Mastocitosis

Presentación sobre mastocitosis: cutánea y sistémica. Clasificación por la OMS, fisiopatogenia, historia, fisiopatología del mastocito, cuadro clínico, criterios diagnósticos, tratamiento.

1. Edwin Daniel Maldonado Domínguez Residente de primer año de Dermatología Hospital Civil de Culiacán Centro de Investigación y Docencia en Ciencias de la Salud Servicio de Dermatología Mastocitosis

2. Definición Grupo heterogéneo de enfermedades mieloproliferativas que se distinguen por la proliferación excesiva de mastocitos morfológica e inmunofenotípicamente atípicos, además de la acumulación de estas células en uno o varios órganos o tejidos, incluidos la piel, la médula ósea, el hígado, el bazo y los ganglios linfáticos Mastocitosis Di Raimondo C, et. Cutaneous mastocytosis : A dermatological perspective . Australas J Dermatol . 2021 Feb;62(1):e1-e7.

3. Dependiendo de los sitios de afectación de órganos, se reconocen 2 formas principales de mastocitosis : Mastocitosis cutánea La piel es el único tejido afectado Mastocitosis sistémica Afectación extracutánea , principalmente médula ósea, con o sin lesiones cutáneas Matito A, et al. Cutaneous Mastocytosis in Adults and Children : New Classification and Prognostic Factors . Immunol Allergy Clin North Am. 2018 Aug;38(3):351-363. Mastocitosis

4. En la sistémica, los tejidos más comúnmente afectados son: Piel Médula ósea Tracto gastrointestinal Hígado Bazo Nódulos linfáticos La enfermedad se presenta en 2 patrones: Maldonado-Colín G, y cols. Mastocitosis cutánea: lo que el pediatra debe saber. Alerg Asma Inmunol Pediatr . 2015;24(3):78-85. Mastocitosis De inicio en la infancia De inicio en la edad adulta

5. Antes se consideraba como una de las 8 subcategorías de las neoplasias mieloproliferativas de la clasificación de tumores de tejidos linfoides y hematopoyéticos de 2008 de la OMS Desde 2016 la OMS ya la considera una entidad diferente Mastocitosis X Pardanani A. Systemic mastocytosis in adults : 2021 Update on diagnosis, risk stratification and management . Am J Hematol . 2021 Apr 1;96(4):508-525.

6. Historia Mastocitosis En 1878 el inmunólogo Paul Ehrlich describió al mastocito Elsaiey A, et al. Mastocytosis -A Review of Disease Spectrum with Imaging Correlation . Cancers ( Basel ). 2021 Oct 12;13(20):5102.

7. Epidemiología Mastocitosis Di Raimondo C, et. Cutaneous mastocytosis : A dermatological perspective . Australas J Dermatol . 2021 Feb;62(1):e1-e7.

8. En Mé xi co : Instituto nacional de Pediatría Frecuencia de mastocitosis : 1/500 consultas de primera vez 92% de los casos las lesiones aparecieron durante el primer año de vida Maldonado-Colín G, y cols. Mastocitosis cutánea: lo que el pediatra debe saber. Alerg Asma Inmunol Pediatr . 2015;24(3):78-85. Mastocitosis

9. Patogenia

10. El mastocito… Mastocitosis Leucocito que deriva de células mieloides Abunda en tejidos conectivos Forma redonda, diámetro entre 8-20 µm Tienen núcleo central, citoplasma cargado con gránulos con propiedades metacromáticas Delves PJ, et al. Roitt : Inmunología. Fundamentos. 12a Ed. 2014. Editorial Panamericana.

11. Mastocitosis Los mastocitos expresan un repertorio de receptores muy variado: Les permite responden a gran cantidad de estímulos Primeras células en activarse durante respuesta inflamatoria Delves PJ, et al. Roitt : Inmunología. Fundamentos. 12a Ed. 2014. Editorial Panamericana.

12. Spoerl D, et al. Reclassifying Anaphylaxis to Neuromuscular Blocking Agents Based on the Presumed Patho-Mechanism : IgE-Mediated , Pharmacological Adverse Reaction or " Innate Hypersensitivity "?. Int J Mol Sci . 2017 Jun 7;18(6):1223. Mecanismos de degranulación de mastocitos: Mastocitosis

13. Mastocitosis Degranulación del mastocito y sus efectos en el organismo: Gránulos: Preformados Efecto Histamina Vasodilatación, ↑ permeabilidad vascular, broncoconstricción ECF y NCF Quimiotaxis (eosinófilos, neutrófilos) PAF Liberación de mediadores IL-3,4,5 y 6. GM-CSF, TNF Activación de macrófagos, proteínas de fase aguda Recién sintetizados Efecto Leucotrienos C4, D4, B4 Vasoactivo , broncoconstricción , quimiotaxis Prostaglandinas y tromboxanos Broncoconstricción , agregación plaquetaria, vasodilatador Castells M, et al. Mast Cell Activation Syndrome and Mastocytosis : Initial Treatment Options and Long- Term Management. J Allergy Clin Immunol Pract . 2019 Apr;7(4):1097-1106.

14. CD117 Fisiopatología Factor de células madre (SCF) Proliferación descontrolada de mastocitos CD25 CD2 Mutación D816V , implica ganancia de función Los mastocitos se diferencian en tejidos periféricos por acción del SCF a través de CD 117 (c-kit) En mastocitosis ocurren mutaciones (D816v) con ganancia de función de c-kit Favorece proliferación descontronlada de mastocitos Las manifestaciones clínicas son por los mediadores liberados o por invasión de los mastocitos a los tejidos Molina-Garrido MJ y col. Mastocitosis sistémica. Revisión sistemática. An . Med . Interna (Madrid). 2008;25(3):134-140. Mastocitosis

15. El receptor KIT: Esencial para la proliferación, maduración, adhesión, quimiotaxis y supervivencia de mastocitos Las principales mutaciones asociadas son D816 V (80%) y V560 G en c-kit Otras mutaciones: TET2 y N-RAS Mastocitosis Reiter A, et al. New developments in diagnosis, prognostication , and treatment of advanced systemic mastocytosis . Blood . 2020 Apr 16;135(16):1365-1376.

16. c-KIT también participa en la producción de melanina por los melanocitos Esto explica la hiperpigmentación de las lesiones cutáneas Maldonado-Colín G, y cols. Mastocitosis cutánea: lo que el pediatra debe saber. Alerg Asma Inmunol Pediatr . 2015;24(3):78-85. Mastocitosis

17. Cuadro clínico Heterogéneo, abarca desde: Enfermedad cutánea Disfunción multiorgánica El mastocito es el responsable del cuadro clínico: Liberación de mediadores Infiltración de órganos González-Díaz SN y col. Mastocitosis . Rev Alerg Mex . 2015;62:60-74. Mastocitosis

18. Cutáneos: urticaria, angioedema , urticaria pigmentosa , rubor, prurito Gastrointestinal: dolor abdominal, diarrea y malabsorción Óseo: osteoporosis u oesteoclerosois Alteraciones hematológicas: citopenias Respiratorios: sibilancias Anafilaxia Mastocitosis Hussain SH. Pediatric mastocytosis . Curr Opin Pediatr . 2020 Aug;32(4):531-538.

19. El rubor se debe al aumento del flujo sanguíneo causado por sustancias vasoactivas y puede preceder al desarrollo de un colapso hipotensivo Matito A, et al. Cutaneous Mastocytosis in Adults and Children : New Classification and Prognostic Factors . Immunol Allergy Clin North Am. 2018 Aug;38(3):351-363. Mastocitosis

20. Clasificación Mastocitosis Mastocitosis cutánea Mastocitosis maculopapular cutánea (antes urticaria pigmentosa ) Monomorfa Polimorfa Mastocitosis cutánea difusa Mastocitoma Mastocitosis sistémica Indolente Latente Latente asociada con neoplasia hematológica Agresiva Leucemia mastocitaria Sarcoma mastocítico Según la OMS Hussain SH. Pediatric mastocytosis . Curr Opin Pediatr . 2020 Aug;32(4):531-538.

21. Mastocitosis cutánea

22. Generalidades: Matito A, et al. Cutaneous Mastocytosis in Adults and Children : New Classification and Prognostic Factors . Immunol Allergy Clin North Am. 2018 Aug;38(3):351-363. Mastocitosis

23. Se divide en: Mastocitosis Formas reconocidas por la OMS Matito A, et al. Cutaneous Mastocytosis in Adults and Children : New Classification and Prognostic Factors . Immunol Allergy Clin North Am. 2018 Aug;38(3):351-363.

24. Urticaria pigmentosa o mastocitosis maculopapular Forma más frecuente (70-90%) Lactantes y niños Aparece en los primeros meses hasta los 2 años (raro al nacimiento) Máculas, pápulas, placas o nódulos mal delimitados, de tamaño variable, color marrón o violáceo Se localiza en tronco con distribución simétrica, raro que se afecten palmas, plantas o mucosas Maldonado-Colín G, y cols. Mastocitosis cutánea: lo que el pediatra debe saber. Alerg Asma Inmunol Pediatr . 2015;24(3):78-85. Mastocitosis

25. Se puede dividir en 2 variantes: Monomorfa Polimorfa Lesiones pequeñas homogéneas Distribución central Adultos Lesiones heterogéneas Diferentes tamaños y formas Lesiones más grandes Niños Matito A, et al. Cutaneous Mastocytosis in Adults and Children : New Classification and Prognostic Factors . Immunol Allergy Clin North Am. 2018 Aug;38(3):351-363. Mastocitosis

26. Pápulas y máculas color marrón Mastocitosis

27. Mastocitosis

28. Mastocitosis

29. En niños pequeños: lesiones ampollosas que evolucionan a costras e hiperpigmentación residual El síntoma más común es prurito Las lesiones autoinvolucionan y desaparecen en la adolescencia en el 50% 25% llegan a la vida adulta Maldonado-Colín G, y cols. Mastocitosis cutánea: lo que el pediatra debe saber. Alerg Asma Inmunol Pediatr . 2015;24(3):78-85. Mastocitosis

30. A la exploración física, cuando se frotan las lesiones, se produce: eritema, habón o ampolla Signo de Darier Maldonado-Colín G, y cols. Mastocitosis cutánea: lo que el pediatra debe saber. Alerg Asma Inmunol Pediatr . 2015;24(3):78-85. Mastocitosis

31. Mastocitoma solitario Representa el 10-35% de los casos 60% al nacer, raro en adultos Aparece de forma espontánea o después de traumatismo (vacunación) Nódulos o placas infiltradas únicas con superficie de coloración parduzca o amarillenta Afecta: muñecas, codos y tronco Signo de Darier + Buen pronóstico, se resuelve en pubertad Mastocitosis Hussain SH. Pediatric mastocytosis . Curr Opin Pediatr . 2020 Aug;32(4):531-538.

32. Mastocitosis

33. Signo de Darier + en mastocitoma solitario: Mastocitosis

34. C onsenso del grupo de trabajo UE/EE. UU.: E l término mastocitoma incluye todos aquellos casos que presentan un máximo de 3 lesiones cutáneas >4 lesiones se clasifica como urticaria pigmentosa Matito A, et al. Cutaneous Mastocytosis in Adults and Children : New Classification and Prognostic Factors . Immunol Allergy Clin North Am. 2018 Aug;38(3):351-363. Mastocitosis

35. Mastocitosis cutánea difusa 1-3% de los casos P rimeros meses de vida: presentan engrosamiento de la piel adquiriendo textura similar a piel de naranja, ausencia de lesiones hiperpigmentadas individuales Lesiones se acentúan en áreas de flexión con coloración normal o amarillenta Puede haber ampollas grandes y tensas sobre la superficie Mastocitosis Matito A, et al. Cutaneous Mastocytosis in Adults and Children : New Classification and Prognostic Factors . Immunol Allergy Clin North Am. 2018 Aug;38(3):351-363.

36. Neri A, et al. Diffuse cutaneous mastocytosis : a heterogeneous disease . Arch Dis Child . 2013;98:607. Mastocitosis

37. Se asocia a síntomas sistémicos: rubor intenso, broncoespasmo y diarrea (mortalidad 24%) Cursa con prurito intenso La mayoría mejora a los 5 años de vida Mastocitosis ¡¡¡No realizar el signo de Darier !!! Hussain SH. Pediatric mastocytosis . Curr Opin Pediatr . 2020 Aug;32(4):531-538.

38. Telangiectasia macular eruptiva Se caracteriza por la aparición de máculas hiperpigmentadas telangiectásicas que, a diferencia de otras mastocitosis , presenta respuesta urticariforme escasa Se localizan frecuentemente en la parte alta de tronco ; tiene evolución benigna y suele ocurrir principalmente en adolescentes y adultos Maldonado-Colín G, y cols. Mastocitosis cutánea: lo que el pediatra debe saber. Alerg Asma Inmunol Pediatr . 2015;24(3):78-85. Mastocitosis

39. Dermatoscopía : Patrón vascular retiforme que rodea puntos amarillos (glándulas sebáceas foliculares) Escasos tallos pilosos Garzón Aldás E. Telangiectasia macularis eruptiva perstans : diagnóstico dermatoscópico . Piel. 2019;34(8):464-469. Mastocitosis

40. Mastocitosis sistémica

41. Síntomas secundarios a liberación de histamina: Por orden de frecuencia: Prurito (83%) Eritema (65%) Vesículas (53%) Dolor abdominal (41%) Dolor óseo (18%) Cefalea (12%) Otros: eritema, reflujo, diarrea, hemorragia gastrointestinal, úlcera péptica) González-Díaz SN y col. Mastocitosis . Rev Alerg Mex . 2015;62:60-74. Mastocitosis

42. Dentro de las manifestaciones cutáneas de la mastocitosis sistémica: Mastocitosis González-Díaz SN y col. Mastocitosis . Rev Alerg Mex . 2015;62:60-74.

43. Anafilaxia: González-Díaz SN y col. Mastocitosis . Rev Alerg Mex . 2015;62:60-74. Mastocitosis

44. Otras manifestaciones clínicas de mastocitosis sistémica: Pardanani A. Systemic mastocytosis in adults : 2021 Update on diagnosis, risk stratification and management . Am J Hematol . 2021 Apr 1;96(4):508-525. Mastocitosis

45. Seguimiento En 2oo9 Heide y cols. desarrollaron índice de puntuación de mastocitosis SCORMA Valora evolución de los pacientes Puntaje va de 5.2 a 100 González-Díaz SN y col. Mastocitosis . Rev Alerg Mex . 2015;62:60-74. Mastocitosis

46. Diagnóstico

47. Mastocitosis cutánea: Maldonado-Colín G, y cols. Mastocitosis cutánea: lo que el pediatra debe saber. Alerg Asma Inmunol Pediatr . 2015;24(3):78-85. Mastocitosis

48. Según las recomendaciones del grupo de consenso UE/EE.UU el diagnóstico de mastocitosis cutánea requiere: Lesiones cutáneas típicas (criterio mayor) + 1 criterio menor: Aumento de mastocitos en biopsia de piel con lesiones Mutaciones activadoras de KIT en tejido cutáneo Por inmunohistoquímica , los marcadores de mastocitos neoplásicos son: Triptasa + c-kit (CD 117) Expresión aberrante de CD25 Matito A, et al. Cutaneous Mastocytosis in Adults and Children : New Classification and Prognostic Factors . Immunol Allergy Clin North Am. 2018 Aug;38(3):351-363. Mastocitosis

49. Estudio histológico: Acumulación de mastocitos en dermis Los mastocitos son redondos o en forma de huso, con abundante citoplasma eosinofílico que contiene gránulos y núcleos grandes y pálidos Di Raimondo C, et. Cutaneous mastocytosis : A dermatological perspective . Australas J Dermatol . 2021 Feb;62(1):e1-e7. Mastocitosis

50. Mastocitosis Inmunohistoquímica : Epidermis hierplásica con mastocitos que infiltran la dermis superficial y unión dermoepidérmica Tinción citoplasmática fuerte y difusa para CD117 en mastocitos neoplásicos Di Raimondo C, et. Cutaneous mastocytosis : A dermatological perspective . Australas J Dermatol . 2021 Feb;62(1):e1-e7.

51. ¿Estudios de extensión en mastocitosis cutánea? Aquellos niños cuyas lesiones en piel comienzan en los primeros dos años de vida rara vez tienen afección de médula ósea Aspirado de médula ósea Mastocitosis Solo sí…. Anemia inexplicable Leucocitosis Trombocitopenia Hepatoesplenomegalia Triptasa >20 ng / dL En adultos: siempre para descartar mastocitosis sistémica Hussain SH. Pediatric mastocytosis . Curr Opin Pediatr . 2020 Aug;32(4):531-538.

52. Algoritmo diagnóstico de mastocitosis cutánea: Lesiones compatibles con mastocitosis cutánea Síntomas sistémicos por liberación de mediadores de mastocitos o enfermedad extensa ( mastocitosis maculopapular o mastocitosis cutánea diseminada) Niveles elevados de triptasa (>20 ng / mL ) con organomegalia Revisión anual que incluya palpación abdominal Mutación KITD816V por ASqPCR en sangre periférica ASqPCR : Análisis automático de qPCR específico de alelo Considerar secuenciación para buscar otras mutaciones de KIT Monitorizar anualmente con examen clínico que incluya palpación abdominal, niveles de triptasa y mutación KITD816V en sangre periférica Considerar biopsia y aspirado de médula ósea con análisis de mutaciones KIT, infiltrado de mastocitos CD2/CD25+ y CD117+ en citometría de flujo Mastocitosis sistémica Sí No Sí No Negativo Positivo Positivo Negativo Negativo Positivo Hussain SH. Pediatric mastocytosis . Curr Opin Pediatr . 2020 Aug;32(4):531-538. Mastocitosis

53. Mastocitosis sistémica: Clínico Marcadores bioquímicos para indicar incremento en la degranulación de mastocitos Biopsia de médula ósea Inmunohistoquímica Maldonado-Colín G, y cols. Mastocitosis cutánea: lo que el pediatra debe saber. Alerg Asma Inmunol Pediatr . 2015;24(3):78-85. Mastocitosis

54. Criterio diagnóstico para mastocitosis sistémica avalado por la Organización Mundial de la Salud Criterio mayor Infiltrados de mastocitos multifocales (15 o > en c/ foco) en médula ósea (MO) u otros órganos extracutáneos y confirmados por triptasa en inmunohistoquímica Criterios menores a) En biopsia de MO u otros órganos, >25% de mastocitos en el infiltrado tienen forma de huso o morfología atípica b) Detección de la mutación KIT en el codón 816 en la médula ósea, sangre u otros órganos c) Mastocitos en la médula ósea, sangre u otros órganos extracutáneos que expresen en conjunto CD117 con CD2, CD25 o ambos d) Triptasa sérica total persistentemente >20 ng / mL (a menos que exista un trastorno mieloide, en tal caso este parámetro no es válido) Se requiere 1 criterio mayor y 1 menor o 3 criterios menores Mastocitosis Jackson CW, et al. Mastocytosis and Mast Cell Activation Disorders : Clearing the Air. Int J Mol Sci . 2021 Oct 19;22(20):11270.

55. González-Díaz SN y col. Mastocitosis . Rev Alerg Mex . 2015;62:60-74. Mastocitosis Hallazgos B y C necesarios para la clasificación de la mastocitosis sistémica: Hallazgos B 1.- Biopsia de MO con >30% de infiltración de mastocitos , triptasa >200 ng / dL o ambos 2.- Signos de displasia o mieloproliferación , en linajes no mastocíticos , pero con criterios insuficientes para el diagnostico de otra neoplasia hematopoyética 3.- Hepatomegalia sin alteración en PFH, esplenomegalia palpable sin hiperesplenismo , linfadenopatía a la palpación o por imagen Hallazgos C 1.- Disfunción de MO manifestada por una o más citopenias 2.- Hepatomegalia palpable con deterioro de PFH 3.- Daño óseo con lesiones osteolíticas grandes, fracturas patológicas o ambos 4.- Esplenomegalia palpable con hiperesplenismo 5.- malabsorción con pérdida de peso debido a infiltración de mastocitos en aparato gastrointestinal

56. Criterios diagnósticos para mastocitosis sistémica: Mastocitosis González-Díaz SN y col. Mastocitosis . Rev Alerg Mex . 2015;62:60-74.

57. Exámenes de laboratorio González-Díaz SN y col. Mastocitosis . Rev Alerg Mex . 2015;62:60-74. Mastocitosis

58. La triptasa se puede elevar en anafilaxia y otras enfermedades neoplásicas Los niveles disminuyen conforme mejora la sintomatología Mastocitosis Maldonado-Colín G, y cols. Mastocitosis cutánea: lo que el pediatra debe saber. Alerg Asma Inmunol Pediatr . 2015;24(3):78-85.

59. Inmunofenotipo CD25 CD30 CD2 CD117 (c-kit) Expresión aberrante en mastocitosis sistémica, el marcador más confiable Se expresa en mastocitos neoplásicos de enfermedad agresiva o leucemia mastocítica González-Díaz SN y col. Mastocitosis . Rev Alerg Mex . 2015;62:60-74. Mastocitosis

60. Estudios de imagen: Sistema esquelético afectado en el 90% RMN o TAC son útiles para evaluar lesiones óseas La TAC es útil para evaluar lesiones escleróticas o líticas Elsaiey A, et al. Mastocytosis -A Review of Disease Spectrum with Imaging Correlation . Cancers ( Basel ). 2021 Oct 12;13(20):5102. Mastocitosis

61. Estudios de imagen de hígado: Mastocitosis Hígado afectado en el 61% Hepatomegalia, ascitis y adenopatía periportal son hallazgos más frecuentes La TAC es el estudio de elección Elsaiey A, et al. Mastocytosis -A Review of Disease Spectrum with Imaging Correlation . Cancers ( Basel ). 2021 Oct 12;13(20):5102.

62. Diagnóstico diferencial Maldonado-Colín G, y cols. Mastocitosis cutánea: lo que el pediatra debe saber. Alerg Asma Inmunol Pediatr . 2015;24(3):78-85. Mastocitosis

63. Tratamiento NO existe un tratamiento curativo El tratamiento farmacológico no incrementa supervivencia El tratamiento es paliativo González-Díaz SN y col. Mastocitosis . Rev Alerg Mex . 2015;62:60-74. Mastocitosis

64. x x x x ✓ Educación: Evitar desencadenantes La preocupación, angustia y estrés pueden actuar como desencadenantes de episodios graves de anafilaxia Los pacientes en riesgo deben llevar siempre dispositivos de adrenalina autoinyectable González-Díaz SN y col. Mastocitosis . Rev Alerg Mex . 2015;62:60-74. Mastocitosis

65. Mastocitosis Liberadores de histamina: Maldonado-Colín G, y cols. Mastocitosis cutánea: lo que el pediatra debe saber. Alerg Asma Inmunol Pediatr . 2015;24(3):78-85.

66. Tratamiento tópico: Pimecrolimus 1% Induce apoptosis de mastocitos Estudio con 18 pacientes y 146 lesiones cutáneas: 26.7% desaparecieron y 67% mejoraron Signo de Darier negativo en 82% Conclusión: tratamiento para mastocitosis cutánea, lesiones sintomáticas o áreas sensibles Mastocitosis Esteroide tópico Casos leves a moderados de mastocitosis cutánea, sobre todo si existen lesiones ampollosas El esteroide reduce los mastocitos en piel Esteroide de alta potencia, máximo 6 semanas Giona F. Pediatric Mastocytosis : An Update . Mediterr J Hematol Infect Dis . 2021 Nov 1;13(1):e2021069.

67. Antihistamínicos: Medicamento Dosis aprobada Generación Acrivastina 8 mg (3 veces al día) 2da generación. Bilastina 20 mg 2da generación Cetirizina 10 mg 2da generación Clorfenamina 4 mg (4 veces al día) 1ra generación Desloratadina 5 mg 2da generación Fexofenadina 120-180 mg 2da generación Hidroxicina 25-100 mg/día 1ra generación. Levocetirizina 5 mg 2da generación Loratadina 10 mg 2da generación Mizolastina 10 mg 2da generación Prometazina 10-20 mg (2 veces día) 1ra generación. Rupatadina 10 mg 2da generación Antihistamínicos H1 de 2da generación para síntomas como prurito, rocha y eritema Hasta 4 veces: Levocetirizina , Desloradatina y Bilastina Powell RJ, et al. BSACI guideline for the management of chronic urticaria and angioedema . Clin Exp Allergy . 2015 Mar;45(3):547-65. Mastocitosis

68. Omalizumab : Mastocitosis Hussain SH. Pediatric mastocytosis . Curr Opin Pediatr . 2020 Aug;32(4):531-538.

69. Algoritmo de t ratamiento de mastocitosis cutánea: Mastocitosis Subtipo de mastocitosis cutánea Sin síntomas Síntomas Síntomas severos ¿ Autoinyector de adrenalina? Mastocitoma Observación Cutáneos: esteroides tópicos, pimecrolimus tópico Sistémicos: antaginistas H1/H2 Esteroide intralesional ( Triamcinolona ) o excisión de lesión No requiere Mastocitosis maculopapular (urticaria pigmentosa ) Observación Cutáneos : esteroides tópicos, pimecrolimus tópico, nb -UVB, PUVA y UVA1 Sistémicos: antagonistas H1/H2 +/- antileucotrieno . Si gastrointestinal: cromoglicato de sodio Ciclo corto de esteroide sistémico, Omalizumab , inhibidor de tirosin quinasa, interferón Recomendado si: síntomas sistémicos severos, o antecedente de reacción grave previa (alimentos, veneno de himenóptero) Mastocitosis cutánea diseminada Cutáneos: esteroides tópicos, pimecrolimus tópico Sistémicos: antagonistas H1/H2 +/- antileucotrieno . Si gastrointestinal: cromoglicato de sodio Sí Hussain SH. Pediatric mastocytosis . Curr Opin Pediatr . 2020 Aug;32(4):531-538.

70. Algoritmo de t ratamiento de mastocitosis sistémica: Mastocitosis Síntomas Línea de tratamiento Clase de fármaco Dosis Precauciones Prurito 1ª línea Antagonista H1 Cetirizina 5-10 mg/día Fexofenadina 60-180 mg/día Hidroxizina 25 mg c/6 h Efectos anticolinérgicos, somnolencia 2ª línea Antagonista de receptor de leucotrienos Montelukast 10 mg/día Zafirlukast 20 mg 2 veces/día Cefalea, alteración de función hepática, alteraciones neuropsiquiátricas 3ª línea AINES Aspirina Sangrado de tubo digestivo 4ª línea Fototerapia (PUVA) Incrementa riesgo de cáncer no-melanoma Pardanani A. Systemic mastocytosis in adults : 2021 Update on diagnosis, risk stratification and management . Am J Hematol . 2021 Apr 1;96(4):508-525.

71. Algoritmo de t ratamiento de mastocitosis sistémica: Mastocitosis Síntomas Línea de tratamiento Clase de fármaco Dosis Precauciones Dolor abdominal, calambres, diarrea, acidez estomacal, náuseas, vómitos 1ª línea Antagonista H2 Femotidina 10 mg c/12 h Cimetidina 400 mg c/12 h Cefalea, constipación, diarrea, ginecomastia (cimetidina) 2ª línea Inhibidor de bomba de protones Omeprazol 20 mg/día Pantoprazol 40 mg/día Reveprazol 20 mg/día Cefalea, dolor abdominal, diarrea, flatulencia 3ª línea Cromoglicato de sodio 100-200 mg 30 min antes de alimentos y antes de acostarse Disgeusia , tos, diarrea osmótica 4ª línea Corticoesteroides Prednisona 0.5 – 1 mg/kg/día, ajustar dosis a respuesta/tolerancia Depende de la dosis Pardanani A. Systemic mastocytosis in adults : 2021 Update on diagnosis, risk stratification and management . Am J Hematol . 2021 Apr 1;96(4):508-525.

72. Algoritmo de t ratamiento de mastocitosis sistémica: Mastocitosis Síntomas Línea de tratamiento Clase de fármaco Dosis Precauciones Cefalea, deterioro cognitivo, depresión 1ª línea Antagonistas anti H1 y H2 Mismas dosis Lo antes mencionado 2ª línea Cromoglicato de sodio Mismas dosis Lo antes mencionado Hipotensión recurrente 1ª línea Epinefrina 0.01 mg/kg Hipertensión, taquicardia 2ª línea Antagonistas anti H1 y H2 Mismas dosis Lo antes mencionado 3ª línea Corticoesteroides Mismas dosis Lo antes mencionado 4ª línea Terapia citorreductora (Interferón) ---- ----- Pardanani A. Systemic mastocytosis in adults : 2021 Update on diagnosis, risk stratification and management . Am J Hematol . 2021 Apr 1;96(4):508-525.

73. Afección ósea: Bifosfonatos si osteoporosis AINEs Antihistamínicos de segunda generación Antagonistas de leucotrieno ( Montelukast ) Ejercicio y fisioterapia González-Díaz SN y col. Mastocitosis . Rev Alerg Mex . 2015;62:60-74. Mastocitosis Antecedente de anafilaxia por veneno de himenóptero: Adrenalina autoinyectable Inmunoterapia alérgeno específica

74. Recordar el tratamiento de una reacción anafiláctica, independientemente de la causa:

75. Reacción anafiláctica Decúbito supino ( Trendelenburg ) Valorar permeabilidad de vía aérea, respiración, estado circulatorio (ABCDE) ADRENALINA INTRAMUSCULAR EN MUSLO (0.01 mg/kg max . 0.3 mg niños, 0.5 mg adultos) Valorar intubación, traqueotomía o cricotomía y ventilación mecánica si estridor marcado o paro respiratorio Iniciar soporte vital Estabilizar vía aérea. Administrar 02, 100% alto flujo. Asegurar accesos venosos de grueso calibre. Reposición de fluidos. Monitorización continua (FC, TA, SatO2, diuresis) Terapia adyuvante. Salbutamol inhalado o nebulizado si broncoespasmo. Dexclorfeniramina IV Hidrocortisona IV Metilprednisolona IV Síntomas refractarios Si mejoría REPETIR DOSIS ADRENALINA IM CADA 5-15 min. Iniciar perfusión de adrenalina IV Glucagón: si tratamiento con bloqueadores beta. Atropina: si bradicardia prolongada. Vasopresores (Dopamina): si hipotensión refractaria Valorar derivación a UCI Observación 6-8 horas Considerar preescripción de autoinyector de adrenalina. Corticoides y antihistamínicos (3 días) Evitar alérgeno. Seguimiento por Alergología. Guía de Actuación en Anafilaxia. GALAXIA 2016. Mastocitosis

76. Tratamiento citorreductor de primera línea en mastocitosis sistémica: González-Díaz SN y col. Mastocitosis . Rev Alerg Mex . 2015;62:60-74. Mastocitosis

77. Otros tratamientos citorreductores : Daunorrubicina Doxorrubicina Vincristina Cladribina Hidroxiurea Se utilizan para los hallazgos B y C de la clasificación de la OMS González-Díaz SN y col. Mastocitosis . Rev Alerg Mex . 2015;62:60-74. Mastocitosis

78. Imatinib : González-Díaz SN y col. Mastocitosis . Rev Alerg Mex . 2015;62:60-74. Mastocitosis

79. Profilaxis: Mastocitosis En mastocitosis sistémica se sugiere premedicar antes de cirugía, procedimientos invasivos (endoscopía, colonoscopía), uso de medio de contraste, procedimiento dental y vacunación con: Anthihistamínico anti H1 Antileucotrieno Esteroide sistémico (0.5 – 1 mg/kg) 12 horas y 1 hora previo Castells M, et al. Mast Cell Activation Syndrome and Mastocytosis : Initial Treatment Options and Long- Term Management. J Allergy Clin Immunol Pract . 2019 Apr;7(4):1097-1106.

80. Pronóstico Mastocitosis Hussain SH. Pediatric mastocytosis . Curr Opin Pediatr . 2020 Aug;32(4):531-538.

81. Gracias por su atención