Maniobra de Valsalva modificada - REVERT trial

Maniobra de Valsalva modificada - REVERT trial
Estudio recientemente publicado en Lancet en el cual mediante modificación postural de la maniobra de Valsalva aumenta la efectividad de esta en la conversión de las TPSV en el Servicio de Urgencia.

1. Dr. Alejandro Paredes C.
Residente de Electrofisiología
& Arritmología Cardiaca

- Santiago. Octubre 15. 2015 -
Reunión'Clínica''
Electrofisiología.y.Arritmología.

3. Introducción!
• Maniobra de Valsalva es un tratamiento de primera línea
internacionalmente recomendado y seguro para las TSV.
• Porcentaje de cardioversión es pocas veces exitoso (5-20%)
• Uso de fármacos para CVE con efectos molestos para el
paciente.
• Modificaciones para incrementar la fase de retorno venoso y
estimulación vagal, incluyendo posición en supino con
elevación de las extremidades inferiores después del
esfuerzo de Valsalva pudiesen incrementar la efectividad de
esta.

4. Objetivo!
Evaluar si una modificación postural a la
maniobra de Valsalva podría mejorar la
efectividad en la conversión a RS de las TSV.

5. Métodos!
• Ensayo clínico randomizado, multicéntrico, con grupo de
control paralelo, en 10 Servicios de Urgencia de Inglaterra.
• Reclutamiento: entre 11.01.13 y 29.12.14
• Sospecha TSV ! screening para participación ! ECG
• Inclusión: Adultos que consultan en SU por TSV (excluyendo
FA/Flutter)

• Mayores de 18 años que consultan por TSV (taquicardia
regular, angosta con QRS <0.12 seg)

6. Métodos!
• Excluyeron: paciente inestables con PAS < 90 mm Hg,
aquellos con indicación inmediata de cardioversión, FA/
Flutter, sospecha de flutter que requiriese adenosina,
contraindicación/imposibilidad para maniobra de Valsalva,
tercer trimestre de embarazo o inclusión previa en este
estudio.
• Todos los participantes firmaron consentimiento informado
previo.

7. Randomización y enmascaramiento!
• Randomización 1:1 de pacientes a maniobra de Valsalva estándar
(control) o a maniobra de Valsalva modificada (intervención).

• Asignación fue independiente , con sistema de sobres numerados
y sellados opacos por una unidad clínica de ensayo.
• Paciente y tratantes clínicos no fueron enmascarados a la
asignación.
• Todos los análisis fueron hechos por investigadores
enmascarados a la asignación de tratamiento.

8. Procedimiento!
• Ambos grupos: estandarización de maniobra a 40 mm Hg por
15 segundos de espiración forzada medido con manómetro.
• Instrucciones verbales estandarizadas al paciente.
• Maniobra control = “stay sitting Valsalva”
• Posición semisentada a 45º en una camilla y posterior al
esfuerzo estándar, permanecen en dicha posición por 60 seg
antes de reevaluar el ritmo cardiaco con un ECG (3 derivadas).

9. Procedimiento!
• Maniobra modificada = “lying down with leg lift Valsalva”
• Posición semisentada a 45º en una camilla e inmediatamente
posterior al esfuerzo estándar, se ponen la camilla en
decúbito supino y se elevan las extremidades inferiores a 45º
por 15 seg. Posterior a esto, vuelven a posición semisentados
por 45 seg antes de reevaluar el ritmo cardiaco con un ECG (3
derivadas).
• Si no le logra la conversión a ritmo sinusal, se invita a
pacientes a un nuevo intento de la maniobra asignada.

10. Maniobra de Valsalva modificada

11. Procedimiento!
• ECG de 12 derivaciones realizado un minuto posterior a
alcanzar el ritmo sinusal *.
• Registro de variables demográficas, maniobras/éxito en
conversión, efectos adversos.
• Manejo posterior a la prueba quedó a discreción del médico
tratante de acuerdo a guías clínicas.
• Educación al paciente respecto a realización de maniobra
con jeringa de 10 mL al momento del alta.

12. Objetivos!
• Objetivo primario: presencia de ritmo sinusal un minuto
posterior a la maniobra de Valsalva, confirmado por ECG.
• Todos los ECG fueron evaluados retrospectivamente por un
cardiólogo independiente, enmascarado al tratamiento
asignado.
• Desacuerdos en la interpretación ! Electrofisiólogo
• Confirmación de resultados y datos por comité
independiente.

13. Objetivos!
• Objetivos secundarios:
– Uso de adenosina
– Uso de cualquier tratamiento de emergencia para tratar
TSV (incluyendo adenosina)
– Necesidad y razón para hospitalizar al paciente
– Duración y espera de los pacientes en Urgencias
– Eventos adversos

14. Análisis estadístico!
• Para cálculo de tamaño muestral, se asumió un 15% de
efectividad de la maniobra en TSV.
• Estimación de 186 pacientes por grupo y 22 meses de
reclutamiento en 10 centros.
• Se contempló la conversión espontánea entre randomización
e intervención (5%) al igual que pacientes con taquicardias
no elegibles (ej: flutter auricular).
• No hubo cruce entre los grupos, salvo en caso de error
(analizados según ITT).

17. Resultados!
• 214 pacientes por grupo, analizados según intención de tratar

• Cardioversión espontánea antes de intervención
– 4% en grupo control y 6% en grupo intervención
• Pacientes que se mantuvieron en TSV después de un 1er
intento de maniobra y repitieron maniobra
– 179 en grupo control y 131 en grupo intervención
• Maniobra bien realizada según objetivo de presión y duración
– 84% en grupo control y 86% en grupo intervención

19. Resultados!

• No hubo cruce de tratamiento entre grupos.
• 37 pacientes (17%) del grupo control alcanzaron RS
comparados con 93 pacientes (43%) en el grupo intervención.
– OR ajustado: 3.7 (IC 95%, 2.3-5.8; p<0.0001)
• No se registraron eventos adversos serios durante el estudio.

21. Discusión!
• Modificación de la maniobra de Valsalva, es simple, gratis y
bien tolerada, siendo altamente eficaz, volviendo más de 40%
de los pacientes a ritmo sinusal en comparación con el 17%
con la maniobra estándar.
• Esto resultó en una reducción sustancial del número de
pacientes que necesitan otros tratamientos de emergencia,
en particular la adenosina.
• Menos pacientes tratados con la maniobra de Valsalva
modificada necesitaron un tratamiento adicional del servicio
de urgencias.

22. Conclusiones!
• No se identificó ninguna desventaja con el uso de la técnica
de maniobra de Valsalva modificada.
• La técnica podría evitar que muchos pacientes sean tratados
con drogas o incluso que busquen atención médica.
• Los médicos que se encuentran con esta patología deben
considerar el aprendizaje de la técnica y la enseñanza a los
pacientes después de un primer episodio de taquicardia
supraventricular

23. Maniobra de
VALSALVA!
Reunión'Clínica''
Electrofisiología.y.Arritmología.

24. MANIOBRA DE VALSALVA
• Espiración forzada, manteniendo nariz y
boca cerradas, cerrando cuerdas vocales
y glotis.

• Aumento de la presión intratorácica e
intraabdominal
– Disminución de la FC (efecto vagal)
– Disminución del retorno venoso !
precarga
– Aumento de la presión venosa.

• Utilidad:
– Soplos: se reducen en intensidad, excepto
dos: miocardiopatía hipertrófica y
prolapso mitral (intensifican) !S 65% - E
95%
– Arritmias: TPSV !aumento de tono vagal
– Otros: aumento de PIC
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1142106

25. SIMPÁTICO PARASIMPÁTICO
COMPENSACIÓN

26. Antonio María Valsalva (1666-1723)
• Nacido en Imola, Italia.
• “Era científica” ! Método Científico
• Discípulo de Marcello Malpighi
(anatomista) en la Universidad de Bolonia
• 1687 Médico y filósofo:”Sulla superioritá
delle dottrine sperimentali”
• Epidemia de Peste !Inspector Público de
Salud
• Maestro de Anatomía y Ciencias

• Intención inicial era crear una forma de
expulsar cuerpos extraños desde el oído y
mejorar la hipoacusia.
Rev Méd Chile 2006; 134: 1065-1068

27. Antonio María Valsalva
• Descripción de la anatomía, fisiología y patología
del oído.
• Primero en establecer la división del oído en sus
segmentos externo, medio e interno.
• Anatomía:
– Senos de Valsalva o senos aórticos
– Ligamentos de Valsalva o ligamentos auriculares
– Músculos de Valsalva o músculo del tragus
– Antro de Valsalva o antro mastoideo
• Cirugía:
– Manejo de aneurismas
– Importancia de nefrectomía
– Invento de instrumentos quirúrgicos
• Otros: ORL, OFT, Psiquiatría
• Maestro de Giovanni Battista Morgagni.

• 02.02.1723: Fallece producto de un ACV

28. Dr. Alejandro Paredes C.
Residente de Electrofisiología
& Arritmología Cardiaca

- Santiago. Octubre 15. 2015 -
Maniobra de
VALSALVA!
Reunión'Clínica''
Electrofisiología.y.Arritmología.