Materi Persi Bali 10 juni 2024aalsssss.pptx

aasdds

1. U PA Y A RUMAH S AKIT Mence g a h FRAU D JKN PERSI Wilayah Bali Bali, 10 Juni 2024

2. Report to the Nations (RTTN) Association of Certified Fraud Examiners (ACFE) 2018 kerugian akibat Kecurangan ( fraud ) pada pelayanan kesehatan mencapai 5% dari total biaya pelayanan kesehatan

3. FRAUD D ALA M J K N Modern Portfolio Designed tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, serta penyedia obat dan alat kesehatan untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan PMK No. 36 TAHUN 2015 PENCEGAHAN KECURANGAN ( FRAUD) DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN PADA SJSN

4. PELAKU FRAUD PEMBERI PELAYANAN BPJS KESEHATAN PESERTA PENYEDIA OBAT & ALKES 01 02 03 04 05 STAKE HOLDER LAIN

5. FRAU D OLE H RUMAH S AKIT (1) UPCODING Penulisan kode diagnosis yang berlebihan ( Upcoding) C L O N ING Penjiplakan klaim dari pasien lain (C loning) PHANTOM BILLING Klaim palsu ( Phantom billing) INFLATED BILLS Penggelembungan tagihan ( Inflated bills) Pemecahan episode pelayanan ( Services unbundling or fragmentation) SERVICE UNBUNDLING SELF-REFERALS Rujukan semu ( Self-referals)

6. REPEAT BILLING Tagihan atau klaim berulang ( Repeat billing) CA N CE LL ED S E R VI C E S Membatalkan tindakan yang direncanakan ( Cancelled services) . NO MEDICAL VALUE Melakukan tindakan yang tidak perlu ( No medical value) PROLONGED LENGTH OF STAY Memperpanjang lama perawatan ( prolonged length of stay ) MANIPULATION OF ROOM CHARGE Memanipulasi kelas perawatan (manipulation of room charge) S T AN D ARD O F CARE Penyimpangan terhadap standar pelayanan ( Standard of care ) . FRAU D OLE H RUMAH S AKIT (2)

7. FRAU D OLE H RUMAH S AKIT (3) UNNECESSARY TREATMENT Melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu ( Unnecessary treatment) PHAN T O M P R OCEDUR E S Tidak melakukan prosedur yang seharusnya ( Phantom procedures) READMISI Admisi yang berulang ( Readmisi) I U R BI A Y A P E S ER T A SUAP/GRATIFIKASI FR A U D L AINN Y A

8. TUJUAN PENCEGAHAN 01 Prevention - mencegah 02 03 04 05 Deterrence - menangkal Disruption - mempersulit Identification - identifikasi risiko Civil action prosecution - sanksi setimpal

9. Sistem Pencegahan ( fraud ) Pengembangan Budaya Pencegahan Pembentukan Tim Pembentukan Kebijakan Kendali Mutu Kendali Biaya 4 3 2 01

10. Di Rumah Sakit Pencegahan FRAUD Implementasi Di Rumah Sakit Pencegahan FRAUD Implementasi

11. Kebijakan Rumah Sakit Pencegahan FRAUD

12. Penetapan prosedur internal untuk pengajuan klaim Penetapan dan penerapan Standard Operational Procedure (SOP) Penetapan kewenangan dan uraian tugas tenaga kesehatan dan non- kesehatan. Pelaksanaan prinsip Good Corporate Governance dan Good Clinical Governance

13. Pelaksanaan pencegahan, deteksi dan penyelesaian terhadap fraud termasuk mekanisme investigasi dan pelaporan pelaku fraud Penguatan peran Pengawasan Internal dan Sistem Pengendalian Internal (internal control system) dalam pencegahan fraud . Mekanisme pengaduan masyarakat ( whistleblowing system ) dan tindak lanjutnya. Sistem IT sebagai pendukung (otomasi on-line/ terintegrasi) Melakukan surveilans data atau audit data rutin. Peningkatan kemampuan dokter serta petugas lain yang berkaitan dengan Klaim Meningkatkan kemampuan koder

14. Pelaksanaan manajemen risiko FRAUD (fraud risk management) Membangun komitmen seluruh jajaran dalam mengelola risiko Kecurangan ( fraud ). Menetapkan rencana pengendalian risiko kecurangan. Melakukan identifikasi dan penilaian risiko kecurangan secara komprehensif. Mengkomunikasikan potensi Kecurangan ( fraud ) yang telah teridentifikasi. Melakukan evaluasi kinerja pelaksanaan manajemen risiko secara berkala. Melaksanakan tindakan korektif dalam menangani Kecurangan (fraud) dengan cepat dan tepat.

15. Menandatangani dan melaksanakan pakta integritas untuk seluruh pegawai termasuk unsur pimpinan RS Pengembangan Budaya Pencegahan FRAUD Menetapkan dan mengimplementasikan kode etik profesi dan standar perilaku pegawai RS Melaksanakan edukasi budaya anti fraud kepada seluruh pegawai dan peserta Jaminan Kesehatan di RS Sosialisasi kegiatan pencegahan Kecurangan fraud di RS

16. Pengembangan Pelayanan Berorientasi Kendali Mutu Dan Kendali Biaya 9 Pembentukan tim kendali mutu dan kendali biaya 1 6 5 Penguatan tugas dan fungsi Tim kendali mutu dan kendali biaya 2 Ketepatan kompetensi dan kewenangan tenaga kesehatan 3 Penerapan standar pelayanan, pedoman pelayanan klinis, dan clinical pathway dan pedoman lainnya di RS 4 Melaksanakan audit klinis dan utilization review (UR) secara periodik Penggunaan teknologi informasi berbasis bukti yang mampu memonitor dan mengevaluasi pelayanan Jaminan Kesehatan di RS secara real time Penetapan prosedur klaim termasuk analisis data klaim 7 Monitoring dan evaluasi kinerja tim kendali mutu dan kendali biaya 8 Penerapan konsep manajemen mutu dalam pelayanan kesehatan

17. Pembentukan Tim Pencegahan FRAUD T U G A S a. b. c. d. e. Melakukan deteksi dini fraud berdasarkan data Klaim pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh RS dan meneruskan dugaan fraud kepada pengawas internal Meningkatkan kemampuan koder, serta dokter dan petugas lain yang berkaitan dengan klaim Monitoring dan evaluasi pelaksanaan pencegahan fraud Pelaporan pelaksanaan pencegahan fraud Melaksanakan sosialisasi k ebi j a k a n , r egu l as i , dan budaya baru yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya Mendorong pela k sana an t a t a kelola organisasi dan tata kelola klinik yang baik

18. PENANGANAN FRAUD Dilakukan oleh Tim yang dibentuk oleh para pihak DE T EKS I PO TENS I KEC URANG A N ( FR A UD ) Dilakukan secara internal oleh masing-masing institusi sesuai kewenangan PENYE L E SAIA N KEC URANGA N ( FR A UD )

19. Laporan Whistle Keluhan Peserta dan/atau FASKES Blower Data Ke p eserta a n Data Klaim Sumber lainnya FRAUD

20. SYARAT SUMBER INFORMASI OBJEKTIF REPRESENTATIF TINGKAT KESALAHAN ꜜ TERBAR U ( U P T O D A T E ) RELEVAN

21. DETEKSI POTENSI FRAUD Pelaporan merupakan suatu hal yang menjadi dasar dalam pengambilan keputusan untuk penyelesaian atas masalah yang ada. PELAPORAN HASIL DETEKSI Pelaksanaan deteksi dikelompokan berdasarkan area administrasi kepesertaan, pelayanan kesehatan, distribusi obat dan alat kesehatan, BPJS Kesehatan, dan area lainnya sesuai kebutuhan deteksi. PELAKSANAAN DETEKSI Identifikasi merupakan tahapan yang sangat penting dalam deteksi potensi Kecurangan ( fraud ). Karena pemahaman dan penilaian tentang kondisi data dilakukan pada tahapan ini. IDENTIFIKASI

22. ALUR PENYELESAIAN FRAUD

23. TERIMA KASIH Jkn bebas FRAUD “RAKYAT SEHAT NEGARA KUAT”