Masas Cervicales.Diagnostico Ultrasonografico

1. MASAS CERVICALES Dr. Robert Alonso G. Julio 2012

2. Masas Cervicales La ecografía es la técnica de imagen utilizada inicialmente en la valoración de nódulos cervicales superficiales. El estudio de las estructuras superficiales cervicales se efectúa con transductores de alta resolución (7,5-10 MHz). Entre las  ventajas de la técnica , mencionamos: - La rapidez de ejecución - El bajo costo - La posibilidad de efectuar punción aspiración con aguja fina (PAAF) durante la exploración

3. Estructuras Músculo esternocleidomastoideo  (fibromatosis colli , hematoma...) -  Ganglios linfáticos  (ganglios inflamados, con necrosis, afectación granulomatosa, por linfoma, metástasis) -  Glándula salivar  ( sialolitiasis , afectación inflamatoria, infecciosa, linfangioma , carcinoma) -  Tejido nervioso  ( schwanomas , tumores neurales malignos...) -  Vasos  (tumor glómico , hemangioma, trombosis yugular, hematoma perivascular ) -  Glándula tiroidea  (quiste, tiroiditis, bocio multinodular , adenoma, carcinoma papilar, medular, anaplásico , folicular) -  Miscelánea  (quiste y carcinoma del conducto tirogloso , quiste de arco braquial, linfangioma , pseudoquiste hemorrágico, lipoma, absceso).

4. MÚSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO 1. Hipertrofia del músculo esternocleidomastoideo Aumento de tamaño del músculo respecto al contralateral , sin alteraciones en la ecogenicidad . Fig. 1. Hipertrofia del músculo esternocleidomastoideo. La ecografía muestra aumento de grosor del músculo esternocleidomastoideo izdo respecto al contralateral , sin observar alteraciones en la ecoestructura

5. 2. Fibromatosis colli Es una causa frecuente de tortícolis, de la que se han postulado diferentes etiologías: - Traumática. - Malposición uterina. - Obstrucción venosa. En estos casos, se detecta una masa benigna en el músculo esternocleidomastoideo, en la cual el músculo se ve reemplazado por tejido fibroso, y puede producir aumento focal o difuso del músculo. Ecografía : - Aspecto variable: Isoecogénico , hipoecogénico o hiperecogénico respecto al resto de tejido muscular. - Puede contener calcificaciones, anillo hipoecogénico periférico, o ausencia de refuerzo posterior. El doppler color puede mostrar hipervascularización MÚSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO

6. Fig. 2a. Fibromatosis colli . La ecografía de la zona lateral del cuello de un niño muestra una dilatación fusiforme del músculo esternocleidomastoide

7. Fig. 2b. Fibromatosis colli . La ecografía de la zona lateral del cuello de un niño muestra una dilatación fusiforme del músculo esternocleidomastoideo.

8. Fig. 2c. Fibromatosis colli . La ecografía doppler color muestra importante vascularización de la masa.

9. 3. Hematomas musculares Se localizan en el seno del músculo y a menudo muestran aspecto pseudonodular , con bordes bien definidos y aspecto variable en la  ecografía , dependiendo del estadío evolutivo: - El hematoma es hipoecoico o anecoico , con presencia de coágulos hiperecoicos . Evolutivamente, se hace anecóico , con presencia de tejido de granulación Fig. 3. Hematoma muscular. La ecografía muestra una masa heterogénea, con zonas sólidas y quísticas localizada en el músculo, en un paciente con antecedente de cirugía MÚSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO

10. 4. Infiltración tumoral Puede observarse afectación del músculo por patología tumoral. En la  ecografía : - El músculo presenta aspecto heterogéneo, y bordes irregulares. - En algunos casos pueden observarse adenopatías, e invasión de los vasos adyacentes Fig 4. Paciente con carcinoma escamoso de vejiga. En el cuello se detectan adenopatías necróticas con infiltración del músculo esternocleidomastoideo, el cual muestra bordes irregulares. MÚSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO

11. GANGLIOS CERVICALES 1. Linfadenitis aguda Es la inflamación y supuración aguda de los ganglios linfáticos. En la  ecografía  se observa: - Aumento del tamaño de los ganglios, los cuales presentan morfología ovoidea o longitudinal, así como bordes lisos, bien definidos. - Disminución de la ecogenicidad ganglionar, y el hilio no siempre es visible Fig. 5. Linfadenitis aguda. Ganglio linfático aumentado de tamaño, de morfología ovoidea, que en la ecografía presenta hipoecogenicidad de distribución homogénea.

12. 2. Ganglios linfáticos reactivos Es la entidad más frecuente detectada en la ecografía en pacientes no seleccionados, y aparece en respuesta a una enfermedad inflamatoria. La  ecografía  muestra un nódulo de forma longitudinal u ovoidea, de bordes lisos, hipoecoico de forma homogénea, con una banda ecogénica central que corresponde al hilio , el cual presenta grasa y pequeños vasos. El estudio eco- doppler muestra un hilio central con aumento de la perfusión. Fig. 6a. Ganglios linfáticos hiperplásicos reactivos. La ecografía muestra ganglios linfáticos hipoecóicos , de forma oval, bordes lisos e hilio central. GANGLIOS CERVICALES

13. Fig. 6b. Ganglios linfáticos hiperplásicos reactivos. Este paciente presenta un ganglio reactivo atípico, heterogéneo, con necrosis periférica

14. Fig. 6c. Ganglios linfáticos hiperplásicos reactivos. estudio eco- doppler muestra aumento de la vascularización en el hilio ganglionar.

15. 3. Lesiones granulomatosas 3.1. Tuberculosis La afectación ganglionar es la forma más frecuente de afectación tuberculosa. El aspecto  ecográfico  es variable, y la infiltración de planos grasos adyacentes es mínima. - En fase aguda, los ganglios presentan ecogenicidad homogénea. - En fase subaguda los ganglios presentan hipoecogenicidad central, que representa necrosis o absceso. - En fase crónica, se producen cambios fibro -cálcicos. GANGLIOS CERVICALES

16. Fig. 7a. Linfadenitis tuberculosa en fase aguda, que muestra ganglios linfáticos ovoideos, de ecoestructura homogénea

17. Fig. 7b. Linfadenitis tuberculosa en fase subaguda , se observan ganglios linfáticos redondeados y ovoideos, que presentan necrosis intralesional .

18. 4. Mononucleosis infecciosa Es una entidad producida por el virus de Epstein- Barr . La manifestaciones clínicas son tonsilitis, adenopatías cervicales, aumento de adenoides y sintomatología sistémica La  ecografía  es inespecífica. Fig. 8. Mononucleosis infecciosa. Ganglio linfático sólido, de morfología ovoidea, hipoecoico en la ecografía GANGLIOS CERVICALES

19. 5. Linfoma de Hodgkin y linfoma no Hodgkin Son tumores linfáticos malignos, agresivos. El linfoma, habitualmente se manifiesta como nódulos de bordes bien definidos, que presentan ecogenicidad homogénea, similar a las adenopatías reactivas hiperplásicas . En la  ecografía - Se visualizan múltiples adenopatías, que cuando presentan crecimiento rápido, muestran deformidad y aplastamiento de los ganglios, a lo que se denomina “signo de formación de facetas”. - Habitualmente se presentan como nódulos ovoides-esféricos, hipoecogénicos o casi anecoicos , de bordes bien definidos. El estudio eco- doppler muestra aumento de la perfusión, con preservación de la arquitectura de los vasos. GANGLIOS CERVICALES

20. Fig. 9a. Linfoma. Nódulos hipoecoicos de bordes bien definidos, que se deforman y aplastan entre sí

21. Fig. 9b . Linfoma. En este caso se observan nódulos redondeados, hipoecoicos , de bordes lisos.

22. Fig. 9c. Linfoma. Puede presentarse como nódulos anecoicos que presentan necrosis central.

23. Fig. 9d. Linfoma. El estudio eco- doppler muestra aumento del flujo ganglionar.

24. 6. Metástasis en los ganglios cervicales Las metástasis ganglionares cervicales habitualmente son secundarias a carcinoma escamoso, y suelen localizarse delante del músculo esternocleidomastoideo. En la  ecografía  se observan ganglios aumentados de tamaño, redondeados-esféricos, hipoecoicos , en ocasiones necróticos, con pérdida de la definición del hilio. La relación entre el diámetro longitudinal y el diámetro transverso  (Índice de esfericidad   (RI)),  es el criterio diagnóstico de más valor en la diferenciación de adenopatías inflamatorias y metastásicas . - Un RI >= 2 indica afectación por enfermedad inflamatoria en el 84%.  - Un RI =< 1,5 sugiere afectación metastásica en el 71% de los casos. El estudio mediante eco- doppler muestra diferentes patrones de perfusión: - Aumento de la perfusión periférica, ausencia focal de flujo, flujo caótico, ausencia de vasos centrales, desplazamiento de vasos. GANGLIOS CERVICALES

25. Fig. 10a. Ganglio linfático metastásico en un paciente con carcinoma de pulmón. La ecografía muestra una masa sólida, lobulada, en localización cervical.

26. Fig. 10b Ganglio linfático metastásico en un paciente con carcinoma de pulmón. El estudio eco- doppler color muestra diferentes patrones de perfusión en pacientes con adenopatías metastásicas : flujo ausente.

27. Fig. 10c. Ganglio linfático metastásico en un paciente con carcinoma de pulmón. El estudio eco- doppler color muestra diferentes patrones de perfusión en pacientes con adenopatías metastásicas : flujo caótico.

28. GLANDULAS SALIVARES 1. Sialoadenosis Es un aumento de la glándula salivar, de etiología no neoplásica ni inflamatoria. La  ecografía  muestra aumento de tamaño de la glándula, que presenta ecogenicidad homogénea Fig. 11. Sialoadenosis . La ecografía muestra aumento de tamaño de la glándula, que presenta ecogenicidad homogénea.

29. 2. Quistes simples Los quistes son patologías poco frecuentes en las glándula salivares, que pueden ser secundarias a obstrucción de los conductos salivares. Hallazgos  ecográficos : - Nódulo de bordes bien definidos, anecoico , que presenta refuerzo acústico posterior. - No existe evidencia de flujo en el estudio eco doppler -color Fig. 12. La ecografía muestra un quiste simple localizado en la glándula parótida. GANGLIOS CERVICALES

30. 3. Sialolitiasis Esta patología asienta habitualmente en el parénquima o en los conductos de la glándula submandibular . Ecográficamente  aparecen como líneas o focos hiperecógenos , que proyectan sombra acústica posterior  Fig. 13a. Sialolitiasis . La ecografía muestra una litiasis que proyecta sombra acústica posterior, localizado en el interior del conducto. GANGLIOS CERVICALES

31. Fig. 13b . Sialolitiasis . En este caso, el conducto está dilatado por encima del nivel de la litiasis.

32. 4. Sialoadenitis aguda Patología infecciosa de la glándula que puede presentar origen vírico o bacteriano. Ecográficamente  se observa: - Aumento de la glándula, que aparece como hipoecoica o heterogénea.  - En casos severos muestra la presencia de abscesos Fig. 14. Sialoadenitis aguda. La ecografía muestra una glándula submandibular izda inflamada, aumentada de tamaño, que presenta pequeñas áreas hipoecoicas en su interior. GANGLIOS CERVICALES

33. 5. Sialoadenitis crónica En casos de infecciones recurrentes, la glándula se atrofia y se ve reemplazada por tejido fibroso Fig. 15. Sialoadenitis crónica. La ecografía muestra una glándula heterogénea, con disminución de la ecogenicidad del parénquima. GANGLIOS CERVICALES

34. 6. Linfangiomas Son tumores benignos que pueden rodear e invadir las estructuras anatómicas normales. En la  ecografía  se visualizan múltiples cavidades quísticas, con contenido líquido en su interior, comunicadas entre sí  Fig. 16. Linfangioma . Existen áreas anecoicas comunicadas entre sí, ocupadas por líquido, localizadas en la glándula parótida (flechas). GANGLIOS CERVICALES

35. VASOS CERVICALES 1. Elongación de vasos cervicales Pueden producir una lesión pseudotumoral , que puede confundirse con un tumor o ganglio. El estudio complementario mediante eco- doppler ayuda a establecer el diagnóstico definitivo.  Fig. 17. Vasos cervicales tortuosos, que pueden confundirse con una lesión tumoral cervical

36. 2. Hemangiomas Son tumores benignos formados por la proliferación de células endoteliales. Se dividen en capilares y cavernosos. Ecográficamente - Presentan aspecto variable en función del tamaño de los componentes quísticos. - Habitualmente presentan ecogenicidad moderada, con septos ecogénicos en su interior. Presentan flujo en el estudio eco doppler color. VASOS CERVICALES Figura 18.

37. Fig. 19. Hemangioma. Las áreas hipoecóicas corresponden a vasos en el estudio eco- doppler color.

38. 3. Trombosis yugular Es la ocupación de la vena yugular por un trombo, que puede ser secundario a la colocación de un catéter, a una lesión compresiva en el cuello. Ecográficamente : - Existe ausencia de compresibilidad en la vena yugular - Se observa aumento en la ecogenicidad de la luz del vaso  Fig. 20. Trombosis yugular. Se observa contenido ecogénico en el interior de la vena yugular, y falta de compresibilidad de la misma. VASOS CERVICALES

39. 4. Tumores del cuerpo carotídeo Son tumores de lento crecimiento que se originan en los núcleos de los quimiorreceptores. Se localizan en la bifurcación carotídea , o adyacentes a las arterias carótidas. El diagnóstico  ecográfico  se basa en el hallazgo de masas sólidas localizadas en la bifurcación carotídea . Están altamente vascularizados en el estudio eco- doppler . VASOS CERVICALES

40. Fig. 21. Glomus yugular. La ecografía doppler -color muestra aumento de la vascularización del tumor.

41. GLANDULA TIROIDEA 1. Bocio multinodular (BMN) Es la causa más frecuente de aumento asimétrico de la glándula tiroidea. El BMN representa un grupo de nódulos, potencialmente encapsulados, múltiples, de diferentes tamaños. En la  ecografía  pueden existir zonas de hemorragia, fibrosis y calcificaciones, mostrando diferentes ecogenicidades Fig. 22a. Bocio. La ecografía muestra aumento de tamaño del lóbulo tiroideo derecho, secundario a bocio. Se visualizan múltiples nódulos sólidos, redondeados, que presentan halo hipoecoico periférico.

42. Fig. 22b. Bocio. Los nódulos pueden mostrar focos anecoicos .

43. 2. Adenomas Son verdaderas neoplasias, que pueden diferenciarse en foliculares y no foliculares. Habitualmente son tumores solitarios, de diámetro inferior a 3 cm. Los criterios diagnóstico de sospecha de adenoma benigno en la  ecografía  son: - Tumores ovoideos de naturaleza sólida, hiperecoicos que presentan un fino halo periférico hipoecoico , en cuyo interior pueden detectarse áreas quísticas. - Pueden existir calcificaciones groseras o en cáscara de huevo. El estudio eco- doppler puede existir un anillo hipervascular o vascularización central. GLANDULA TIROIDEA

44. Fig. 23. Adenoma. La ecografía muestra un nódulo sólido, de morfología ovoidea, que correspondió a una adenoma.

45. 3. Quistes tiroideos La mayoría de los quistes se forman por degeneración de los adenomas. Los quistes y los tumores de predominio quístico presentan baja probabilidad de malignidad. En la  ecografía  se detectan lesiones hipo- anecoicas , que muestran refuerzo acústico posterior. Existe ausencia de vascularización en el estudio eco- doppler . Fig. 24. Quiste tiroideo. Imagen anecoica que presenta refuerzo acústico posterior, localizado en la glándula tiroidea, que corresponde a un quiste. GLANDULA TIROIDEA

46. 4. Carcinoma papilar Es el tumor tiroideo maligno más frecuente. El tamaño del tumor varía de una lesión microscópica a un tumor de gran tamaño. El tumor puede ser multifocal. En la  ecografía : - Los tumores son habitualmente sólidos e hipoecoicos . - Las microcalcificaciones puntiformes son típicas del carcinoma papilar y medular de tiroides. - Los ganglios linfáticos metastásicos son frecuentes, habitualmente son nódulos hipo- anecoicos , que pueden presentar microcalcificaciones . El estudio eco- doppler muestra habitualmente un flujo caótico en el interior del nódulos. GLANDULA TIROIDEA

47. Fig. 25a. Carcinoma papilar. Nódulo sólido, hipoecoico , que presenta focos ecogénicos correspondientes a microcalcificaciones (flecha). Fig. 25b. Carcinoma papilar. El estudio eco- doppler color muestra hipervascularización del nódulo.

48. MISCELÁNEA 1. Lipomas Son tumores benignos de naturaleza grasa, localizados en el tejido subcutáneo. En la  ecografía - Son tumores sólidos, ovoideos, de ecogenicidad homogénea. - Los lipomas puros son hipoecoicos , mientras que los fibroadenolipomas son hiperecoicos y muestran aspecto estriado. Fig. 26. Lipoma. Tumor hipoecoico de morfología elíptica, con bandas ecogénicas correspondientes a tractos fibrosos.

49. 2. Linfangiomas Son lesiones secundarias a la obstrucción de los conductos linfáticos de drenaje. Se localizan habitualmente en el cuello, y pueden rodear o invadir estructuras adyacentes. Ecográficamente  se presentan como masas multilobuladas con contenido líquido, anecoicas o hipoecoicas , que pueden presentar septos. Fig. 27. Linfangioma . Masas multiloculares anecóicas , de naturaleza líquida, que presentan múltiples septos internos. MISCELÁNEA

50. 3.Quistes del conducto tirogloso Se manifiestan como una masa que se origina en los restos del conducto tirogloso , el cual se extiende desde el foramen ciego, localizado en la base de la lengua, hasta el lóbulo piramidal de la glándula tiroides. Se localizan en la línea media o adyacentes a ésta. En la  ecografía : - Presentan bordes bien definidos, pared fina, son anecoicos y presentan refuerzo acústico posterior. - En caso de infección del quiste, presentan ecogenicidad heterogénea. MISCELÁNEA

51. Fig. 28. Quiste del conducto tirogloso . La ecografía muestra un nódulo anecóico , de pared fina, de bordes bien definidos, localizado en la línea media del cuello.

52. 5. Anomalías del arco braquial La obliteración incompleta del aparato branquial durante la vida intrauterina, conduce a la formación de quistes o fístulas. La mayoría de los quistes se originan de los restos de la segunda hendidura braquial, y se localizan en la región lateral del cuello, por delante del músculo esternocleidomastoideo. En la  ecografía : - Presentan ecogenicidad variable, anecoicos o ecogénicos , lo que traduce la existencia de patrón granular provocado por restos celulares, o cristales de colesterol en el interior del quiste, que se pueden movilizar durante el estudio. MISCELÁNEA

53. Fig. 29. Quiste de arco braquial. La ecografía muestra un nódulo con contenido líquido hipoecóico-ecogénico , que corresponde a cristales de colesterol en el interior del quiste.

54. Figura 30.

55. 7. Flemón La inflamación del cuello, lengua y suelo de la boca son frecuentes, y pueden ser causadas por infecciones dentales, amigdalitis, faringitis... En caso de afectación por flemón existe edema difuso del cuello y de las fascias que rodean a los músculos y los grandes vasos  Fig. 31. Flemón. La ecografía muestra edema de partes blandas y múltiples adenopatías inflamatorias. MISCELÁNEA

56. Gracias!!