materi STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS 2023.ppt

materi STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS 2023.ppt

1. STANDAR AKREDITASI
PUSKESMAS
SURVEIOR AKREDITASI FKTP DAN KLINIK
KOMITE MUTU KESEHATAN PRIMER

2. REGULASI AKREDITASI PUSKESMAS
•PMK NO 34 TAHUN 2022 TENTANG AKREDITASI
•KMK NO H.K. 01.07/MENKES/165/2023 TENTANG STANDAR
AKREDITASI PUSKESMAS
•KEPDIRJEN YANKES NO H.K.02.02/D/4871/2023 TENTANG
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

3. KOMPOSISI STANDAR AKREDITASI
PUSKESMAS
•5 BAB
BAB 1 KMP : 7 STANDAR, 26 KRITERIA, 102 EP
BAB 2 UKM : 8 STANDAR, 20 KRITERIA, 94 EP
BAB 3 UKPP : 10 STANDAR, 11 KRITERIA, 42 EP
BAB 4 PPN : 5 STANDAR, 5 KRITERIA, 34 EP
BAB 5 PMP : 5 STANDAR, 20 KRITERIA, 56 EP
TOTAL :
•5 BAB
•STANDAR 35
•KRITERIA 82
•EP 328

4. BAB 1 KMP (KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS)
1.1.1
•SK VISI, MISI, TUJUAN, TATA NILAI PUSKESMAS (+ BUKTI PROSES)
•SK JENIS PELAYANAN UKP, UKM ESENSIAL DAN PENGEMBANGAN EX AKUPRESUR, PELAYANAN
CALON JAMAAH HAJI (+BUKTI UANG PROSES IDENTIFIKASI, ANALISIS), SOSIALISASI JENIS
PELAYANAN DI MEDIA YG DITETAPKAN, BUKTI EVALUASI
•RENCANA 5 TAHUNAN PUSKESMAS
•RUK DAN RPK TAHUNAN (+ BUKTI UANG LINTAS SEKTOR)
RUK DAN RPK BUKAN HANYA UKM TAPI JUGA UKP DAN ADMEN
•RPK BULANAN (ADA UANG PEMANTAUAN DAN CAPAIAN PROGRAM)
•RPK PERUBAHAN (BUKTI UANG, SOP RPK PERUBAHAN, BIASANYA MENYESUAIKAN APBD
PERUBAHAN DAN DOKUMENTASI BERSAMA DINKES/BPKAD)

5. 1.1.2 AKSES INFORMASI HAK DAN KEWAJIBAN, JENIS LAYANAN
DAN KEGIATAN
•HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN (SK PENETAPAN, SK MEDIA KOMUNIKASI DAN KOORDINASI,
SOSIALISASI ADA UANG DAN MEDIA KOMUNIKASINYA EX LEAFLET, BANNER DAN DI GENERAL
CONCENT, BUKTI EVALUASI)
•MEDIA KOMUNIKASI :
LANGSUNG : LOKMIN BULANAN, LOKMIN LINTAS SEKTORAL, APEL PAGI, RTM DLL
TIDAK LANGSUNG : KOTAK SARAN, BARCODE, LEAFLET, BANNER, POSTER, INSTAGRAM, FB,
WHATSAPP, TV
•SK PENGELOLAAN UMPAN BALIK DARI PELANGGAN + SOP, SOP PENGUKURAN KEPUASAN PASIEN
(BISA DARI INM), SOP PENANGANAN ADUAN/KELUHAN PELANGGAN, BUKTI TL DAPAT DIAKSES
PUBLIK

6. 1.2.1 STRUKTUR ORGANISASI
•SK PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB DAN KOORDINATOR PELAYANAN
•SK PENETAPAN KODE ETIK DAN PRILAKU PEGAWAI PUSKESMAS (TATA NILAI DAN BUDAYA
KESELAMATAN, TERINTEGRASI DG PENILAIAN KINERJA PEGAWAI, BUKTI TINDAK LANJUT HASIL
EVALUASI
•SK TENTANG PENDELEGASIAN MANAJERIAL DAN KLINIS, SOP, BUKTI SURAT PENDELEGASIAN
1.2.2 PENGENDALIAN DOKUMEN
•PEDOMAN TATA NASKAH
•SOP PENGENDALIAN DOKUMEN EKSTERNAL/INTERNAL
•SOP PENATAAN DOKUMEN EKSTERNAL/INTERNAL
•SOP PENDISTRIBUSIAN DOKUMEN EKSTERNAL/INTRNAL
•BUKTI PENOMORAN REGULASI INTERNAL
•BUKTI REKAPITULASI DISTRIBUSI DOKUMEN
•BUKTI DISTRIBUSI DOKUMEN

7. 1.2.3 JARINGAN DAN JEJARING
•SK TENTANG INDIKATOR KINERJA PELAYANAN JEJARING DAN JARINGAN PUSKESMAS
•DAFTAR IDENTIFIKASI JARINGAN DAN JEJARING PUSKESMAS
•KAK KEGIATAN PEMBINAAN JEJARING DAN JARINGAN
•JADWAL PEMBINAAN JEJARING DAN JARINGAN
•BUKTI KEGIATAN PEMBINAAN (UANG)
•LAPORAN PEMBINAAN JEJARING DAN JARINGAN
•HASIL EVALUASI PEMBINAAN

8. 1.2.4 DATA DAN SIMPUS
•SK TENTANG PENGUMPULAN, PENYIMPANAN DAN ANALISIS DATA SERTA PELAPORAN DAN
DISTRIBUSI INFORMASI
•SOP TENTANG PENGUMPULAN DAN PENYIMPANAN LAPORAN
•SOP TENTANG ANALISIS DATA
•SOP TENTANG PELAPORAN DAN DISTRIBUSI INFORMASI
•BUKTI EVALUASI PENYELENGGARAAN SIMPUS
•BUKTI PENCAPAIAN KINERJA PUSKESMAS SESUAI DG SISTEM INFORMASI YG DIGUNAKAN

9. 1.2.5 DILEMA ETIK
SITUASI YANG DIHADAPI TENAGA KESEHATAN YANG HARUS MEMBUAT KEPUTUSAN MENGENAI
PRILAKU YANG PATUT PADA KONDISI ADANYA KETIDAK SESUAIAN SITUASI DENGAN ATURAN/KODE
ETIK. CONTOHNYA : TIDAK MAU DIVAKSIN DG ALASAN KEYAKINAN, PASIEN TIDAK MAMPU DAN
TIDAK PUNYA JAMINAN KESEHATAN/BPJS.
•SK PENANGAN DILEMA ETIK (TIM PENANGANAN, PENCATATAN PELAPORAN, PENYELESAIAN)
•SOP PENANGANAN DILEMA ETIK
•BUKTI PELAPORAN DILEMA ETIK (FORM LAPORAN)
•BUKTI DUKUNGAN PIMPINAN UNTUK PENYELESAIAN DILEMA ETIK (FORM NOTULEN)

10. 1.2.6 MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
•RENCANA KEBUTUHAN SDK
•DETAIL PERHITUNGAN ABK
•APLIKASI HASIL ANALISIS ANJAB ABK (FORM)
•BUKTI PELAKSANAAN ANALISIS (UANG)
•PETA JABATAN, URAIAN JABATAN DAN KEBUTUHAN TENAGA
•NOMENKLATUR JABATAN
•SURAT PERMOHONAN/USULAN TENAGA KESEHATAN
•SURAT PENGUSULAN KREDENSIALING
•SURAT PENUGASAN KLINIS YANG DITETAPKAN OLEH DINKES
•URAIAN TUGAS, INDIKATOR PENILAIAN KINERJA, PENILAIAN KINERJA
(SK MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA)

11. •CAPAIAN KINERJA BULANAN
•CONTOH SKP PNS
•FORM INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PEGAWAI (TAHUNAN)
•SOP TENTANG PENILAIAN KINERJA (EX E-KINERJA)
•SK TENTANG PENETAPAN INDIKATOR KEPUASAN PEGAWAI (DARI KMP,UKM,UKPP)
•SOP TENTANG SOP SURVEY KEPUASAN PEGAWAI
•KAK SURVEY KEPUASAN PEGAWAI
•JADWAL KEGIATAN SURVEY KEPUASAN PEGAWAI
•INSTRUMEN SURVEY KEPUASAN (LEBIH MUDAH DG GOOGLE FORM)
•PENGUMPULAN DATA, ANALISIS DAN UPAYA PERBAIKAN/TINDAK LANJUT (FORM)
•PENILAIAN DAN REKAPITULASI OLEH TIM MUTU DAN KEPEGAWAIANINFORMASI PELUANG
PENINGKATAN KOMPETENSI PEGAWAI (SCREENSHOT WA INFO PELATIHAN/WEBINAR)
•RUK YANG MENCANTUMKAN KEGIATAN PENINGKATAN KOMPETENSI PEGAWAI
•PJ DIKLAT
•SOP PENERAPAN HASIL PENINGKATAN KOMPETENSI PEGAWAI
•BUKTI MENGIKUTI KEGIATAN PENINGKATAN KOMPETENSI

12. DOKUMEN KEPEGAWAIAN
•IJAZAH
•STR
•SIP
•URAIAN TUGAS PEGAWAI
•HASIL PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
•BUKTI KEBUTUHAN PENGEMBANGAN/PELATIHAN
•BUKTI EVALUASI PENERAPAN HASIL PELATIHAN
•BUKTI PELAKSANAAN ORIENTASI
•SK TENTANG KELENGKAPAN ISI DOKUMEN KEPEGAWAIAN
•SOP TENTANG PENGUMPULAN DOKUMEN KEPEGAWAIAN (CETAK/DIGITAL)
•BUKTI EVALUASI TENTANG KELENGKAPAN/PEMUTAKHIRAN DATA KEPEGAWAIAN (FORM MONEV FILE
KEPEGAWAIAN)
•BUKTI TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI KELENGKAPAN/PEMUTAKHIRAN DATA (FORM MONEV RTL, TL,
EVALUASI TL)

13. 1.3.5 ORIENTASI PEGAWAI
•ORIENTASI UMUM DAN KHUSUS
•SOP ORIENTASI PEGAWAI BARU
•KAK ORIENTASI
•LAPORAN HASIL ORIENTASI
•EVALUASI HASIL ORIENTASI (HASIL PRETEST, POST TEST, NILAI)

14. 1.3.6 KESEHATAN KESELAMATAN KERJA (K3)
•SK PROGRAM K3 (PROGRAM K3, TIM K3, URAIAN TUGAS)
•KAK K3
•BUKTI KEGIATAN (GP2SP, POS UKK, PENGUKURAN KEBUGARAN ASN)
•RUK RPK YG MENCANTUMKAN PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA IMUNISASI BAGI PEGAWAI +
BUKTI IMUNISASI DAN CEK KES BERKALA 1 TAHUN SEKALI (CEK EKG, SWAB PCR, CEK LAB)
•DOKUMEN ANALISIS TINGKAT RESIKO PELAYANAN
•BUKTI PELAKSANAAN KONSELING BAGI PEGAWAI
•BUKTI TINDAK LANJUT HASIL KONSELING BAGI PEGAWAI

15. 1.4 MANAJEMEN FASILITAS KESELAMATAN (MFK)
PROGRAM :
1.Manajemen Keselamatan dan Keamanan Fasilitas
2.Manajemen B3 dan Limbah B3
3.Manajemen Kedaruratan dan Bencana
4.Manajemen Pengamanan Kebakaran
5.Manajemen Alat Kesehatan
6.Manajemen Sistem Utilitas
7.Pendidikan MFK

16. MFK
Regulasi :
1.UU No 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan
2.UU No 24 Tahun 2007 Tentang Penanggulangan Bencana
3.PP No 74 Tahun 2001 Tentang Bahan Berbahaya Beracun (B3)
4.PP No 47 Tahun 2016 Fasilitas Pelayanan Kesehatan
5.PP No 88 Tahun 2019 Tentang Kesehatan Kerja
6.PMK No 52 Tahun 2018 Tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
7.PMK No 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien
8.PMK No 27 Tahun 2017 Tentang Pengendalian dan Pencegahan Infeksi (PPI)
9.PMK No 43 Tahun 2019 Tentang Puskesmas
10.PMK No 25 Tahun 2019 Tentang Manajemen Resiko Terintegrasi

17. 1.4.1 PROGRAM MFK
•SK PJ MFK dan uraian tugas
•SK Program MFK
•Daftar Identifikasi Area Beresiko (dibuat tahunan)
•Daftar Resiko (Form Risk Register)Program MFK dibuat dalam 1 tahun.
Terintegrasi dg Register Resiko pada Program Manajemen Resiko
•Pedoman Program MFK
•KAK Program MFK
•Jadwal Program MFK
•Fasilitas difabel/disabilitas (Parkir khusus, jalur, toilet, handrail, tongkat, kursi
roda)
•Bukti evaluasi Program MFK (Form monitoring per 3 bln), Bukti hasil tindak lanjut
(Form tindak lanjut per 3 bln).

18. 1.4.2 Manajemen Keselamatan dan Keamanan Fasilitas
•SOP Identifikasi Pengunjung, Petugas dan Pekerja Alih Daya
•SOP Inspeksi Fasilitas
Fasilitas pendukung keamanan dan keselamatan : CCTV, Alarm, APAR,
Titik Kumpul, Jalur Evaluasi
•Pedoman Inspeksi Fasilitas (Sarana dan Prasarana) dilakukan inspeksi setiap bulan/tri wulan
•Simulasi Code Red (UANG) + dibuat video pemadaman api
•Simulasi Code Blue (UANG) + dibuat video BHD
•Dokumen ICRA (Jika ada pembangunan/kontrusksi, renovasi)
 Penilaian Resiko Infeksi pada Fasilitas dan Bangunan/ Infection Construction Risk Assesment
(ICRA Kontruksi)
 Pre Construction Risk Assesment (PCRA)

19. Jenis PCRA meliputi :
1.Kualitas udara
2.Pengendalian infeksi
3.Utilitas
4.Kebisingan
5.Bahan berbahaya

20. 1.4.3 Bahan Beracun Berbahaya (B3) dan Limbah B3
•Daftar Inventarisasi B3 dan limbah B3
•SOP pengelolaan B3
•SOP pengelolaan limbah B3
•SOP penanganan tumpahan B3
Tersedia spill kit, sosialisasi Tim PPI kpd petugas CS, kesling, petugas yg beresiko
Bukti penanganan awal oleh petugas, pencatatan, pelaporan, analisis dan tindak lanjut
•MOU pengelolaan limbah medis dg pihak ke 3
•Logbook limbah medis
•Rekapan Neraca limbah medis
•Izin TPS B3, RINTEK penyimpanan B3 (LH)
•Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH)
•Hasil Pemeriksaan IPAL/Instalasi Pengolahan Air Limbah (Laboratorium Kimia dan Mikrobiologi
oleh labkesda)

21. 1.4.4 MANAJEMEN KEDARURATAN DAN BENCANA
Regulasi : UU No 24 Tahun 2007 (Penanggulangan Bencana)
Hazard Vulnerability Assesment / Analisis Kerentanan Bahaya (HVA)
Cara untuk focus/memusatkan perhatian pada bahaya yang paling
mungkin terjadi dan memberikan dampak pada Puskesmas
•Identifikasi Resiko Bencana Eksternal dan Internal
•Panduan HVA

22. 1.4.5 Manajemen Pengamanan Kebakaran
•Terdapat Proteksi Kebakaran Aktif dan Pasif serta himbauan dilarang merokok
(KTR)
Aktif : Detektor, Alarm, Sprinkle (pemadam otomatis)
Pasif : jalur evakuasi
•Simulasi Kebakaran (UANG) + Video
•SK Larangan Merokok di Puskesmas oleh Kapus

23. 1.4.6 Manajemen Alat Kesehatan
•Daftar Inventaris ASPAK
•SK Pengelola ASPAK
•Bukti dilakukan Uji Alat di Puskesmas untuk alat baru, misalnya EKG,
Inkubator, defibrillator dll (UANG)
•Bukti Pelatihan Penggunaan Alkes, misalnya USG
•SOP Pemeliharaan Alkes
•KAK Pemeliharaan Alkes
•Bukti Pelaksanaan Kalibrasi (setiap tahun)
•Sertifikat Kalibrasi

24. 1.4.7 Manajemen Utilitas
Sistem utilitas :
Listrik, Genset, Air, Gas medis dll
•Daftar inventarisasi sistem utilitas
•SOP manajemen sistem utilitas
•Bukti pelaksanaan sistem utilitas
 Ceklist pemeliharaan, monitoring
 Jadwal pemeliharaan
1.4.8 Diklat MFK
•Bukti usulan peningkatan kompetensi terkait MFK
•RUK Diklat
•Bukti Kegiatan : Workshop Akreditasi, MFK, PPI (UANG)
•Evaluasi keefektifan diklat (form evaluasi+skoring)

25. 1.5 Manajemen Keuangan
•SK Penetapan Pengelola Keuangan
•SK Pengelolaan Keuangan
•SOP Pengelolaan Keuangan
•Laporan bulanan/triwulanan/semester/tahunan

26. 1.6.1-1.6.2 Pengawasan Pengendalian dan Penilaian (P3)
•SK Indikator Kinerja Puskesmas
•SK tentang Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja
•SOP Pemantauan dan Evaluasi
•SOP Supervisi
•SOP Lokakarya Mini Bulanan
•SOP Lokakarya Lintas Sektoral
•SOP Audit Internal
•SOP Rapat Tinjauan Manajemen
•Bukti Pelaksanaan Supervisi, Lokmin Bulanan, Linsek, RTM (UANG)

27. •Profil indikator kinerja (Mutu, INM, Prioritas)
•Supervisi oleh Kapus dan Pj UKM
•Jadwal Supervisi
•KAK Supervisi
•SOP Supervisi
•SPT Supervisi
•Bukti Supervisi (UANG)
•Dokumen PKP

28. 1.6.3 Audit Internal dan RTM
•SK Tim Audit Internal
•KAK Audit Internal
•Audit Plan
•Bukti Pelaksanaan Audit Internal dan RTL
•Instrumen Audit Internal
•RTM (UANG)
•Bukti Pelaksanaan TL RTM

29. 1.7 Pembinaan dan Pengawasan Terpadu dari Dinkes
•SK Kadinkes tentang organisasi Puskesmas, kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
•SK TPCB beserta uraian tugas
•Hasil SA Puskesmas
•Hasil analisis berdasarkan SA
•KAK TPCB
•SPT Tim TPCB
•Jadwal Pembinaan TPCB
•Laporan TPCB ke Kadiskes
•Umpan Balik TPCB ke Puskesmas

30. BAB 3. Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang (UKPP)
•Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
Mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan pasien
dilaksanakan dg efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta
mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien
•SK tentang kebijakan identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan
resiko, kendala dan kebutuhan khusus
•SOP Identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan resiko kendala dan
kebutuhan khusus
•SK tentang pelayanan klinis (mulai dari pendaftaran-pemulangan pasien dan
rujukan)

31. •SK tentang kewajiban menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan keselamatan
pasien
•Implementasi penyampaian hak dan kewajiban kepada pasien
•Pemahaman pasien tentang H&K pasien serta jenis dan jadwal pelayanan
•SOP Pendaftaran
•SOP Informed Consent
•Alur Pelayanan
•Alur Pendaftaran
•Informasi Tarif
•Jenis dan jadwal pelayanan
•Informasi kerjasama dg RS
•Informasi ketersediaan tempat tidur (Puskesmas Rawat Inap)
•Dokumen General Consent (persetujuan umum saat pertama kali rajal dan setiap kali ranap)

32. Pengkajian, Rencana Asuhan, Pemberian Asuhan
•Penapisan / skrining dan Kajian awal dilakukan secara paripurna mencakup kebutuhan dan harapan
pasien/keluarga, serta mencegah penularan infeksi
•Asuhan pasien memperhatikan kebutuhan pasien dan berpedoman pada panduan praktik klinis
DOKUMEN :
•SK Pelayanan Klinis (tentang pengkajian, rencana asuhan, pemberian asuhan dan pendidikan
pasien/keluarga)
•SOP Pengkajian awal klinis (skrining)
•SOP Penulisan dalam Rekam Medis
•SK Pelimpahan Wewenang
•SOP Pelimpahan Wewenang
•Bukti surat pelimpahan wewenang
•Telaah RM (Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai rencana, Panduan Praktik Klinik dan SOP->SOAP)
Tidak ada pengulangan yg tidak perlu
S : Subjektif, O=Objektif, A= Assesment, P=Planning

33. •Asuhan Kolaboratif oleh Dokter, Perawat, Bidan, Petugas Gizi dan
Farmasi
•Form CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
•Pasien rawat jalan yang kunjungan ulang/control dicatat di lembar
CPPT
•Pasien ranap wajib dicatat di lembar CPPT
•Bukti dilakukan pemberian penyuluhan/pendidikan kesehatan kpd
pasien/keluarga (di RM ada KIE di tanda tangani pasien dan petugas)
•Evaluasi pemahaman pasien dan keluarga
•Form Informed Concent (persetujuan/penolakan)

34. Pelayanan Gawat Darurat
Pelayanan Gawat Darurat diberikan segera sebagai Prioritas Pelayanan
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sbg tahap triase
•SK Tentang Pelayanan Klinis
•SK Tentang Triase
•Panduan Tata Laksana Triase
•SOP Triase
•SOP Penanganan Gawat Darurat
•Telaah RM
•Simulasi Pelaksanaan Triase

35. Rujukan ke FKTRL ->stabilisasi terlebih dahulu
•SK tentang pelayanan rujukan
•SOP rujukan
•Telaah RM Pelaksanaan stabilisasi
•Bukti komunikasi dan SBAR sebelum rujukan(SISRUTE, Telp, WA)
•Obervasi selama rujukan -> Form monitoring pasien rujukan
•Ceklis Persiapan Pasien Rujukan
•Surat Rujukan

36. Pelayanan anastesi lokal dan tindakan
•SK tentang pelayanan anastesi
•SOP pelayanan anastesi
•SOP Surgical Safety Checklist (SSC)
•Pelaksanaan SSC di dokumentasikan di RM
•Telaah RM pasien dg anastesi
Pelayanan Gizi
•SOP konseling gizi
•SOP kajian kebutuhan khsusus
•SOP penyiapan makanan
•SOP Penyimpanan makanan
•Form Penyimpanan makanan
•Form Distribusi makanan

37. •SOP Distribusi Makanan
•SOP Pemberian Makanan
•Jadwal pemberian makanan pada pasien
•CPPT dalam RM
Pemulangan Pasien
•SK Pelayanan Klinis
•SOP Pemulangan dan TL Pasien
•RM pasien, CPPT, Resume Medis, Ringkasan pulang dan pemberian informasi kpd pasien saat pulang
•Surat Persetujuan Rujukan
•SK tentang rujuk balik
•SOP Rujuk Balik
•SOP Kajian Ulang

38. Rekam Medis
Penyelenggaraan RM :
Registrasi
Pendistribusian RM
Pengkodean
Klaim pembiayaan
Penyimpanan RM
Pelepasan Informasi Kesehatan
Pemusnahan RM
Riwayat Alergi
Telaah RM
Kelengkapan RM (diisi lengkap, tulisan terbaca, dibubuhkan waktu pemeriksaan, nama dan tanda
tangan dokter/nakes lain yg menyelenggarakan pelayanan)
Singkatan yang boleh dan tidak boleh
Koreksi kesalahan penulisan dg 1 garis

39. Dokumen :
•SK Penyelenggaraan Rekam Medis
•SK tentang akses RM
•SOP Pelayanan RM
•SOP Pengisian RM
•Berita acara pemusnahan RM

40. Laboratorium
•SK jenis pelayanan laboratorium
•SK tentang rentang nilai normal
•SK tentang nilai kritis
•SOP pengelolaan reagen
•SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
•SOP pengelolaan limbah
•SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium
•SOP pelaporan nilai kritis
•SOP pelabelan reagen esensial dan bahan lain
•SOP penyimpanan reagen reagen dan bahan lain
•SOP bahan medis habis pakai
•SOP penyampaian pelayanan laboratoriun jika reagen tidak tersedia/alat rusak

41. • SOP pelayanan laboratorium (semua jenis pelayanan lab) ex :
SOP pemeriksaan darah rutin (hematologi analizer()
SOP pemeriksaan dahak
SOP pemeriksaan Swab Test Covid 19
SOP pemeriksaan golongan darah
SOP pemeriksaan HIV
SOP pemeriksaan Hepatitis dll
•Material Safety Data Sheet (MSDS)/ lembar data keselamatan bahan : tiap reagen
•Bukti penyimpanan dan pelabelan (ceklist)
•Bukti MOU dg pihak ke 3
•Bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stok
•Bukti pemesanan reagensia
•Ceklist monev ketersediaan reagensia

42. •SOP penanganan tumpahan reagen
•SOP tata laksana pejanan
•SOP permintaan pemeriksaan
•SOP pemeriksaan diluar jam kerja (hari libur, sore malam)
•SK tentang pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal dan Eksternal (PMI
dan PME)
Eksternal -> untuk penjaminan mutu->uji banding hasil lab
•SOP Pemantapan Mutu Internal
•SOP Pemantapan Mutu Eksternal
•Bukti pelaksanaan PMI dan PME
•Bukti monitoring ketepatan waktu hasil pemeriksaan laboratorium
•Bukti tindak lanjut

43. Farmasi
PMK No 74 Tahun 2016
•Daftar Formularium obat Puskesmas
•Bukti penyusunan formularium
•SK tentang pelayanan farmasi
•SOP tentang pengelolaan sediaan farmasi dan BHP
•Bukti SBBK, Kartu Stok obat, LPLPO
•Bukti penanganan obat kadaluarsa ( Form Penandaan obat : Merah Kuning Hijau Biru)
•Bukti penyimpanan obat FIFO, FEFO (Form ceklis pengawasan dan penyimpanan obat)
•SOP Rekonsiliasi obat + bukti rekon
•SOP Pelayanan farmasi klinik + bukti asuhan farmasi dalam CPPT
•SOP Kajian resep dan pemberian obat
•SOP Kajian resep dan pemberian obat
•Bukti kajian resep (formnya jadi 1 diresep)

44. •SOP Pemberian Informasi Obat (PIO)
•Bukti pelaksanaan PIO (lembar ceklist PIO)
•SOP penyediaan dan penyimpanan obat gawat darurat (obat emergency) +
Bukti penyediaan obat emergency
•SOP pemantauan/monitoring obat gawat darurat secara berkala (setiap
bulan) pertahun
•Kartu stok obat emergency
•Evaluasi kesesuaian peresepan dg formularium (form)
•Evaluasi ketersediaan obat
•Evaluasi dan tidak lanjut pelaksanaan evaluasi obat (Form PDCA
ketersediaan obat)
•Bukti nota dinas permohonan obat yg tidak tersedia dan kurang ke
instalasi farmasi DinKes

45. BAB 4 PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
INTEGRASI UKM DAN UKP
1.STUNTING
2.TBC
3.AKI AKB / KIA
4.IMUNISASI
5.PTM (HT, DM, Ca Servix, Ca Payudara, PPOK)

46. PPN- STUNTING
5 PPN : RDOW Sama dengan dibawah ini :
•SK Indikator Kinerja (bagian dari indicator kinerja pelayanan UKM)
•RUK dan RPK (Tahunan) yang terintegrasi dg RUK RPK Pelayanan UKM
•RPK Bulanan
•KAK
•SK tentang Media Komunikasi dan Koordinasi di Puskesmas (Bab I)
•SOP Komunikasi dan Koordinasi (Bab II)
•SK tentang pencatatan dan pelaporan (Bab I)
•SOP pencatatan dan pelaporan (Bab I)
•Bukti pencatatan dan pelaporan kepada Kepala Puskesmas, Dinkes (ex. EPPGBM dll)
•Telaah RM terkait tata laksana
•Jadwal Pemantauan dan Evaluasi

47. AKI AKB
•SOP Ketersediaan obat, BHP
•SOP pelayanan kegawat daruratan maternal dan neonatal
•SK Puskesmas PONED
•SOP Pelayanan ANC
•SOP Pelayanan Persalinan
•SOP Pelayanan Sesudah Persalinan
•SOP Pelayanan Bayi Baru Lahir
•SOP Pengisian Partograf
•SOP Stabilisasi prarujukan (BAB III)
•Bukti Pencatatan dan Pelaporan kpd Kepala Puskesmas dan Dinkes (ex e-Kohort
dll)

48. IMUNISASI
•SOP Penyediaan kebutuhan vaksin dan logistic
•SOP Penyimpanan Vaksin
•SOP Pemantauan Suhu vaksin dan kondisi vaksin
•Bukti Pemantauan Suhu Vaksin
•Bukti Pengecekan Kondisi Vaksin
•Bukti Kalibrasi alat ukur suhu vaksin
•Bukti pencatatan dan pelaporan (ex SMILE, ASIK)

49. TBC
•SK Tim TB DOTS di Puskesmas
•SOP perhitungan kebutuhan logistic OAT dan Non OAT
•SOP Pengelolaan OAT dan Non OAT
•SOP Tata Laksana Kasus TBC (telaah RM pasien TBC)
•Bukti Pencatatan dan Pelaporan kpd Kepala Puskesmas dan Dinkes (SITB/ Sistem
Informasi TB)

50. PTM
•SK tentang pemeriksaan PTM di Posbindu
•SOP terkait kegiatan PTM di Posbindu
•Bukti pelaksanaan Posbindu
•Telaah RM terkait tata laksana PTM secara terpadu
•Pencatatan dan pelaporan kepada kepala puskesmas dan Dinkes ( ex
ASIK)

51. BAB V Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
•SK Program Peningkatan Mutu, KAK
•SK Program Keselamatan Pasien, KAK, SOP
•SK Program MFK, KAK, SOP
•SK Program Manajemen Resiko, KAK, SOP
•SK Program PPI, Tim PPI, KAK
•RUK
•RPK
•Bukti Penyusunan Rencana Program Peningkatan Mutu (UANG)
•SK Tentang Indikator Mutu
•Profil Indikator Mutu

52. •Monev Program Mutu
•SK Indikator Kinerja, Indikator Mutu (Admen, UKP, UKM), Indikator
Mutu Prioritas Puskesmas, Indikator Nasional Mutu (INM)
•Profil Indikator Mutu
•Laporan INM (Form)
•Form Validasi Data Indikator (INM) di validasi oleh PJ Mutu
•Laporan PDSA (dari masalah prioritas)

53. Manajemen Resiko
•SK Program MR
•SK Tim MR
•SOP Penanganan Resiko
•SOP FMEA
•Pedoman MR
•Pelaksanaan Identifikasi Resiko (UANG)
•Register Resiko Tahunan
•Profil Resiko
•Analisis Resiko (Notulensi)
•Rencana Penanganan Resiko dan Pemantauannya
•Pelaksanaan FMEA (min 1x setahun pada proses yg beresiko tinggi kegagalan)

54. Keselamatan Pasien
•SK tentang pelaksanaan SKP
•SOP Pelaksanaan Identifikasi Pasien
•SOP Pelaksanaan Identifikasi Pasien dengan Kebutuhan Khusus
Komunikasi Efektif dalam Pemberian Asuhan
•Pemberian perintah verbal melalui telpon menggunakan SBAR dan TBAK (RM)
SBAR/ Situation, Background, Assesment, Recommendation
TBAK/ Tulis, Baca Ulang, Konfirmasi
Harus ditanda tangani 1x24 jam oleh dokter/DPJP
•Telaah buku pencatatan hasil laboratorium (pelaporan nilai kritis) + simulasi
•SOP pelaksanaan komunikasi efektif
•Bukti SBAR (Form SBAR yang dibakukan)

55. Pengelolaan Obat
Obat high alert :
Obat resiko tinggi (insulin, heparin dll)
Obat LASA (ex asam mefenamat dan asam tranexamat)
•Daftar obat high alert
•SOP Pengelolaan obat high alert dan LASA
•SOP Pengendalian obat Narkotika dan Psikotropika
•Pelabelan, penyimpanan, penataan
•Form monitoring obat High Alert dan Narkotika

56. Tepat pasien, Tepat Prosedur, Tepat Sisi
(operatif/tindakan medis)
•SOP Penandaan sisi operatif/tindakan medis
•Bukti penandaan sisi operasi : Form Tindakan ex extraksi kuku, Form
odontogram extraksi gigi
•Bukti jeda/time out sebelum operasi
•Ceklis kesiapan operasi
•Observasi pasca anastesi

57. Kebersihan Tangan
•SOP Langkah Kebersihan Tangan
•SOP tentang Indikasi Kebersihan Tangan
•Bukti Observasi KKT di INM (print out)
Resiko Jatuh
•SOP Penapisan pasien dengan resiko jatuh di rawat jalan
•SOP Pengkajian Resiko jatuh di UGD
•SOP Pengkajian Resiko jatuh di Rawat Inap
•Skrining Visual dg kriterianya ( Merah, Kuning, Orange/disabilitas, Putih/kendala Bahasa budaya)
•Skrining Resiko Jatuh Rawat Inap Pasien Dewasa ( Morse Falls )
•Skrining Resiko Jatuh Pasien Rawat Inap Anak ( Humpty Dumpty)
•Skrining Resiko Jatuh Pasien Rawat Jalan (Get Up and Got Test)

58. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
Setiap kejadian yg tidak disengaja dan kondisi yg mengakibatkan/berpotensi mengakibatkan cidera
yg dapat dicegah.
Terdiri dari :
1.Kondisi Potensial Cidera Signifikan (KPCS) : DC Shock/Defibrilator Rusak
2.Kejadian Nyaris Cidera (KNC) ex hampir salah memberikan obat
3.Kejadian Tidak Cidera (KTC) ex : Petugas salah memberikan obat kpd pasien, obat sudah diminum
tapi tidak cidera
4.Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) ex : Pasien Jatuh dari Tempat Tidur
5.Kejadian Sentinel (KS) ex : kematian yg tidak terduga, tindakan salah sisi, salah prosedur, salah
pasien, penculikan anak, perkosaan, kehilangan permanen fungsi alat tubuh/cacat

59. •SK Pelaporan IKP
•SOP Pelaporan IKP secara internal
•SOP Pelaporan IKP secara eksternal
•Bukti dilakukan pelaporan eksternal IKP ke KNKP : IKP Nihil, KTD + Sentinel (yg sudah dianalisa akar
masalah/RCA)
•Bukti dilakukan pelaporan internal IKP : semua insiden dilaporkan ex KPC, KNC, KTC, sentinel, KTD
•Bukti analisis investigasi sederhana
•Bukti TL perbaikan untuk mencegah terjadi insiden berulang : FMEA (pertahun)
Budaya Mutu dan Keselamatan
•SK kode etik dan peraturan internal Puskesmas
•SOP pelaporan dan penanganan dugaan pelanggaran kode etik dan peraturan internal
•Bukti observasi kepatuhan terhadap kode etik dan peraturan internal (perbulan) oleh Pj KP
mengetahui Ka UPT
•Bukti sosialisasi kode etik dan peraturan internal
•Bukti TL atas pelaporan

60. PPI / Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
PMK No 27 Tahun 2017 Tentang Pedoman PPI
Program PPI untuk mengurangi resiko infeksi bagi petugas, pasien, pengunjung, masyarakat dan
lingkungan
HAIs : Healthcare Asosiated Infections / Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
Program PPI
 Kewaspadaan Isolasi
 Surveilans : Pengumpulan data
 Pencegahan Infeksi
 Diklat
 Penggunaan Anti Biotik Rasional

61. Kewaspadaan Isolasi
Kewaspadaan Isolasi : Kewaspadaan Standar dan Transmisi
Kewaspadaan Standar :
•Kebersihan tangan
•Penggunaan APD
•Pemrosesan Alkes
•Penanganan Linen
•Penanganan Limbah
•Penempatan pasien
•Etika batuk/bersin
•Penyuntikan yang aman
•Perlindungan kesehatan karyawan
Kewaspadaan Transmisi :
Droplet, Air Bone, Kontak

62. •RUK dan RPK yang mencantumkan perencanaan PPI
•SK Tim PPI
•Pedoman PPI di Puskesmas
•SOP Perencanaan PPI
•SOP Pelaksanaan PPI
•Bukti pelaksanaan Program PPI di Puskesmas
Implementasi kewaspadaan isolasi : kewaspadaan standar dan transmisi
Diklat PPI (bukti pelatihan UANG, sertifikat)
Monitoring kewaspadaan isolasi
Penggunaan anti mikroba sec bijak dan rasional menyebabkan resistensi (AB Profilaksis/AB Terapi)
PMK No 8 Tahun 2015
Bundles infeksi terkait pelayanan kesehatan (form audit bundles)
Bundles adalah sekumpulan praktik berbasis bukti sahih yang menghasilkan
perbaikan proses pelayanan kesehatan

63. •Penyusunan ICRA program PPI
•Penyusunan Plan of Action (POA) hasil ICRA
•Bukti evaluasi hasil kegiatan program PPI
•SOP Penerapan kewaspadaan standar
•SOP Penggunaan APD
•SOP Pengelolaan linen
•SOP Penempatan Pasien
•SOP pengelolaan limbah
•SOP Penyuntikan yang aman
•SOP etika batuk dan bersin
•SOP dekontaminasi peralatan perawatan pasien
•Bukti MOU dengan pihak ke 3

64. Resiko Akibat Pemasangan Alat/Tindakan
•Plebitis
•KIPI
•ISK
•Abses gigi
•IDO/Infeksi Daerah Operasi

65. Dekontaminasi peralatan
Cara :
•Precleaning di unit masing masing
•Pembersihan : Mencuci peralatan dg detergen
•Desinfeksi : Merebus, Desinfeksi Kimiawi
•Sterilisasi : Autoclave, Oven
Kategori Spaulding
•Kritikal dg Sterilisasi : ex instrument bedah, partus set
•Semi kritikal dg Desinfeksi Tingkat Tinggi (DTT) : ex guedel, kaca mulut, spatel
•Non kritikal dg Desinfeksi Tingkat Rendah : ex tensimeter, termometer

66. Upaya Kebersihan Tangan Sesuai Standar
•Bukti dilakukan edukasi kebersihan tangan kepada pegawai puskesmas, pasien
dan keluarga pasien (leaflet, video, UANG)
•Sarpras perlengkapan kebersihan tangan (sabun, air mengalir, handrub, tisu)
•SOP cuci tangan
•Dokumen audit kebersihan tangan
Upaya Pencegahan Penularan Infeksi dengan Kewaspadaan Standar
•SOP alur pemisahan pelayanan pasien untuk mencegah terjadinya transmisi
•SOP pelayanan untuk mencegah terjadinya transmisi
•Bukti evaluasi penerapan kewaspadaan transmis

67. Outbreak Infeksi
Kriteria :
1.Kejadian infeksi yang sebelumnya tidak ada atau sejak lama tidak muncul yang
disebabkan oleh kegiatan pelayanan kesehatan yg berdampak resiko infeksi baik di
Puskesmas/wilayah kerja Puskesmas
2.Peningkatan kasus 2 kali lipat/lebih dibandingkan pada periode yg sama
3.Ditetapkan oleh Pemerintah
Dokumen :
•SK penanggulangan outbreak
•Dokumen daftar identifikasi kemungkinan kasus outbreak di Puskesmas/ wilayah kerja
Puskesmas
•SOP penanganan kasus outbreak infeksi
•Dokumen penanganan outbreak (jika ada)