MEDIOS DE CONTRASTE EN RADIOLOGIA

Medios de contraste en ecografia, tomografía, resonancia nuclear magnética y sus efectos adversos y tratamiento.

1. MEDIOS DE CONTRASTE Dra. Nadia Rojas Residente de radiología I año. Universidad de Valparaíso

2. MEDIO DE CONTRASTE Cualquier sustancia que se usa p a ra mejorar la visibilidad de estructuras o fluidos dentro del cuerpo.

3. INTRODUCCIÓN Se utilizan en diversas técnicas: Ecografía. TC. RX RNM Mejora las diferencias observadas entre los tejidos del cuerpo en las imágenes. Alteran la respuesta de los tejidos a la energía electromagnética o ultrasonidos por una variedad de mecanismos.

4. MEDIO DE CONTRASTE IDEAL

5. MEDIOS DE CONTRASTE RADIOGRÁFICOS

6. AGENTES YODADOS

7. AGENTES YODADOS Se basan en un anillo de benceno al que están unidos tres átomos de yodo. Un monómero tiene un anillo de benceno triyodado . Un dímero tiene dos anillos de benceno triyodados .

8. OSMOLALIDAD Determinada por la relación del medio de contraste que se obtiene dividiendo el número de átomos de yodo en solución por el número de partículas en solución.

9. Los agentes de osmolalidad mayores tienen más partículas por átomo de yodo, tienen radios mas bajos. OSMOLALIDAD

10. CLASIFICACIÓN DE LOS MEDIOS DE CONTRASTE

11. SULFATO DE BARIO Sulfato de bario se utiliza para visualizar el TGI. Suspensión de partículas de sulfato de bario que no se absorben en el intestino.

12. Medio de contraste en RNM Contienen iones metálicos paramgnéticos o supermagnéticos los cuales afectan las propiedades de la señal que rodea los tejidos. Se utiliza para caracterizar las lesiones, evaluar la perfusión y anormalidades relacionadas con el flujo. Proporciona información funcional y morfológica.

13. MEDIO DE CONTRASTE EN RNM

14. MEDIOS DE CONTRASTE Estos agentes no son inocuos. Efectos adversos varían desde alteraciones menores a situaciones que amenazan la vida. Se debe estar preparado para posibles eventos adversos e incluir respuestas preestablecidas.

15. CONSIDERACIONES PRELIMINARES 1. E valuación riesgo/ beneficio. 2. Alternativas de imagen que proporcionarían la misma o mejor información de diagnóstico. 3. I ndicación clínica válida para cada medio de contraste.

16. REACCIONES ADVERSAS

17. FACTORES DE RIESGO PARA MEDIOS DE CONTRASTE INTRAVENOSOS.

18. PREMEDICACION Indicado en pacientes con mayor riesgo de reacción alérgica aguda . CORTICOESTEROIDES IV + BLOQUEANTES H1: Activación de los mastocitos y basófilos que liberan histamina , conversión de L-arginina en NO, activación del sistema de coagulación XII que conduce a la producción de bradicinina , desarrollo de pseudoantígenos . No hay anticuerpos contra medios de contraste IV. Alergia mediada por IgE 4%. La osmolalidad del agente , tamaño y complejidad de la molécula tiene influencia potencial en la probabilidad de reacciones.

19. RIESGO DE LOS CORTICOIDES El riesgo de las dosis orales es muy bajas. Precaución en: HT no controlada, DM, TBC, infecciones fúngicas sistémicas, úlcera péptica. Efectos graves se han reportado con corticoides EV.: Ésteres de metilprenidoslona sodica ( solu-Medrol ) Succinato de hidrocortisona sódica. ( solu-cortef ) S ulfato de betametsona o dexametasona son mas seguros.

20. PREMEDICACIÓN RECOMENDADA PREMEDIACIÓN ELECTIVA: PROTOCOLO DE GREENBERGER. 50 mg de prednisona vo a las 13, 7 y 1 hr previo a la inyección de MC + difenhidramina 50 mg iv o im – vo , 1 hr previa. - PROTOCOLO CLÍNICA REÑACA AL MENOS 6 HR PREVIO AL USO MC

21. PREMEDICACIÓN DE EMERGENCIA. 1. S uccinato sódico de metilprenisolona ( solu - Medrol ) 40 mg o succinato sodico de hidrocortisona ( solu-cortef ) 200 mg IV cada 4 hr previo + difenhidramina 50 mg iv 1 hr previo. 2. Sulfato sódico de dexametasona ( D ecadron ) 7,5 mg o 6 mg de betametasona iv c 4 hrs : alergias conocida a la metilprenisolona , aspirina o AINES sobretodo si es asmático. Difenhidramina 50 mg iv 1 hr p revio.

22. ADMINISTRACIÓN DE MEDIOS DE CONTRASTE Los métodos de inyección varían dependiendo del acceso vascular, problemas clínicos y tipo de examen. Puede ser manual o automático. Evitar la mezcla con sangre y medios de contraste o con otros medicamentos en jeringas y catéteres. la velocidad de flujo debe ser apropiada para el calibre del catéter utilizado. Cateter calibre 22  5 ml/ sg . Calibre 20 es preferible para tasa de flujo de 3 ml / seg . Vena del brazo antecubital es el sitio de acceso venoso preferido para la inyección de potencia.

23. EMBOLIA AÉREA: Extremadamente rara y clínicamente silenciosa. TC : burbujas de aire o niveles líquido de aire en venos intratorácicas , arteria pulmonar principal o VD. Síntomas D isnea, tos, dolor de pecho, edema pulmonar, taquicardia, hipotensión, sibilancias espiratorias. Déficit neurológicos pueden deberse a un ACV debido a la disminución de GC o embolia gaseosa paradójica. Tratamiento. Administración de 100% O2, decubilateral izquierdo. Oxigeno hiperbarico reduce el tamaño de las burbujas de aire.

24. EXTRAVASACIÓN DE MEDIOS DE CONTRASTE Oscila entre 0,1 -0,9% (1/1000 -1/106) O curre durante la inyección manual o de potencia. La extravasación con bolo dinámico puede implicar grandes volúmenes de medio de contraste. Signos y síntomas: E dema, opresión, dolor, quemazón, asintomáticos. Ex fx : edema, eritema. Secuelas: medios de contraste yodados son tóxicos para el tejido circundante, sobre todo para la piel. Respuesta inflamatoria local, la mayoría se recuperan sin secuelas. L esiones graves: sd compartimental con MC LOCM. Ulceración y necrosis, hasta 6 hrs post extravasación. EVALUACIÓN GRAVEDAD  INTECONSULTA TRATAMIENTO.

25. REACCIONES ALERGICAS Y FISIOLOGICAS AL MEDIO DE CONTRASTE IV Frecuencia baja, ha disminuido con el uso de LOCM. La mayoría son efectos leves, no amenazan la vida y solo requieren observación y/o medidas de apoyo. Efectos adversos graves y mortales son raros e impredecibles. Ocurren dentro de los primeros 2 0 minutos después de la inyección de medio de contraste.

26. Efectos adversos agudos

27. REACCIONES IDIOSINCRÁTICAS - ANAFILACTOIDES Son similares a los observados con otros fármacos y alérgenos. Debido a una respuesta antígeno-anticuerpos, no pueden ser siempre identificados. E l tratamiento es igual a una reacción alérgica. La patogenia de la mayoría de las reacciones no está clara. Activación, desactivación o inhibición de variedad de sustancias vasoactivas o mediadores (histamina, complemento, quinina) ICM causan liberación de histamina de los basófilos y mastocitos . Reacción alérgica medidada por IgE puede ser responsable en algunas reacciones.

28. REACCIONES FISIOLÓGICAS Quimiotoxicidad directa, osmotoxicidad , unión a ciertas moléculas activadoras. No son dosis ni concentración dependiente. Arritmias, depresión miocárdica, EPA cardiogénico , convulsiones  raros. H ipocalemica funcional Eventos cardíacos son mas comunes durante la angiocardiografía . más frecuentes e importantes en pacientes con cardiopatia subyacente. Reacciones vasovagales son relativamente frecuentes:

29. FRECUENCIA Difícil  5-15% de los pacientes con MHO experimentarion reacciones fisiológicas como calor generalizado, nauseas, emesis . LOCM  baja incidencia de efectos adversos agudos, bajo riesgo de muerte. 0,2% LOCM para no ionico . Reacciones adversas agudas graves 0.04%. Incidencia de la mortalidad es desconocida, 1/ 170.000

30. EFECTOS ADVERSOS AGUDOS

31. EFECTOS ADVERSOS AGUDOS

32. FACTORES DE RIESGO COMUNES PARA LAS REACCIONES AGUDAS DE CONTRASTE Pacientes con rección previa al MC. Individuos atópicos. Asma. Alergicos al GBCM. Pacientes con enfermedad cardiovascular significativa. Eao , ICC Muj e res jóvenes. Importante: antecedentes de miastenia gravis , feocromocitoma , tirotoxicosis.

33. MIASTENIA GRAVIS Ha sido considerada históricamente una contraindicación relativa al contraste yodado sobre la base de las reacciones MHO. Debido a la falta de evidencia clara que muestra los efectos adversos para LOCM solo pocos fabricantes siguen sugiriendo tener precaución. Comeshekar et al 267 pac ( 112 LOCM – 155 sin LOCM) 6% de exacerbación v/s 0.6%.

34. EFECTOS ADVERSOS TARDÍOS Cutáneas  30-60 minutos hasta una semana después de la exposición al medio de contraste. Incidencia: 0.5 -14% Más frecuentes en pacientes tratados con Il-2 Yodixaol isosomolar : más efectos adversos tardíos. Síntomas: Alergias cutáneas: leves y graves: LES- SJ. NET. No cutáneo: Puede recurrir. Raros: patología de la glándula salival. Más frecuente en paciente con disfunción renal.

35. TRATAMIENTO EFECTOS ADVERSOS TARDÍOS AUTOLIMITADA. Tto de apoyo: A nti- histamínicos y/o corticoides  síntomas cutáneos. Antipiréticos  fiebre. Antieméticos  náuseas. Reanimacion con líquidos  hipotensión.

36. RECURRENCIA Y PROFILAXIS La tasa de recurrencia precisa de reacciones tardías no se conoce. 25% aproximado. Pueden deberse a reacciones de hipersensibilidad mediadas por células T. La eficacia de los antihistaminicos / corticoides se desconoce.

37. TRATAMIENTO EFECTOS ADVERSOS URTICARIA ERITEMA DIFUSO BRONCOESPASMO EDEMA LARINGEO HIPOTENSIÓN CRISIS HIPERTENSIVA PCR HIPOGLICEMIA CRISIS DE PÁNICO EPA CONVULSIONES

38. TRATAMIENTO URTICARIA

39. ERITEMA DIFUSO

40. BRONCOESPASMO

41. EDEMA LARINGEO

42. HIPOTENSION

43. CRISIS HIPERTENSIVA

44. PCR

45. HIPOGLICEMIA /CRISIS DE PANICO

46. EPA/CONVULSIONES

47. PREVENCIÓN DE LA REPETICIÓN

48. CALENTAMIENTO Cuando la temperatura del medio de contraste aumenta, disminuye a viscosidad dinámica  menos resistencia. Calentar el MC a 37ºC: Para alta velocidad > 5 ml / seg . para las inyecciones del MC yodado viscoso. Inyecciones arteriales directas a través de catñeteres de pequeño calibre. Gadolinio no debe ser calentado externamente.

49. NEFROTOXICIDAD INDUCIDA POR CONTRASTE.

50. No se entiende. Cambios hemodinámicos renales, ( vasoccontricción ), toxicidad tubular directa. Ambos mecanismos osmóticos y quimiotóxicos pueden estar implicados. Estudios demuestran que la toxicidadid es proporcional a la dosis de anfiocardiografía . Patogenia: no hay criterios estándares. Porcentaje de cambio en la crea basal (>25%) Elevación absoluta de la crea basal Aumento absoluto de crea basal del 0,5 mg//dl Diagnóstico:

51. PRUEBAS DE FUNCIÓN RENAL Estimar el riesgo antes de administrar el medio de contraste. Deteminar si se ha producido CIN después del medio de contraste. Creatininia : I nfluenciada por el género, masa muscular, estado nutricional, edad. IR puede existir cuando es “ normal”. Se mantiene normal hasta qie se reduce casi un 50% la FR. Estimación de la TFG: Cockroft – Gault , MDRD.

52. FR para CIN IR preexistente: creatknina sérica basal > 1,8 mg/dl DM, deshidratación, enfermedades cardiovasculares, uso de diuréticos, edad avanzada, MM, HT, hiperuricemia, múltiples dosis medias de contraste yodado en un intervalo de tiempo corto.

53. UMBRALES DE RIESGO No hay acuerdo sobre el umbral de elevación de creatinina. Falla renal estable: Crea 2. AKI : evaluar riesgo/beneficio. Pacientes anúricos pueden recibir MC Riesgo de CIN mediante TFG por MDRD: 0,6%  TFG > 40 ml /min 4, 6%  TFG 30-40 7,8% TFG 30 ml /min

54. INDICACIONES SUGERIDAS PARA MEDICIÓN DE CREA SÉRICA > 60 años. Historia de enfermedad renal: Dialisis Transplante renal Monoreno Cáncer renal Cirugía renal previa. Historia de hipertensión que requiere tratamiento. Antecedente de DM. Uso de metformina . ( no aumenta el riesgo de CIN, son susceptles a acidosis láctica)

55. MORBIMORTALIDAD D epende de la función renal basal, coexistencia de factores de riesgo, grado de hidratación. Crea se eleva dentro de las próximas 24 hrs post inyección de MC IV, con un peak al 4 dia , con una devolución al basal al 7º día. No es habitual que los pacientes desarrollen insuficiencia renal permanente. Cuando IRC se desarrolla es en el contexto de múltiples FR. Pacientes con CIN transitoria tienden a tener largas estadias hospitalarias, mayor mortalidad, mayor incidencia de eventos cardiovasculares y neurologicos que los pacientes que tienen función renal estable.

56. PREVENCIÓN CIN: Hidratación. Acción preventiva para CIN. Velocidad de infusión y el volumen recomendados son desconocidos. Líquidos isotonicos ( lactato ringer , SF 0,9 %) SF 0,9% a 100 ml / hr a partir de 6 a 12 hrs previos y continuar de 4 a 12 horas post MC IV. Hidratación oral se ha utilizado, pero con menos eficacia. La velocidad de infusión pediátrica es variable.

57. OTROS AGENTES DE PREVENCIÓN BICARBONATO DE SODIO Pacientes sometidos a angiografía han demostrado que la infusión con bicarbonato puede ser superior a la prevención de SF. CISTINA Eficacia para reducir CIN es controvertida. DIURETICOS No se recomiend el uso de manitol ni furosemida para disminución del riesgo de cin .

58. DIALISIS Y MC Pacientes en anuria en fase terminal pueden utilizar MC sin riesgo de daño renal. Riesgo teórico en paciente oligúrico a paciente anúrico  no existen datos concluyentes. Riesgo teórico de carga osmótica  EPA – anasarca. Dosificación de MC debe ser lo más bajo posible. MC no se unen a proteínas y tienen peso molecular relativamente bajo: cleareance con la diálisis, no es necesaria la diálisis urgente post uso de medio de contraste.

59. METFORMINA BIGUANIDA: efecto adverso potencial: acidosis láctica. Se excreta sin cambios por los riñones. Ruta renal elimina el 90% del fñarmaco absoribdo en las primeras 24 hr . Ocurre a una velocidad de 0 -0,084 casos / 1000 años. Mortalidad 50%  uso en pacientes con contraindicaciones. S uspenderse temporalmente en pacientes sometidos a estudios radiológicos con medios de contraste yodados.CIN  acumulación de metformina y acidosis láctica. Disfunción renal conocida: hidratación y disminución de concentración de medio de contraste.

60. EMBARAZO Y LACTANCIA Importante saber si la paciente está embarazada. EMBARAZO: Estudios limitados en embarazo Medios de contraste yodado atraviezan la barrera placentaria  entran en el feto en cantidades medibles. LOCM: no ha demostrado teratogenicidad Función tiroidea fetal: se han reportado casos de hipotiroidismo del RN. (AMNIOGRAFIA) No afecta la TSH a corto plazo. LACTANCIA: < 1% es excretada por la leche  < 1% es absorbido por GI lactante sensibilización y txicidad directa. La madre puede eliminar la leche durante 24 hrs . GADOLINIO No se han reportado casos de teratogenicidad ni mutagénesis .

61. Recomendaciones

62. MEDIOS DE CONTRASTE GASTROINTESTINAL Agentes de contraste oral: Fluroscopia : Faringrografía dinámica, esofagografía , intestino alto , intestino delgado. Destacar el TGI en la TC de rutina, enterografía TC, enterografía RNM, colonografía TC, PET scan . Opacar el árbol biliar. Medios de contraste rectal: estudios de fluoroscopia colónica . Inyección directa de medios de contraste en la VB: CPRE y en drenajes percutáneos.

63. FLUOROSCOPÍA Uso de bario y medios de contraste solubles en agua: Medios de contraste de sulfato de bario siguen siendo los agentes preferidos para la opacificación del TGI para los exámenes fluoroscopicos convencionales. Delimitación de detalle de la mucosa y son más resistentes a la dilución de agentes yodados. Situaciones clínicas crónicas: bario: MC oral preferido para etiologias de obstrucción. El uso de MC yodado es limitado: sospecha de perforación intestinal o fuga.

64. Administración de Bario. Sulfato de bario es un polvo blanco micropulverizado que se administra en varias formas. M ezcla óptima: 60% peso / volumen. El volumen del bario varía con el procedimiento, la anatomía y el tiempo de tránsito del paciente. Administración de al menos 500 cc al 40% p/v Bario de alta densidad)se usa en conjunto con aire o gas efervescente para los estudios de doble contraste. Bario de baja densidad:reocmendada para los examenes de doble contraste. 1000 -200 cc para estudiar un colon promedio. Las formulas de los vendedores se alteran según las áres del TGI.: acidez luminal que afecta a la floculación de la suspensión.

65. PREPARACIÓN DEL COLON

66. MEDIOS DE CONTRASTE YODADO Dos agentes yodados fueron diseñados para la opacificación entérica: Gastrografín – Gastroview . S oluciones 660 mg/ diatriozoato de meglumina y 100 mg /ml diatrizoato de sodio  367 mg yodo/ml. Son hipertónicos  hipovolemia – hipotensión. Se usan sin diluir en el TGI superior  puede usar shock en ancianos y niños (diluir en agua) Los medios yodados pueden ser usados de forma segura vía oral . no hay ventajas en LOCM IV vs gastrovie o gastrografin para GI. Los agentes de baja osmolaridad pueden reducir el riesgo relacionado con neumonits por aspiración de medio de contraste.

67. COMPLICACIONES DEL USO DE MEDIO DE CONTRAS CON BARIO. fuga hacia el mediastino o cavidad peritoneal. Fuga esofágica: mediastinitis . Fugas estomago-duodeno-intestinales: peritonitis. Fuga del colon: alta mortalidad. (fuga de heces) puede producir síntomas si se aspira, sobretodo en paciente con enfermedad pulmonar. Se recomienda el uso de medio de contraste hidrosoluble yodado eb los estudios con sospecja de perforacion intestinal

68. REACCIONES ADVERSAS L eves. Síntomas: náuseas, vomitos , calambres adbominales , malestar. no son reacciones alérgicas Reacciones vasovagales : distención colónica .

69. REACCIONES ALÉRGICAS Infrecuentes y leves. 1/750.000 exámenes. FR: erupciones cutáneas transitoras , urticaria, prurito, broncoespasmo leve. Moderadas- severas: inusuales. 1 / 2.5 millones de exposiciones. Sintomas repsiratoios , eventos vasculares, angioedema del estomago e itnestino delgado hipotension . NET  mortalidad 30% Aislados casos de reacciones que amenazan la vida en examenes de doble contraste de colon (glucagón) Causa: desconocida. Posible disociación.

70. TOXICIDAD DIRECTA DEL BARIO: Administración oral o rectal . Raro disociacón con formación de compuestos químicos cl de bario, sulfato de bario y carbonato de bario Sintomas agudos: aparición rápida, nauseas vomitos , diarrea cuosa . Absorción de bario: desequilibnrio HE.  debilidad musuclar severa, PCR, coma, arritmia cardiaca muerte.  infusión de potasio y correccion de DHE.

71. REACCIONES ADVERSAS A MEDIAS DE CONTRASTE HIDROSOLUBLES YODADOS: Reacciones de tipo alérgico. Inflamacion de la mucosa, infeccion de la mucosa, obstrucción aumenta la cantidad absoriblda . Alteaciones de la funcion tiroidea: alteración variable. Teorica alteración con estudios con yodo por absoreción intestinal. Bacteriemia durante y despues de los enemas: 11.23% ede abcteriemia transitoria.

72. CONTRAINDICACIONES N o hay CI absolutas. Bario no debe Administrarse en pacientes con sospecha de perforación. - Agentes MHO: riesgo de aspiración, evitarse en pacientes con DHE ( preferir preparaciones LOCM)

73. TC Administración de agentes orales. TC abdomino -pélvica: MC oral se usan para la opasificacion GI . No hay diferencia significativa en la calidad de dg del examen obtenido con MHO, LOCM Administración CO: varias concentraciones de MC yodados se han sugerido. 13 -15 mg /ml Contraindicaciones: HOCM diluidos e hipotónicos ( la aspiración y la hipovolemia no son CI). Dilución de agentes en agua seguro.

74. ENTEROGRAFIA CT Evaluación de la EEII, localizacioón del sangrado GI Detección de pequeños tu intestinales.

75. EFECTOS ADVERSOS DEL GADOLINIO Aprobados para uso parenteral desde finales de la década de ´ 80. Bien tolerados - FR : 0,07% -2,4% Leves: frialdad en sitio de punción, náuseas, vómitos, parestesias, mareos y prurito. Reacciones similares a respuesta alérgica: I nusuales. 0,004 -0,7%: erupción y urticaria, broncoepsasmo raro. Reacion fatal raro. A dministración a pacientes con IRA o ERC: síndrome de fibrosis sistémica nefrogénica .

76. FIBROSIS NEFORGÉNICA SISTEMICA Enfermead fibrosante . Afecta a la piel y tejidos subcutáneos. Pulmones, esofago , corazon , ME. sintomas iniciales: engorsamiento y prurito. signos sintomas : rapidos Asociaciones: Agentes basados en gadolinio. Descrita en el 2000. dentor de dias o meses ERC en fase terminal 1-7% TFG cercana a 15.( no hay publicaciones sobre 30) mecanismo: desconocido. Iones de gadolinio. Pacientes en riesgo: dialisis ERC severa < 30 TFG TFG 30 0 40 AKI

77. GRACIAS.