Maniobras de leopold-obstetricia 1.pptx

Maniobras Leopold, Obstetricia

1. Ponente: Mg. Especialista en obstetricia de alto riesgo Elida Rocío Meza Brandan

2. SEMIOLOGÍA OBSTÉTRICA COMPETENCIA ESPECÍFICA Aplica los métodos semiológicos obstétricos y de valoración fetal en el cuidado de la gestación normal, utiliza métodos de bioseguridad. En la práctica obstétrica tiene gran importancia conocer los métodos de exploración abdominal y pélvica durante la atención prenatal: 1. Inspección 3. Palpación 5. Examen 2. Mensuración 4. Auscultación ginecológico

3. Para reconocer factores que pueden condicionar un resultado adverso en la madre o el feto . SEMIOLOGÍA OBSTÉTRICA Una minuciosa exploración permitirá disminuir los riesgos, además identificar las condiciones que ayuden a pronosticar distocia. Se evita posibles complicaciones durante el trabajo de parto.

4. Se evidencian las modificaciones locales del útero. Signos: . El abdomen incrementa su volumen por el crecimiento uterino. Hiperpigmentación de la línea alba (zona media infraumbilical) para denominarse línea morena. Presencia de estrías (fisuras de la dermis). Observar la presencia de cicatrices. INSPECCIÓN

5. MENSURACIÓN Crecimiento fetal La altura uterina es la distancia entre el borde superior de la sínfisis del pubis y el fondo del útero. La altura del fondo uterino debe ser evaluada en cada visita prenatal. Después de las 12 semanas se puede palpar por encima de la sínfisis del pubis. A las 22 semanas en la cicatriz umbilical y a las 37 semanas en el apéndice xifoides. La medición se realiza con una cinta métrica. Permite calcular de forma aproximada la edad de gestación y el peso del feto.

6. TECNICA DE LA MEDIDA DE LA ALTURA UTERINA

7. MENSURACIÓN - Si el tamaño del útero no concuerda con la edad del embarazo: Útero es muy grande: Precisar fecha de última menstruación. Grado de obesidad materna, alteraciones del espesor del miometrio por miomatosis, volumen del líquido amniótico, embarazo múltiple. Útero muy pequeño: error en la FUM. Retardo del crecimiento fetal o a muerte intrauterina.

8. DIAGNÓSTICO DE LA COLOCACIÓN DEL FETO EN EL ÚTERO E s ne c e s ario c ono c er l os si g u i entes conceptos: Actitud fetal Presentación Situación Posición Punto Toconómico

9. ACTITUD FETAL Es la relación que guardan las distintas partes fetales entre sí, respecto al útero y a la pelvis. La actitud normal del feto es la de flexion; cabeza flexionada sobre el tronco, miembros superiores cruzados sobre el torax , los muslos flexionados sobre el abdomen y los miembros inferiores flexionados sobre los muslos.

10. S. TRANSVERSA Es la relación que guarda el eje longitudinal del feto, con el eje longitudinal de la madre y puede ser: longitudinal y transversa S. LONGITUDINAL Situación Situación

11. Es la relación del dorso fetal con el lado izquierdo o derecho de la madre, superior o inferior en caso de situación transversa. POSICIÓN El dorso da la posición fetal. Con cada presentación puede haber dos posiciones: izquierda o derecha. POSICIÓN

12. POSICIÓN

13. E x i s ten dos presentaciones: cefálica y pelviana (o podálica). Presentación Es la parte del feto que se aproxima al estrecho superior de la pelvis materna y que sigue un trabajo de parto bien definido.

14. Presentación cefálica Modalidades de presentación Actitud Flexión: Vértice Indiferente: Bregma C . Deflexión pronunciada: Frente D . Deflexión completa: Cara

15. Modalidades: Pelviana incompleta (NALGAS FRANCA) Pelviana completa (NALGAS COMPLETA) PRESENTACION DE NALGAS FRANCA PRESENTACION DE NALGAS COMPLETA PRESENTACIÓN PELVIANA

16. E s un a parte arb i t raria d e la prese n t ació n , la parte m ás depe n dien t e ; e n la pr e s ent a c ión cefálica con la cabeza bien flexionada el occipucio es el punto de dirección; en la presentación pelviana es el sacro. Punto toconomico o diagnostico

17. Variedades de Posición S e refiere a l a rela ci ón de l punto toconómico con la mitad anterior o posterior de la pelvis materna y respecto a la extremidad de sus diámetros. V arieda d e s : Ant e riore s , T ran sv er s a s , Posteriores, Púbicas y Sacras.

18. VARIEDADES DE POSICIÓN - PRESENTACIÓN CEFÁLICA OA O I T O D T OP ODA ODP OIP OIA

19. Se presenta cuando el diámetro mayor de la presentación atraviesa el estrecho superior de la pelvis materna. Es la relación del diámetro mayor de la presentación con el estrecho superior de la pelvis: puede ser libre o móvil, insinuada, fija o encajada. ENC A J AMIEN T O Altura de presentación:

20. a) cefálico: palparás las tres “R”: Redondo Rígido Regular b) pélvico: palparás las Tres “I”: Irregular Impreciso (en su demarcación y contorno) Irritable, porque fácilmente se estimula y activa sus movimientos. Objetivo: Identificar qué polo fetal se encuentra ocupando el fondo uterino, puede ser el polo cefálico o el polo pélvico MANIOBRAS DE LEOPOLD

21. PRIMERA MANIOBRA Técnica: Colocate de preferencia a la derecha de la embarazada y de frente a ella, y ubica tus manos en el fondo uterino tratando de abarcarlo con la cara palmar y apoyada en el borde cubital. De esta manera palparas el contenido (feto) y el continente (útero).

22. SEGUNDA MANIOBRA Su objetivo: Determinar la Posición del feto (izquierda o derecha) y la situación fetal (longitudinal o transversa). En qué lado está el dorso y las extremidades. El dorso de superficie regular y convexa; y las extremidades, irregulares y móviles.

23. SEGUNDA MANIOBRA TÉCNICA: Colócate en la misma forma que en la 1ª. Maniobra y ubica ambas manos a cada lado del abdomen, ejerciendo una presión sobre uno de los lados moviendo al feto al lado contrario, y con la otra mano, palpa suavemente para sentir qué parte del cuerpo se encuentra en está zona.

24. TERCERA MANIOBRA O MANIOBRA DEL “PELOTEO CEFÁLICO” Si la presentación pelotea, está libre. Si la presentación no pelotea está encajada. Estos datos los podrás verificar a través del tacto vaginal. Su objetivo es identificar la altura de la presentación (libre, insinuada, fija y encajada), y corroborar la presentación.

25. TERCERA MANIOBRA TÉCNICA: Ubícate a la derecha de la embarazada y de frente a ella, usa tu mano derecha abierta como pinza en la parte inferior del a b d o men de la madre inmediatamente por arriba de la sínfisis del pubis. Al tomarse fija y desplaza lateralmente con tu muñeca haciendo movimientos de prono-supinación (peloteo)

26. CUARTA MANIOBRA Su objetivo es identificar la presentación y corroborar la altura de la presentación (libre, insinuada, fija y encajada).

27. CUARTA MANIOBRA TÉCNICA: Ahora es necesario que cambies tu posición y te coloques viendo hacia los pies de la embarazada, dándole la espalda y dirigiéndote hacia su pubis. Coloca tus manos con la cara palmar y apoyada en el borde cubital por encima del pubis,. De esta manera palparás el contenido (feto) y el continente (útero).

28. AUSCULTACIÓN DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL Los ruidos cardíacos fetales puede n auscultarse d i r e c t ame n t e so b r e e a b d o men m a t e r n o c o n un e s t e t os c op i o Pi n a r d o un a p a r a t o de D op p le r . Se ausculta después de la 18va a 20va semana. El foco máximo del latido fetal, corresponde al hombro anterior más próximo a la pared uterina, derecha o izquierda según la posición; por debajo del ombligo en la presentación cefálica y por encima en la presentación pelviana.

29. A USC U L T A CI Ó N C ARD I A C A F E T AL Debe estudiarse: Su localización, frecuencia, intensidad, ritmo . La ubicación de los ruidos cardiacos fetales en la pared abdominal indica la posible po s ic i ó n correspondiente del feto y su efecto en la rotación interna del mismo.

30. Pe l vimet r ìa

31. L a p elvi s , p a r a s u est ud io lo d i v i d e m o s en Pelvis Mayor y Pelvis Menor. Está c onfor m a d a po r c u atro hu es o s : el sacro, el coxis y los dos coxales.

32. La cavidad de la pelvis mayor o pelvis falsa se sitúa por encima de la línea terminal y de la pelvis menor o verdadera. Contiene las viseras intestinales no contenidas en la pelvis menor y en el embarazo a la útero grávido. No tiene importancia en Obstetricia pero si en cirujìa pelviana. Sus límites: H a c ia l o lado s : iliacas dos fos a s H a c ia a tr á s: las do s ult i m a s vertebras lumbares Hacia adelante: parte inferior del abdomen.

33. L a ca vidad de l a p e lv i s menor o pelvis sí n fisis ve r dad e ra va púbica, rod e a ndo d e sde la la sup e r f icie in t e rna d e l i l i on por la línea l l a mado imaginaria o también línea arcuata o innominada hasta el promontorio del hueso del sacro. Dentro de esta cavidad se sitúa parte del colon, el recto en zona posterior de la pelvis, la vejiga en parte anterior, la vagina y el útero se sitúan entren el recto y la vejiga.

34. Pelvis mayor o falsa Pelv i s m e no r o v erda d era c o n t res regiones diferentes: Estrecho superior ( orificio de entrada) Estrecho medio (excavación pélvica) Estrecho inferior (orificio de salida) L a l í n ea i n n o m in a d a di v id e l a ci nt u ra p é lv i ca en dos:

35. CONFIGURACIÓN INTERNA: T iene l a f or m a de u n cilindro i nc u rva d o t runcado , con amplitud posterior y corto a la altura del pubis.

36. También llamado Curva de Carus es la unión de los ejes de los múltiples planos existentes entre el estrecho superior y el inferior, y debe ser respetado por el feto en su mecanismo de parto . EJE PELVIANO:

37. Tiene la forma casi redonda, e s t á f o r m a d o po r : promontorio, crestas romas de los alerones del sacro, articulaciones sacroilíacas, las líneas innominadas, las eminencias ileopectíneas, las ramas horizontales del pubis, y el borde superior de la sínfisis del pubis. ESTRECHO SUPERIOR

38. TRANSVERSO: Transcurren a lo largo de la excavación pélvica algunos equidistantes y otros mas cerca al pubis o del promontorio. Transverso anatómico: El diámetro mayor de la pelvis 13.5cms. Se encuentra cerca del promontorio por que lo no resulta útil. Transverso útil: Se encuentra equidistantes de promontorio y pubis, lo que lo ha ce el mas conveniente y utilizado por la presentación de su descenso; mide 13.0cms. OBLICUOS: Los oblicuos van desde la eminencia ileopectinea de un lado hasta la articulación sacro iliaca del otro, tomando nombre de derecho o izquiero dependiendo de de que eminencia iliopectinia se origino. Derecho 12.0cms. Izquierdo 12.5cms.

39. DIÁMETROS TRANSVERSOS Y OBLICUOS EN EL ESTRECHO SUPERIOR :

40. DIAMETROS ANTEROPOSTERIORES: Son tres, comenzando desde el promontorio del hueso sacro y terminan en puntos diferentes de la sínfisis púbica. Promonto suprapúbico o conjugado anatómico: termina en el borde superior de la sínfisis púbica, siendo el primer diámetro que la pelvis le ofrece al feto durante el parto . La medida es de 11.0cms. Promonto retropúbico o conjugado Obstétrico: termina en una eminencia llamada cùlmen retopubiana, situada en 1/3 superior con los 2/3 inferiores de la sínfisis púbica. Es el diámetro de menos longitud 10.5cms. Promonto subpúbico o conjugado diagonal: termina en el borde inferior de la sínfisis púbica , su medida es de 12.0cms. ESTRECHO SUPERIOR

41. DIÁMETROS ANTEROPOSTERIORES EN LOS EN EL ESTRECHO SUPERIOR:

42. ESTRECHO MEDIO o EXCAVACION Se denomina asi a la zona que se encuentra entre los dos estrechos y donde se realiza el segundo tiempo de trabajo de parto . Se encuentro dentro: Borde inferior de la sínfisis del pubis, espinas ciáticas y llega al sacro a nivel del S II y S III. DIÁMETRO ANTEROPOSTERIOR : Sacro púbico (SII-SIII) ------ 12.0 cm. DIÁMETRO TRANSVERSO: Bi ciático ------ 1 1 . c m .

43. BICIATICO DIÀMETRO TRANSVERSO ESTRECHO MEDIO DIÁMETRO A N TERO P O S TE RIOR: MISACRO - SUBPUBIS DIÁMETRO TRANSVERSO: BICIATICO Misacro-subpubis

44. ESTRECHO INFERIOR : T iene fo r ma ov a l y sus diám e tros son pr e dom i n a ntem e nte anteroposteriores, tiene partes oseas y musculoligamentosas. Esta formado por: Borde inferior del pubis, al borde inferior del sacro, límites laterales : ligamentos sacrociáticos y las tuberosidades isquiáticas . DIÁMETROS ANTEROPOSTERIORES Subsacro-subpubiano --- Sub c o x i s - subpubi s --- 11.0 cm 9.5 cm 11.0 cm DI Á M ET RO T RANSV E RS O Biisquiático --- 11.0 cm .

45. DIÁMETROS ANTEROPOSTERIORES EN EL ESTRECHO INFERIOR

46. DIAMETROS ANTEROPOSTERIORES EN LOS TRES ESTRECHOS:

47. P a r a lelos e ntre sí, p e r m i t e n c ono ce r a que a l t u ra de l a p e lv i s se encuentra el polo fetal: Prim e r plano c oincide c on e l borde sup e rior de l a sí n fisis del pubis. Segundo plano, pasa por el borde inferior de la sínfisis pubiana. Tercer plano: pasa por las espinas ciáticas. Cuarto plano: pasa por la punta del cóccix no retropulsado. PLANOS DE HODGE:

48. I II III IV PLANOS DE HODGE: PLANOS DE DE LEE: - +

49. PELVIMETRIA EXTERNA

50. EL ROMBO DE MICHAELIS Se colocada la mujer de pie se observa la cintura pelviana por detrás cuatro puntos siguientes: por la apófisis de la quinta vértebra lumbar existe una pequeña foseta, el punto más declive del sacro, el pliegue interglúteo; lateralmente por la fositas u hoyuelos de Venus, a nivel de las espinas iliacas posterosuperiores. Dividen el Losange en cuatro triángulos: Dos superiores y dos inferiores, cuyas características varían de acuerdo con la pelvis y son sus 4 lados y 4 ángulos iguales de 2 en 2.

51. El estudio de este rombo o cuadrilátero las dos diagonales cortan perpendicularmente en : La vertical mide 11 cm. La transversal mide 10 cm y esta se divide en dos triángulos: Uno superior, cuya altura es de 4 cm. y uno inferior cuya altura es de 7 cm. La diagonal vertical también forma dos triángulos que son iguales (su desigualdad no indica que existe una asimetría pelviana). Cada uno de los lados superiores tiene un valor de 6.5 cm. Cada uno de los lados inferiores mide 7.5 cm. Cuando existen modificaciones estructurales de la pelvis pueden alterarse las medidas, el rombo deja de ser simétrico o cambiar las proporciones entre los triángulos superiores e inferiores. si existe una ampliación del rombo normal, la pelvis es regularmente agrandada; si en c a m b io e l c u a d ri l á tero e s un a m i n iat u ra d e l c o m ún , la p e l v is s e rá g e n e r a l m e n te y regularmente estrechada. Si está reducido el diámetro transverso del rombo, la pelvis es transversalmente estrecha.

52. P E L VÍM E TRO se extiende desde la apófisis espinosa de la quinta vértebra lumbar a la cara anterior del pubis. Esta medida nos da el denominado conjugado externo de Baudelocque, que puede medirse con la paciente de pie y a su valor normal (19 a 20 cm) se le restan 8,5 a 9,5 cm. de partes blandas y óseas. De esta forma puede deducirse el valor del promontopúbico mínimo. Las otras medidas serían la distancia del diámetro biespinoso (24 cm) y la distancia entre ambas crestas iliacas o diámetro bicrestileo (28 cm) y el diámetro bitrocantéreo, cuyo valor normal es de 32 cm Todas las medidas de la polimetría externa se toman en forma alejada de los puntos de verdadero interés obstétrico, constituyen una información aproximada para llegar al conocimiento real de la forma y dimensiones de la pelvis: el mismo Losange o cuadrilátero o rombo de Michaelis es más útil para deducir la forma de sacar conclusiones sobre las dimensiones. Las mediciones de la pelvimetría externa deben completarse indispensablemente con la pelvimetría interna

53. Por la pelvimetría externa podemos conocer: el diámetro biespinoso y el diámetro bicrestileo corresponden a la pelvis mayor o falsa; el diámetro bitrocantéreo nos da una idea de la amplitud de la excavación pélvica; el conjugado externo de Baudelocque nos da una información indirecta sobre el conjugado obstétrico .

54. PELVIMETRÍA INTERNA: La pelvimetría interna se lleva a cabo corrientemente con el dedo índice y medio que se usan para el tacto. Se debe medir los diámetros del estrecho superior, del medio e inferior. En el estrecho superior: Se apoya la yema del dedo medio sobre la punta más saliente, y con la uña del índice de la mano exterior se marca sobre el borde radial del índice que tacto el punto en que este contacta con el subpubis. h a ob te n i d o o conjugado el diámetro d ia g o n al q u e o b s tétrico o De este m od o se promontosubpúbico mide 12 cm. Para obtener el promontosubpúbico conjugado e s 1 , 5 c m m e n o s q u e la d i s ta n cia d el d iá m et r o pro m o n t o s u bp u b ia n o q u e mide 10.5 cm.

55. En la excavación, colocando el dedo medio en la mitad del sacro, se mide con la técnica anterior, marcando la parte del borde radial del índice que contacta con el subpubis, el diámetro misacrosubpubiano, que mide 12 cm, al tactar las espinas ciáticas conviene destacar si son anormalmente salientes pudiendo reducir el diámetro biciático, creando dificultad en el parto . Los diámetros del estrecho inferior, a la paciente se le reconoce la tuberosidad isquiática, y se mide el diámetro biisquiático es de 11 cm. Por último, en este estrecho inferior se debe explorar el ángulo que forman entre sí las dos ramas isquiopubianas y el ángulo pubiano.

56. PE L VIG R A F ÍA La pelvigrafía es reconocer al tacto la forma y los caracteres de la pelvis desde el estrecho superior hasta el estrecho inferior, tiene por objeto diagnosticarla forma de la pelvis. En el estrecho superior se estudia la curvatura del arco anterior. En la excavación se investiga la altura del pubis (que es de 4 cm), su espesor y su inclinación. A los lados, la convergencia de las paredes de la excavación, la curvatura del sacro y la saliencia de las espinas ciáticas. Hacia atrás, la movilidad del cóccix. Delante, el grado de la abertura de la ojiva pubiana (moldeado de Sellheim) que normalmente tiene un ángulo recto

57. Moldeado de Sellheim: Es un procedimiento que determina el ángulo subpubiano estando la embarazada en posición de litotomía. Pulgares del explorador en abducción forzada, apoyados o palpando las rama isquiopubianas. Deben formar un ángulo de 90°, para considerarlo normal (nos muestra la amplitud de la ojiva pubiana y también la separación existente entre las tuberosidades isquiáticas), valores menores pueden hablar de estrechez pelviana. La ojiva pubiana es de ángulo bien abierto, como un arco, en la pelvis plana raquítica y tiene la forma de un ángulo recto en la pelvis femenina normal; es cerrada y más angulosa en la pelvis androide y en la generalmente pelvis estrecha. La parte más ancha de la ojiva pubiana aloja a la cabeza en el desprendimiento

58. A. TI P O A N TRO P OIDE F orma d e l e str e c ho sup e rio r : elíptica P a r e d e s lat e r a les a l g o convergentes E l s acr o t i e ne po r lo g e n e ra l 6 segmentos y es recto Angulo subpúbico: algo estrecho Frecuencia 25-35%. CLAS I F IC A CIÓN BI O T I P O LO G ICA D E CAD W E LL Y MOLOY

59. B. TIPO ANDROIDE (tipo masculino) Forma del estrecho superior: triangular P a r e d e s lat e r a le s : c o n v e r g e n tes infundibuliforme). ( p e l v is Predominio del diámetro transverso y cercano al sacro Sacro largo Angulo subpúbico: disminuido < 70º Espinas ciáticas prominentes y puntiagudas Frecuencia 15-20%.

60. C. TIPO GINECOIDE: E s tre c h o s u p e r i o r : f o r m a d e c o r a z ó n d e n ai p es, ligeramente oval, casi redondo Excavación sacra amplia Paredes laterales: rectas Espinas ciáticas: romas Diámetro transverso: > que el anteroposterior Angulo subpúbico: 90°

61. D. TIPO PLATIPELOIDE: Estrecho superior: ovalado Di á m e tro tr a nsv e r so : aumentado Diámetro anteroposterior: disminuido Sacro corto y escavado An g ulo subpúbi c o : m u y abierto > 90º Frecuencia 5%.

62. - D e f o r m a c io n e s c o n g é n itas : Por a nomalías dur a nte el desarrollo inicial de los huesos de la pelvis: Raquitismo Enanismo Hipoplasia genital, pelvis infantil, etc - Deformaciones adquiridas: Alteraciones de la columna vertebral: lordosis, escoliosis etc. Enfermedades de los miembros inferiores: luxación unilateral o bilateral de cadera, secuela de poliomielitis Por traumatismos, tumores Podemos encontrar :

63. EXPLORA C IÓN GENITAL

64. EXPLORACIÓN GENITAL DEFINICIÓN: Es el procedimiento mediante el cual se obtiene información de los signos semiológicos básicos, sobre el canal del parto y el producto, así como de las formaciones vecinas al útero. OBJETIVO: Examinar los genitales externos, e internos para realizar el diagnóstico , evaluación , pronóstico y curso del parto .

65. OBJETIVOS DEL TACTO VAGINAL SEGÚN EDAD DE GESTACION : Diagnóstico de embarazo Diagnóstico de trabajo de parto Evolución del parto Medición de diámetros de la pelvis (pelvimetría) Compatibilidad feto pélvica Diagnóstico del periodo expulsivo Evolución del Puerperio

66. RE Q UISI T O S : Ser profesional de la especialidad, contar con los conocimientos necesarios para realizar un buen examen vaginal. Destreza y habilidad y delicadeza durante el examen. Conocer las medidas de su mano. No demorarse, sino el tiempo mínimo para recabar la información requerida .

67. 1. Contar con un ambiente tranquilo y b u e n a il u m i n a c i ó n , l a lá m p a r a d e b e q u e d ar p o r d et r ás d e l o s hombros del examinador. I n f o r m ar a l a p a c ie n te s o br e el procedimiento a realizar. Pedir a la paciente que evacue la vejiga Luego se coloca a la paciente en la mesa, en posición ginecologica ( posición de litotomía). Las nalgas deben quedar justo en el borde libre de la mesa. 5. Lavado riguroso antes y después examen d e las m a n o s de r e a lizar el PR O C E D I M IE N T O

68. LAVADO DE MANOS: Lavarse las manos antes y después de examinar a la mujer. Restregarse vigorosamente toda la superficie de las manos con abundante espuma de jabón, durante 15 a 30 segundos y enjuagarse con un chorro de agua. No compartir las toallas; de preferencia usar toallas descartables. BIOSEG UR I DA D :

69. Calzarse los guantes estériles. Después de realizar la inspección, proceder a realizar la asepsia y antisepsia. Los instrumentos y las manos deben estar temperadas. Proteger el pudor de la paciente.

70. Exploración genitales internos: Vagina Cérvix Útero y anexos Exploración genitales externos: vulva periné EXAMEN VAGINAL

71. Caracteres sexuales secundarios: desarrollo del clítoris, desembocadura de la uretra, aspecto de los labios mayores y menores, coloración de las mucosas, introito, carúnculas. Lesiones, lesiones herpéticas, varicosidades vulvares, secuelas de laceraciones, cicatrices, condilomas, edemas, coloración, prolapso, etc. a. INSPECCIÓN : Presencia de secreciones : sangre , mucosidad, líquido amniótico, etc. OBSERVAR

72. MONTE DE VENUS LABIOS MAYORES LABIOS MENORES REGIÓN PERIANAL ANO

73. C L ITO R IS MEATO URINARIO INTROITO

74. Labios mayores. Clítoris. Labios menores . Uretra. Glándulas de Skene. Vagina. Glándulas de Bartolino .

75. Usualmente se introducen los dedos índice y medio de la mano derecha en la vagina, colocando la mano izquierda sobre la parte baja del abdomen o en caso de embarazo a nivel del fondo uterino; es decir: que entre ambas manos se trata de delimitar el útero, los anexos y el tejido celular periuterino.

76. UTERO : CUELLO UTERINO F ETO VAGINA PELVIS EXAMEN VAGINAL b. PALPACIÓN: MEMBRANAS GENITALES EXTERNOS (vulva y periné)

77. Ubicar la dirección de la vagina, siguiendo la curva de Carus (de arriba, abajo y adelante atrás) Evaluar la longitud o profundidad Amplitud, elasticidad y consistencia Características de las paredes, humedad, temperatura , sensibilidad . Presencia de laceraciones, condilomas , contenido ; si hay tabiques, bridas etc. El fondo del saco vaginal puede estar libre u ocupado por cambios de la forma del útero (signos Noble-Budin) V A G IN A

78. Si se encuentra en trabajo de Parto : Características del cuello del útero: Ubicación y orientación Consistencia Grosor Grado de borramiento Grado de Dilatación Otras características

79. Tacto rectal Destinado a : Exploración de los parametrios Exploración de rectocele, fístulas recto vaginales, infiltración tumoral Rectorragia (cáncer de recto, fisuras, hemorroides) E x plor a c ión de l i g a mentos út e ros ac ro s : nódulos endometriósicos Tacto recto vaginal: espesor de tabique recto vaginal Tacto recto abdominal: uterosacros, parametrios. Exploración ginecológica en la mujer senil y en la mujer virgen. Tacto recto vagino abdominal: evaluación oncológica.

80. Para efectuar un tacto vaginal NO OLVIDAR: Recomendaciones finales: Informar a la gestante sobre el objetivo del examen Mantener la privacidad Obt e n e r e l má x i m o de c ol a bor a c i ó n de l a p a c ient e , apoyo necesario. Seguir una secuencia. Hacer que la paciente miccione antes de realizar el procedimiento. El examinador no debe tener joyas en las manos (como anillos o pulseras). Lavarse las manos antes y después de realizar el examen.