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manejo de pacientes en accidentes

1. LUIS ANTONIO WONG MORALES
ENRIQUE RUIZ ATILANO
DERECHOS RESERVADOS REGISTRO: TC001TRP

2. RESUMEN
En la atención de victimas múltiples, el Técnico en Urgencias Medicas y el Medico, se tienen que
enfrentar a decisiones inherentes a la prioridad de cuidados y transportación de pacientes. En este
manual se revisan los sistemas de clasificación y algunos de los sistemas actuales en uso para
optimizar el cuidado de victimas múltiples.

INTRODUCCION
Desde los inicios de los sistemas de atención de urgencias y más aun, desde la civilización moderna
se presenta la necesidad de calificar a los pacientes para elegir el tipo de atención medica que se
necesitan y el medio de transporte para llevarlos alas incipientes instalaciones de salud.
La atención masiva de victimas, impone a los sistemas de salud un reto difícil de enfrentar, por la
complejidad de factores de índole social, político, económico, y ético, implicando en la toma de
decisiones relacionadas con la optima y oportuna atención medica que cada paciente requiere, ante
interrogantes como, ¿ qué pacientes deben recibir primeramente auxilio? ¿Cuál paciente pude ser
reanimado? ¿en qué hospital debe recibir la atención cada paciente?. Surge como una necesidad
establecer criterios para la mejor respuestas a eventos que ponen en jaque la capacidad resolutiva
inmediata de los sistemas de emergencias y salud.
Para lograr un aprovechamiento optimo, de los recursos humanos, materiales y financieros de un
sistema coordinado de un sistema de atención de emergencia, es necesario que el personal tenga un
alto grado de responsabilidad en la evaluación , selección y clasificación de pacientes, de lo cual
depende la prioridad de atención, el medio de transporte a utilizar y el hospital receptor.
La palabra Triage es un término francés que se emplea en el ámbito de la medicina para clasificar a los
pacientes de acuerdo a la urgencia de la atención. También denominado TRIAJE, se trata de un método que
permite organizar la atención de las personas según los recursos existentes y las necesidades de los
individuos.

3. CONTENIDO
ANTECEDENTES HISTORICOS ………………………. 4
DEFINICION DEL TRIAGE…………………………… 5
TRIAGE PRIMARIO…………………………………….. 5
PRINCIPIOS PARA LA CLASIFICACION …………...........7
CARACTERISTICAS PARA LA CLASIFICACION ………..7
ETIQUETADO Y CLASIFICACION …………………………8
PACIENTES DE PRIMERA CATEGORIA ………………….8
PACIENTES DE SEGUNDA CATEGORIA ………………….8
PACIENTES DE TERCERA CATEGORIA …………………..9
PACIENTES DE CUARTA CATEGORIA …………………….9
LA TARJETA DL TRIAGE…………………………………….10
SITEMA S.T.A.R.T……………………………………………..11
INDICE DE TRAUMA…………………………………………..14
TRIAGE INTRAHOSPITALARIO ……………………………….18
CLASIFICACION DE HOSPITALES PARA CASO DE DESASTRES
CEDULA PARA CLASIFICACION DE HOSPITALES …………..20

4. ANTECEDENTES HISTORICOS
En la guerra napoleónicas, principalmente la de Speyer en 1867, forman las bases
de los sistemas de selección y clasificación de pacientes. El barón Dominique Jean
Larrey .
Jefe médicos de las tropas recibe una orden simple
Del Emperador Napoleón Bonaparte .
“Los soldados que no tengan capacidad de recuperarse deben dejarse en el frente
de batalla solo pueden llevarse al hospital aquellos que puedan recuperarse”
Para que se lograra esto entrenan al personal Militar sanitario en la identificación
de lesiones y les proporciona carrozas tiradas con caballos. Favoreciendo así el
traslado de los soldados con potencial de recuperación al puesto medico para r
Recibir los cuidados por parte de los médicos militares.

En la actualidad los sistemas de selección y clasificación son muy variados
Y en ocasiones complejo en su aplicación.


















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5. DEFINICION DE TRIAGE

Triage o clasificación es el conjunto de procedimientos asistenciales que ejecutados sobre una victima,
orientan sobre sus posibilidades de supervivencia inmediata, determinan las maniobras básicas previas a su
evacuación y establecen su prioridad en el transporte.

El TRIAGE no es una técnica es una necesidad determinada por:

*El numero de victimas
*Naturaleza de las lesiones
*Rendimiento de los recursos sanitarios
*Distancia a los hospitales
* Esperanza asistencial


CLASIFICACION

* TRIAGE PRIMARIO
* TRIAGE SECUNDARIO
* TRIAGE TERCIARIO


TRIAGE PRIMARIO:
Se debe utilizar en el lugar del accidente o desastre. El objetivo que se tiene es controlar las vías aéreas,
detener hemorragias, y aplicar medidas de respiración cardiopulmonar, utilizando equipo básico de primeros
auxilios y tarjetas de TRIAGE.

TRIAGE SECUNDARIO:
Se debe realizar en un lugar fuera de peligro pero cercano al área del siniestro, con facilidad de acceso alas
ambulancias, debe de ser realizados por médicos, paramédicos y personal T.E.M (Técnicos en Emergencias
Medicas).
El objetivo es evaluar y aplicar tratamiento pre hospitalario y estabilización de lesionados así como evaluar la
magnitud para traslados a sus respectivos hospitales. Utilizar equipos avanzados como radiocomunicaciones
para su derivación del lesionado dependiendo del color del Triage.


TRIAGE TERCIARIO:
Este último se realiza a nivel hospital en sala de urgencias al arribo del personal de ambulancia.





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6. TRIAGE PRIMARIO















TRIAGE SECUNDARIO








TRIAGE TERCIARIO







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7. PRINCIPIOS PARA LA CLASIFICACION

Los diferentes tipos de clasificación están basados en la noción de plazos terapéuticos, y amparados en los siguientes
principios.


*La salvación de la vida tiene preferencia sobre algún miembro y la conservación de la función sobre la corrección del
defecto anatómico.

*Las principales amenazas para la vida están constituidas por la asfixia, la hemorragia y el shock.

*La clasificación debe conseguir identificar y clasificar ante todo, aquellos pacientes críticos que necesitan reanimación
inmediata y separarlos de los demás de aquellos que deben recibir asistencia médica leve y que reciben auto cuidado.


CLASIFICACION Y ETIQUETADO

El proceso de etiquetado ( la identificación del paciente mediante el uso de tarjetas o dispositivos manuales) es un
proceso asociado y necesario en el TRIAGE para asegurar un cuidado continuo.

Existen varios tipos de tarjeta de TRIAGE, las mas empleadas o conocidas son las de colores que siguen un criterio
cromático internacionalmente establecido.
Las tarjetas deben ir atadas en la muñeca o tobillo del paciente, nunca a los vestidos o calzados.

PROCEDIMIENTO DEL TRIAGE

La primera orden que se debe de pedir a los pacientes o lesionados involucrados que se levanten y caminen,
los que puedan hacerlo por si mismo se destinan al área verde.
En seguida hay que dirigirse a la persona mas cercana que fue incapaz de caminar para empezar la
categorización de los pacientes el TRIAGE.

Esta categorización se realiza tomando en cuenta tres parámetros: Ventilación , Perfusión, y estado de
conciencia.

VENTILACION

Se evalúa si la persona respira o no y es asignado prioridades de acuerdo a los siguiente:
*Sin respiración paciente fallecido
* Mas de 30 por minuto se asigna prioridad inmediata
* Menos de 30 por minuto se asigna prioridad demorada.






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8. PERFUSION

Se evalúa palpando el pulso radial, se debe de tener en cuenta que el punto anterior (ventilación) es mas importante, y
por lo tanto para dar prioridad atreves de este punto, estamos considerado que existe una respiración adecuada, se
asignan prioridades de acuerdo a esto:

*Pulso radial presente se asigna prioridad demorada
*Pulso radial ausente se asigna prioridad inmediata

CONCIENCIA

Se evalúa en tercer lugar de importancia y de la siguiente manera:

*Responde a ordenes simple prioridad demorada
*No responde a ordenes simple se asigna prioridad inmediata.


PACIENTES DE PRIMERA CATEGORIA

PRIORIDAD 1 EXTREMA URGENCIA, ETIQUETA ROJA.

Lesiones que se deben hacer asistidas en el lugar que se identifican y solo para resolver la lesión mortal de la necesidad.

 Paro cardiorespiratorio presenciado y reversible. Según disponibilidades ( a menudo puede cambiarse a
etiqueta NEGRA )
 Asfixia, obstruccion mecánica, aguda de via aérea,heridas maxilofacial que pueden producir asfixia.
 Lesion penetrante de torax.
 Hemorragias activas, Shock hipovolemicos severo.
 Grandes Quemados


PACIENTES DE SEGUNDA CATEGORIA

PRIORIDAD 2 URGENTES ETIQUETA AMARILLA

Lesiones cuya emergencia puede demorarse unas horas y permite trasladar al lesionado hacia areas de socorro y
unidades quirúrgicas de urgencia vital.

*Heridas torácicas sin asfixia
*Heridas que hayan exido el uso de un torniquete
*Pacientes con TCE, poli traumatizados, heridas abdominales abiertas,
*Dificultad respiratoria controlada,
* Quemaduras con mas del 30% de superficie corporal comprometida.
*Perdida de sangre moderada.
* Fracturas que no exponen la vida peo que pueden cambiar a rojo.




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9. PACIENTES DE TERCERA CATEGORIA

PRIORIDAD TRES NO URGENTE ETIQUETA VERDE

Victima cuya primera asistencia puede demorarse varias horas, sin riesgo de muerte.

*Heridas musculares
*Poli contundidos, poli fracturados.
*Lesionados cuyas lesiones pueden ser atendidos en el lugar.


PACIENTES DE CUARTA CATEGORIA

SIN PRIORIDAD MUERTOS ETIQUETA NEGRA

Victimas sin ninguna posibilidad de sobrevivir, paros cardio respiratorios no presenciables, TCE con salidas de masa
encefálica, destrucion multiorganicas. Etc.

En estas victimas no deben efectuarse algún efecto terapéutico.






























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10. TARJETA DE TRIAGE













El llenado de tarjetas de TRIAGE se hace en el puesto de campo siguiendo unas pequeñas reglas:

Anverso de la tarjeta

En el cuerpo de la tarjeta en la parte superior, aparece el número de folio correspondiente, que permite el control y
registro del paciente.

En donde dice hora se coloca el sistema de 24 horas, es decir si son las seis de la mañana se anota 6:00 horas, por el
contrario si fueran las seis de la tarde se anotan las 18:00 horas.

En la línea donde dice fecha se anota las fechas con números arábigos, en el siguiente orden día, mes y año,

En donde dice sitio, sirve para anotar la población o municipio en donde se produjo la urgencia.

En la parte de abajo aparece escrito con los colores NEGRO, ROJO,AMARILLO, VERDE. Que permiten marcar la
prioridad del paciente.

En las figuras humanas, de frente y de dorso, se marcan las marcas que tienen lesiones de importancia.


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11. Reverso de la tarjeta

Se aplica que ambulancia se fue trasladado

Quien realizo el TRIAGE

Donde se enviara el paciente.


METODO START

Elegir quien precisa atención inmediata, quien puede esperar 2 horas, quien puede esperar mas, quien esta tan mal que
no tiene remedio, y quien ya esta muerto.
Asi podríamos simplificar la explicación del Triage. Esto permite a reducir a proporciones humanas lo que inicialmente
era inabarcable.
El TRIAGE nos permite priorizar el orden de atención el uso de medios materiales y humanos,dar prioridad de la
evacuación,es una de las herramientas que utilizamos en la atención de multiples victimas.

Una característica del Triage es que debe ser recategorizada constantemente: En la escena, en area de tratamiento,en
traslado, en hospital.

El primer TRIAGE puede realizarse en el area de clasificación, en un puesto avanzdo, y en caso de que los medios de
rescate son escasos o dificultosos (ejemplo volcadura de autobús en un barranco o despeñadero) este primer Triage
puede realizarse en el punto de impacto.

Si estamos en un incidente con sustancias peligrosas el Triage se pospone a la descontaminación, que es la prioridad
absoluta en ese momento. Recordemos que , salvo mejor criterio sobre el terreno, no se inicia tratamiento hasta que
todos hayan sido Triados, asi que es una prioridad completar el Triage antes de iniciar el tratamiento en el puesto
avanzado.

Hay diferentes clasificaciones y categorías:

*Vivos y Muertos
* Ambulantes, No ambulantes, Muertos ( muy útil en areas de rescate de gran peligro,
Es prioritario sacar a los vivos que no puedan andar.)
*Rojos, Amarillos, Verdes, Negros (en esta clasificación bajo la tarjeta de negro se
Incluyen muertos y moribundos.


El método S.T.A.R.T ( Simple Triage and Rapid Treatment) es un metodo validado y reconocido internacionalmente
como útil y es el quecon el cual vamos aprender.
Es especialmente útil como primer Triage. Este método deben ser aprendidos por todos, MEDICOS,
ENFERMERAS,TECNICOS EN URGENCIAS MEDICAS, SOCORRISTAS.

El método se fija en cuatro evaluciones:

DEAMBULA , RESPIRACION , PERFUSION, MENTAL


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12. 1.-¿ Pueden andar? , si el paciente entiende y puede cumplir la orden entonces es verde, puede esperar y podemos
ordenar que siga a otra persona de urgencias y no separarse de el hasta que lo reclasifiquen, los verdes pueden ser
agrupados, apartados y supervisados por un segundo rescatista por si se complican y deben ser evaluados nuevamente
cuanto eso sea posible.

2.Contamos las Respiraciones: si son 0, se hace un intento por abrir la vía aérea (tracción mandibular).

2.1. Si comienza la respiración, tras abrir la vía aérea, el paciente es rojo, se le pone cánula orofaríngea o se deja en
posición de seguridad (esto es nada ortodoxo, pero si el número de victimas es elevado y aún no hay suficiente
personal es lo único que podemos hacer que nos permita abrir via aérea, prevenir aspiraciones y continuar el triage).
No se continúa la evaluación, ya está triado ya sé que es rojo, no continúo la evaluación de este paciente.

2.2. Si no respira a pesar de abrir Vía Aérea es negro. No se continúa evaluación, ya está triado. Este paciente no se
moverá del lugar, a no ser que estorbe. Es un cadáver judicial.

2.3. Si las ventilaciones son >30 es rojo. No se continúa la evaluación, ya está triado.

2.4. Si son <30 pasamos al siguiente punto.

3. Recordemos: Aquí llegamos si no puede andar y tiene menos de 30 respiraciones por minuto. Evaluamos la
Perfusión: ¿tiene pulso radial? Si no lo tiene es rojo. No se continúa la evaluación, ya está triado. Si tiene pulso radial
continuamos. El método START original considera la valoración del relleno capilar, pero este es poco fiable en
condiciones de escasa luz y en bajas temperaturas. de modo que preferimos el pulso radial como indicador de la
tensión arterial sistólica.

4. Evaluamos estado mental con dos preguntas simples (p.e. ¿cómo se llama? tóquese la nariz: si no responde o está
confuso es rojo. Si responde es amarillo. A cada paciente triado le ponemos su tarjeta y seguimos avanzando. No nos
paramos en ninguno más que para efectuar las maniobras salvadoras. El movimiento entre los heridos debe ser fluido,
continuo y ordenado.

START no contempla la categoría de moribundo. Estos son considerados Rojos, serán dados por moribundos tras
valoración más detenida en el Puesto Sanitario Avanzado. El segundo triage es, por definición, el previo a la evacuación
y que marca la prioridad de esta, debe realizarse, preferentemente con métodos lesionales, teniendo en mente que es
la necesidad de cirugía urgente y salvadora la que marca la pauta.
















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13. TRIAGE START
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14. Muchas victimas experimentan lesiones, que no demuestran ningún tipo de eveidencia, sin embargo son mas
graves que las visibles, es por eso que se han diseñado varias escalas o mediciones que pueden guiarnos a una
atención mas prioritaria como un medio para facilitar el TRIAGE en la escena del accidente.













El Trauma Score revisado también incluye la escala de coma de Glasgow,la presión arterial sistólica,la
frecuencia respiratoria,pero excluye el llenado capilar y el esfuerzo respiratorio ya que es difícil de vealuar en
ciertos tipos de pacientes y situaciones. Este TSR se ha utilizado para predecir la sobrevida de los lesionados.









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15. El método rápido de clasificación en catástrofes es un método de clasificación rápida de heridos en 1997 para
su uso de accidentes con multiples victimas por parte del personal no facultativo. El MRCC esta destinado a la
realización de una primera clasificación de los heridos (1er. TRIAGE). Se trata de una variente simplificada de
método START.
Las siglas MRCC se refiere tanto al nombre como al nemonico del procedimiento.
MARCHA, RSPIRACION,CIRCULACION, CONCIENCIA



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16. EVACUACION DE LESIONADOS
Es importante considerar algunos aspectos que nos van ayudar o perjudicar a la hora que necesitemos
transportar a los lesionados que han sido evaluados y categorizados.
 El numero elevado de medios de transportes entorpece el traslado y la atención medica.
 La evacuación expedita y adecuada de las victimas disminuye la morbi-mortalidad de las mismas.
 Debera existir un sitio físico designado por el comando de operaciones en que se ubiquen las
ambulancias y otros vehículos de transporte, debiendo existir un trafico fluido de entrada y salida de
vehículos.
 El transporte dentro del area del TRIAGE se debe hacer en sillas, camillas, tablas, etc.
 El coordinador y oficial de TRIAGE decidirán el medio de transporte y destino de cada lesionado.











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17. ESQUEMA DE DECICIONES EN EL TRIAGE





















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18. TRIAGE INTRAHOSPITALARIO
Corresponde a la organización que debe de tener el centro asistencial a donde finalmente llegaran las victimas
del desastre, poreso se debe considerar lo siguiente:
 Los pacientes deben ingresar por una sola via.
 Los pacientes deben de pasar por un area de TRIAGE INTRAHOSPITALARIO para la clasificación de
pacientes.
 Debe de existir un oficial de TRIAGE cuyo cargo recaerá en un medico con experiencia que delegue
técnicas de resucitación y manejo de victimas a otros médicos.
Los objetivos del TRIAGE INTRAHOSPITALARIOS
 Recibir victimas originadas por accidente o desastres.
 Clasificacion rápida de victimas para su conducción para el area de tratamiento adecuado.
 Proveer solo tratamiento básico necesario para salvar la vida de una persona
Las funciones del Oficial del TRIAGE
 Supervisar el area de TRIAGE
 Clasificacion de pacientes
 Iniciar procedimientos básicos
 Asignar a una persona para la coordinación y supervicion de grupos de ambulancias
 Asumir la responsabilidad del area del TRIAGE y del personal.
 Verificar materiales y equipo

VERDE
En esta area se atiende a los pacientes con lesiones menores,donde las condiciones de las victimas puede
esperar un tiempo mayor para su tratamiento. Estos no es necesario ser candidatos a hospitalización.
AMARILLO
Aquí se atiende a los pacientes semicriticos que requieren el manejo minimo necesario para mantener su
estabilidad física sin alterar la morbi-mortalidad.
ROJO
Para cardio reanimación o choque, aquí son atendidos los pacientes críticos, esta es el area con mas equipo,
desfibriladores, monitores, ventiladores,se sugiere que una enfermera se dedique exclusivamente a abastecer
esta area del material y del medicamento que se requiera.
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19. NEGRO
Para la ubicación de cadáveres. El establecimiento se hara de acuerdo a la magnitud y a la demanda de la
atención que se genere el desastre, es decir la respuesta del HOSPITAL .
Cada funcionario debe realizar la función que le corresponda de acuerdo a su plan previamente establecido.Se
conforma inmediatamente el comando de operacines de emergencias (COE), el cual tendrá el control ,
coordinación , evaluación del plan.





















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20. RECEPCION DEL HOSPITAL


Los servicios de hospitales adecuan sus salas de hospitalización y aumentan su disponibilidad de camas dando
altas o bien derivándolos a otros hospitales.
Se debe tener presente que si la magnitud del desastre sobrepasa o hay evidencias concretas que será
sobrepasada la capacidad de respuesta local, se debe de informar de inmediarto por parte del encargado del
COE, de sta situación y avisar al director del servicio, quien determinara los pasos a seguir.

CEDULA PARA CLASIFICACIÓN DE HOSPITALES
ROJO : HOSPITAL DE MAXIMA ESPECIALIZACION
AMARILLO: HOSPITAL INTERMEDIO
VERDE: HOSPITAL DE SEGUNDO APOYO


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