Manejo del pie diabetico

presentación sobre la clasificación el abordaje medico y quirúrgico de las ulceras en pies, en pacientes Diabéticos.

1. MANEJO DEL PIE DIABÉTICO
Por: Zuseth López

2. Pie diabético-definición
•Conjunto de síndromes en los que la existencia de neuropatía, isquemia
e infección provocan alteraciones tisulares o úlceras secundarias a
microtraumatismos, ocasionando una importante morbilidad que puede
devenir en amputaciones.

3. población diabética entre 45 y 65 años
El 66% de los pacientes con diabéticos presentan criterios de neuropatía periférica en el
momento de diagnóstico.
65-70% de los pacientes diabéticos ingresados por úlcera diabética en pie presentan un
grado variable de isquemia en miembro inferior
Hasta el 50% de los diabéticos pueden desarrollar durante su vida una úlcera en pie.
20% amputación
El riesgo de amputaciones es hasta 15 veces mayor que en pacientes no diabéticos.
EPIDEMIOLOGÍA

4. FISIOPATOLOGÍA DEL PIE DIABÉTICO
NEUROPATÍA
•El daño neurológico en diabéticos afecta fibras motoras, sensitivas y autonómicas.
•La neuropatía diabética altera el reflejo del axonalque depende de la función nociceptivade las fibras-C y provoca
vasodilatación local en respuesta a un estímulo doloroso. Este deterioro puede explicar en parte por qué algunas úlceras
en el pie diabético neuropáticoson lentas o fracasan en cicatrizar, a pesar de una adecuada revascularización.
ISQUEMIA
•La enfermedad arterial oclusiva (EAO) se caracteriza por la estenosis y oclusión.
•A pesar que la mayoría de las úlceras del pie diabético no se asocian a la arterosclerosis de vasos de la pierna y la
isquemia subsecuente, es probablemente la principal causa evitable de amputación.
DAÑO MICROVASCULAR
•Se produce por la hiperglicemia crónica
•Hay incremento de sorbitol y posterior a ello de fructosa, generando estrés oxidativo
•Aumenta la producción de superóxidosen la mitocondria que inactivan el óxidonítrico y contribuyen a disfunción
vascular, impidiendo una correcta reparación y promoción de la angiogénesis, migración y proliferación de fibroblastos,
células epiteliales, endoteliales y queratinocitos.

5. Factores
predisponentes
la combinación de atrofia
progresiva en musculatura
más la sequedad en la piel
asociada con isquemia en
diferente grado.
En esta situación cualquier
tipo de traumatismo dará
lugar a una úlcera.
Factores
precipitantes
de forma habitual se
produce un traumatismo
mecánico,
ocasionando soluciones de
continuidad en la piel,
aparición de úlcera o
necrosis del tejido.
Factores
agravantes
factores que en un pie
diabético establecido van
a facilitarla aparición de
complicaciones y retrasar
la cicatrización.

6. factores desencadenantes
Extrínsecos(traumatismo)
mecánicos térmicosquímicos.
Intrínsecos(deformidades)
dedos en
martillo y
en garra
hallux
valgus
artropatía
de Charcot
cualquier
limitación
en la
movilidad
articular.

7. ELRIESGODEPDTIENERELACIÓNDIRECTACON
1.Losañosdeevolucióndelaenfermedad,
2.Elcontrolmetabólicomediantelahemoglobinaglicosilada(HbA1c)
3.Lacoexistenciadeotrosfactoresderiesgocardiovascular
4.Lapresenciadecomplicacionessecundariasaladiabetes
• Control adecuado: HbA1c < 7%
• Control aceptable: HbA1c > 7% < 8%
• Control inadecuado: HbA1c > 8%.

8. Factores de riesgo
Enfermedad
vascular periférica
establecida.
Neuropatía
periférica.
Deformidades en el
pie.
Presión plantar
elevada.
Callosidades.
Historia de úlceras
previas.
Amputación previa. Tabaquismo.
Edad avanzada o
tiempo de evolución
de enfermedad
superior a 10 años.
Movilidad articular
disminuida.
Mal control
metabólico.
Calzado no
adecuado.
Higiene deficiente
de pies.
Nivel
socioeconómico
bajo.
Alcoholismo,
aislamiento social.

9. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Úlceras.
Pie artropáticoo
artropatía de
Charcot.
Necrosis digital.
Celulitis y
linfangitis.
Infección
necrotizante de
tejidos blandos.
Osteomielitis.
microtraumatismos sobre la
estructura ósea del pie
ocasionando atrofia en la zona.
son consecuencia de la
sobreinfección de una úlcera a
nivel local o que se propague
por vía linfática.
La infección sobrepasa el nivel
subcutáneo e involucra espacios
subfasciales, tendones y sus
vainas tendinosas, tejido
muscular, etc.

10. VascularNeurológica OrtopédicaInfecciosa
ÍNDICETOBILLOBRAZO:
0,9-1,4Normal
0,7-0,9EAOPleve.
0,5-0,7EAOPmoderada.
<0,5EAOPgrave.
>1,4Calcificaciónarterial,indicaaltoriesgocardiovascular

11. CLASIFICACIÓN DE LAS ÚLCERAS DIABÉTICAS

14. LaAmericanDiabetesAssociation(ADA)ensusGuíasde
PrácticaClínica(GPC)integrancomoprimeraopciónde
tratamientodelpacientediabéticolaeducacióndiabetológica
ylaprevenciónprimariadecomplicacionesalmejorara
medioylargoplazolastasasdemorbimortalidad,ademásdel
ahorropotencialderecursosdestinadosapaliarlas
consecuenciasdeestaenfermedad.

15. Primer síntoma objetivable es la disminución
de la sensibilidad
sensibilidad
profunda
la sensibilidad
táctil
superficial,
dolorosa y
térmica
acortamiento en
los tendones
A nivel
osteoarticular:
dedos en garra o
en martillo,
además de
engrosamiento
de la piel del pie.
restricción en la
movilidad
articular

17. Criterios de hospitalización
Infecciones de alto
riesgo que amenacen la
integridad de la
extremidad.
Infección en el paciente
con circulación precaria
por el peligro de
gangrena.
Gran tumefacción y
edema en los pies.
Celulitis ascendente.
Afectación de los
espacios profundos del
pie.
Osteomoelitis.
Complicaciones del
estado general: sepsis,
deshidratación,
insuficiencia renal.
Descompensación
diabética
(hiperglucemia).
Falta de respuesta al
tratamiento correcto en
4-5 días.
Paciente no colaborador.
O no autosuficiente.
Imposibilidad de
asistencia domiciliaria
adecuada

18. MANEJO SEGÚN ESCALA WAGNER

19. Wagner grado 0
•Lavado correcto con jabón neutro,
aclarado abundante y secado exhaustivo.
•Uso de cremas de urea o de lanolina.
•eliminar durezas.
•Uso de prótesis de silicona, plantillas
para las deformidades óseas.
•Uña encarnada limar, no cortarlas.
•Usar de zapatos que no compriman los
dedos.
•Aplicar antibióticos tópicos.
•Si existe micosis, lavado de la lesión con
solución salina 0’9%, secado y aplicar
antimicóticos tópicos.
•Evitar la humedad en el pie.
Wagner grado 1
•Reposo absoluto del pie afectado durante
3-4 semanas.
•Lavado abundante de la lesión con
solución salina al 0’9 %.
•Desbridamiento de las flictenas
(ampollas), si las hubiese.
•No usar antisépticos locales muy
concentrados y tampoco aquellos que
coloreen la piel.
•Curar cada 24-48 horas.
•La piel periulceralhabrá que mantenerla
hidratada mediante ácidos grasos
hiperoxigenados.

20. Wagner grado 2
•Reposo absoluto del pie afectado.
•Vigilancia exhaustiva de la aparición de signos locales de infección:
celulitis, exudado purulento mal olor.
•Limpieza de la lesión con solución salina fisiológica al 0’9%.
•Exploración interna de la úlcera valorando la tunelizacióncon un
estilete.
•Desbridamiento quirúrgico y/o cortante de esfácelos y del tejido
necrótico. En aquellos en que no salgan se usarán productos con
enzimas proteolíticos o hidrogeles.
•Curas cada 24-48 horas.
•Tratamiento antibiótico según el antibiograma.
•Ante signos de infección estaría indicado el uso de sulfadiacina
argénticao los apósitos de plata. En lesiones muy exudativa
usaríamos apósitos absorbentes tales como los alginatosy los
hidrocoloides.

21. Wagner grado 3
•Desbridamiento
quirúrgico en las zonas
donde halla celulitis,
abscesos, osteomielitis, o
signos de sepsis.
•Tratamiento con
antibióticos.
Wagner grado 4
•Gangrena en los dedos del
pie: el paciente debe ser
hospitalizado para
estudiar su circulación
periférica y valorar
tratamiento quirúrgico
por parte del servicio de
Cirugía Vascular (técnicas
intervencionistas como
by-pass, angioplastia,
amputación, entre otros).
Wagner grado 5
•Gangrena del pie: el
paciente debe ser
hospitalizado para
amputación.

22. Lesiones Wagner I y II: antibioterapia + analgésicos.
•Amoxicilina/Ác. clavulánico875/125 mg/8h o 1000/62,5 mg dos comprimidos juntos cada 12 h
•Levofloxacino 500 mg c/12-24 h.
•Moxifloxacino400 mg cada 24 h.
•Clindamicina 150-450 mg/6 h.
Lesiones Wagner III o superiores
•Piperacilina/tazobactam 4/0,5 gr c/6-8h.
•Ceftriaxona 1 g IV c/24 h más metronidazol 500 mg IV c/6–8 h / o vancomicina 1 g IV c/ 12 h.
•Ertapenem1 g IV q 24 h + vancomicina 1 g IV c/ 12 h.
Pacientes MUY GRAVES
•Imipenem 1g c/6-12h I.V.
•Meropenem 1-2 g I.V cada 8h).
•Piperacilina-tazobactam 4/0,5 ugr c/6-8h I.V + linezolid 600 mg I.V c/12 h.
•Glucopéptido I.V. Vancomicina 1 g I.V c/ 12 h o teicoplanina (Targocid ®) 400 mg c/12-24h I.V.
•TigeciclinaI.V (100 mg I.V primera dosis, seguida de 50 mg I.V c/12h). + fluoroquinolonaI.V como Ciprofloxacino200-400 mg c/12h, 1200
mg máximo al día.
•Levofloxacino 250-500 mg
FARMACOTERAPIA

23. CONCLUSIONES
Las úlceras del pie diabético son frecuentes y sin el tratamiento adecuado
pueden terminar en amputación.
El éxito de la intervención requiere un completo entendimiento de la
patogénesis de las úlceras del pie diabético y una implementación rápida y
estandarizada de un tratamiento efectivo.
En ningún caso olvidarse del control de la glucemia y el control exhaustivo de
los factores de riesgo cardiovascular asociados (HTA, dislipemias, tabaco, entre
otros).

24. Inspeccionar a diario el pie, planta y talón (con espejo) para detectar
lesiones.
Examinar los zapatos antes de ponértelos.
Cambiar los calcetines y zapatos diariamente.
No caminar nunca descalzo.
No utilizar agua o almohadillas eléctricas para calentar los pies.
Autocuidados del pie diabético

25. BIBLIOGRAFÍA

26. GRACIAS POR SU ATENCIÓN!