Manejo de la exacerbacion de epoc

1. MANEJO DE LA EXACERBACION DE EPOC Dr. Carlos Ignacio González Andrade R2 Neumología Centro Medico Nacional de Occidente

2. INDICE DEFINICIÓN IMPORTANCIA CLINICA DE LAS EXACERBACIONES DE EPOC ETIOLOGIA DIAGNOSTICO CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO PREVENCIÓN BIBLIOGRAFÍA

3. Definición: Exacerbación es un empeoramiento sostenido de la condición del paciente con EPOC, que se manifiesta por la aparición de nuevos síntomas respiratorios o aumento de los ya existentes (disnea, aumento de volumen y purulencia del esputo), que obliguen a modificar su manejo habitual………..Rodríguez Roisín Su etiología es heterogénea ya que se puede ver desatada tanto por alteraciones de la vía respiratoria así como de alteraciones sistémicas. La infección supone la causa más frecuente de las agudizaciones (entre el 50-70% de las agudizaciones podrían ser atribuidas a infecciones respiratorias ). Global Strategy for the Diagnosis,  Management  and Prevention of  COPD , Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease  ( GOLD ) 2015.

4. Clasificacion de Anthonisen Esta clasificación es útil para determinar la necesidad del uso de antibióticos en las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Criterios de Anthonisen 1) Incremento de la disnea 2) Incremento del volumen de esputo 3) Incremento de la purulencia de esputo N.R. Anthonisen . Annals of Internal Medicine 1987. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive disease.

5. En un estudio publicado en CHEST, se concluyo que la presencia de un esputo purulento (verde) tuvo una sensibilidad del 94.4% y una especificidad del 77% para obtener una carga bacteriana alta. Indica un subgrupo de pacientes con episodios de exacerbación de la EPOC que se benefician del uso de antibióticos, a diferencia de los pacientes exacerbación aguda y con esputo mucoide (blanco) que mejoraron sin el uso de ellos. Chest. 2000 Jun; 117 (6):1638-45. Relationship of sputum color to nature and out patient management of acute exacerbations  of COPD

6. Repercusión de las exacerbaciones de EPOC: 1) Efectos negativos en la calidad de vida de los pacientes. 2) Tienen efectos en la sintomatología y función pulmonar que pueden tardar semanas en remitir. 3) Acelera la perdida de la función pulmonar 4) Se asocia a una alta mortalidad, en especial en los que requieren de hospitalización 5) Tiene altos costos socioeconomicos Global Strategy for the Diagnosis,  Management  and Prevention of  COPD , Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease  ( GOLD ) 2015. IMPORTANCIA CLINICA DE LAS EXACERBACIONES DE EPOC

7. La media de disminución del FEV1 fue de 33 ± 2 ml/año, existiendo una heterogeneidad en la evolución de la función pulmonar. El FEV1 disminuyó > 40 ml/año en el 38% de los pacientes, entre 20 y 40 ml/año en el 31%, en el 23% la variación del FEV1 fue de disminuir 20 a aumentar 20 ml/año y en el 8% el FEV1 mejoró > 20 ml/año. El FEV1 es el mejor factor de predicción de la expectativa de vida, de la tolerancia al ejercicio y del riesgo operatorio. La perdida anual normal de FEV1 es de 20 ml/año aproximadamente a partir de los 20-25 años de vida

8. En los pacientes en estadio GOLD 2, el descenso fue = 35 ± 1 ml/año, en el GOLD 3 = 33 ± 1 ml/año y en el GOLD 4 = 25 ± 2 ml/año, siendo esta diferencia estadísticamente significativa entre este estadio y los otros grupos. No se objetivó un mayor descenso del FEV1 con la exposición acumulada de tabaco ( n.ª paquetes/año). En cambio, los fumadores activos presentan un descenso de 21 ± 4 ml/año mayor que los ex fumadores. Changes in Forced Expiratory Volume in 1 Second over Time in COPD Jørgen Vestbo , Dr.Med.Sc ., Lisa D. Edwards, The new england journ a l of medicine, september 29, 2011.

9. Las exacerbaciones se asociaron a una pérdida de 2 ± 0,5 ml/año por exacerbación . La media del descenso del FEV1 fue mayor en 13 ± 4 ml/año en los pacientes con enfisema y en 17 ± 4 ml/año en los que presentaron un test de broncodilatación positivo. Respecto a los biomarcadores , sólo la proteína 16 segregada de las células claras presentó una asociación con la pérdida de función pulmonar de 4 ± 2 ml/año por cada incremento de 1UI en el nivel de CC-16. Changes in Forced Expiratory Volume in 1 Second over Time in COPD Jørgen Vestbo , Dr.Med.Sc ., Lisa D. Edwards, The new england journ a l of medicine, september 29, 2011.

10. ETIOLOGÍA Se pueden identificar 3 causas principales etiologicas de exacerbaciones: 1) Infecciosas 2) Incremento en el proceso inflamatorio en las vías respiratorias de origen NO infeccioso (contaminación, gases y particulas ). 3) Patologias que desestabilizan clase funcional (ICC, neumotorax , TEP, SICA, ambientes frios , ansiedad/depresión). Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in the Emergency Department . Cory A. Brulotte , Eddy S. Lang . Emerg Med Clin N Am, 2012 Published by Elsevier Inc

11. La mortalidad en pacientes que requieren de hospitalizacion con hipercapnia y acidosis es de aproximadamente 10% al año de su egreso. 40% en un año en los que requirieron apoyo ventilatorio mecanico . 49% como mortalidad global a los 3 años posterior al egreso de hospitalización. Global Strategy for the Diagnosis,  Management  and Prevention of  COPD , Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease  ( GOLD ) 2015.

12. Entre el 50% y 70% de los pacientes con exacerbacion de EPOC se ha demostrado la presencia de microrganismos en las vias respiratorias bajas, pero estas estan presente incluso sin exacerbación. La contaminación ambiental también juega un papel importante en las exacerbaciones (10%-15%). En más del 30% de los casos la etiología no puede ser determinada con certeza. Evidence-Based Approach to Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease , Nadia K. Ali, MD, MBBS, Department of Medicine, Pennsylvania Hospital, February 2009.

13. La etiologia infecciosa de la exacerbacion de EPOC más frecuente es la viral (Rinovirus), sin embargo la asosación bacteriana es frecuente. Manejo de la exacerbación aguda en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Oscar Gayoso Cervantes. Acta Med Per 26(4) 2009

14. Infection in the Pathogenesis and Course of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2008;359:2355-65.

15. Los gérmenes Gram negativos ( pseudomona y entero bacterias), se aislan en pacientes con un EPOC severo. Las causas no infecciosas son importantes de recordar e identificar pues requieren de un tratamiento específico. Prevalencia de TEP en las exacerbaciones de la EPOC: La prevalencia global era del 19,9%.  En los 4 estudios que incluían a los pacientes hospitalizados, la prevalencia  era mayor: 24%. Prevalence of Pulmonary Embolism in Acute Exacerbations of COPD* A Systematic Review and Metaanalysis Jacques Rizkallah , MD , Chest 2009 Mar;

16. Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in the Emergency Department . Cory A. Brulotte , Eddy S. Lang . Emerg Med Clin N Am, 2012 Published by Elsevier Inc

17. Cambios fisiológicos Limitación al flujo espiratorio aumentada Mayor producción de moco Edema de la pared de la vía aérea Broncoconstricción Hiperinflación dinámica Incremento variable del volumen pulmonar al final de la espiración Deterioro de la mecánica muscular Disociación neuromecánica The Biology of a Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbation . Clin Chest Med 28 (2007) 525–536

18. The Biology of a Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbation . Clin Chest Med 28 (2007) 525–536

19. DIAGNOSTICO Actualmente el diagnostico recae principalmente en la presentación clínica. La triada clásica es: 1) Disnea 2) Tos 3) Aumento en la producción de esputo Global Strategy for the Diagnosis,  Management  and Prevention of  COPD , Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease  ( GOLD ) 2015.

20. The Biology of a Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbation . Clin Chest Med 28 (2007) 525–536

21. VALORACIÓN DE LA SEVERIDAD Historia medica previa Síntomas y signos Comorbilidades Gases arteriales Radiografía de tórax y EKG Otros test Global strategy for the diagnosis, management , and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse . UPDATED 2014

22. Historia médica Signos Severidad del FEV 1 Evolución del cuadro Exacerbaciones previas Hospitalizaciones Comorbilidades Tratamiento de base Músculos accesorios Respiración paradójica Cianosis central Signos de falla cardiaca derecha Inestabilidad hemodinámica Somnolencia Global strategy for the diagnosis, management , and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse . UPDATED 2014

23. Global strategy for the diagnosis, management , and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse . UPDATED 2014 Pulso-oximetría y gases arteriales Oxigeno suplementario PaO2 < 60 mmHg y/o SO2 <90% con o sin PaCO2 > 50 mmHg = falla respiratoria y además si pH < 7.36 + PaCO2 45-60 es indicación para ventilación mecánica

24. Rx de tórax y EKG Diagnósticos diferenciales Neumonía, ICC, arritmias, TEP, neumotórax, derrame pleural. Otros test Hemograma, cultivos de esputo, electrolitos, función renal y según comorbilidades Espirometría y PEF no son recomendados en la exacerbación Global strategy for the diagnosis, management , and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse . UPDATED 2014

25. TRATAMIENTO DE LA EXACERBACIÓN Oxigenoterapia Broncodilatadores Glucocorticoides Antibióticos Soporte ventilatorio Global strategy for the diagnosis, management , and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse . UPDATED 2014

26. Oxigenoterapia Controlada Piedra angular Iniciar 1 a 2 Lx’ por cánula nasal o ventury y titular Mantener PO2 > 60 mmHg o SO2 88%-92% Gases arteriales Tomar a los 30 o 60 minutos Global strategy for the diagnosis, management , and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse . UPDATED 2014 Chronic obstructive pulmonary disease: Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Update 2010. National Clinical Guideline Centre

27. Broncodilatadores Disminuir la hiperinflación dinámica Beta-2 agonistas inhalados de acción rápida Cada 20 minutos Salbutamol , fenoterol , terbutalina Anticolinérgico No mejoría con los Beta-2 Bromuro de ipratropium Nebulizaciones vs inhaladores de dosis medida Metilxantinas Segunda línea Aminofilina Teofilina Beta-2 agonistas inhalados de acción prolongada No recomendados Global strategy for the diagnosis, management , and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse . UPDATED 2014 The Diagnosis and Treatment of Elderly Patients with Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Chronic Bronchitis . J Am Geriatr Soc 58:570–579, 2010.

28. Glucocorticoides Orales o intravenosos Útiles Reduce falla del tratamiento 46 % ( IC 95%, 0.41 a 0.71) Disminuyen la estancia 1.4 days ( IC 95%, 0.7 to 2.2 ) Mejoría del FEV 1 0.13 L luego de 3 días de Tto ( IC 95%, 0.04 a 0.21) Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD : A Systematic Review and Metaanalysis . CHEST 2008; 133:756–766

29. Se deben dar en todos los pacientes hospitalizados Dosis bajas por corto tiempo Prednisona 40 mg día por 5 días Efectos adversos Hiperglicemia Tratamiento prolongado Alta dosis Global strategy for the diagnosis, management , and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse . UPDATED 2014 Chronic obstructive pulmonary disease: Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Update 2010. National Clinical Guideline Centre Association of Corticosteroid Dose and Route of Administration With Risk of Treatment Failure in Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. JAMA, June 16, 2010—Vol 303, No. 23

30. Antibióticos Reducen mortalidad 7 7 % ( IC 95%, 0.08 to 0.62) Disminuye falla del tratamiento 53 % ( IC 95%, 0.32 to 0.92) Reducen requerimiento de ventilación mecánica y estancias prolongadas Inicio temprano Se recomiendan terapias de entre 5-10 días Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD: A Systematic Review and Metaanalysis . CHEST 2008; 133:756–766

31. Infection in the Pathogenesis and Course of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2008;359:2355-65.

32. Riesgo P. aeruginosa: hospitalización reciente, AB frecuente, exacerbación severa, P. aeruginosa en exacerbacion previa o colonización Global strategy for the diagnosis, management , and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse . UPDATED 2014

33. Global strategy for the diagnosis, management , and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse . UPDATED 2014

34. Global strategy for the diagnosis, management , and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse . UPDATED 2014

35. Soporte ventilatorio Disminuir morbilidad y mortalidad Mejorar los síntomas Ventilación mecánica no invasiva Ventilación mecánica invasiva Global strategy for the diagnosis, management , and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse . UPDATED 2014

36. El soporte ventilatorio en una exacerbación puede ser proporcionado por cualquiera NO invasiva (por máscara nasal o facial) o ventilación invasiva (por tubo o traqueotomía orotraqueal ). La ventilación mecánica no invasiva. El uso de la ventilación mecánica no invasiva (VNI) ha aumentado significativamente en el tiempo entre los pacientes hospitalizados por exacerbaciones agudas de la EPOC. NIV se ha estudiado en ensayos controlados aleatorios que muestran una tasa de éxito del 80-85%. Global strategy for the diagnosis, management , and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse . UPDATED 2014

37. Ventilación mecánica NO invasiva VNPP Disminuye las complicaciones de la ventilación invasiva Mejora la acidosis respiratoria Aumenta el pH Reduce PCO2, FR y severidad del cuadro Disminuye la necesidad de ventilación endotraqueal 65% ( IC 95%, 0.26 to 0.47) Estancia menor 1.9 days ( IC 95%, 0.0 to 3.9) Menor mortalidad 55% ( IC 95% , 0.30 to 0.66) Noninvasive Positive Pressure Ventilation in the Emergency Department . Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 835–847 Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD : A Systematic Review and Metaanalysis . CHEST 2008; 133:756–766

38. Mantiene los mecanismos de defensa de la vía aérea superior Aumenta el reclutamiento y tamaño alveolar Incrementa el área para el intercambio gaseoso Mejora la relación ventilación-perfusión Anula los efectos de la PEEPi Disminuye el trabajo respiratorio

39. Indicaciones Global strategy for the diagnosis, management , and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse . UPDATED 2014 Disnea de moderada a grave intensidad, con utilización de músculos accesorios y movimiento paradójico abdominal Acidosis moderada-grave (pH 7,30-7,35) y/o hipercapnia (PaCO2 de 45-60 mmHg) Frecuencia respiratoria >25 respiraciones/min

40. Contraindicaciones Paro respiratorio Inestabilidad cardiovascular (hipotensión, arritmias, IAM ) Cambios en el estado mental, no cooperación Alto riesgo de aspiración o secreciones abundantes Cirugía facial o gastroesofágica reciente Trauma craneofacial Anormalidades nasofaríngeas Quemaduras Obesidad extrema Global strategy for the diagnosis, management , and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse . UPDATED 2014

41. Ventilación mecánica invasiva Noninvasive Positive Pressure Ventilation in the Emergency Department . Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 835–847 Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD : A Systematic Review and Metaanalysis . CHEST 2008; 133:756–766 Un estudio de un gran número de pacientes con EPOC con insuficiencia respiratoria aguda informó la mortalidad hospitalaria de 17 a 49%. El destete o la interrupción de la ventilación mecánica puede ser particularmente difícil y peligroso en pacientes con EPOC. El determinante más influyente de la dependencia ventilatoria mecánica en estos pacientes es el equilibrio entre la carga respiratoria y la capacidad de los músculos respiratorios para hacer frente a esta carga. VMNI después de la extubación reduce el riesgo de insuficiencia respiratoria y disminuye la mortalidad a 90 días en pacientes con hipercapnia durante una prueba de respiración espontánea.

42. Indicaciones Global strategy for the diagnosis, management , and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse . UPDATED 2014 No es posible tolerar el fracaso NIV o NIV Paro respiratorio o cardiaco Respiratorio detiene con la pérdida de la conciencia o falta de aire Disminución de la conciencia, agitación psicomotora inadecuadamente controlada con sedación Aspiración masiva incapacidad persistente para eliminar las secreciones respiratorias La frecuencia cardíaca <50 min-1 con la pérdida de la lucidez mental Inestabilidad hemodinámica severa sin respuesta a los fluidos y fármacos vasoactivos Arritmias ventriculares graves Hipoxemia potencialmente mortales en pacientes que no toleran la NVI

43. Indicaciones para ventilación mecánica invasiva Falla de la VMN Disnea severa con respiración paradójica FR > 35 x’ Hipoxemia que pone en peligro la vida (PO2 < 40 mmHg, PaO /FiO2 < 200 mmHg) pH < 7.25 y/o PCO2 > 60 mmHg Global strategy for the diagnosis, management , and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse . UPDATED 2014

44. Riesgos de la ventilación invasiva Neumonía asociada a ventilador Barotrauma Destete es difícil Mortalidad es igual a otras causas de falla respiratoria 17 a 49 % FEV 1 < 30%, comorbilidades Intubación > 72 horas, episodios previos de VM y falla en la extubación Global strategy for the diagnosis, management , and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse . UPDATED 2010 Noninvasive Positive Pressure Ventilation in the Emergency Department . Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 835–847

45. Global strategy for the diagnosis, management , and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse . UPDATED 2014

46. Otras medidas Balance hídrico Nutrición Tromboprofilaxis Terapia respiratoria Drenaje postural y percusión Rehabilitación pulmonar no recomendada Estimulantes respiratorios no recomendados Mucolíticos no recomendados Global strategy for the diagnosis, management , and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse . UPDATED 2014 COPD exacerbations: defining their cause and prevention. Lancet 2007; 370: 786–96

47. ALTA HOSPITALARIA Aseguramiento del régimen eficaz farmacoterapia de mantenimiento del hogar Reevaluación de la técnica de inhalación Educación sobre el papel de régimen de mantenimiento Instrucción relativa a la terminación del tratamiento con esteroides y antibióticos, si se lo prescribe Evaluar la necesidad de terapia de oxígeno a largo plazo Asegurar la visita de seguimiento en 4-6 semanas Proporcionar un plan de manejo para las comorbilidades y su seguimiento

48. Global strategy for the diagnosis, management , and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse . UPDATED 2014 Criterios para el alta No requerir agonistas beta-2 superior a cada 4 h Comer y de dormir sin despertarse por disnea Clínicamente estable durante 12-24 h Gases arteriales estables durante 12-24 h Uso correcto de los medicamentos

49. Seguimiento 4 a 6 semanas del alta Gases arteriales Uso correcto de medicamentos Evitar exposición de factores de riesgo Abandonar el tabaco Humo de combustión de biomasa Global strategy for the diagnosis, management , and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse . UPDATED 2014

50. Vacunas para influenza y neumococo Rehabilitación pulmonar Oxigenoterapia PO2 < 55 mmhg o SO2 < 88% con o sin hipercapnia PO2 entre 55-60 mmhg o SO2 < 88% + HTAP , edema por falla cardiaca, o policitemia ( HTO >55%) Global strategy for the diagnosis, management , and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse . UPDATED 2014

51. PREVENCIÓN DE EXACERBACIONES En lo que respecta a la eficacia de los corticoides, los autores revisaron, entre otros, el  Inhaled Steroids in Obstructive Lung Disease in Europe  ( ISOLDE );  Trial of Inhaled Steroids and Long- Acting B2 Agonists ( TRISTAN ) y el  Toward a Revolution in COPD Health  ( TORCH ). Concluyeron de su análisis que los  corticoides inhalados no disminuyen las internaciones por exacerbación aguda , si bien reconocen que no se han realizado aún estudios con un poder suficiente como para emitir opiniones definitivas . Nathaniel Marchetti ; Gerard J. Criner and Richard K. Albert. Preventing Acute Exacerbations and Hospital Admissions in COPD. CHEST 2013

52. Mencionan dos ensayos clínicos que sustentan el beneficio de los  agonistas beta de acción prolongada  (LABA por sus siglas en inglés): el TRISTAN y el TORCH. En el primero (TRISTAN) salmeterol redujo un 20% la tasa de exacerbaciones versus placebo, y también la de eventos tratados con corticoides sistémicos. En el TORCH salmeterol se asoció a una disminución anual del 15% de la frecuencia de exacerbaciones versus placebo, del 20% de las tratadas con corticoides y, también, de  las internaciones ocasionadas por este tipo de eventos. Nathaniel Marchetti ; Gerard J. Criner and Richard K. Albert. Preventing Acute Exacerbations and Hospital Admissions in COPD. CHEST 2013

53. Understanding Potential Long- Term Impacts on Function with Tiotropium  (UPLIFT), ensayo clínico más amplio con  tiotropio  un agente antimuscarínico de acción prolongada (LAMA por su sigla en inglés). Este estudio mostró una disminución del 14% de la probabilidad de padecer una exacerbación y un mayor intervalo de tiempo hasta el primer evento versus placebo. También se halló un mayor intervalo de tiempo hasta la primera internación y disminución de la proporción de pacientes hospitalizados, aunque no se afectó el número total de admisiones hospitalarias. Nathaniel Marchetti ; Gerard J. Criner and Richard K. Albert. Preventing Acute Exacerbations and Hospital Admissions in COPD. CHEST 2013

54. El análisis  pos hoc  sugiere que los pacientes con enfermedad más leve serían los más beneficiados. También mencionan el ensayo clínico   Prevention of Exacerbations with Tiotropium – COPD (POET-COPD) que constató una correlación entre el uso de tiotropio y un mayor intervalo de tiempo hasta la primera exacerbación y una menor tasa anual de eventos y eventos graves, con diferencias significativas versus salmeterol . Nathaniel Marchetti ; Gerard J. Criner and Richard K. Albert. Preventing Acute Exacerbations and Hospital Admissions in COPD. CHEST 2013

55. COPD exacerbations: defining their cause and prevention. Lancet 2007; 370: 786–96

56. COPD exacerbations: defining their cause and prevention. Lancet 2007; 370: 786–96

57. GRACIAS

58. BIBLIOGRAFÍA Global Strategy for the Diagnosis,  Management  and Prevention of  COPD , Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease  ( GOLD ) 2015 . Changes in Forced Expiratory Volume in 1 Second over Time in COPD Jørgen Vestbo , Dr.Med.Sc ., Lisa D. Edwards, The new england journal of medicine, september 29, 2011. Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in the Emergency Department . Cory A. Brulotte , Eddy S. Lang . Emerg Med Clin N Am, 2012 Published by Elsevier Inc Nathaniel Marchetti ; Gerard J. Criner and Richard K. Albert. Preventing Acute Exacerbations and Hospital Admissions in COPD. CHEST 2013. Chest. 2000 Jun; 117 (6):1638-45. Relationship of sputum color to nature and out patient management of acute exacerbations  of COPD