MANITOL VS SSHH TEC GRAVE ULTIMO.pptxJJ

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1. MR3 ORÓZ ARCE JOÁO JORGE. MED. EMERGENCIAS Y DESASTRES. SSH VS MANITOL EN TEC GRAVE

2. Generalmente implica compromiso del nivel de conciencia (ECG≤8ptos) con necesidad de intubación orotraqueal y monitoreo de la presión intracraneal (PIC) . La OMS estima que el traumatismo craneoencefálico grave representa una carga significativa de mortalidad y discapacidad en todo el mundo. Según sus datos: .- Se registran aproximadamente 73 casos por cada 100 000 habitantes al año de TCE graves. .- El TCE constituye una de las principales causas de muerte y discapacidad, sobre todo en países de ingresos bajos y medianos. TRAUMATISMO ENCEFALO-CRANEANO GRAVE

3. Presentación Convulsión tónico-clónica con TEC: GCS 6 . Sangrado del oído izquierdo y epistaxis. Datos del paciente F.M.S Edad:  60 años Género:  Masculino

4. NO ESTEROIDES MANEJO INTEGRAL MANITOL VS SALINO TRAUMATISMO ENCEFALO-CRANEANO GRAVE

5. Piano, A., Santisteban, RZ, Basurto, RB y Muñoz, CM (2023). Edema cerebral y manejo de la presión intracraneal. Revista Electrónica AnestesiaR . https://doi.org/10.30445/rear.v15i7.1153 INTRODUCCIÓN

6. SOLUCIONES HIPEROSMOLARES

7. DEXAMETASONA: NO MANITOL .- Bolo 0.5 – 1gr/Kg (Pasar en 30min) .- Luego 0.25 – 0.5gr/Kg c/4-6hrs Sol. Salina Hipertónica Bolo 5-10ml/Kg (5-10min) Luego Bolo VS infusión *12ml/hora TRAUMATISMO ENCEFALO-CRANEANO GRAVE

8. Manitol Dosis B: 0.5 – 1gr /Kg “La manito manitol” Método Práctico de Bolo (1gr): 5ml x Kg Ejm : Pcte pesa 60Kg ∴ Corresponde : 5ml x 60Kg = Bolo inicial: 300ml Pasar EV en 30min MANITOL 20% Contiene: Gr mOsm /L MANITOL: 175 961 SORBITOL: 25 137 Osm : 1098 pH: 4,5 – 7,0

9. SOLUCIONES HIPEROSMOLARES Manitol 20 % (~1098 mOsm /L): ideal por CVC (aunque se usa periférica en emergencias cortas). NaCl 3 % (~1026 mOsm /L): preferible vía central, periférica solo si es temporal. NaCl 7,5 % (~2565 mOsm /L): vía central obligatoria. NaCl 23,4 % (~8002.8 mOsm /L): vía central estricta. Nutrición parenteral total: suele rondar 1500–1800 mOsm /L , por lo que requiere CVC. Vía Periférica: hasta ~800–900 mOsm /L (ideal <700). Vía Central: hasta ~2000 mOsm /L o más (dependiendo del contexto).

10. Terapia osmótica :  la terapia osmótica (  manitol o  solución salina  hipertónica ) en pacientes con TCE que presentan síntomas clínicos de edema cerebral o tienen una elevación de la PIC documentada que no responde a medidas iniciales como drenaje de LCR, analgesia y sedación. Los agentes hiperosmolares ( solución salina  hipertónica,  manitol ) crea un gradiente osmolar que arrastra agua a través de la barrera hematoencefálica . Esto produce una disminución del volumen cerebral y una disminución de la PIC. Protocolos   :  Utilizamos una infusión de NaCl al 3 % a razón de 0,1 a 1 ml/kg/hora y alcanzar objetivo de Na de 145 a 155 mEq/l en pacientes con PIC elevada. Además, usar dosis suplementarias en bolo de 30 ml de NaCl al 23,4 %, administradas durante 10 minutos , para tratar las elevaciones agudas de la PIC.  El manitol  es una alternativa aceptable. Revisión de la literatura actualizada hasta:   agosto de 2025. Última actualización de este tema:   6 de diciembre de 2024. Autores: Dra. Mónica S. Vavilala Robert C Tasker , MBBS, MD MECANISMO DE ACCION DE SOLUCIONES HIPEROSMOLARES

11. En particular, NO produce depleción de volumen ni hipovolemia , lo que la hace más segura en pacientes con traumatismo y hemorragia persistente, hipovolemia o hipotensión. **La solución salina hipertónica tiene un coeficiente de reflexión de 1,0 (en comparación con el 0,9 del manitol) y, por lo tanto, es menos propensa a filtrarse al tejido cerebral. Entre los posibles efectos adversos se incluyen la sobrecarga circulatoria y el edema pulmonar, así como un aumento de la carga de cloruro, que puede provocar acidosis metabólica sin brecha aniónica. Revisión de la literatura actualizada hasta:   agosto de 2025. Última actualización de este tema:   6 de diciembre de 2024. Autores: Dra. Mónica S. Vavilala Robert C Tasker , MBBS, MD **SSH tiene coeficiente de reflexión σ = 1,0 de más “pura” y confiable (no entra al cerebro, solo extrae agua). **El manitol, al tener un coeficiente σ <1 (0.9), puede fugarse al cerebro , reduciendo su eficacia con el tiempo y aumentando riesgo de edema de rebote. SSH VS MANITOL

12. SOLUCION SALINA HIPERTÓNICA Bolo de solución salina hipertónica   :   la solución salina  hipertónica en dosis en bolo puede reducir de forma aguda la PIC; sin embargo, el efecto de esta intervención temprana en los resultados clínicos a largo plazo sigue sin estar claro [  86-94  ]. El volumen y la tonicidad de la solución salina (7,2 a 23,4 por ciento) utilizados en estos informes han variado ampliamente. Como ejemplo, un ensayo controlado asignó aleatoriamente a 226 pacientes con lesión cerebral traumática a reanimación prehospitalaria con 250 ml de solución salina hipertónica (7,5 por ciento) o el mismo volumen de lactato de Ringer [  86  ]. La supervivencia hasta el alta hospitalaria, la supervivencia a los seis meses y la función neurológica seis meses después de la lesión fueron similares en ambos grupos . En una revisión retrospectiva de pacientes tratados en un solo estudio, la seguridad y la eficacia de los bolos de solución salina al 14,6 y al 23,4 por ciento parecieron ser similares [  95  ]. El manitol y  la solución salina  hipertónica se han comparado en al menos ocho ensayos aleatorizados de pacientes con PIC elevada por diversas causas (traumatismo craneoencefálico, accidente cerebrovascular, tumores) [  93,96-99  ]. Los metanálisis de estos ensayos han descubierto que la solución salina hipertónica parece tener mayor eficacia en el manejo de la PIC elevada , pero no se han examinado sistemáticamente los resultados clínicos [  100,101  ]. Se requieren más ensayos clínicos para aclarar el papel apropiado de la infusión de solución salina hipertónica versus manitol en el manejo de la PIC elevada [  102,103  ]. Revisión de la literatura actualizada hasta:   agosto de 2025. Última actualización de este tema:   6 de diciembre de 2024. Autores: Dra. Mónica S. Vavilala Robert C Tasker , MBBS, MD

13. MANITOL 20% Manitol  – También se ha demostrado que  el manitol reduce la PIC y mejora el flujo sanguíneo cerebral [  163,202-206  ]. El manitol se administra en bolos de 0,25 a 0,5 g/kg cada cuatro a seis horas según sea necesario. Una preocupación seria, aunque teórica , con el uso de  manitol  es la fuga al tejido cerebral en pacientes con alteración de la barrera hematoencefálica, con la consiguiente inversión del gradiente osmolar y edema cerebral de rebote [  207,208  ]. Se recomienda administrar manitol con prudencia, según sea necesario en caso de aumento de la PIC, para minimizar este riesgo potencial. En conjunto, múltiples estudios observacionales [  189,192  ], pequeños ensayos clínicos aleatorizados [  184,185,190,193  ], metaanálisis [  187,191  ] y revisiones sistemáticas [  188  ] NO han encontrado evidencia convincente que sugiera la superioridad de ninguno de los agentes para mejorar resultados como la mortalidad o la recuperación funcional. La mayoría de los estudios sí sugieren un mejor control de la PIC con  solución salina  hipertónica [  184,185,188-192  ], junto con posibles mejoras en la perfusión cerebral [  190,192  ] y la oxigenación del tejido cerebral [  192  ]. Revisión de la literatura actualizada hasta:   agosto de 2025. Última actualización de este tema:   6 de diciembre de 2024. Autores: Dra. Mónica S. Vavilala Robert C Tasker , MBBS, MD

14. Evaluación y manejo de la PIC elevada en adultos - MANITOL 20% Entre los parámetros útiles para monitorizar durante el tratamiento con manitol se incluyen el sodio sérico, la osmolalidad sérica y la función renal. Los hallazgos preocupantes asociados con el uso de  manitol  incluyen .- Na sérico >150 mEq .- Osmolalidad sérica >320 mOsm .- Evidencia de necrosis tubular aguda (NTA) en desarrollo. .- El manitol puede disminuir la presión arterial (PA) sistémica. Revisión de la literatura actualizada hasta:   agosto de 2025. Última actualización de este tema:   6 de diciembre de 2024. Autores: Dra. Mónica S. Vavilala Robert C Tasker , MBBS, MD

15. Complicaciones de la terapia con Manitol Manifestaciones clínicas  : La retención de  manitol  debido a una insuficiencia renal subyacente o a una lesión renal aguda (LRA) inducida por manitol produce hiperosmolalidad y movimiento osmótico de agua y potasio fuera de las células , lo que puede causar expansión de volumen, hiponatremia y acidosis metabólica (por dilución) e hiperpotasemia. Riesgo de IRA  : Una brecha osmolar plasmática superior a 55 mosmol /kg y una dosis  de manitol   superior a 0.25gr/kg cada cuatro horas aumentan el riesgo de IRA reversible . Sin embargo, en ocasiones se utilizan dosis más altas de manitol en pacientes con riesgo de hernia cerebral. Los pacientes que desarrollan lesión renal parecen recuperar la función renal rápidamente si se tratan con hemodiálisis para eliminar el exceso de manitol. Revisión de la literatura actualizada hasta:   agosto de 2025. Última actualización de este tema:   6 de diciembre de 2024. Autores: Dra. Mónica S. Vavilala Robert C Tasker , MBBS, MD

16. Monitoreo y complicaciones ● Monitoreo de laboratorio  : La medición seriada de electrolitos, a menudo a intervalos de cuatro a seis horas, se realiza principalmente por seguridad, para prevenir la elevación excesiva de los niveles de sodio y cloruro, y para detectar y corregir otras alteraciones, como la hipopotasemia. También se debe monitorear estrechamente el equilibrio hídrico. Además, en pacientes que reciben  manitol  , se debe monitorear y mantener la osmolalidad sérica <320 mmol/L para minimizar las complicaciones. Las pruebas de función renal se controlan diariamente. Como diurético osmótico, el manitol puede causar deshidratación y daño renal agudo. (Véase  "Complicaciones del tratamiento con manitol"  ). ● Hipernatremia  – La hipernatremia se asocia con una mayor mortalidad en el TCE grave [  209  ]. No está claro si esta asociación refleja la intensidad de los esfuerzos terapéuticos requeridos o la aparición de una deficiencia de arginina vasopresina (anteriormente llamada diabetes insípida central), que puede ser un marcador de una lesión cerebral más extensa que incluye el eje hipotálamo-hipofisario [  209  ]. La hipernatremia debe corregirse gradualmente, si es necesario. Puede producirse un edema cerebral de rebote grave cuando el nivel de sodio, y por lo tanto la osmolalidad sérica, disminuye demasiado rápido. No existe evidencia de alta calidad que indique un límite superior específico de sodio que requiera corrección en este contexto, y el tratamiento debe ser individualizado. Los pacientes con insuficiencia renal pueden tener un mayor riesgo de complicaciones por hipercloremia [  67  ]. Los pacientes con deficiencia de arginina vasopresina (anteriormente conocida como diabetes insípida) también deben recibir un tratamiento más agresivo, principalmente para tratar la hipovolemia y el déficit de agua libre. (Véase  "Deficiencia de arginina vasopresina (diabetes insípida central): Tratamiento"  ). En ausencia de estas condiciones y en caso de PIC elevada o edema cerebral grave, rara vez corregimos un nivel de sodio inferior a 160-165 mEq/L. Cuando el nivel de sodio disminuye, evitamos una corrección superior a 5 mEq/L en un período de 24 horas y monitorizamos estrechamente el estado neurológico y la PIC del paciente. (Véase  "Tratamiento de la hipernatremia en adultos"  ). Los pacientes con TCE e hiponatremia preexistente deben ser monitorizados cuidadosamente cuando se utiliza terapia osmótica para prevenir la elevación rápida del nivel de sodio y la desmielinización osmótica (véase  "Resumen del tratamiento de la hiponatremia en adultos"  y  "Síndrome de desmielinización osmótica (SDO) y corrección demasiado rápida de la hiponatremia"  ). Por el contrario, los pacientes con un nivel normal de sodio y una PIC elevada al inicio suelen tolerar una elevación rápida del nivel de sodio a 145-155 mEq/L. ● Elevación de la PIC refractaria   :  los pacientes con PIC elevada que es refractaria a las medidas descritas anteriormente pueden ser tratados con craneotomía descompresiva, coma barbitúrico o hipotermia. Revisión de la literatura actualizada hasta:   agosto de 2025. Última actualización de este tema:   6 de diciembre de 2024. Autores: Dra. Mónica S. Vavilala Robert C Tasker , MBBS, MD

17. Revisión de la literatura actualizada hasta:   agosto de 2025. Última actualización de este tema:   6 de diciembre de 2024. Autores: Dra. Mónica S. Vavilala Robert C Tasker , MBBS, MD

18. Preparación 20% 0.9% 3% 2,1 x 1000 19.1 17 x 1000 19.1 19.1 - - - = 110 cc = 890 cc La solución hipertónica estará conformada por 890 cc de NaCl 0.9% y 110 cc de NaCl 20%. 110 cc de NaCl 20% equivale a 5 amp y 1/2 de NaCl 20%

19. Solución Hipertónicas características Holden , DN, Mucksavage , JJ, Cokley , JA, Kim, KS, Tucker, NL, Esordi , MS y Cook, AM (2023). Uso de solución salina hipertónica en cuidados neurocríticos para el tratamiento del edema cerebral: una revisión de la formulación, dosificación, seguridad, administración y almacenamiento óptimos. Revista estadounidense de farmacia del sistema de salud: AJHP: Revista oficial de la Sociedad Estadounidense de Farmacéuticos del Sistema de Salud , 80 (6), 331–342. https://doi.org/10.1093/ajhp/zxac368

20. Holden , DN, Mucksavage , JJ, Cokley , JA, Kim, KS, Tucker, NL, Esordi , MS y Cook, AM (2023). Uso de solución salina hipertónica en cuidados neurocríticos para el tratamiento del edema cerebral: una revisión de la formulación, dosificación, seguridad, administración y almacenamiento óptimos. Revista estadounidense de farmacia del sistema de salud: AJHP: Revista oficial de la Sociedad Estadounidense de Farmacéuticos del Sistema de Salud , 80 (6), 331–342. https://doi.org/10.1093/ajhp/zxac368

21. Holden , DN, Mucksavage , JJ, Cokley , JA, Kim, KS, Tucker, NL, Esordi , MS y Cook, AM (2023). Uso de solución salina hipertónica en cuidados neurocríticos para el tratamiento del edema cerebral: una revisión de la formulación, dosificación, seguridad, administración y almacenamiento óptimos. Revista estadounidense de farmacia del sistema de salud: AJHP: Revista oficial de la Sociedad Estadounidense de Farmacéuticos del Sistema de Salud , 80 (6), 331–342. https://doi.org/10.1093/ajhp/zxac368

22. Gu , J., Huang, H., Huang, Y.  et al.  Solución salina hipertónica o manitol para el tratamiento de la presión intracraneal elevada en lesiones cerebrales traumáticas: un metanálisis de ensayos controlados aleatorios.  Neurocirugía Rev   42  , 499–509 (2019). https://doi.org/10.1007/s10143-018-0991-8 Para el metanálisis se inscribieron doce ECA con 438 pacientes. La comparación de HS y manitol indicó que estaban cerca en el campo de mejorar el resultado de la función (RR = 1,17, IC del 95%: 0,89 a 1,54, p  = 0,258) Reducir la presión intracraneal (DM = −0,16, IC del 95%: −0,59 a 0,27, p  = 0,473) Mortalidad (RR = 0,78, IC del 95%: 0,53 a 1,16, p  = 0,216). Demuestra que la HS fue más efectiva que el manitol en el manejo de la PIC. Tanto el sodio sérico (DMP = 5,30, IC del 95 %: 4,37 a 6,22, p  < 0,001) La osmolalidad (DMP = 3,03, IC del 95 %: 0,18 a 5,88, p  = 0,037) aumentaron después de la inyección de solución salina hipertónica. P ara la hipertensión intracraneal refractaria, parece preferirse la solución salina hipertónica.

23. BIBLIOGRAFIA Piano, A., Santisteban, RZ, Basurto, RB y Muñoz, CM (2023). Edema cerebral y manejo de la presión intracraneal. Revista Electrónica AnestesiaR . https://doi.org/10.30445/rear.v15i7.1153 Cuc Velázquez, E. (2016) EFICACIA DE SOLUCIÓN HIPEROSMOLAR 3% Y 5% EN EDEMA CEREBRAL PACIENTES 1-12 AÑOS, CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS. Guatemala, Escuela de Postgrado, Maestría en Pediatría http://biblioteca.usac.edu.gt/tesis/05/05_9851.pdf Soto Pernudi S. y Fernández Alpízar J. (2020). Hipertensión endocraneana secundaria a edema cerebral y la utilización de soluciones salinas hipertónicas y manitol en su tratamiento . Neuroeje, 2020, Vol. 20. N° 1 Recuperado el 26 de febrero de 2024, de https://www.binasss.sa.cr/revistas/neuroeje/20n1/art2.pdf Pairazaman , V., & Felipe, F. (2019). Eficacia del Manitol al 20% versus Solución Salina Hipertónica al 3% en la hipertensión intracraneal en pacientes adultos con traumatismo encéfalo craneano severo en el Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo 2018 - 2019. http://repositorio.unprg.edu.pe/handle/20.500.12893/4865 Holden , DN, Mucksavage , JJ, Cokley , JA, Kim, KS, Tucker, NL, Esordi , MS y Cook, AM (2023). Uso de solución salina hipertónica en cuidados neurocríticos para el tratamiento del edema cerebral: una revisión de la formulación, dosificación, seguridad, administración y almacenamiento óptimos. Revista estadounidense de farmacia del sistema de salud: AJHP: Revista oficial de la Sociedad Estadounidense de Farmacéuticos del Sistema de Salud , 80 (6), 331–342. https://doi.org/10.1093/ajhp/zxac368 Gu , J., Huang, H., Huang, Y.  et al.  Solución salina hipertónica o manitol para el tratamiento de la presión intracraneal elevada en lesiones cerebrales traumáticas: un metanálisis de ensayos controlados aleatorios.  Neurocirugía Rev   42  , 499–509 (2019). https://doi.org/10.1007/s10143-018-0991-8

24. MUCHAS GRACIAS Por su atención…