Mecanismos, Evaluación y Manejo del Estreñimiento Crónico Basado en las últimas guías de Gastroenterología

Mecanismos, Evaluación y Manejo del Estreñimiento Crónico Basado en las últimas guías de Gastroenterología

1. Mecanismos, Evaluación y Manejo del Estreñimiento Crónico Basado en Bharucha AE, Lacy BE. Gastroenterology. 2020;158:1232–1249.

2. Objetivo de la sesión Analizar la fisiopatología, la evaluación diagnóstica y el manejo terapéutico del estreñimiento crónico, con énfasis en la clasificación, los criterios de Roma IV y las opciones de tratamiento.

3. Introducción y relevancia Afecta a cerca del 15 % de la población mundial. Más frecuente en mujeres y en adultos mayores. Gran impacto en calidad de vida y costos en salud.

4. Definición universal Evacuación infrecuente (menos de 3 deposiciones/semana) o dificultad persistente para evacuar (esfuerzo, heces duras o sensación de evacuación incompleta) durante ≥3 meses, con inicio de síntomas ≥6 meses antes del diagnóstico.

5. Clasificación por causa Primario o funcional: sin causa orgánica demostrable. Secundario: por medicamentos (opioides, anticolinérgicos), trastornos metabólicos o endocrinos (hipotiroidismo, hipercalcemia), enfermedades neurológicas o alteraciones anatómicas.

6. Clasificación fisiológica Tránsito normal: motilidad adecuada pero dificultad en evacuación. Tránsito lento: retraso documentado del tránsito colónico. Trastornos de la defecación: disinergia del piso pélvico o esfínter anal.

7. Criterios de Roma IV (1) Estreñimiento funcional: dos o más de los siguientes síntomas en >25 % de las evacuaciones, por al menos 3 meses, con inicio ≥6 meses antes: - Esfuerzo excesivo - Heces duras - Sensación de evacuación incompleta - Sensación de obstrucción - Uso de maniobras manuales - Menos de 3 evacuaciones espontáneas por semana

8. Criterios de Roma IV (2) Síndrome de intestino irritable con predominio de estreñimiento: dolor abdominal recurrente al menos una vez por semana, asociado a cambios en la frecuencia y forma de las heces. Trastornos de la defecación: evidencia objetiva de evacuación rectal deficiente en estudios de función anorrectal.

9. Fisiopatología Alteraciones sensorimotoras: disminución de contracciones de alta amplitud y respuesta postprandial. Microbioma: menor serotonina y cambios en ácidos grasos de cadena corta. Disinergia pélvica: contracción paradójica o relajación incompleta del puborrectal y esfínter anal externo.

10. Evaluación clínica Historia clínica detallada, búsqueda de signos de alarma. Examen rectal digital fundamental. Pruebas funcionales: manometría anorrectal, prueba de expulsión de globo, defecografía. Estudio de tránsito colónico si es necesario.

11. Tratamiento inicial Educación del paciente. Aumento de fibra soluble (25–30 g/día). Hidratación adecuada y horarios postprandiales. Laxantes osmóticos (polietilenglicol, lactulosa) y estimulantes (bisacodilo, senna) si no hay respuesta.

12. Tratamiento farmacológico avanzado Secretagogos: lubiprostona, linaclotida, plecanatida (aumentan secreción intestinal y mejoran el tránsito). Procinéticos: prucaloprida (agonista 5-HT4) estimula la motilidad colónica. Antagonistas μ-opioides periféricos: metilnaltrexona en estreñimiento inducido por opioides.

13. Tratamiento de los trastornos de la defecación Biorretroalimentación como estándar de oro. Reentrena la coordinación entre la presión intraabdominal y la relajación del piso pélvico. Puede incluir ejercicios de sensibilización rectal.

14. Opciones avanzadas y algoritmo de manejo Cirugía: colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal en tránsito lento refractario. Otras: irrigación transanal, cecostomía endoscópica, estimulación del nervio sacro. Algoritmo: evaluación → fibra y estilo de vida → laxantes → pruebas anorrectales → biorretroalimentación → estudio de tránsito → secretagogos/procinéticos → cirugía si refractario.

15. Conclusiones El estreñimiento crónico es multifactorial (motilidad, sensibilidad, coordinación pélvica). La mayoría responde a medidas simples. La clasificación precisa y el uso de criterios de Roma IV permiten individualizar el tratamiento.