Marcapassos en edat avançada

sobre marcapassos i marcapssos en geritria

1. Marcapassos en edat
avançada


MV. Farré Mercadé
C. Ferrer Ferrer

14 de desembre 2015
Servei de Geriatria Hospital General Granollers

2. Justificació
•70-80% dels marcapassos implantats en >
65anys.

- Són igual de efectius que en els més joves?
- La seva implantació, té més complicacions/efectes
adversos?
- Millora la supervivència, qualitat de vida, recuperen
funcionalitat prèvia?

3. ÍNDEX
INTRODUCCIÓ
•Envelliment i sistema de conducció
•Perfil pacient ancià amb bradiarítmia
MARCAPÀS
•Generalitats marcapàs
•Tipus i indicacions
•Marcapàs en l’ancià
CONCLUSIONS
•Conclusions
•Debat

4. Envelliment i sistema de conducció
Canvis fisiològics progressius

Alteracions generació i propagació del ritme cardíac,
modificacions mecanismes compensatoris:
-Reducció fins 70% nºcel. NS
-Fibrosi i calcificació teixit conducció
-Disminució variabilitat FC i disminució FC màx.
-Canvis ECG: <amplitud ones, > PR, QT

5. Característiques de l’ancià amb arítmia

Presentació clínica
heterogènia
Polifarmàcia
Comorbilitats
Reducció exercici
físic
Situació social

CONDICIONA
PRONÒSTIC

ACTITUD
TERAPÈUTICA

6. Sistema de conducció cardíaca

7. Marcapàs: el dispositiu
Vies d’inserció:

-Punció de la vena subclàvia
-Esquerra
-Dreta

-Dissecció de la vena cefàlica
Dispositiu electrònic de petit tamany que
monitoritza el cor contínuament i envia un
impuls elèctric per a estimular-lo quan el seu
ritme s’interromp, és irregular o massa lent.

8. Marcapàs: història
•En 1926, el Doctor Mark C. Lidwell (Sidney), va inventar un dispositiu portàtil que es
connectava a un «punt de dispar» en el cor i que tenia dos elèctrodes (un connectat a la
pell i l’altre en una cavitat cardíaca).

•En 1932, el fisiòleg americà Albert Hyman va inventar un instrument electro-mecànic
(motor elèctric de manivela), al que va anomenar marcapàs artificial. Experiments amb
animals.

•En 1958 Jorge Reynolds Pombo (Bogotá) va inventar el primer marcapàs extern amb
elèctrodes interns.
–Generador a nivell abdominal amb cables epicàrdics introduïts quirúrgicament.

9. ...i futur
Marcapàs sense cables

Dispositiu que mesura 5cm de longitut i pesa uns 2g,
que s’implanta per mitjà d’un catèter en el àpex del
ventricle dret, amb fixació activa.


Avantatges:
Evita les complicacions relacionades amb els cables,
sobretot ins. Tricuspidia, trencament o desplaçament
del cable de derivació, complicacions del generador i
problemes vascular.


Inconvenients:
-Efecte advers greu: perforació cardíaca
-Impossibilitat per a l’estimulació bicameral


http://secardiologia.es/multimedia/directos-online/6673-estimulacion-cardiaca-sin-cables

10. Tipus marcapàs:
•Monocameral
•Bicameral
•Resincronitzador
•MCP amb resposta de freqüència
•MCP compatible amb RNM

11. Tipus de marcapàs
El tipus de marcapàs s’indica
mitjançant 3 lletres:
http://www.cardioaragon.com/web/pdf/xvi_actualizacion_3.pdf

17. Indicacions
Cano Pérez Ó, et al. Registro Español de Marcapasos. XII Informe Oficial de la Sección de
Estimulación Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología (2014).Rev Esp Cardiol.2015. In press

18. Indicacions

19. Indicacions

20. Indicacions

21. Indicacions

22. Malaltia del node sinusal
Pausa sinusal
•Absència de generació de l’impuls elèctric en el node sinusal.
•Allargament de l'interval entre dues ones P, donant la impressió de que falta un
QRS.
•Els intervals P-P previs són constants i l'interval P-P que inclou la pausa és
menor que el doble dels previs (la següent ona P apareix fora del cicle
habitual).

23. Malaltia del node sinusal
Síndrome bradicardia-taquicardia
Episodis de bradicardia sinusal seguits de taquiarritmies, principalment FA o
flutter auricular.

24. Bloqueig AV 1er grau
Retard en la conducció des del node sinusal a les
aurícules.
Prolongació de l'interval PR (major de 0,20s), amb QRS
estret si no existeix cap altra alteració.

25. Bloqueig AV 2on grau Mobitz I
•Allargament progressiu de l'interval PR fins que una ona P no és seguida d’un
QRS (P bloquejada).
•Escurçament progressiu de l'interval RR fins que una ona P es bloqueja.
•L’interval RR que conté la ona P bloquejada és més curt que dos intervals PP
previs

26. BAV 2on grau Mobitz II
•Ona P no conduïda amb intervals PR previs i posteriors de similar durada.
•Interval PR posterior a la ona P bloquejada té similar durada que els
previs.
•L'interval RR que inclou la ona P bloquejada és igual a la suma de dos
intervals PP.

27. BAV 2on grau avançat
Més d’una ona P no conduida consecutives (3:1 o més).

28. BAV complet
•Ona P i complexes QRS no
guarden relació entre si,
sent la freqüència de la ona
P major.

•Localització de les ones P
properes al QRS, dins del
complexe o a la ona T.

•La morfologia i la freqüència
dels complexes QRS
depenen de l’orígen del
ritme d’escapament.
•Node AV  FC major i
QRS estrets
•Branques del Feix de
Hiss  bradicàrdia i
QRS amb morfologia
similar a bloqueig de
branca.

29. Tipus de marcapàs

30. Tipus de marcapàs

31. Tipus de marcapàs

32. Complicacions
-Relacionades amb l’ implant

-Relacionades amb la derivació

-Infecció del dispositiu

33. Complicacions
Relacionades amb el implant
-Hematoma
-Pneumotòrax o hemopneumotòrax
-Taponament cardíac
-Punció arterial
-Trombosi venosa
-Embòlia d’aire
-Fístula arteriovenosa
-Lesió plexe braquial
-Lesió conducte toràcic
-Emfisema subcutani

34. Complicacions
Relacionades amb la derivació
-Desallotjament
-Problemes amb el conector
-Trencament del conector/cable
-Interrupció de l’aïllament


Infecció del dispositiu

35. Complicacions
Síndrome del marcapàs
-Mareig, presíncope, síncope, fatiga i pulsacions desagradables a coll i
tòrax
-Pèrdua de contribució auricular a l’ompliment ventricular i contracció
auricular contra vàlvula AV tancada
-Tto: mantenir sincronisme AV
-DDD
-Marcapàs de demanda ventricular  Freqüència
d’escapament 15-20bpm menor que la FC prèvia


Taquicàrdia mediada pel marcapàs
-Marcapàs bicameral
-Conducció ventriculoatrial, establint-se un circuit de reentrada
-Tto: reprogramar periode refractari auricular més llarg que el temps de
conducció retrògrad pel node AV

36. Marcapàs en els ancians
A Espanya, en l’any 2050, les persones majors de 65 anys representaràn més del 30% del
total de la població (en 2008: >65 anys 17% de la població).

Els octogenaris superaràn més de 4 milions.

37. Marcapàs en l’ancià

38. Marcapàs en els ancians
784
Edat mitja: 77,5 anys (77,3anys primoimplants i 78,1anys pels recanvis)
80-89anys (42,5%), 70-79anys (28,1%), 60-69(10,5%),90-99(10,1%)

39. Alteracions ECG prèvies a l’implant
Cano Pérez Ó, et al. Registro Español de Marcapasos. XII Informe Oficial de la
Sección de Estimulación Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología
(2014).Rev Esp Cardiol.2015. In press

40. Marcapàs en els ancians

41. Marcapàs en els ancians

42. Marcapàs en els ancians
La supervivència als 1, 2, 3 i 5 anys va ser de
91%, 83%, 76% y 63%.

43. Marcapàs en els ancians
Els marcapassos milloren la qualitat de vida en els pacients ancians apropiats. Tot i així,
quan augmenta l’edat, el risc de mortalitat i complicacions augmenta amb les intervencions
quirúrgiques, encara que siguin mínimament invasives.

Lleu augment de mortalitat, però sense augment de complicacions en majors de 90 anys.


Per tant, la decisió d’implantar un marcapàs s’ha d’individualitzar, tenint en compte la
comorbilitat, i l’edat no ha de suposar una barrera.

44. Marcapàs en els ancians
7,4% complicacions

Mateixa esperança de
vida que els pacients
sense bradiarítmia

Predictor de mortalitat:
insuficiència cardíaca
o AVC > edat

45. Marcapàs en els ancians
Falsa creença que els pacients ancians pateixen més complicacions que els joves amb la
implantació de marcapassos.

En aquest estudi, els joves tenen més complicacions que els ancians.

46. Marcapàs en els ancians
Major taxa de complicacions amb cirurgians amb
poca experiència.

Tot i que els cirurgians de l’hospital petit tenen
menys experiència, no tenen una taxa global de
complicacions major que en l’hospital gran.

47. Marcapàs en els ancians
Molts dels pacients majors de 85 anys pateixen malalties i limitació funcional, que els
dificulta el seguiment hospitalari.

Estudi compara seguiment domiciliari vs seguiment remot.

Resultats:
•El seguiment remot és fiable, segur i cost-efectiu en aquesta població.
•A més, detecta de manera precoç l’aparició de noves arrítmies.

48. Marcapàs en els ancians
Per l’envelliment poblacional i l’avanç en les estratègies terapèutiques, cada
cop s’implanten més marcapassos en persones octogenàries

Més del 50% dels marcapassos es col·loquen en majors de 80 anys.

http://secardiologia.es/multimedia/cardiotv/6815-marcapasos-en-octogenarios
És important el tipus d’estimulació en aquests casos?

49. Video marcapasos bicameral versus unicameral

50. Marcapàs en els ancians
Marcapassos unicamerals  prevenen els ritmes lents i mort per aturada
cardíaca.
Marcapassos bicamerals  simulen millor la fisiologia cardíaca restaurant la
sincronia auriculo-ventricular i millorant la funció hemodinàmica.


Selecció del mode d’estimulació pot tenir implicacions clíniques i econòmiques
 dispositius bicamerals són
Més cars
Menys complicacions
Seguiment més freqüent
http://secardiologia.es/multimedia/cardiotv/6815-marcapasos-en-octogenarios

51. Marcapàs en els ancians
Diversos estudis que comparen el mode d’estimulació no han trobat diferències
en quant a mortalitat, hospitalitzacions per insuficiència cardíaca ni en l’estat
funcional del pacient.



Existeix una major taxa de complicacions perioperatòries en els pacients
ancians als que s’implanten dispositius bicamerals.
http://secardiologia.es/multimedia/cardiotv/6815-marcapasos-en-octogenarios

52. Marcapàs en els ancians
El mode d’estimulació no afecta a la supervivència, però si té impacte clínic i
en la qualitat de vida.

Major incidència de FA i sd del marcapàs amb estimulació monocameral 
Reintervenció o upgrade.

Individualitzar i considerar la morbilitat, qualitat de vida prèvia, presència de
cardiopatia i indicació.


L’edat no pot ser l’únic factor que determini la selecció
de dispositius menys sofisticats.
http://secardiologia.es/multimedia/cardiotv/6815-marcapasos-en-octogenarios

53. Marcapàs en els ancians
L’implant de marcapassos en pacients d’edat avançada
iguala la supervivència de la població general de la mateixa
edat i sexe i, en mans expertes, no implica una major
incidència de complicacions respecte a la població més
jove sotmesa a aquesta intervenció.
http://secardiologia.es/multimedia/cardiotv/6815-marcapasos-en-octogenarios