Marcapasos

Marcapasos

1. Marcapasos
Dr. Alejandro Paredes C.
Residente Cardiología PUC
Reunión Clínica Cardiológica
CoreCurriculumPUC

2. Temario
Definiciones
MP / Tipos / Electrodos
Nomenclatura
Programación
Indicaciones
Problemas /
Complicaciones
Evaluación
Manejo perioperatorio

8. Definiciones
Marcapasos(MP) son dispositivos capaces de generar estímulos
eléctricos lo suficientemente intensos como para favorecer la
despolarización del miocardio cercano a su electrodo.
Usado para el manejo de las bradiarritmiassintomáticas por más
de 50 años utilidad en Insuficiencia Cardiaca (CRT)
Primeros marcapasos estimulaban a frecuencia fija, regular
Asincrónicos
MP “de demanda” se inhiben al detectar despolarización
espontánea.
Más de 200.000 MP son implantados anualmente en USA.

9. Generador de pulso: fuente
de poder o batería.
Electrodos o cables.
Cátodo (electrodo negativo).
Ánodo (electrodo positivo).
Tejidos corporales.
IPG
Electrodo
Anodo
Cátodo
Los Componentes del Marcapasos

10. Modos
Asincrónico Demanda

11. Modos asincrónicos
AOO
VOO
DOO

13. Marcapasos definitivos
Unicamerales
Bicamerales
Tricamerales
(CRT)

14. Marcapasos transitorios
Unicamerales
Bicamerales

15. Electrodos endocavitarios
Definitivos
Fijación activa
Fijación pasiva
Transitorios

16. Electrodos epicárdicos
Definitivos
Transitorios

17. Circuito unipolar
El polo negativo está en
contacto con el corazón y
el polo positivo (tierra)
está a nivel del generador

19. Electrodos bipolares
Los polos negativo y
positivo están en contacto
con el corazón.

24. Nomenclatura

25. Modos de estimulación más habituales
Unicamerales:
AAI: de demanda auricular. Útil en ENS con
conducción AV intacta.
VVI: Útil en arritmias auriculares con frecuencia
ventricular lenta.

26. Modos de estimulación más habituales
Bicamerales:
VDD: Útil en el bloqueo AV con función sinusal
normal
DVI: Útil en taquicardias mediadas por marcapasos
VDD o DDD.
DDD: Útil en bloqueos AV y en ENS, en ausencia de
arritmias auriculares crónicas.

29. Parámetros de Programación
Marcapaso unicameral:
Frecuencia de estimulación
Output de estimulación
Sensibilidad
Marcapaso bicameral:
Frecuencia básica de estimulación (frecuencia a la que el MP estimula
cuando no detecta actividad eléctrica intrínseca)
Frecuencia máxima de estimulación (frecuencia máxima de
sincronización AV permitida en los MP bicamerales, evita conducción
1:1 ante frecuencia atrial excesivamente alta)
Output de estimulación
Sensibilidad
Intervalo AV
PRAVP (período refractario auricular post-ventricular)

30. Intervalos de Tiempo
Funcionamiento del MP DDD se basa en 4 intervalos de tiempo:
1. VV (intervalo de frecuencia inferior): Comienza con un evento
ventricular (espontáneo o estimulado) y termina con el siguiente
evento ventricular.
2. VA (intervalo de escape auricular): Comienza con un evento
ventricular (espontáneo o estimulado) y termina con el estímulo
auricular inducido por el MP.
3. AV (intervalo AV): Comienza con un evento auricular (espontáneo
o estimulado) y termina con el estímulo ventricular inducido por el
MP.
4. VRP (período refractario ventricular): Comienza con un evento
ventricular (espontáneo o estimulado) y es el período durante el cual
el electrodo ventricular no sensa (evita el sensado de la onda T).

31. Intervalos de Tiempo

33. Conteo A -A v/s V -V
V-A = 800
AV = 200 AV = 150
V-A = 850
A -A = 1000 ms A -A = 1000 ms
V-A = 800
AV = 200 AV = 150
V-A = 800
A-A = 1000 ms A-A = 950 ms
La frecuencia auricular se mantiene a 60 ppm
La frecuencia auricular varia con conducción
intrínseca auricular
Contadores
A-A
Contadores
V-V

34. Límite Inferior de Frecuencia (LRL)
Es la frecuencia mínima a la cual el dispositivo marcapasea, a menos que sea
inhibido por un latido intrínseco de mayor frecuencia (habitualmente 60 x’).
La FC puede caer por debajo del LRL por 2 razones:
1. Histéresis: Función que permite a la FC caer por debajo del LRL. Ej; si
el LRL es 60 y la histéresis es 50 el MP permite a la FC caer hasta 50 y en
este punto comienza a marcapaseara una FC de 60x’*.
2. Función de sueño: Función que permite marcapaseara una frecuencia
más lenta durante el período de tiempo en que se espera que el paciente
esté dormido.
* Útil en pacientes con MP ventriculares que tienen poca necesidad del MP
minimizando la pérdida de la sincronía AV

35. Límite Superior de Frecuencia (URL)
Es la frecuencia máxima de tracking (habitualmente 120 lpm).
Si la frecuencia auricular supera el límite superior de frecuencia
ocurre BAV tipo Wenckebacho BAV 2:1

36. Sensibilidad
Amplitud mínima que debe tener una despolarización
auricular o ventricular para ser sensadapor el electrodo
auricular o ventricular.
Se mide aumentando progresivamente la sensibilidad hasta
que el MP deja de inhibirse y se gatilla una espiga. Se mide en
AAI para aurícula (DDD si no tiene escape ventricular) y VVI
para ventrículo a una frecuencia baja, de aprox. 30 lpm).
La amplitud de los eventos sensadosdebe ser al menos el
doble del valor estándar para el dispositivo implantado ó p >
2.0 mVy R > 5.0 mV.

38. Umbral de estimulación
Cantidad mínima de energía necesaria para generar una
depolarización.
Se mide disminuyendo progresivamente el output hasta
perder captura en aurículas o ventrículos (espiga auricular o
ventricular no seguido de una onda p o QRS
respectivamente). Se mide en AAI para aurícula (DDD si no
tiene escape ventricular) y VVI para ventrículo a una
frecuencia mayor a la basal, de aprox. 80 lpm).
Output se programa al valor doble del umbral (en general no
< 2.0 V a 0.4 ms, y si el paciente no tiene escape ventricular
dejar el output ventricular en 2.5 V). Durante los primeros 3
m se mantiene en 4.0 V. Al implante es aceptable un umbral <
1.0 V.

39. Captura No Captura
3 mV 2 mV 1 mV

40. Impedancia
Resistencia al flujo de corriente en cada uno de los electrodos
(es una combinación de la resistencia en el cable y la
resistencia en los tejidos).
Impedancia muy alta (> 2.000 Ω) indica fractura del cable o
desplazamiento del electrodo, mientras que una resistencia
muy baja (< 250 Ω) puede indicar pérdida del aislamiento.
Cambios abruptos en la impedancia, incluso dentro de rangos
normales, habitualmente indican un problema con el
electrodo.

41. Respuesta de frecuencia
Capacidad del MP de ajustar la frecuencia de marcapaseosegún
la actividad del paciente.
Responde a sensores de movimiento, temperatura, respiración,
etc.
Habitualmente se deja activa cuando los histogramas muestran
altas tasas de pacingatrial (> 50%, enfermedad del nodo).

42. Intervalo AV
Se distinguen 2 intervalos AV:
a. Intervalo AV estimulado: Intervalo entre la emisión de un estímulo
auricular y la emisión de un estímulo ventricular.
b. Intervalo AV sensado: Intervalo entre un evento auricular sensado y la
emisión de un estímulo ventricular.
El AVI estimulado (habitualmente 200 ms) es más largo que el AVI sensado
(ej. 170 ms) ya que el MP demora unos 25-50 ms en sensar la p
espontánea.

43. Cambio de modo
Capacidad de cambiar de modo automáticamente en
respuesta a frecuencias auriculares excesivamente altas (útil
pacientes con taquiarritmiasauriculares paroxísticas).
En un paciente con modo DDD una FA rápida o taquicardia
auricular producirá tracking por MP a la FC máxima
programada. Lo anterior es válido para pacientes con BAVC,
en pacientes con conducción AV normal la FA se conducirá a
través del nodo AV.
Cuando la frecuencia auricular sensadaaumenta por sobre
cierto límite (habitualmente 170 lpm) el modo cambia de
DDD (o DDDR) a VVI (o VVIR), es decir un modo que no hace
tracking del ritmo auricular intrínseco.

44. Función antitaquicardia(PMT)
Taquicardia mediada por MP se inicia cuando una depolarización
ventricular sensadao estimulada es conducida retrógradamente
a las aurículas, gatillando una nueva estimulación ventricular.
Puede prevenirse mediante el PVARP, que es el intervalo de
tiempo después de un evento ventricular sensado o estimulado
en que el electrodo auricular no sensa (el circuito de sensado
auricular es refractario).
* En general se deja activa.

45. Indicaciones

46. Enfermedad del nodo sinusal
Causa más común de implante de MP definitivos.
ECG: bradicardia sinusal, bloqueo sinoatrial, paro sinusal,
Bradicardia-taquicardia.
Incompetencia cronótropa.
Generalmente por degeneración idiopática y fibrosis del NS.
Otros: Infecciones, medicamentos, amiloidosis, enfermedades
neurológicas, endocrinas o hepáticas.
Síntomas: mareos, confusión, fatiga, síncope e insuficiencia
cardiaca crónica.

47. Enfermedad del nodo sinusal
Curso natural de la enfermedad asintomática es benigno.
MP sólo se recomienda ante la presencia de síntomas.
Modo de MP puede afectar los resultados clínicos.
“Estimulación fisiológica” reducción FA, Sd.de MP e IC
Reducción de FA, stroke, IC y muerte con pacingatrial (Estudio
Danés).
Efecto deletéreo del pacingVD pérdida de la sincronía AV
(DAVID, MOST, SAVE-PACe).

49. Trastornos de la conducción y BAV
Anormalidades a diferentes niveles del sistema de conducción.
Progresión de enfermedad bradicardia severa, asistolíay MS.
Pacingbicameral restauraría sincronía AV y cronotropía.
No diferencias en FA , stroke, TEP e IC entre MP uniy bicameral
(UKPACE*)
Idemen pacientes mayores seguidos por 3-5 años (PASE, CTOPP)
Mejoras en calidad de vida y menor incidencia de Sd.de MP con
pacingbicameral (PASE, MOST).

52. Síndrome neurocardiogénico
Desbalance transitorio en la regulación autonómica cardiovascular
Vasodilatación con o sin bradicardia inapropiada.
Síncope vasovagal/ Hipersensibilidad del seno carotídeo.
MP sólo debería ser usado en pacientes selectos que no se benefician
de otras medidas y con importante respuesta cardioinhibitoria
(predom. Bradicardia) en el tilttest.
Pacingventricular es obligatorio debido a frecuente asociación con
BAV.
Consenso de expertos sugieren: pacingbicameral.
SAFE PACE: MP disminuyó el riesgo de caídas y daños secundarios en
un 70%, en pacientes mayores con hipersensibilidad s. carotídeo

55. Infarto agudo al miocardio

56. Problemas / Complicaciones
De dos tipos:
Relacionada al implante del dispositivo
Relacionada a falla de alguno de los componentes
del sistema de estimulación.

57. Complicaciones relacionadas al implante
Relacionadas al acceso vascular
Punción arterial inadvertida
Hematoma
Embolia aérea
Neumotórax
Posicionamiento de electrodo en
circulación sistémica
Otras
Infección
Dolor en sitio de implante
Desplazamiento de electrodo
Perforación cardiaca
Perforación del seno coronario
Estimulación extracardiaca
Arritmias
Complicaciones a largo plazo
Mecánicas
Exteriorización de dispositivo
Fractura de electrodo
Falla del dispositivo
Perforación
Otras
Erosiones/Infecciones
TVP/Oclusión venosa
Migración del electrodo
Síndrome del marcapaso
Arritmias

61. Disfunción del MP
Sensado
Subsensado: cambio en relación al electrodo
(desplazamiento, fractura) o cambios en interfase
electrodo-miocardio (nuevo bloqueo de rama, extrasístoles,
alteraciones electrolíticas, fármacos, fibrosis, infarto)
Sobresensado: artefactos, miopotenciales, interferencia
electromagnética, disfunción del generador o del electrodo.
Captura
Electrodo: desplazamiento o fractura
Generador: bateria, pérdida de contacto
Interfasedispositivo-tejido: fibrosis alteraciones
electrolíticas, fármacos, infarto.

62. Falla de captura
El estímulo eléctrico entregado por el MP no inicia
una despolarización auricular o ventricular.
Causas incluyen fractura/desplazamiento del
electrodo, agotamiento de la batería, umbrales
elevados (aumentar output).

63. Falla de captura

64. Falla de captura

65. Falla de salida
El MP falla en emitir el estímulo a los intervalos
programados.
Causas incluyen fractura/desplazamiento del
electrodo, agotamiento de la batería, sobresensadoya
sea por IEM o miopotenciales(disminuir la
sensibilidad).

66. Falla de salida

67. Cross-talking
Evento eléctrico en una cámara es sensado en la otra cámara,
con inhibición inapropiada del estímulo de marcapaso en la
segunda cámara.
Ej: Un estímulo atrial (espiga) es sensado por el electrodo ventricular como un
evento ventricular, con la consiguiente inhibición del output ventricular y
asistolíaventricular.
Se corrige aumentando el VBP (ventricular blankingperiod),
que es el período que comienza con el estímulo atrial durante
el cual el electrodo ventricular no sensa (el circuito de sensado
está apagado).
Otras soluciones son reducir el output auricular o reducir la
sensibilidad del cable ventricular.
* Era más frecuente en los MP unipolares (espigas más grandes).

68. Cross-talking

69. Subsensibilidad
Falla del MP para sensar (y por tanto inhibirse) onda R
y/o p intrínsecas.
Causas incluyen fractura/desplazamiento del
electrodo, agotamiento de la batería, programación
inapropiada de la sensibilidad (aumentar), voltaje del
QRS disminuido, latidos de fusión, etc.

70. Subsensibilidad

71. Sobresensibilidad
Inhibición del MP por eventos que el generador
debería ignorar (IEM, miopotenciales, ondas T)
Causas incluyen fractura/desplazamiento del
electrodo, programación inapropiada de la sensibilidad
(reducir), miopotenciales, IEM, sensado de la onda T
(onda T fuera del período refractario).

72. Sobresensibilidad

73. Inhibición por miopotenciales

74. Taquicardia mediada por MP (PMT)
Sólo ocurre en MP bicamerales con sensado auricular.
Causas:
•Tracking de una taquiarritmiaauricular, FA o flutteratrial.
•Conducción AV retrógrada (endlesslooptachycardia). La
conducción AV intacta resulta en ondas p retrógradas, que
gatillan otra estimulación ventricular, generando un loop.
Generalmente es desencadenada por un EV.
Se trata alargando el PVARP, que es el intervalo de tiempo
después de un evento ventricular sensado o estimulado en que el
electrodo auricular no sensa.

75. PMT

76. Conducción Retrógrada
Pérdida del sincronismo AV debido
a un extrasístole ventricular
(EV)
Activación del sensado retró-
grado
IntérvaloA-V iniciado
Prolongación del intervalo A-V
Estimulación ventricular
sincronizadaa las ondas P
retrógradas

77. Síndrome del Marcapaso
Consecuencia de la pérdida de sincronía AV debido al uso de MCP
unicamerales VVI.
Síntomas se deben a disminución del GC y a contracción
auricular contra una válvula AV cerrada.
Fatiga, mareos, presíncope, síncope y pulsaciones desagradables
en el cuello.
Examen físico puede mostrar “ondas a en cañón”.
Manejo requiere el implante de un MCP bicameral.

81. Efectospotencialesde IEM
Temporales
Cambiode modoporinterferencia
Inhibición-detección
Cambiode programación
Permanentes
Dañodel generador
Dañotisularen la interfaseelectrodo-miocardio
Aumentodel umbralde captura
Aumentodel umbralde detección
Dañodel electrodo
Traumatismodel paciente

83. Evaluación del Marcapaso
Historia clínica, ECG y Rxde tórax.
Interrogación del MP.
Seguimiento según necesidades individuales del paciente.
Al ECG la presencia de espigas de MCP seguidas de capturas 1:1
sugiere un funcionamiento normal.
Si la FC intrínseca es suficientemente alta para suprimir el MCP
no aparecerán espigas en el ECG. En este caso el acercamiento
de un imán sobre el MCP eliminará la función de sensado y la
frecuencia de las espigas puede ser determinada.

85. Manejo perioperatorio
Interacciones relacionadas a IEM.
Obtener información del dispositivo.
Identificar pacientes dependientes de MP monitorización
invasiva, uso de imán, modo asincrónico previo a cirugía.
Contar con MP transitorio en caso de emergencia.
Uso de baja energía en electrocauterio y por pulsos cortos.
Preferir configuración bipolar.
Evitar electrocauterio cerca del dispositivo o usar
almohadillas alrededor de éste.
Desactivar el programa de modulación de frecuencia durante
procedimiento.
Interrogar y reprogramar el MP postcirugía.

87. Marcapasos
Dr. Alejandro Paredes C.
Residente Cardiología PUC
Reunión Clínica Cardiológica
CoreCurriculumPUC