Mediastino

Mediastino

1. Mediastino

2. El mediastino es el espacio comprendido entre el estrecho superior del tórax y el diafragma en sentido cráneo-caudal, entre el esternón y los cartílagos costales por delante y la superficie anterior de las vértebras dorsales por detrás en sentido anteroposterior, y entre los dos sacos pleurales en sentido lateral. Definición:

3. Límites Anterior: La cara posterior del esternón, cartílagos costales, y los espacios intercondrales . Posterior : La cara anterior de la columna vertebral desde T1 a L1.

4. Límites A los lados: Las pleuras , porciones mediastínicas , derecha e izquierda. Abajo: Porción mediana del diafragma. Arriba: Orificio torácico superior, comunicándose con el cuello.

5. Mediastino superior: Se divide mediante un plano horizontal que va desde el ángulo esternal, hasta la cara inferior de la cuarta vértebra torácica. Esto lo separa en un mediastino superior y un mediastino inferior. Compartimentos

6. Mediastino anterior: se corresponde con el espacio entre la pared torácica anterior y una línea imaginaria trazada desde el cuello, por delante de la tráquea y por detrás del corazón hasta el diafragma. Contenido: arterias mamarias, músculo triangular del esternón, timo y grasa precardiaca )

7. Mediastino medio: espacio que se extiende desde la línea descrita con anterioridad para definir el mediastino anterior hasta otra línea, que une cada vértebra dorsal a un centímetro posterior a su borde anterior. Contenido: tráquea y bronquios principales, ganglios linfáticos mediastinicos , arco aórtico y sus grandes vasos, Vena cava e innominada, ambos nervios frénicos, corazón, pericardio, ambos nervios vago.

8. Mediastino posterior: situado entre la línea descrita a un centímetro del borde anterior de las vértebras dorsales hasta la pared torácica posterior . Contenido: esófago y nervio vago, aorta descendente, vena ácigos, conducto torácico, ganglios linfáticos, cadena ganglionar simpática)

9. MEDIASTINITIS La mediastinitis se define como la inflamación aguda o crónica de las estructuras mediastínicas . Se presenta con una baja incidencia en general . La causa aguda más frecuente es la postesternotomía derivada de la cirugía cardíaca de revascularización con ambas arterias mamarias internas, con una incidencia del 0,4-5% y una mortalidad del 16,5 al 47%, siendo el vector más frecuente el Staphylococcus aureus . Arch Bronconeumol . 2011; 47( Supl 8) :32-36

10. F. González Aragoneses, I. Muguruza Trueba, C.M. Simón Adiego , J.J. Zapatero Gaviria

11. Clasificación de Neuhof 1. Infecciosas. 2. Agudas: a) supurativas localizadas; b) supurativas compartimentalizadas , y c) necrotizantes. 3. Crónicas. 4. Idiopáticas, fibrosantes . 5. Farmacológicas (tratamiento con metilsergida ).

12. Tratamiento de la mediastinitis aguda

13. Tratamiento de la Mediastinitis crónica

14. En el diagnóstico de mediastinitis crónica se observan dos patrones diferenciados: uno localizado (63%) con calcificaciones a nivel subcarínico y paratraqueal derecho, y otro difuso (18%) distribuido por todo el ediastin no asociado a calcificaciones. Lógicamente, el diagnóstico de certeza es mediante biopsia. El tratamiento quirúrgico es infructuoso, por lo que se reserva sólo para pacientes sintomáticos y siendo conscientes de su carácter paliativo.

15. NEUMOMEDIASTINO ESPONTÁNEO Se define neumomediastino como la presencia de aire en el espacio mediastinico . El origen puede ser primario o espontáneo o secundario a rotura de vía aérea o digestiva, traumatismos penetrantes o infecciones mediastinicas por bacterias productoras de gas. neumotórax pero en localización hiliar , produciendo una fuga de aire hacia el mediastino a través de las vainas peribroncovasculares del hilio pulmonar.

16. Al igual que en el neumotórax, el neumomediastino espontáneo suele ser más frecuente en jóvenes entre la 2ª o 3ª década de la vida, con habito tabaquico y/o fumadores de cannabis.

17. FISIOPATOLOGIA: CAUSA INTRATORACICA :  el espacio aéreo distal al bronquiolo terminal es el origen más frecuente de neumomediastino y éste se produce por rotura alveolar mediante el llamado efecto Macklin . Efecto Macklin :   consiste en la presencia de un gradiente de presión decreciente entre el espacio alveolar y el intersticio pulmonar que da lugar a rotura alveolar .

18. La rotura alveolar da lugar a un acúmulo de aire en el intersticio (enfisema intersticial) que circula de forma centrípeta a través de las vainas broncovasculares hacia el hilio y el mediastino. Una vez en el interior del mediastino,  el aire puede migrar  hacia el pericardio , partes blandas del cuello,  espacio retrofaríngeo o al espacio retroperitoneal . Si  la presión intramediastínica por el aire aumenta de manera brusca, éste diseca hacia el tejido subcutáneo  disminuyendo la presión mediastínica . Si este mecanismo es insuficiente, puede producirse una  fisura de la pleura parietal, dando lugar  un neumotórax concomitante. Otro importante mecanismo de neumomediastino de origen intratorácico se produce por rotura, traumática o no, del esófago o del árbol traqueobronquial .

19. CAUSA EXTRATORACICA:  más raramente, el neumomediastino puede   tener un origen extratorácico por los siguientes mecanismos : Rotura de senos faciales. Manipulación después de una extracción dentaria. Perforación de víscera hueca abdominal retroperitoneal : el aire puede disecar el mediastino desde el espacio retroperitoneal por perforación

20. El neumomediastino espontáneo se asocia a   factores predisponentes o precipitantes : Asma EPOC Fibrosis pulmonar Inhalación de drogas (cocaína u otras) Maniobra de Valsalva (tos, estornudos, defecación, parto y vómitos) Deportes o actividades físicas con esfuerzo Realización de tests de función pulmonar

21. Manifestaciones Clínicas Suele manifestarse con dolor torácico opresivo, que puede irradiarse a cuello y brazos, y que aumenta con las maniobras que aumentan la presión intratoracica y puede asociar cierta sensación disneica, por lo que es preciso descartar cardiopatía isquemica . Puede aparecer enfisema subcutáneo, sobre todo a nivel cervical.

22. La exploración física de estos pacientes puede mostrar : Enfisema subcutáneo :  se encuentra hasta en un 62% de los casos y  se distribuye desde la espalda y los hombros hasta el cuello . Signo de Hamman :  es un signo clásico de neumomediastino espontáneo presente en el 30% de los pacientes, y consiste en la ausculatación de crepitantes  o sonidos  como  burbujas  escuchados sobre el mediastino  con cada latido del corazón . La fiebre es también una manifestación frecuente. La hipoxemia no suele detectarse  incluso en pacientes con disnea.

23. HALLAZGOS EN LA RADIOGRAFíA   DE TÓRAX:   Para el diagnostico es útil la historia clínica y la exploración. En cuanto a pruebas complementarias una simple radiografía de tórax pone de manifiesto signos de neumomediastino, es casi siempre la  primera técnica de elección  y la exploración más importante para el diagnóstico de neumomediastino, ya que puede identificar el mismo en el 90 % de los casos.

24. Líneas o “estrías” de aire en el mediastino superior  que pueden extenderse hacia  cuello.

25. Silueta cardiaca rodeada por aire:   consiste en una banda de hiperlucencia paralela al borde cardíaco izquierdo, con una línea fina radiopaca que representa la pleura parietal “levantada” por aire.

26. Signo de la doble pared bronquial:  es un signo infrecuente pero característico. Consiste en la visualización de las paredes de la  tráquea o de los bronquios principales  delimitados por aire libre en el mediastino y al aire de la propia luz de la tráquea o de los bronquios. Este signo también se observa en la proyeección lateral.

27. Signo del diafragma contínuo :  consiste en la visualización del diafragma a ambos lados de la silueta cardiaca  que aparece en continuidad por la presencia de aire entre la superficie inferior del corazón y el diafragma).

28. Signos de la  V de Naclerio  : el aire rodea el margen lateral de la aorta descendente y se extiende hacia la porción medial del hemidiafragma izquierdo, formando una imagen en “V”.

29. El tratamiento pasa por las medidas de soporte.

30. La fibrosis mediastínica es una enfermedad rara caracterizada por la proliferación de tejido colágeno y establecimiento de un tejido fibroso en el mediastino. En la mayoría de los casos la causa de este proceso es desconocida, aunque en zonas endémicas se ha relacionado con la infección por Histoplasma capsulatum , concretamente con una reacción inflamatoria anómala ante los antígenos de este hongo y, menos frecuentemente, con otras enfermedades granulomatosas como la tuberculosis.

31. Los signos y síntomas dependen de las estructuras del mediastino afectadas; de este modo, las complicaciones típicas son el resultado del compromiso de las vías respiratorias, el corazón y los grandes vasos, o el esófago. La obstrucción de la vena cava superior es la complicación más frecuente en esta enfermedad: generalmente se desarrolla lentamente durante un período de años, lo que permite la formación de una extensa red de circulación colateral que pretende prevenir la estasis sanguínea y la elevación de la presión en los afluentes de la vena cava superior.

32. La tomografía por emisión de positrones (PET) combinada con la TC permite el estudio anatómico de lesiones mediastínicas y pulmonares, y permite conocer su actividad metabólica, por lo que es de especial utilidad en el cáncer de pulmón. Sin embargo, los procesos benignos con un destacado componente inflamatorio (tuberculosis, histoplasmosis, aspergilosis , sarcoidosis ) pueden mostrar intensa actividad metabólica, lo que limita el valor de esta herramienta para el diagnóstico diferencial de masas en el mediastino.

33. Quistes congénitos del mediastino. Los quistes broncogénicos derivan del crecimiento defectuoso del esbozo pulmonar y pueden ser mediastíncos o intrapulmonares . El diagnóstico patológico se basa en demostrar un epitelio respiratorio y su pared puede contener glándulas , músculo liso y cartílago. Radiológicamente se manifiestan como lesiones.

34. En el estudio mediante TC puede presentar densidad homogénea próxima al agua pero al ser variable la composición del líquido que contienen (mezcla de contenido acuoso, hemorrágico, viscoso y/o mucoide ) la atenuación puede ser similar a la de las partes blandas. En estos casos, para demostrar la naturaleza quística de la lesión, es necesario el empleo de contraste IV (permite confirmar la ausencia de realce en la lesión y delimitar una pared delgada bien definida ) o el estudio mediante RM ( hiperintensidad en T2).

35. En el adulto los quistes broncogénicos pueden ser hallazgos incidentales en pacientes asintomáticos o pueden producir síntomas por compresión de estructuras adyacentes o por complicación de los mismos (generalmente infección ). La localización más frecuente de los quistes broncogénicos mediastínicos es en el mediastino medio y en la proximidad de la carina

36. Gracias…..