MANEJO Y EXAMEN FISICO DE FIEBRE Y DOLOR

MANEJO DE FIEBRE Y DOLOR

1. Clase 1Clase 1
SINTOMAS
FRECUENTES

2. DONDE ES EL
DOLOR? MUÉSTREME
CON UN DEDO!
¿COMO RETORCIJON?
ES COMO PUNTADA?
COMO QUEMADURA?
APARECE
ANTES O
DESPUES DE

COMER?
A QUE HORA
DEL DIA ES
MÁS INTENSO?
LO HA
TENIDO ANTES?
QUE COMIO ANTES
QUE APARECIERA?
HACIA DONDE
SE LE VA EL DOLOR?
HA IDO
AUMENTANDO?
SE INICIO
ESTANDO EN
REPOSO O EN
EJERCICIO?
LO DESPIERTA
POR LA NOCHE?
CON QUÉ
SE CALMA?
Y ANTES DE ESTO
¿SENTIA ALGO?
DESDE
CUANDO?
DOLOR

3. FUMA?
HA NOTADO SUS
DEDOS AZULES?
SE CANSA ESTANDO
EN REPOSO?
DESDE
CUANDO?
CUANTO PODIA CAMINAR
SIN CANSARSE?
SE INICIO
BRUSCAMENTE?
LE
SILVA EL
PECHO?
ES MAYOR DE
DIA O DE NOCHE?
APARECE
SUDORACION?
HA TENIDO
TOS CON SANGRE?
SE LE
HINCHAN LOS
PIES?
ORINA MAS
DE DIA O DE
NOCHE?
TIENE
PALPITACIONES?
DESPIERTA EN
LA NOCHE CON
FALTA DE AIRE?
SE
ACOMPAÑA
DE TOS?
ESPECTORACION DE
COLOR BLANCO?
COMO LECHE?
TOS CON
ESPECTORACION?
DISNEA

4. DESDE
CUANDO?
SE RELACIONA
CONSITUACIONES
DE STRESS?
HA BAJADO
DE PESO?
CUANTAS
VECES
AL DIA?
DE QUE
COLOR SON
LAS DEPOSICIONES?
DOLOR ABDOMINAL?
SUDORACION
NOCTURNA?
Y POR LA
NOCHE?
CON MUCOSIDADES?
DEPOSICIONES
CON SANGRE?
HA TENIDO
FIEBRE?
HA VIAJADO AL
EXTRANJERO
ULTIMAMENTE?
ELEMENTOS
EXTRAÑOS EN
LAS DEPOSICIONES?
EJ: GUSANOS, ACEITE
RECONOCE ALIMENTOS
EN LAS DEPOSICIONES?
DESPUES DE OBRAR
QUEDA CON GANAS
DE SEGUIR OBRANDO?
DIARREA

5. ES TODOS LOS
DIAS?
¿DESDE
CUANDO?
SUDORACION
NOCTURNA?
PRURITO?
¿ODINOFAGIA?

TOS?
MANCHAS?
DURANTE EL DIA
HAY HORAS SIN FIEBRE?
ARDOR
AL ORINAR?
SE HA TOMADO
LA TEMPERATURA?
DOLOR TORACICO
AL RESPIRAR?
COMO SE TOMA
LA TEMPERATURA?
CEFALEA?
DE QUE COLOR
ESTA LA ORINA?
HA COMIDO QUESO DE
CABRA?
FIEBRE

6. Síntomas Síntomas
FundamentalesFundamentales
•Astenia
•Adinamia
•Anorexia
•Baja de Peso
•Compromiso del estado general
(CEG)
•Fiebre
•Dolor

7. FiebreFiebre
•Fiebre
•Sensación febril
•Síndrome febril
•Febrícula
•Hipertermia
•Curva febril

8. Determinantes Determinantes
de la temperatura corporalde la temperatura corporal
•Producción de calor
•Reposo : actividad
metabólica
(fundamentalmente hígado,
corazón y músculos)
•Ejercicio: tensión y actividad
muscular

9. Determinantes Determinantes
de la temperatura corporalde la temperatura corporal
•Pérdida de calor
•Radiación y Evaporación
(determinado por superficie
cutánea, sudoración y flujo
sanguíneo)
•Respiración

10. TermorregulaciónTermorregulación
•Centro: en el Hipotálamo
anterior donde el núcleo
preóptico es el “termostato”
•Efectores: SNA que regula
vasoconstricción/vasodilatación
periférica, sudoración, actividad
muscular

11. Valores normales de Valores normales de
temperatura corporaltemperatura corporal
•Tiene un ritmo circadiano
•La temperatura corporal es más alta
hacia las 4 – 6 PM, y más baja a las 6
AM
•La variación diaria es aproximadamente
de 0.5 º C

12. Fiebre como signoFiebre como signo
•Valores de temperatura
máximos normales:
–36.9 - 37.4° C axilar o
inguinal
–37.2° - 37.5 º C bucal
–37.5 - 38 ° C rectal

13. HipertermiaHipertermia
•Corresponde a un aumento de la
temperatura corporal en
discordancia con el set point
hipotalámico
•El punto de referencia del
termostato es sobrepasado por
factores ajenos a él

14. Mediadores en la fiebreMediadores en la fiebre
•Pirógenos: sustancias capaces de
inducir en el hipotálamo un cambio del
punto de referencia de temperatura
corporal
•El proceso inflamatorio es capaz de
generar pirógenos endógenos (PE)
•Los PE fundamentalmente son de
originarias de los leucocitos
mononucleares

15. Pirógenos endógenosPirógenos endógenos
•IL-1
•FNT
•IL-6
•Interferón-Gama

16. Mecanismo de acción de Mecanismo de acción de
PirógenosPirógenos
•Actúan como hormonas
•Inducen fosfolipasas de
membrana, con lo que se libera
ácido araquidónico, que lleva a la
generación de Prostaglandinas
(especialmente Pg E)
•Propiedades inmunoestimulantes
(respuesta de fase aguda)

17. ¿Efectos ¿Efectos
benéficos de la fiebre?benéficos de la fiebre?
•IL-1 : Inmunoestimulación - (+)
Proteínas de fase aguda – Vasoactivo -
¿Antiviral?
•IF-δ : ¿Resistencia antibacteriana?
•Hipoferremia que limita multiplicación
bacteriana
NO SE HA DEMOSTRADO BENEFICIO
DE LA FIEBRE EN EL HUMANO

18. Efectos perjudiciales Efectos perjudiciales
de la fiebrede la fiebre
•Especialmente en edades extremas
•Convulsión febril (niños de 6 meses a 6 años)
•Estrés cardiovascular: hipotensión, arritmias,
isquemia, insuficiencia cardíaca
•Estrés neurológico: confusión, delirio,
aletargamiento.
•Requerimiento metabólico aumentado
(deshidratación, enflaquecimiento)
•Experiencia desagradable.
•Hiperpirexia: CIVD, Hiperkalemia, Necrosis
muscular y daño renal.

19. Utilidad clínicaUtilidad clínica
•Hecho semiológico
multidimensional:
–Motivo de consulta
–Orientación diagnóstica
–Marcador de evolución

20. Síndrome febrilSíndrome febril
•Sensación de calor
•Calofríos
•Cefalea
•Malestar general
•Decaimiento
•Sed
•Anorexia
•Polialgias
•Facies febril
•Taquicardia
•Polipnea
•Baja presión arterial
•Lengua saburral, boca
seca
•Piel caliente
•Orina escasa y oscura
•Sudoración

21. Causas de FiebreCausas de Fiebre
INFLAMACION
•La mayoría de las veces infecciones
•Sugerentes de infección:
–Inicio brusco
–Temperatura alta
–Malestar y dolores generalizados
–Alteraciones del Hemograma
•Causas no infecciosas

22. La mayoría de las veces
(aproximadamente el 70% de los casos), la
fiebre se debe a una enfermedad
infecciosa, generalmente aguda (gripe,
amigdalitis aguda, neumonia, pielonefritis,
etc.).
La fiebre de origen no infeccioso se
debe generalmente a un cáncer o una
enfermedad del tejido conectivo
(inmunológica-inflamatoria).
Frente a un paciente febril, piense en infección

23. HECHOS SUGERENTES DE FIEBRE
DE ORIGEN INFECCIOSO
Del síndrome febril
Comienzo brusco, mucho malestar general, polialgias,
cefalea y fotofobia
Temperatura corporal alta (38.5 – 39 °C)
Del hemograma
Leucocitosis con recuentos de Glóbulos Blancos > 12000
por mm
3
O Leucopenia con recuentos < 5000 por mm
3

24. SÍNDROMES FEBRILES
INFECCIOSOS
Bacteriano
Amigdalitis aguda, Sinusitis aguda, Bronquitis aguda,
Neumonia, Diarrea aguda, Disentería, Pielonefritis aguda,
Erisipela, Celulitis, Colangitis, Abscesos (abdominales,
pulmonares, cerebrales), Meningitis, Endocarditis
Infecciosa, Artritis Séotica, Endometritis, Absceso tubo-
ovárico
Viral
Gripe, S. Mononucleósico, Hepatitis aguda,
Gíngivoestamatitis, meningoencefalitis, varicela, Parotiditis,
Rubéola, Sarampión, SIDA.
Parasitario
Colitis /absceso hepático amebiano, Diarrea
aguda/subaguda, Neumonia por Pneumocystis carinii,
Distomatosis, Triquinosis, Toxoplasmosis, Malaria
Micótico
Candidiasis (localizada, generalizada), Criptococosis,
Aspergilosis, Mucromicosis
Otros
Tuberculosis, Leptospirosis
NO INFECCIOSOS

25. FIEBRE DE ORIGEN NO INFECCIOSO
NEOPLASIAS
Tumores sólidos
Carcinomas y Adenocarcinomas
Pulmonar, Hepático, Renal, Pancreático.
Gástricos, Colónicos, Ováricos
Linfomas: De Hodgkin y No Hodgkin
Sanguíneos
Leucemias: Linfáticas/Mieloides; Agudas/Crónicas
Mieloma Múltiple
ENFERMEDADES INMUNO-INFLAMATORIAS
Enfermedades del tejido
conectivo
(mesenquimopatías)
Artritis Reumatoídea (AR)
Lupus Eritematoso Sistémico
Polidermatomiosits
Esclerosis Sistémica Progresiva
Enfermedad de Still
Vasculitis
Angeítis necrotizante (Poliangeítis, Enfermedad de Wegener,
Síndrome de Churg-Strauss)
Arteritis de la Temporal
Otros
Enfermedades Inflamatorias Intestinales
(Enfermedad de Crohn, Colitis Ulcerosa Idiopática)
Sarcoidosis

26. Fiebre de origen Fiebre de origen
desconocidodesconocido
•Ocasionalmente, el estudio de un
paciente persistentemente febril no
logra identificar su causa, con lo
que resulta imposible un
tratamiento etiológico.

27. Fiebre de origen Fiebre de origen
desconocidodesconocido
•Concepto operacional
•Existencia de cuadros
caracterizados por fiebre
prolongada, persistente o
intermitente que, a pesar de los
esfuerzos diagnósticos bien
dirigidos, no tienen causa
demostrada aparente.

28. Definiciones FODDefiniciones FOD
•Clásica (Petersdorf y Beeson)
–Fiebre mayor de 38.3º C registrada
por lo menos en tres ocasiones.
–Duración de al menos tres semanas.
–Ausencia de diagnóstico luego de
una semana de estudio con el
paciente hospitalizado.

29. Definiciones FODDefiniciones FOD
•Propuestas recientes
–Duración de dos semanas.
–Estudio en tres consultas
ambulatorias, o bien, hospitalización
y estudio por tres días.
•Definición y separación de grupos
especiales de pacientes

30. Ideas sobre FODIdeas sobre FOD
•Las causas son, generalmente,
enfermedades comunes con una
presentación clínica atípica o
infrecuente, más que enfermedades de
rara ocurrencia.
•Causas:
–Infecciosas
–Cancerosas
–Inmuno-inflamatorias (“colágeno-
vasculares”)
–Misceláneas.

31. Ideas sobre FODIdeas sobre FOD
•Los nuevos recursos diagnósticos
han hecho disminuir la importancia
relativa de:
–endocarditis infecciosa
(ecocardiograma)
–abscesos ocultos (imágenes)
–enfermedades del tejido conectivo
(laboratorio inmunológico).

32. Enfrentamiento clínico del Enfrentamiento clínico del
paciente febrilpaciente febril
•Cuando no se tiene diagnóstico se
debe seguir observación clínica:
–La persistencia de la fiebre y el
registro de la curva térmica:

33. DOLOR

34. Síntomas Síntomas
FundamentalesFundamentales
•Astenia
•Adinamia
•Anorexia
•Baja de Peso
•Compromiso del estado general
(CEG)
•Fiebre
•Dolor

35. DolorDolor
•Sensación y experiencia emocional
desagradable
•Asociado a un daño tisular actual o
potencial

36. Definición Definición
consensuada de dolorconsensuada de dolor
•“Experiencia sensorial y emocional
desagradable, asociada con una
lesión tisular real o potencial o
descrita en términos de tal lesión”
IASP,
Asociación internacional
para el estudio del dolor,
1979

37. Determinantes del dolorDeterminantes del dolor

38. ¿Qué es dolor?¿Qué es dolor?
•“Una sensación no placentera y
una experiencia emocional”
–Merskey and Bogduk, 1994
•Fenómeno complejo derivado del
estímulo sensorial
•Interpretado por el individuo
–No hay marcadores biológicos de
dolor
–El auto-reporte es la evidencia más
segura de dolor

39. Dolor significativoDolor significativo
•Aquel que interfiere con las
actividades cotidianas
•Generalmente de una intensidad
de 5 ó más en una Escala
Numérica de 0 - 10.
•¿Significativo de qué?

40. Importancia del dolorImportancia del dolor
•Muchas dimensiones:
–Sufrimiento
–Motivo de consulta
–Indicador diagnóstico
–Indicador de gravedad

41. Tipos de dolorTipos de dolor
•Según origen:
–Somático
–Visceral
–Neuropático
•Según mecanismo:
–Nociceptivo
–Neuropático

42. Tipos de dolorTipos de dolor
•Somático: dolor constante
provocado por injuria tisular.
•Visceral: se origina de las vísceras,
no es tan constante y se
acompaña de náuseas.
•Neuropático: por injuria del sistema
nervioso, es constante con
periodos de franco aumento.

43. Dolor somáticoDolor somático
•Existe generalmente proporcionalidad
entre lesión y dolor (mecanismos
fisiopatológicos funcionantes)
•Respuesta a analgésicos habituales
(AINEs) y en casos intensos, opiáceos.
•Formas crónicas:
–Considerar enfermedad de base,
especialmente cáncer
–Dolor patológico (sensibilización)

44. Dolor visceralDolor visceral
•No existe generalmente
proporcionalidad entre lesión y dolor
(mecanismos fisiopatológicos
funcionantes)
•Respuesta pobre a analgésicos
habituales
•Descripción compleja: localización
referida, carácter puede ser muy vago,
requiere completa caracterización.

45. ORIGEN DEL DOLOR REFERENCIA DEL DOLOR
Faringe Oído ipsilateral
Esófago Sub o retroesternal
Corazón Retroesternal, Epigástrico, Interescapular,
Hombros, Brazos, Mandíbula.
Próstata y útero Región sacra
Uréter en pelvis renal
Uréter terminal
Región inguinal
Escroto o labio mayor
Región diafragmática Hombro ipsilateral
-Fosa craneal anterior
-Fosas craneal media
-Fosas craneal posterior
­Región frontal
­Región supraorbitaria y temporal
­Pabellón auricular y occipucio

46. Dolor neuropáticoDolor neuropático
•Dolor patológico o desadaptativo
•Desproporcionado
•Fenómeno de sensibilización,
especialmente central
•Hiperalgesia – Alodinia* - Dolor
continuo - Dolor crónico
•Utilidad de antidepresivos,
anticonvulsivantes, anestésicos
locales
*Alodinia, Dolor secundario a un estímulo que normalmente no desencadena dolor

47. Dolor nociceptivo y Dolor nociceptivo y
neuropáticoneuropático
•Nociceptivo: originado en lesión
tisular
•Neuropático: originado en las vías
y centros nerviosos del dolor

48. 1.Localización: ubicación, irradiación, migración
2.Carácter: opresivo, urente, punzante, cólico…
3.Intensidad
4.Evolución: comienzo, duración, frecuencia…
5.Condicionantes: desencadenantes, atenuantes
y agravantes
6.Síntomas acompañantes
7.Actitud corporal
Caracterización Caracterización
semiológica del dolorsemiológica del dolor

49. EVOLUCION
INICIO
LOCALIZACION
FACTORES
IRRADIACION
MIGRACIÓN
CARÁCTER
ACTITUD
Agravantes Precipitantes
Mitigantes

50. Utilidad de la Utilidad de la
caracterización del dolorcaracterización del dolor
•Indica la fisiopatología
•Orienta a una etiología
•Ayuda a establecer un tratamiento adecuado
•Está influido por:
– Mecanismos psicológicos
– Edad y Sexo
– Estado cognitivo
– Expectativas previas a la entrevista
– Creencias religiosas
– Modelo cultural y social
– Contexto económico y ocupacional

51. Razones para no Razones para no
reportar dolorreportar dolor
•Temor a pruebas diagnósticas,
medicamentos o al significado del
dolor
•Percepción de que el entorno no
está dispuesto a ayudar
•Creencia de que no se puede
hacer nada

52. Clasificación clínicaClasificación clínica
•Agudo
•Crónico (“patológico”): más de 6
meses
–Oncológico
–No oncológico
•Psicógeno: sin causa orgánica
•Idiopático

53. Dolor agudoDolor agudo
•El que se debe a lesiones que curan en
un tiempo limitado:
–Trauma
–Infección
–Inflamación
–Cirugía y otros procedimientos médicos
•Se acompaña de manifestaciones
autonómicas y contracturas o espasmos
musculares

54. Dolor crónicoDolor crónico
•Llamado también dolor patológico,
porque no sirve para un propósito
adaptativo:
–Se observa después de la curación
de la lesión causal inicial
–Se presenta en presencia de lesiones
que no son suficiente para explicarlo
–Deteriora la capacidad funcional en
forma continua, impide incluso dormir

55. Dolor crónico Dolor crónico
oncológicooncológico
•Debido a lesión directa derivada del
cáncer:
–Invasión y/o compresión de tejidos, vasos,
nervios
–Isquemia
–Inflamación
–Infección
–Obstrucción de conductos
•Debido a efecto de terapias dirigidas al
cáncer

56. Medición del Dolor
•Existen 3 métodos
subjetivos:
–Escala verbal
–Escala visual análoga
–Escala numérica

58. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Escala Visual Análoga (10 cm)
No
dolor
Peor
dolor
posible
No
dolor
Peor
dolor
posible
Escala Visual Numérica
El sistema de evaluación multidimensional en pacientes
debilitados debe ser rápida, simple, repetible, sensible
y relevante.

59. Escala visual análogaEscala visual análoga

60. Escala visual análogaEscala visual análoga

61. Escala de rostros de dolor

  
                                      
 
     

  
                                      
 
     

  
                                      
 
     

  
                                      
 
     

  
                                      
 
     

  
                                      
 
     
0
Muy contento;
sin dolor
2
Siente sólo un
poquito de
dolor
4
Siente un poco
más de dolor
6
Siente aún
más dolor
8
Siente mucho
dolor
10
El dolor es el
peor que
puede
imaginarse
(no tiene que
estar
llorando para
sentir
este dolor tan
fuerte)

62. Formas de dolor Formas de dolor
con valor diagnósticocon valor diagnóstico
•Angor
•Dolor en el infarto agudo del miocardio
(IAM)
•Cólico biliar
•Cólico renal
•Dolor en la Apendicitis Aguda
•Dolor en la pancreatitis aguda
•Pleurodinia
•Disuria

63. Dolor en Apendicitis Dolor en Apendicitis
agudaaguda

64. Cólico renalCólico renal

65. AngorAngor

66. Semiología HSJD
DOLOR

67. DONDE ES EL
DOLOR? MUÉSTREME
CON UN DEDO!
¿COMO RETORCIJON?
ES COMO PUNTADA?
COMO QUEMADURA?
APARECE
ANTES O
DESPUES DE

COMER?
A QUE HORA
DEL DIA ES
MÁS INTENSO?
LO HA
TENIDO ANTES?
QUE COMIO ANTES
QUE APARECIERA?
HACIA DONDE
SE LE VA EL DOLOR?
HA IDO
AUMENTANDO?
SE INICIO
ESTANDO EN
REPOSO O EN
EJERCICIO?
LO DESPIERTA
POR LA NOCHE?
CON QUÉ
SE CALMA?
Y ANTES DE ESTO
¿SENTIA ALGO?
DESDE
CUANDO?
DOLOR

68. ES TODOS LOS
DIAS?
¿DESDE
CUANDO?
SUDORACION
NOCTURNA?
PRURITO?
¿ODINOFAGIA?

TOS?
MANCHAS?
DURANTE EL DIA
HAY HORAS SIN FIEBRE?
ARDOR
AL ORINAR?
SE HA TOMADO
LA TEMPERATURA?
DOLOR TORACICO
AL RESPIRAR?
COMO SE TOMA
LA TEMPERATURA?
CEFALEA?
DE QUE COLOR
ESTA LA ORINA?
HA COMIDO QUESO DE
CABRA?
FIEBRE

69. Tareas:
•Curvas febriles
–Continua
–Intermitente
–Recurrente
–Héctica
–etc
•Definiciones de:
–Astenia
–Adinamia
–Compromiso del estado general