr. 700/9= 77 gramos, 8 raciones. -Para el cómputo de grasas: Cada ración de proteínas incluye media ración de grasa las 8 raciones de proteínas 4 raciones de grasa, por tanto nos quedarían otras 4

21.               GRASAS   DESAYUNO   1     1           1     CENA   LECHE ALIMENT- PROTEICOS VERDURA HARINAS FRUTAS   MEDIA MAÑANA         1     COMIDA   2 1 4 1 1   MERIENDA   2 1 2 1 1   ANTES DE ACOSTARSE 1           NÚMERO DE RACIONES

22. “ÍNDICE GLUCÉMICO DE LOS ALIMENTOS” Ascenso glucémico que produce un alimento independiente de la cantidad de glúcidos que contenga. La combinación de alimentos es lo que induce cambios en el IG: -Las grasas retrasan el vaciamiento gástrico -Las proteínas estimulan la secreción pancreática de insulina Glucosa 100 Zanahoria 92 Miel 87 Pan blanco 72 Arroz blanco 72 Patatas cocidas 70 Pan integral 69 Arroz integral 66 Pasas 64 Remolacha 64 Plátanos 62 Azúcar blanco 59 Patatas fritas 51 Pasta italiana 50 Uvas 45 Naranja 40 Manzana 39 Leche entera 34 Leche desnat. 32 Judías secas 31 Lentejas 29 Fructosa 20

23. ALCOHOL Nutriente muy energético, produce 7 kcal/g. Debe limitarse el consumo de alcohol en el diabético: -elevada cantidad de calorías -carece de nutrientes esenciales -puede favorecer: .cetoacidosis .hipertrigliceridemia .hipoglucemia inducida por alcohol Se puede permitir 2 bebidas alcoholicas (20-30 gramos) al día HIPOGLUCEMIA ALCOHOLICA: -Interfiere en la gluconeogénesis hepática -Aumenta la glucogenolisis Para determinar los gramos de alcohol de una bebida se utiliza la siguiente fórmula: Alcohol (gr) = graduación % x 0,789 x ml 100 0,789 es la densidad del alcohol º 1 gr= 7 kcal

24. EDULCORANTES Edulcorantes calóricos 1.-HIDRATOS DE CARBONO Fructosa: -valor calórico idéntico a la sacarosa -produce una elevación de la glucemia menor que la sacarosa -no se recomienda su empleo en dosis elevadas: .incrementa LDL-colesterol.  No obstante no restringir fructosa natural (frutas y verduras) o una moderada cantidad de alimentos edulcorados con fructosa. La miel se caracteriza por un contenido muy elevado en HC Dextrosa o maltosa (HC) no se diferencian de la sacarosa 2.-POLIOLES O ALCOHOLES DE AZUCARES : sorbitol, manitol, xilitol, lactitol , isomaltosa , eritritol producen una menor respuesta glucémica que la sacarosa. Se encuentran como edulcorantes de helados, goma de mascar y diversos productos “especiales para diabéticos”. Todos deben considerarse parte de alguna comida, SE SUMAN SUS CALORIAS AL GLOBAL   Edulcorantes acalóricos Sacarina (el más utilizado) 300 a 500 veces más potente que la sacarosa, Niveles max . FDA de 500 mg/día niños y 1000 mg/día adultos. Aspartamo (200 veces sacarosa) contraindicado en fenilcetonuria. Ciclamato está en discusión su posible efecto cancerígeno a altas dosis.

25. DIABETES TIPO 2: ALIMENTOS PARA DIABETICOS Son más caros y producen confusión en el diabético haciendole pensar que son de consumo libre lo que lleva a importantes descompensaciones metabólicas por aporte masivo de HC Suelen utilizar la fructosa o alcoholes de azucar como edulcorante. Si el paciente está bien controlado y tiene suficiente criterio para su utilización: Sustituir la ración o raciones equivalentes de otros alimentos generalmente fruta, por estos productos. Todo producto dietético que aporte menos de 20 kcal por ración puede emplearse como alimento de libre consumo -Bebidas refrescantes sin azúcar “light” - Gaseosa natural, etc - Cualquier otra fabricada con edulcorantes artificiales. Necesidad de leer la composición de estos alimentos para conocer su valor energético y nutritivo.

26. Tratamiento DM: CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA EJERCICIO FISICO

27. ACTIVIDAD FISICA EN EL DIABETICO Recomendaciones A.D.A 2012 ● 150 min / semana de actividad física de intensidad moderada aeróbica (50-70% del ritmo cardíaco máximo). (A) FMC = 220 – edad (Para 55 a. 220-55*70/100= 115 l/m) ● En la ausencia de contraindicaciones, entrenamiento de resistencia tres veces por semana. (A) Los pacientes de alto riesgo deben comenzar con cortos períodos de ejercicios de baja intensidad y para aumentar la intensidad y duración poco a poco. Condiciones que podrían contraindicar ciertos tipos de ejercicio: -Hipertensión arterial no controlada -Neuropatía autonómica o periferica severa -Antecedentes de lesiones en los pies -Retionopatia proliferativa -La edad del paciente y los niveles anteriores de actividad física

28. Tratamiento DM: CONTROL DE OTROS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR TABACO

29. -A TODO PACIENTE DIABETICO SE DEBE RECOMENDAR EL ABANDONO DEL TABACO. -SE DEBE INCLUIR EL CONSEJO ANTITABACO Y OTRAS FORMAS DE TRATAMIENTO (SUSTITUTORIO Y ANTIDEPRESIVOS) COMO PARTE DE LA RUTINA DEL CUIDADO DEL DIABETICO Tratamiento DM: TABACO (ADA 2014)

30. CONTROL DE LOS DEMAS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR 1º.-CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA EJERCICIO FÍSICO DIETA SALUDABLE PESO (Obesidad visceral abdominal) NO FUMAR 2º.-CONTROL DE FR CV: HTA DISLIPEMIA HIPERCOAGULABILIDAD

31. Tratamiento DM: CONTROL DE OTROS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR HIPERTENSION ARTERIAL

32. Tratamiento DM: HTA (ADA 2013) PA >140 / 80-90 mm Hg Medidas generales 3 MESES 1º.-Bloqueo del SRA 2º.-Añadir Añadir otro fármaco Control peso, Sal, alcohol, tabaco Ejercicio,Control metabólico IECA / ARA : - bloq . o - bloq . -Vigilar F. Renal y Potasio -Se necesitan 2 inicio: DIURETICO -Si F. Glomer.< 30 mil usar diureticos de asa Bloq.Can.Calcio / HCTZ Wu HY, Huang JW, Lin HJ, Liao WC, Peng YS, Hung KY, et al. Comparative effectiveness of reninangiotensin system blockers and other antihypertensive drugs in patients with diabetes: systematic review and bayesian network meta- analysis . BMJ 2013;347:f6008.

33. Tratamiento DM: CONTROL DE OTROS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR LIPIDOS

34. Tratamiento DM: Lípidos 1º.-Los Diabeticos deben llevar ESTATINAS -Independiente del nivel de lipidos: .Con ECV .Sin ECV pero > 40 a. Y con uno o mas FR CV -Fuera de este caso: Según objetivos (Col LDL) .130 mg/dl Si bajo riesgo (Red GEDAPS) .100 mg/dl (ADA en todos los casos) . 70 mg/dl En caso de ECV 2º.-Otros objetivos lipidicos: .TG 150 mg/dl y HDL >40 hombres y >50 mujeres 3º.-Combinaciones (NO DEMOSTRACION DE MENOR ECV) .Estatinas + Otro agente: EZETIMIBA, FENOFIBRATO -Con gemfibrocilo--- Mayor riesgo rabdomiolisis

35. Tratamiento DM: CONTROL DE OTROS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR ANTIAGREGACIÓN

36. Tratamiento DM: Antiagregacion (ADA 2013) -EL PACIENTE DIABETICO DEBE SER TRATADO CON ASPIRINA (100 mg/día) -En DM tipo 1 -En DM tipo 2 en PREVENCIÓN SECUNDARIA (ECV) -En PREVENCIÓN PRIMARIA PAC.ALTO RCV (> 10 %): .Hombres >50 a. y Mujeres > 60 a. Con: -Historia familiar ECV -HTA, Tabaquismo, Dislipemia o -Presencia de microalbuminuria -En PREVENCION PRIMARIA SI RCV < 5 % LOS POSIBLES RIESGOS HEMORRAGICOS SUPERAN LA PREVENCION RCV -EL CLOPIDROGREL PUEDE SUSTITUIR AL A.A.S. SI HAY ALERGIA - EL CLOPIDROGREL PUEDE AÑADIRSE AL A.A.S. NO MAS DE UN AÑO TRAS I.A.M . (UNICA INDICACION DE SUMACION DE ANTIAGREGANTES)

37. OBJETIVOS CONTROL EN DIABETES M. TIPO2

38. HgA1c: Mayores 70 a., L arga evol . Compl . < 7,5% (S.E.D.) Menores 70 a. Precoz, No complic . < 6,5% OBJETIVOS DE CONTROL EN PACIENTES CON DIABETES TIPO 2 TA: 140 / 90-80 (Soc. Europeas, GEDAP, Semergen ) Colesterol LDL: (GEDAP, ADA) < 130 mg/ml -RCV < 10 % ( Regicor ) < 100 mg/ml -DMT2 > 10 a. - Nefropatia : FG < 60 mil/min ó MICA + -RCV > 10 % ( Regicor ) 3. < 70 mg/dl -CON ECV

39. SECRETAGOGOS MODIFICAN LA ABSORCIÓN BAJAN LA RESISTENCIA A LA INSULINA DISMINUYEN LA REABSORCION DE CLUCOSA EN EL TUBULO C.D. INSULINA Tipos de fármacos

40. GRUPOS TERAPEUTICOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 1.-BIGUANIDAS (METFORMINA) ( R.I .) (Actuación hepática) 2.-SECRETAGOGOS: (Actuación pancreática / gástrica) 2.1.-SULFONILUREAS “CLÁSICAS” 2.2.-SECRETAGOGOS DE ACCIÓN CORTA “MEGLITINIDAS” 2.3.-INCRETINAS -INCRETINO MIMETICOS (ANALOGOS GLP-1) -INHIBIDORES DE LA DPP 4 3.-GLITAZONAS ( R.I.) (Actuación periferica / muscular) 4.-INHIBIDORES DE ABSORCIÓN INTESTINAL DE GLUCOSA (Actuación intestinal) 5.- INHIBIDORES DE LA REABSORCIÓN RENAL DE GLUCOSA (Actuación renal) 6.- INSULINAS

41. METFORMINA Fármaco de primera elección en la diabetes tipo 2: Reduce la producción hepática de glucosa No aumento de peso ni hipoglucemias (NO tiene efecto sobre cel. BETA ni INSULINA) Reducción HbA 1c importante (1,5-2,5%) Reducción morbimortalidad cardiovascular (UKPDS 34) Mejora el riesgo cardiovascular: Reduce Tg, LDL, VLDL y AGL, Aumenta HDL Reduce PAI-1, Factor VII y agregación plaquetaria Reduce estrés oxidativo Mejora relajación vascular ( Presión Arterial) Efectos adversos gastrointestinales dosis-dependientes. 850 mg /12 h. Contraindicada en insuficiencia renal (FG: 30-60 ml/min), cardiaca, respiratoria (hipoxia) o hepática (riesgo de acidosis láctica, aunque muy rara) DIANBEN 850 ® METFORMINA 850 genérica ®

42. SULFONILUREAS Estimulan la liberación de insulina Precisan persistencia de reserva insulínica Reducción HbA 1c : 1,5-2% Reducción comp. microvasculares (UKPDS y ADVANCE) Aumento de peso al inicio del tratamiento Riesgo de hipoglucemias graves: -mayor riesgo: ancianos e insuficiencia renal -Incidencia: 0,3-1,7 por 100 pacientes/año La guía ADA/EASD 2008 desaconseja explícitamente glibenclamida por el mayor riesgo de hipoglucemias. Gliclazida (Diamicrón ® ) y Glimepirida (Amaryl ® , Roname ®) , menor riesgo de hipoglucemias, autorizadas en insuficiencia renal leve-moderada.

43. SECRETAGOGOS RÁPIDOS (GLINIDAS) Repaglinida Restauran la liberación de insulina posprandial inmediata Reducen la glucemia posprandial y en menor grado la basal Reducción de HbA 1c : 0,5-1,5% Tomar al inicio de la comida (no tomar si no se va a comer) Menos hipoglucemias graves que sulfonilureas No contraindicadas en insuficiencia renal (92 % se elimina por la bilis) ni hepática Ligero incremento de peso inicial (similar a las sulfonilureas ) NOVONORM ® PRANDIN ®

44. Inhiben las alfaglucosidasas intestinales retardando la absorción de hidratos de carbono Reducen la hiperglucemia posprandial No aumento de peso, ni hiperinsulinismo ni hipoglucemias Reducción de la HbA 1c : 0,5-1% No diferencias relevantes entre ambos fármacos Acarbosa: Posible reducción de IAM (metanálisis) Posible disminucion de la incidencia de DM tipo2 Principal inconveniente: flatulencia (30-75%) INHIBIDORES DE LAS α-GLUCOSIDASAS ACARBOSA (Glumida ® Glucobay ®) y MIGLITOL (Diastabol ® y Plumarol ®)

45. .Maduración adipocítos .Disminuyen lipolisis (Menos A.Grasos Libres) .Aumenta la captación glucosa (aumenta GLUT 1 y 4)

46. GLITAZONAS Pioglitazona Aumentan la captación de glucosa en músculo (disminuyen la resistencia periferica a la insulina) Reducción de la HbA 1c : 0,5–1,5%. Más efectivas en obesos Mejoran otros factores de riesgo cardiovascular. Útiles en insuficiencia renal. No producen hipoglucemia. (Eliminación: 55 % heces 45 % orina) Solas o asociadas a sulfonilureas , metformina e insulina. Aumento de peso, edemas, insuficiencia cardiaca y fracturas de extremidades inferiores en mujeres . Pioglitazona : Contraindicada CA VEJIGA Contraindicada si insuficiencia cardíaca o elevación de pruebas hepáticas (monitorizar función hepática ). ACTOS Y COMPETACT (Glimepirida) ® GLUSTIN,GLUBRAVA,(Metformina) ® TANDEMACT ® (Glimepirida)

47. Función de las incretinas en la homeostasis de la glucosa Ingestión de alimentos cél. β cél. α Liberación de incretinas * Páncreas  Insulina por las c. β dependiente de la glucosa Captación de glucosa por el músculo  Glucagón por las células α dependiente de glucosa (GLP-1) Tubo digestivo GLP-1 y GIP activos enzimaDPP-4 GIP inactivo GLP-1 inactivo *Las incretinas también se liberan todo el día en niveles basales Producción hepática de glucosa Glucemia posprandial Estímulos hormonales - GLP-1 y GIP Estímulos nerviosos Estímulos de nutrientes - Glucosa

48. Aumentan el GLP-1: aumenta la liberación de insulina dependiente de glucosa y frena la producción de glucagón Reducen la glucemia basal y postprandial Reducción de HbA 1c : 0,5-1,1% Vía oral. Dosis única diaria (Sita y Saxa ). Sin relación con la ingesta Todas autorizadas en combinación con sulfonilurea , metformina o glitazona e insulina Vildagliptina y Saxagliptina contraindicadas en insuficiencia hepática. Monitorizar función hepática (riesgo de toxicidad hepática) Menos hipoglucemias que SU. Efecto neutro sobre el peso. No recomendadas en insuficiencia renal moderada y grave ( Saxa tiene mas margen) INHIBIDORES DE LA DPP-4 (GLIPTINAS) Sitagliptina , Vildagliptina , Saxagliptina y Linagliptina

49. Agonistas del receptor GLP-1 Consideraciones 1. Ficha técnica de Liraglutide (Victoza ® / Novo Nordisk) . 2. Phung OJ. JAMA. 2010; 303(14): 1410-8. 3. Menéndez Torre E, et al. Endocrinol Nutr. 2011;58(3):112-20. 4. Inzucchi E, et al. Diabetes Care. 2012;35:1-16. PROS CONTRAS Eficacia 1 No riesgo de hipoglucemias en asociación con metformina 2 Impacto positivo sobre el peso de los pacientes 2,3 Disminuyen la TA sistólica Criterios administrativos para la financiación (tiene que cumplir criterios un paciente para el visado de inspección) Subcutáneo 3 . Aceptabilidad del paciente No experiencia a largo plazo 3 Coste elevado 4

50. La inhibición de SGLT2 reduce la reabsorción de renal de glucosa e incrementa su excreción Túbulo proximal SGLT2 SGLT1 S1 S3 Glomérulo Túbulo distal Asa de Henle Túbulo colector Filtración de glucosa Reducción de la reabsorción de glucosa Aumento de la excreción de glucosa Inhibidor de SGLT2 Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol 2001;280:F10–8; Lee YJ, et al. Kidney Int Suppl 2007;106:S27–35; Han S. Diabetes 2008;57:1723–1729. 63 732HQ11NP068

51. Inhibidor del SGLT2 Consideraciones PROS CONTRAS Nueva “familia” terapeútica Eficacia (en torno al 0.5%) No riesgo de hipoglucemias en asociación con metformina Impacto positivo sobre el peso Disminuyen la TA sistólica No experiencia a largo plazo Coste Forxiga ®10 mg 55,95 euros Xigduo ® (850/1000 ambos 55,95) Riesgo de hipoglucemia con SU e Insulina Infecciones urinarias y genitales

52. 65 INHIBIDORES DEL SGLPT2 DAPAGLIFLOZINA FORXIGA ® 10 mg ASTRA Z EMPAGLIFLOZINA JARDIANCE ® 10 mg BOEHRING.   JARDIANCE ® 25 mg Y LILLY DAPAGLIFLOZINA ´+METFORMINA   XIGDUO ® 5/850 XIGDUO ® 5/1000 BOEHRING.

53. Tipos de Insulinas Existentes RÁPIDA HUMANA Insulina Regular Humulina regular Actrapid ANÁLOGO Insulina Lispro Humalog Insulina Aspártica Novorapid Insulina Glulisina Apidra BASAL HUMANA NPH Humulina NPH Insulatard NPH ANÁLOGO Insulina Lispro Protamina Humalog Basal Detemir Levemir Glargina Lantus MEZCLAS HUMANA 30% Humulina regular/ 70% NPH Humulina 30:70 Mixtard 30 ANÁLOGO 25% Lispro/ 75% Lispro Protamina Humalog Mix 25 50% Lispro/ 50% Lispro Protamina Humalog Mix 50 30% Aspartica/70% Aspart Protamina Novomix 30 50% Aspartica/50% Aspart Protamina Novomix 50 30% Aspartica/70% Aspart Protamina Novomix 70