MANEJO ÓPTIMO DE ANTIBIÓTICOS DE AMPLIO ESPECTRO EN UTI

Manejo de la antibióticaterapia de amplio espectro en terapia intensiva uso y desescalamiento apropiado

1. MANEJO ÓPTIMO DE ANTIBIÓTICOS DE AMPLIO ESPECTRO EN UTI: Evidencia, Protocolos y Desescalación Enfoque basado en guías internacionales, mortalidad regional y biomarcadores Dr. Sergio David Foronda Zuleta

2. Introducción (Diapositivas 2–5) - Definición y relevancia del uso de antibióticos de amplio espectro en UTI. - Impacto global de la resistencia bacteriana (OMS, CDC, datos de mortalidad). - Objetivos de la presentación: - Revisión de guías basadas en evidencia. - Comparación de protocolos entre países. - Estrategias para la desescalación /duración óptima.

3. INTRODUCCION El 50% de los antibióticos en UTI son innecesarios o inapropiados (OMS, 2023). Mortalidad por resistencia bacteriana: 1.27 millones de muertes/año (Lancet, 2022).

4. Objetivos Comparar protocolos de EE.UU. (IDSA), Europa (ESCMID) y Latinoamérica. Analizar estrategias para reducir días de terapia. Desescalación Stewardship Biomarcadores dinámicos Términos clave

5. Aumento de infecciones por *K. pneumoniae * CRE en UTI (2015–2023) https://fundacionio.com/alerta-por-klebsiella-pneumoniae-hipervirulenta/ Impacto clínico

6. Epidemiología y Carga Global (Diapositivas 6–12) - Mortalidad asociada a infecciones en UTI: - Datos mundiales (Global Burden of Disease , estudios en *Lancet*). - Diferencias regionales (Europa vs. América Latina vs. Asia). - Resistencia bacteriana en UTI: - MAPA de resistencia por país (ej. *S. aureus * MRSA, *K. pneumoniae * CRE). - Estudios como SENTRY Antimicrobial Surveillance Program .

7. Epidemiología Países con mayor prevalencia de *P. aeruginosa * MDR (datos de WHO GLASS). https://resistancemap.onehealthtrust.org/AntibioticResistance.php

8. Resistencia Antibiótica en Bolivia - 45% de *K. pneumoniae * son ESBL (RED LABAR, 2023). - Mortalidad por sepsis: 54% en UTIs públicas (Estudio multicéntrico, 2021). - Solo 3 laboratorios reportan datos a WHO GLASS.

9. PIP=Piperacilina; SAM=Ampicilina/Sulbactam; TZP=Piperacilina/ Tazobactam;CAZ =Ceftazidima; FEP= Cefepime ; IPM= Imipenem ; MEM=Meropenem; AMK=Amikacina; GEN=Gentamicina; CIP=Ciprofloxacina; SXT= Sulfa / Trimetoprim ; COL=Colistina; MNO=Minociclina; TCY=Tetraciclina Gráfica 3  Perfil de sensibilidad y resistencia a los antibióticos de A. baumannii en el total de muestras de pacientes internados en el Hospital del Norte 2019

10. PIP=Piperacilina; TZP=Piperacilina/Tazobactam; CAZ=Ceftazidima; FEP= Cefepime ; ATM=Aztreonam; IPM= Imipenem ; MEM=Meropenem; AMK=Amikacina; GEN=Gentamicina; CIP=Ciprofloxacina; COL=Colistina Gráfica 4.   Perfil de sensibilidad y resistencia a los antibióticos de P. aeruginosa en el total de muestras de pacientes internados en el Hospital del Norte 2019.  

11. Qué Dice el Ministerio de Salud de Bolivia Recomendación oficial: Cultivos antes de iniciar antibióticos (Guía 2022). Realidad: Solo 30% de UTIs cumplen (Encuesta en 15 hospitales). Uso empírico común: Ceftriaxona + Amikacina (75% de casos). GUIA IDSA Cultivo en <1h EN BOLIVIA - Cultivo en <72h Desescalar en 48h Sin desescalación en 60% casos

12. Desafíos en UTIs Bolivianas Acceso limitado a biomarcadores: - Solo 10% miden PCT (Soc. Boliviana de Infectología, 2023). - Falta de equipos de stewardship : - Solo 2 hospitales los tienen (Santa Cruz, La Paz). - Capacitación insuficiente: 65% de médicos desconocen guías IDSA.

13. Caso de Éxito Hospital del Tórax (La Paz): Modelo a Seguir Reducción del 40% en uso de carbapenémicos (2023). Claves del éxito: Cultivos rápidos implementados. Auditorías semanales de prescripción.

14. Epidemiología Global - Datos de WHO GLASS 2023 por país. - Análisis de *K. pneumoniae * NDM-1 en India vs. Brasil

15. En adultos con sospecha de sepsis o choque séptico, pero con infección no confirmada, recomendamos reevaluar y buscar continuamente diagnósticos alternativos, e interrumpir los antimicrobianos empíricos si se demuestra o existe una fuerte sospecha de una causa alternativa de la enfermedad. En adultos con posible choque séptico o alta probabilidad de sepsis, recomendamos administrar antimicrobianos de inmediato, idealmente en la primera hora tras el diagnóstico. En adultos con posible sepsis sin choque, recomendamos una evaluación rápida de la probabilidad de causas infecciosas frente a no infecciosas de enfermedad aguda. MUY BAJA En adultos con posible sepsis sin choque, sugerimos una investigación rápida y limitada en el tiempo y, si persiste la sospecha de infección, la administración de antimicrobianos en las 3 horas siguientes al diagnóstico inicial de la sepsis. En adultos con baja probabilidad de infección y sin shock, sugerimos posponer los antimicrobianos mientras se mantiene una estrecha vigilancia del paciente. MUY BAJA En adultos con sospecha de sepsis o shock séptico, sugerimos no usar procalcitonina más una evaluación clínica para decidir cuándo iniciar el tratamiento con antimicrobianos, en comparación con la evaluación clínica sola. MEJORES PRÁCTICAS En adultos con sepsis o shock séptico con alto riesgo de SARM, recomendamos usar antimicrobianos empíricos con cobertura para SARM en lugar de usar antimicrobianos sin cobertura para SARM. BAJA En adultos con sepsis o shock séptico con bajo riesgo de SARM, sugerimos no usar antimicrobianos empíricos con cobertura para SARM, en comparación con usar antimicrobianos sin cobertura para SARM. MUY BAJA En adultos con sepsis o shock séptico y alto riesgo de microorganismos multirresistentes (MDR), sugerimos usar dos antimicrobianos con cobertura contra gramnegativos para el tratamiento empírico, en lugar de un solo agente gramnegativo. En adultos con sepsis o shock séptico y bajo riesgo de microorganismos multirresistentes (MDR), sugerimos no usar dos agentes gramnegativos para el tratamiento empírico, en comparación con un solo agente gramnegativo. MUY BAJA En adultos con sepsis o shock séptico, sugerimos no usar doble cobertura contra gramnegativos una vez que se conozcan el patógeno causal y las susceptibilidades. BAJA En adultos con sepsis o shock séptico y alto riesgo de infección fúngica, sugerimos usar terapia antifúngica empírica en lugar de no usar terapia antifúngica. BAJA En adultos con sepsis o shock séptico y bajo riesgo de infección fúngica, sugerimos no usar terapia antifúngica empírica. No hacemos recomendaciones sobre el uso de agentes antivirales. MODERADO En adultos con sepsis o shock séptico, sugerimos usar una infusión prolongada de betalactámicos para mantenimiento (después de un bolo inicial) en lugar de una infusión en bolo convencional. MEJORES PRÁCTICAS En adultos con sepsis o shock séptico, recomendamos optimizar las estrategias de dosificación de antimicrobianos según los principios farmacocinéticos/farmacodinámicos (PK/PD) aceptados y las propiedades específicas del fármaco. MEJORES PRÁCTICAS En adultos con sepsis o shock séptico, recomendamos identificar o descartar rápidamente un diagnóstico anatómico específico de infección que requiera un control de foco emergente e implementar cualquier intervención de control de foco necesaria tan pronto como sea médica y logísticamente factible. MEJORES PRÁCTICAS En adultos con sepsis o shock séptico, recomendamos la retirada inmediata de los dispositivos de acceso intravascular que sean una posible fuente de sepsis o shock séptico después de que se haya establecido otro acceso vascular. MUY BAJA En adultos con sepsis o shock séptico, sugerimos una evaluación diaria para la desescalada de antimicrobianos en lugar de usar duraciones fijas de terapia sin reevaluación diaria para la desescalada. MUY BAJA En adultos con un diagnóstico inicial de sepsis o shock séptico y un control adecuado del foco, sugerimos usar una duración más corta de terapia antimicrobiana en lugar de una más larga. BAJA En adultos con un diagnóstico inicial de sepsis o shock séptico y un control adecuado del foco, donde la duración óptima de la terapia no está clara, sugerimos usar procalcitonina y evaluación clínica para decidir cuándo suspender los antimicrobianos en lugar de la evaluación clínica únicamente.

16. Mortalidad en UTI por regiones REGION MORTALIDAD POR SEPSIS % EUROPA 35 % LATINOAMERICA 50 % ASIA 60 % (Fuente: Intensive Care Med , 2023)

17. Farmacología Clave (Diapositivas 13–18) - Clases de antibióticos de amplio espectro (betalactámicos, carbapenémicos, fluoroquinolonas). - Farmacodinámica/farmacocinética en pacientes críticos (alteración de Vd , clearence renal). - Riesgos de uso prolongado: - *C. difficile *, fallo renal, selección de resistencias. Carbapenémicos - Mecanismo de acción + espectro (ej. Meropenem vs. Imipenem ). - Gráfico: Aumento de resistencia a carbapenémicos en UTI (2010–2023)"*.

18. Guías de Manejo Basadas en Evidencia (Diapositivas 19–30) - Recomendaciones de la IDSA/SHEA (EE.UU.). - Protocolos europeos (ESICM/ESCMID). - Enfoque en América Latina (Consensos LATAM, datos de ARLN). - Desescalación vs. terapia dirigida: - Estudio DALI (2014) y PROGRESS (2020).

19. Coste económico El tratamiento de una NAV por * Acinetobacter * XDR cuesta USD $65,000 vs. $12,000 para cepas sensibles"* (CDC, 2024)

20. Efectos adversos Nefrotoxicidad por vancomicina

21. Guías Clínicas Algoritmo IDSA 2023: - Flujograma: Decisiones empíricas en sepsis (cultivo en <1h + cubrir MDR).

22. ESTUDIO PACIENTES DURACION MORTALIDAD STOP- ABx 350 4 18% DALI 1200 7 22%

23. Desescalación en Europa Protocolo ESCMID: Reducción de días de terapia con PCT <0.5 ng/ mL

24. Biomarcadores y Decisiones Clínicas (Diapositivas 31–38) Procalcitonina (PCT): Meta-análisis de 12 estudios: *"PCT reduce duración de terapia en 2.5 días"* (JAMA, 2022) - Meta-análisis en *Intensive Care Med * (2023). - Límites para suspender antibióticos. - PCR, lactato, otros. - Ejemplos clínicos con algoritmos. PCR vs. Lactato**: - Sensibilidad/especificidad para predecir fallo antibiótico.

25. Duración Óptima del Tratamiento (Diapositivas 39–45) - Neumonía asociada a ventilador (NAV): - Estudios REDUCE (JAMA 2018), 7 vs. 14 días. - Sepsis abdominal: - STOP- ABx Trial (NEJM 2023). 7 días de terapia = igual eficacia que 14 días (REDUCE Trial)

26. Barreras y Obstáculos (Diapositivas 46–52) - Factores institucionales: - Falta de programas de stewardship en países de bajos ingresos. - Culturales: - Presión por cubrir "todo" (sobreuso empírico). - Económicos: - Coste de antibióticos de última línea vs. mortalidad. Caso real: Hospital en México: 70% de antibióticos sin desescalación por falta de cultivos India (uso empírico de colistina) vs. Suecia (terapia dirigida por NGS)

27. Casos Clínicos Comparativos (Diapositivas 53–60) UTI en Alemania (protocolo ESCMID) vs. Brasil (ANVISA). Manejo de *Pseudomonas* resistente en India vs. Australia. ANVISA (Brasil)** requiere cultivo a las 48h

28. Tecnologías Emergentes (Diapositivas 61–65) - PCR multiplex ( BioFire ®, SeptiFast ). BioFire ® reduce tiempo diagnóstico de 72h a 1h - Secuenciación rápida (NGS). - IA para predictión de resistencias.

29. Resumen y Conclusiones (Diapositivas 66–69) - Puntos clave: - Desescalar basado en cultivos + biomarcadores. - Diferencias globales en resistencia. - Llamado a la acción: - Implementar programas de stewardship en UTI. Take -home messages La desescalación basada en biomarcadores reduce resistencia y costos

30. Bibliografía (Diapositiva 70) - Referencias en formato APA/AMA: - Ej : *"Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign : International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Intensive Care Med . 2021."*

31. Recomendaciones Adicionales - Visuales: - Gráficos de mortalidad (ej. IHME). - Tablas comparativas de guías (IDSA vs. ESCMID). - Algoritmos de desescalación . - Actualización: - Usar artículos de 2022–2024 (ej. *JAMA, NEJM, Critical Care*).

32. Gracias