Marcha Diagnostica sobre celulitis periorbitaria

marcha diagnostica sobre un caso de celulitis orbitaria

1. Marcha Diagnostica Expositor: mr2 casco Asesor: dr. Romero infectologo pediatra

2. Pasos de marcha Diagnóstica 1. Primer paso Seleccionar punto de partida; a. Síndrome B. Signo C. Síntoma 2. Segundo paso: Hacer constar objetividad o subjetividad del punto de partida: a. anamnesis ( subjetivo) B. Examen físico (objetivo) 3. Tercer paso: Evolución del punto de partida a. Menor de 30 díasb . Mayor de 30 días. 4.Características del punto de partida. ⁠describir los síntomas acompañantes del punto de partida 5. Antecedentes de importancia 6. ⁠listar los posibles Dx diferenciales 6. Indicar de manera razonable los Estudios para la comprobación del Dx clínico

3. Historia Clínica Masculino, Edad: 12 años. HEA: Paciente con historiade cambios inflamatorios bipalpebrales ojo izquierdo de 11 días de evolución acompañado de fiebre subjetivamente alta no cuantificada atenuada con acetaminofén, llevado a clínica privada desde primeros 2 días de evolución madre refiere aplicaron medicamento intravenoso desconoce cual o que dosis, sin mejoría por lo cual es llevado a otra clínica privada donde madre refiere recibe ceftriaxona IV por 3 días y luego amoxicilina mas acido clavulánico, diclofenaco y cloranfenicol oftálmico con leve mejoría inicial, sin embargo madre refiere últimos 2 días nota aumento de cambios inflamatorios en región peri orbitaria. Hoy madre decide acudir a esta institución hospitalaria ya que paciente inicia con alteración del estado de conciencia, se recibe febril con Glasgow 11pnts, con cambios inflamatorios bipalpebrales, además con área fluctuante en región fronto-temporal de aproximadamente 10cm de diámetro. Madre refiere creer que todo inicia secundario a picadura de ciempiés en región tórax posterior el día anterior a inicio de los síntomas.  

4. Antecedentes: -APP: Rinitis alérgica, además refiere cuadro de sinusitis hace 2 semanas por el cual inicio tratamiento en clínica privada sin embargo refiere que por falta de recursos económicos no completo tratamiento, madre no recuerda medicamentos que indicaron en dicho momento. -AFP: Niega -AIA: Niega - AHxTxQx : Niega  

5. Examen Físico Signos vitales: PA: 130/90 mmHg FC: 140 lpm FR: 20 rpm SO2: 90% T: 38.5 °C Medidas antropométricas: Peso: 42kg SC: 1.32m2 Apariencia general: paciente cursa la segunda década de la vida, con vestimenta extrahospitalaria, cuya edad real concuerda con edad cronológica, bien nutrido e hidratado. Neurológico: Glasgow 11 (O:4 V:2 M:5). Pupilas isocóricas normoreactivas a la luz. Hemodinámico: pulsos palpables, llenado capilar menor de 2 segundos, no cianosis, taquicárdico, corazón de ritmo regular sin soplos. Respiratorio: tórax simétrico, no uso de músculos accesorios, entrada de aire simétrica, no se auscultan estertores ni sibilancias. Gastrointestinal: no vómitos, no diarrea, abdomen plano, RI +, blando depresible, no doloroso a la palpación. Infeccioso: febril. Extremidades: simétricas, móviles, no frialdad distal.

6. Celulitis Periorbitaria y Orbitaria

7. Las infecciones oculares se presentan en la población pediátrica y pueden presentarse con síntomas de hinchazón y dolor palpebral. Un diagnóstico rápido y adecuado es esencial debido a la posibilidad de una morbilidad y mortalidad significativas.

8. La celulitis periorbitaria es una infección bacteriana del párpado y los tejidos blandos circundantes. Se presenta principalmente en pacientes menores de 5 años y es casi tres veces más común que la celulitis orbitaria. No hay predilección por sexo. En todo el mundo, la celulitis orbitaria se presenta con mayor frecuencia en los meses de invierno debido a su estrecha asociación con infecciones de los senos paranasales y del tracto respiratorio superior. La mayoría de los casos se presentan unilateralmente.

9. La rinosinusitis, especialmente la etmoiditis, es con diferencia el factor predisponente más común para la celulitis orbitaria pediátrica.

10. Microbiologia Históricamente, Haemophilus influenzae tipo b (Hib) fue uno de los patógenos más comúnmente asociados con la celulitis orbitaria y la celulitis periorbitaria de propagación hematógena. Actualmente, Staphylococcus aureus , S. epidermidis y S. pyogenes representan aproximadamente el 75 % de las infecciones periorbitales pediátricas de las que se obtienen cultivos. (5) Staphylococcus y Streptococcus se han convertido en los dos patógenos más comunes responsables de la celulitis orbitaria pediátrica.

11. Clínica Tanto en la celulitis periorbitaria como en la orbitaria se puede observar eritema unilateral, hinchazón, calor y dolor a la palpación del párpado. Puede presentarse fiebre, signos sistémicos y un grado significativo de toxicidad. La visión borrosa, la oftalmoplejía, la proptosis y la quemosis ayudan a identificar la celulitis orbitaria, ya que son signos de aumento de la presión infraorbitaria, que no debería presentarse en la celulitis periorbitaria.

12. Manejo Indicaciones de ingreso hospitalario ▪ Todos los pacientes con celulitis orbitaria. ▪ Celulitis periorbitaria en menores de 1 año. ▪ Celulitis periorbitario en mayores de 1 año con afectación del estado general, en los que no puede asegurarse su control clínico en 24 horas o si su situación familiar/social desaconseja el tratamiento ambulatorio

13. Dosis recomendadas Amoxicilina/clavulánico: IV: 100 mg/kg/día (de amoxicilina), en 3-4 dosis. VO: 80-100 mg/kg/día (de amoxicilina), en 3 dosis. Cefazolina IV: 100 mg/kg/día, en 3-4 dosis. Cefotaxima IV: 150-200 mg/kg/día, en 3-4 dosis Ceftriaxona IV/IM: 75-100 mg/kg/día, en 1-2 dosis Cefuroxima: IV: 150 mg/kg/día, en 3 dosis VO (cefuroxima- axetilo ): 30 mg/kg/día, en 2 dosis Cloxacilina IV: 200 mg/kg/día, en 4 dosis Vancomicina IV: 40 mg/kg/día, en 4 dosis Clindamicina: IV: 30-40 mg/kg/día, en 4 dosis VO: 30-40 mg/kg/día, en 3 dosis Metronidazol IV: 30 mg/kg/día, en 3 dosis Meropenem IV: 60-120 mg/kg/día, en 3 dosis (solo en casos graves en pacientes con alergia a penicilina no Tipo I) Levofloxacino VO ó IV (off- label ) Entre 6meses y 5 años 10 mg/kg/día, cada 12 horas En mayores de 5 años 10 mg/kg/día cada 24 horas ( max 500 mg/día)

14. Vía de administración del tratamiento ▪ En los niños con celulitis periorbitaria/orbitaria moderada/grave y en cualquier caso en los menores de 1 año, está indicado el ingreso para tratamiento antibiótico parenteral inicial. ▪ Una vez que se comprueba una evolución favorable, generalmente a las 72h, el niño se encuentre afebril, se puede pasar a vía oral. Duración del tratamiento ▪ Celulitis periorbitaria/orbitaria leve o moderada con buena evolución: 7-14 días. ▪ Celulitis orbitaria: 21 días (IV hasta la mejoría clínica, completando los 21 días con VO)

15. Indicaciones de drenaje quirurgico Indicaciones relativas No mejoría o empeoramiento después de 24-48 horas de tratamiento antibiótico empírico. ▪ Pacientes inmunodeprimidos. ▪ Absceso subperióstico pequeño. Indicaciones absolutas ▪ Oftalmoplejía. ▪ Disminución de la agudeza visual. ▪ Absceso subperióstico grande. ▪ Complicaciones intracraneales.

16. Complicaciones y Pronostico Las complicaciones de la celulitis periorbitaria incluyen la formación de abscesos locales, la consiguiente celulitis orbitaria y la extensión intracraneal de la infección. La celulitis periorbitaria recurrente (CPRE) es una afección clínica que se describe como tres infecciones periorbitarias que ocurren en un año, con al menos un mes de diferencia desde la convalecencia. Una reevaluación clínica exhaustiva y, en algunos casos, imágenes pueden ayudar a determinar la causa fundamental.

17. Aunque la incidencia de celulitis orbitaria es baja, es probable que se presenten complicaciones graves si la infección no se trata. La trombosis del seno cavernoso es una de estas complicaciones adversas. Esta afección puede ser difícil de diagnosticar, ya que puede presentarse de forma similar a la celulitis orbitaria o puede ocurrir como consecuencia de ella.

18. Tanto la celulitis orbitaria como la trombosis venosa del seno cavernoso pueden extenderse y progresar a infecciones intracraneales, como empiema subdural, absceso intracerebral, absceso extradural y meningitis. Estas complicaciones graves se asocian con una alta morbilidad y, en ocasiones, con mortalidad. La embolia séptica del nervio óptico, así como la isquemia por compresión, pueden causar pérdida visual. La resonancia magnética puede ser útil para determinar estas circunstancias.

19. Bibliografías Daoud Pérez Z, Lupiani Castellanos MP, Ramos Amador JT. Celulitis orbitaria y periorbitaria (v.2/2020). Guía_ABE . Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 23/06/2020 Dra. Andrea Hauser  ;  Dra. Simone Fogarasi , Pediatr Celulitis periorbitaria y orbitaria  Rev  (2010) 31 (6): 242–249. Guías de práctica clínica, The Royal Hospital Melburne Australia, Celulitis periorbitaria.