.Manejo del Paciente Politraumatizado (1).pptx

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1. Ago. 2024 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA DIRECCION GENERAL DE SALUD HOSPITAL MILITAR UNIVERSITARIO DR CARLOS ARVELO SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL Dra. Leidenz Garcias Manejo del paciente politraumatizado Dra. Jessica Rodríguez Tutora:

2. FASES DE LA ATENCIÓN INICIAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Los conceptos fundamentales de la asistencia inicial al politraumatizado son: tratar primero las lesiones que ponen en peligro la vida, y que la ausencia de un diagnóstico definitivo no debe impedir un tratamiento adecuado. El manejo del paciente politraumatizado consiste en cuatro fases claramente diferenciadas Revisión primaria: rápida valoración inicial y reanimación. Revisión terciaria. Revisión secundaria, complementos y tratamiento definitivo: más detallada y completa. Complementos a la revisión primaria: medidas adjuntas al reconocimiento inicial.

3. REVISIÓN PRIMARIA: RÁPIDA VALORACIÓN INICIAL Y REANIMACIÓN. Consiste en una rápida valoración inicial (de 2 a 5 minutos) e inicio de la reanimación. Se centra en la identificación y resolución de las causas que puedan producir una muerte inmediata. En la revisión primaria es recomendable seguir un proceso de actuación fácil de aplicar y recordar. Este proceso es el llamado ABCDE de la atención inicial al paciente politraumatizado D esnudar completamente al paciente y prevenir la hipotermia. B reve examen neurológico. I dentificar el shock y control de las hemorragias. A segurar una adecuada respiración y ventilación. M antenimiento de la vía aérea, con control de la columna cervical e d c b a Airway Breathing Circulation Disability Exposure Vía Aérea Control de columna Respiración Circulación Estado Neurológico Exposición

4. Vía aérea y control de la columna cervical La vía aérea es siempre la primera prioridad. Su evaluación debe incluir: Palpar (tocar): hay que palpar la tráquea y comprobar si está en la línea media. Al abrir la cavidad oral se pueden tocar cuerpos extraños, dientes, sangre o secreciones que obstruyan la vía aérea. Escuchar (oír): un paciente que habla y responde a nuestras preguntas nos indica que tiene la vía aérea permeable. La imposibilidad del paciente para respondernos indica que tiene problemas de permeabilidad de la vía aérea o que la perfusión cerebral no es adecuada. Una respiración ruidosa o estridor pueden indicar obstrucción parcial de la vía aérea. La ronquera y la disfonía sugieren mala función de la laringe . Observar (ver): el color de la piel (la cianosis sugiere oxigenación inadecuada), buscar cuerpos extraños que obstruyan la vía aérea, observar si el paciente está agitado o en coma (la agitación es frecuente en pacientes hipóxicos y el estupor sugiere hipercapnia). A. Vía aérea, asegurar su permeabilidad – Oxigenar – Abrir la vía aérea – Limpiar la orofaringe – Mantener la permeabilidad – Vía aérea definitiva – Inmovilización cervical con collarín

5. Vía aérea y control de la columna cervical Administración de oxígeno. Debe administrarse antes e inmediatamente después de las medidas de mantenimiento de la vía aérea, mediante mascarilla, preferiblemente con reservorio y a alto flujo (FiO2 50 % y 12 l/min ). Abrir la vía aérea. En cualquier paciente con depresión del nivel de consciencia se da por supuesta la obstrucción de la vía aérea y se procederá a su apertura inmediata. Limpiar la cavidad orofaríngea . Se revisa la cavidad y se retiran todos los cuerpos extraños (piezas dentarias, restos de comida, etc.) y aspirar los líquidos (sangre, vómito y secreciones ). Mantener la permeabilidad. Si el paciente está inconsciente, respira y no existen signos de obstrucción, insertaremos una cánula orofaríngea (cánula de Guedel ) para asegurar el mantenimiento de la permeabilidad aérea. La cánula de Guedel tiene que medir lo mismo que la distancia existente entre la arcada dentaria y el ángulo mandibular del paciente. Si con estas maniobras no se consiguiese establecer la permeabilidad de la vía aérea , habrá que proceder a la intubación orotraqueal (IOT), La IOT es la técnica de control definitivo de la vía aérea en todo paciente politraumatizado.

6. Vía aérea y control de la columna cervical INDICACIONES DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL Protección de la vía aérea Ventilación Inconsciencia Fracturas maxilofaciales graves Apnea Parálisis neuromuscular Inconsciencia (Glasgow < 8) Riesgo de brocoaspiración : – Hemorragia en vía aérea – Vómitos Esfuerzo respiratorio inadecuado Taquipnea extrema (> 40 x minuto) H ipoxia con hipercapnia (SaO2 < 90 % con VK) Cianosis extrema Riesgo de obstrucción de la vía aérea: – Hematoma cervical – Lesión traqueal o laríngea – Estridor TAs < 75 mmHg pese a fluidoterapia Hipotermia ≤ 33 ºC TAs : tensión arterial sistólica; VK: ventimask . Tras la intubación es importante comprobar que el tubo está en posición correcta mediante capnometría o capnografía . La auscultación y posteriormente la radiografía de tórax ayudarán a confirmar la posición del tubo endotraqueal.

7. B. Ventilación y respiración Una vía aérea permeable no asegura una adecuada ventilación y oxigenación, para ello hace falta una adecuada función de los pulmones, la pared torácica y el diafragma . Las lesiones que pueden alterar de forma aguda la ventilación son : - El neumotórax a tensión - El tórax inestable con contusión pulmonar - El hemotórax masivo y el neumotórax abierto. Estas cuatro entidades, junto con el taponamiento cardiaco, constituyen las lesiones de riesgo vital que deben ser diagnosticadas clínicamente durante la revisión primaria. – Palpando: podemos encontrar enfisema subcutáneo, deformidades o hundimientos. – Mirando: mediante una somera inspección del tórax, constatando disnea, taquipnea , tiraje, respiración paradójica, heridas abiertas y asimetrías en la expansión torácica. En el cuello tendremos que ver si existe ingurgitación yugular o desviación traqueal . – Auscultando: en la línea medio axilar con el paciente en decúbito, en busca de hipoventilación global o unilateral. B. Ventilación: – Valorar insuficiencia respiratoria – Descartar lesiones de riesgo vital (neumotórax a tensión o abierto, hemotórax masivo, volet costal) – Valorar necesidad de vía aérea definitiva (IOT) – Drenaje torácico

8. C. Circulación: – Compresión de hemorragias externas – Vías periféricas y muestras analíticas – Reanimación del shock (evaluar necesidad de hemoderivados) – Buscar fuente de hemorragia oculta – Descartar otras causas de shock C. Circulación El shock después de un traumatismo debe considerarse siempre hipovolémico por hemorragia hasta que no se demuestre lo contrario. Hay que buscar el origen de la hemorragia y de forma simultánea iniciar la reanimación. Tan solo observando al enfermo, podemos obtener información de su estado hemodinámico en segundos: Estado de consciencia. Cuando el volumen sanguíneo se reduce a la mitad o más, la perfusión cerebral disminuye y aparecen alteraciones de la consciencia . Color de la piel. Un paciente con piel rosada, especialmente en la cara y extremidades, descarta una hipovolemia crítica. La frialdad es otro dato precoz de hemorragia. Pulso. Un pulso débil y rápido es signo precoz de hipovolemia. Todo paciente frío y taquicárdico está en shock mientras no se demuestre lo contrario El tratamiento de esta fase consta de dos puntos: el control de la hemorragia, para lo que hace falta encontrar su origen, y la reposición de la volemia.

9. C. Circulación Control de la hemorragia El origen de la hemorragia hay que buscarlo en cinco puntos posibles: – Tórax: el diagnóstico es clínico y radiológico ( Rx de tórax), se realiza en la fase previa (B) y el tratamiento inicial es el tubo torácico . – Abdomen: el paciente consciente puede referir dolor y presentar signos de peritonismo , si el paciente está inestable hemodinámicamente , el diagnóstico final se realizará en la sala de urgencias mediante ecografía eco-FAST ( Focused Abdominal Sonography for Trauma) y si está estable, mediante tomografía computarizada (TC ). – Retroperitoneo y pelvis: la inspección (presencia de deformidad o acortamiento de extremidades), la maniobra de compresión-distracción de la pelvis (que debe realizarse una sola vez) harán sospechar fractura pélvica. La radiología de pelvis que debe hacerse durante la revisión primaria ayudará en el diagnóstico . Ante la sospecha se debe colocar cerclaje mediante sábana o faja pélvica , como primera medida . – Extremidades: la fractura de un hueso largo (fémur) puede suponer una pérdida sanguínea de unos 1.500 cc de sangre . Se deberá considerar el efecto sumatorio de varias fracturas óseas. La reducción y tracción de la fractura suele controlar la hemorragia . – Externa: se taponará inmediatamente con apósitos estériles y un posterior vendaje compresivo. Los sangrados por scalp craneal son profusos, se pondrá una capelina firmemente apretada alrededor del cráneo. El tratamiento definitivo de la hemorragia de un paciente politraumatizado, que no cesa espontáneamente, debe ser el control de la hemorragia mediante cirugía o embolización .

10. C. Circulación Reposición de la volemia La reposición volémica debería regirse por los preceptos de la reanimación del control de daños: restricción hídrica , hipotensión permisiva y transfusión precoz de hemoderivados si son necesarios . Se colocarán dos vías venosas en el lugar más accesible y con menos posibilidad de yatrogenia : el antebrazo. En el mismo momento se deberá obtener una muestra de sangre para hemograma, bioquímica (fundamental conocer la glucemia), estudio completo de coagulación, gasometría venosa, tóxicos y pruebas cruzadas, en el caso de mujer en edad fértil también se hará prueba de embarazo. A continuación se procede a perfundir líquidos, preferiblemente 1 litro de Ringer lactato (RL) o fisiológico en adultos (en niños 20 ml/kg). El RL evita la sobrecarga de sodio y agua pero es ligeramente hipotónico, por lo que no es adecuado en los traumatismos craneoencefálicos (TCE). El suero fisiológico está más indicado en estos casos, aunque provoca o agrava la acidosis metabólica por el exceso de cloro . Si el paciente no responde a la terapia con volumen, existen dos posibilidades: continúa sangrando y tenemos que seguir buscando el lugar de la hemorragia, o se descarta la hemorragia como causa del shock y hay que pensar en causas de shock no hemorrágico como neumotórax a tensión

11. D. Déficit neurológico : – Escala del Coma de Glasgow – Valoración pupilar El paciente debe de ser desvestido completamente para facilitar la revisión secundaria. En este momento se procede a voltear al paciente en bloque para explorar la espalda. Después de desnudarlo es importante cubrirlo con mantas y mantener la habitación caliente , administrando los sueros a la temperatura corporal para evitar la hipotermia. D. Déficit neurológico Ante una alteración del estado de consciencia, se debe pensar en la existencia de hipoxia, shock o traumatismo craneoencefálico . El diagnóstico de intoxicación por alcohol o drogas debe ser siempre de exclusión. El objetivo en este punto es detectar afectación neurológica que requiera actitud terapéutica urgente. El objetivo en este punto es detectar afectación neurológica que requiera actitud terapéutica urgente. La exploración durante la revisión primaria consta únicamente de la Escala de Coma de Glasgow (ECG) y la reactividad pupilar. En un paciente con TCE es fundamental mantener una buena oxigenación y perfusión para evitar el daño secundario cerebral y esto se consigue asegurando la vía aérea , con una buena ventilación e intentando mantener una presión arterial ( TA) normal (ideal una TA media de 90-100 mmHg E. Exposición y prevención de la hipotermia – Desnudar y prevenir la hipotermia E. Exposición y prevención de la hipotermia

12. FASES DE LA ATENCIÓN INICIAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO 2. Complementos a la revisión primaria – Ecografía eco-FAST – Sondas vesical y nasogástrica – Radiografías de tórax y pelvis 3. Revisión secundaria – Anamnesis AMPLIA – Examen físico – Medidas complementarias al reconocimiento secundario 4. Revisión terciaria y tratamiento definitivo Un paciente politraumatizado puede presentar rápidos cambios en su estado, con grave compromiso vital, por lo que requiere una reevaluación constante de su estado ventilatorio, hemodinámico y neurológico.

13. REVISIÓN SECUNDARIA Esta consiste en una anamnesis o historia clínica completa y una exploración sistemática de cabeza a pies. Su objetivo es buscar la necesidad de intervenciones terapéuticas y/o detectar lesiones que no fueron descubiertas durante el reconocimiento primario. Los datos fundamentales de la historia clínica son: – Alergias. – Medicación habitual. – Patologías o enfermedades previas. – Si está en ayunas o cuándo ha sido la última comida. – Ambiente, circunstancias relacionadas con el accidente y su mecanismo (si el traumatismo fue abierto o cerrado, hubo muertos en el accidente, fue despedido del vehículo, llevaba cinturón de seguridad, etc.). REVISIÓN SECUNDARIA E s una nueva exploración física completa, con una nueva revisión de las exploraciones complementarias y realización de otras si es necesario, durante las primeras 24 horas tras la llegada del paciente

14. Gracias por su atención La medicina es el arte de disputar los hombres a la muerte de hoy, para cedérselos en mejor estado, un poco más tarde. (Noel Clarasó ) Dra. Leidenz Garcias