Meios de contraste

Conteúdo aplicado em sala descreve as principais caracteristicas dos meios de contraste, como composição, características e classificações, além das reações indesejáveis. O objetivo principal é auxiliar o aluno nas discussões entre as equipes na escolha do melhor fármaco a ser utilizado.

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MEIOS DE CONTRASTE
EXAMES CONTRASTADOS

Apenas um ano após a descoberta dos raios-x por Roentgen, foi
publicado o primeiro estudo conhecido usando realce do contraste.
Era uma radiografia do estômago e intestino de um porco, com os
órgãos cheios de subacetato de chumbo. Foi possível observar as
estruturas dos órgãos e destacar a substância contrastada em relação a
outras estruturas adjacentes. Desde aquele dia substâncias capazes de
realçar os órgãos passaram a ser conhecidas como agentes de
contraste ou meios de contraste.
Em 1897, o primeiro estudo que comparava a radiopacidade de
diversos agentes de contraste incluiu o iodeto de potássio, brometo de
potássio, subnitrato de bismuto, e diversos outros.
Em novembro de 1912, Lackett e Stenvard descobriram ar nos
ventrículos cerebrais ocasionados por uma fratura do crânio.
Em 1918 o cirurgião americano Walter E. Dandy descobre que, ao
injetar ar por uma agulha diretamente nos ventrículos cerebrais, estes se
destacavam na radiografia, permitindo assim um grau adicional de
referência espacial, além dos acidentes ósseos. Dandy Baltimore
desenvolve a ventrículografia cerebral, substituindo o líquor por ar.
O contraste iodado foi utilizado pela primeira vez por E. H. Weld.
Administrado por via intravenosa em 1918, a substância era iodeto de
sódio. A partir daí vários tipos de substâncias passaram por testes e
evoluções até 1960.
Em julho de 1927, Egaz Moniz (Neurocirurgião Português)
desenvolveu a angiografia cerebral pela introdução de contraste na artéria
carótida com punção cervical.
Por volta de 1931, J. Licord desenvolveu a mielografia com a
introdução de um produto radiopaco no espaço subaracnóideo lombar.
Em 1952 desenvolveu-se a técnica da angiografia da artéria
vertebral por punção da artéria femoral na coxa passando um cateter que
ia até a região cervical, pela aorta.
Por volta de1970 através de cateteres para angiografia, começou se
a ocluir (embolização) os vasos tumorais e ou aneurismáticos surgindo
assim à radiologia intervencionista e terapêutica. Assim, nos dias de hoje,
usam-se cateteres que dilatam e desobstruem coronárias, simplesmente

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introduzindo por punção pela artéria femoral, braquial e ou radial do
paciente, com anestesia local.
Em 1970 surge a radiologia intervencionista e terapêutica; J.
Hounsfield, desenvolve a Tomografia Computadorizada, acoplando o
Raio X a um computador.
Hoje, a variedade e aplicação dos meios de contraste são
estonteantes, e o campo continua a se desenvolver rapidamente, com
trabalhos sendo realizados sobre agentes altamente específicos para
aplicações ilimitadas.
Há muito tempo os métodos de exame por imagem incorporaram
os chamados exames contrastados, utilizando um meio de contraste, seja
iodado iônico ou não iônico e o baritado, sendo este último usado
somente em área gastrointestinal.
O meio de contraste faz com que a imagem se destaque melhor,
com boa qualidade e visibilidade obtendo melhor resultado do
diagnóstico para os pacientes.
Por serem substâncias radiopacas destacam o local desejado nos
raios-x aparecendo na cor branca.
Administrados nos pacientes por via oral ou venosa, em certos
casos podem ocorrer às chamadas reações adversas que alteram o sistema
do organismo do paciente.
Variando de leves alergias com ou sem a verificação de náuseas a
convulsões ou choque anafilático e óbito.
Egaz Moniz, brilhante médico português, realizou a primeira
punção carotídea, sendo um expoente, o que permitiu o estudo de doenças
da circulação cerebral.
Em 1929, Reinaldo dos Santos realiza sua técnica de aortografia
abdominal com punção translombar.
A partir de 1933, foram desenvolvidos novos meios de contraste,
por volta de 1950 iniciaram-se estudos que chegaram a um meio de
contraste derivado da aceptilação do grupo amina, de menor toxicidade,
evoluindo para os meios de contraste que são utilizados até hoje.
Outro marco importante, descrito por Seldinger em 1953, foi o que
permitiu progredir com um cateter pela árvore arterial, também
apresentando grande evolução de materiais e técnicas que tornaram
possível navegar em regiões antes não alcançadas.
Toda essa evolução de conhecimentos e materiais apresentou como
resultado a redução da morbidade e da mortalidade. Ainda se

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apresentavam algumas complicações relacionadas aos meios de contraste,
que nos desafiam na busca de um método adequado.

A nefrotoxicidade e a reação alérgica são os dois principais
fenômenos indesejáveis quando são utilizados os contrastes à base de
iodo. Apesar do uso de contrastes não iônicos apresentarem uma
diminuição desses efeitos, a procura de meios de contraste que não
apresentassem tais fenômenos indesejáveis tornou-se constante.

OS MEIOS DE CONTRASTE

Nos exames de RX, algumas estruturas anatômicas são facilmente
visualizadas devido à opacidade dos tecidos.
Exemplo: tecidos ósseos.
Outros órgãos apresentam densidade semelhante em toda estrutura
anatômica, impedindo sua perfeita visualização.
Exemplo: rins, estômago, intestinos, cápsulas articulares, etc.
A descrição das técnicas de realização dos exames com algum tipo
de MC sempre obedece a alguns fatores como objetivos do estudo

CLASSIFICAÇÃO:
Os meios de contraste são classificados quanto á capacidade de
absorção dos raios-x, composição química, capacidade de dissolução e
vias de administração.

*Capacidade de Absorver Radiação:
Positivos ou radiopacos: quando presentes em um órgão absorvem
mais radiação que as estruturas vizinhas.
Negativos ou radio transparentes: é o caso de ar e dos gases que
permitem a passagem dos raios-x mais facilmente servindo assim como
contraste negativo. (ex: radiografias de duplo contraste, ar e bário).
*Composição química:
Iodados: contém iodo (I) como elemento radiopaco em sua
fórmula.
Há dois tipos de contraste iodado usados, os iônicos e os nãos
iônicos.
A estrutura química dos dois tipos é diferente e se comportam
diferentemente no organismo.

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Não iodado: não contém iodo (I), mas utilizam substâncias como
bário (BA SO4) ou gadolínio em sua fórmula.

*Capacidade de dissolução:
Podem ser:
Hidrossolúveis: dissolvem-se na água.
Lipossolúveis: dissolvem-se em lipídios. (gordura).
Insolúveis: não se dissolvem. Ex: sulfato de bário.

*Quanto à via de administração:
Oral: quando o MC é administrado pela boca.
Parenteral: quando o MC é administrado por vias endovenosas ou
artérias.
Endocavitário: quando o MC é ministrado por orifício natural que
se comunica com o meio externo. (ex: uretra, reto, útero, etc.).
Intracavitário: quando o MC é ministrado via parede da cavidade
em questão ex: fístula.

Fatores Elétricos

Os exames radiológicos com contraste devem ser realizados com
fatores de exposição que evidenciem os diferentes meios de contraste
utilizados, como o iodo o bário e o ar.
Nos estudos feitos com bário se faz necessário o uso de alta
kilovoltagem, devido o alto número atômico deste composto.
Quando do uso de compostos de iodo, a kilovoltagem de ser
suficiente para atravessar as estruturas de interesse.
Nos exames com uso de ar, é recomendado uso de kilovoltagem
alta e baixo mAs para diminuir o alto contraste na imagem produzido
pelo ar junto das vísceras.
Devemos ainda considerar os movimentos peristálticos das
vísceras e reduzir o tempo de exposição sempre que possível, evitando
borrosidade da imagem radiológica.

Meio de Contraste ideal

 Radiodensidade ótima;
 Hidrossolúvel;

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 Baixa lipofilicidade;
 Baixa osmolaridade ou Isosmolar;
 Baixa viscosidade;
 Excreção rápida.

Contraste Iodado

Os meios de contraste iodados são substâncias radiodensas capazes
de melhorar a especificidade das imagens obtidas em exames
radiológicos, pois permitem a diferenciação de estruturas sadias e
patologias vascularizadas das demais.

ASPECTOS GERAIS
Todos os meios de contraste iodados tem uma estrutura básica
formada por um anel benzênico, átomos de iodo e grupamentos
complementares, onde estes últimos influenciam diretamente na sua
toxicidade e via de excreção.
A opacidade do contraste iodado depende da concentração do iodo
em sua fórmula.
Os meios de contraste iodados utilizados frequentemente são
hidrofílicos, ou seja, tem baixa lipossolubilidade.
Essas substâncias podem ser administradas por diversas vias de
acesso: endovenosa, intratecal, intracavitário, endocavitário.

Tipos de contraste iodado

Monômeros: são moléculas formadas por um único anel benzênico
e com três átomos de Iodo ligados no anel aromático.
Dímeros: são moléculas formadas por dois anéis benzênicos ligas
entre si por átomos de Iodo, totalizando seis átomos de Iodo.
Tanto os dímeros quanto os monômeros quando tiverem na sua
composição final um elemento químico com carga, esses são chamados
de MC iodado iônico.
Por sua vez, estes quando na sua composição final virem com um
composto sem carga, como a água ou glicose, estes são chamados de MC
iodado não-iônicos.

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Após a administração cerca de 70% do meio de contraste passa do
plasma sanguíneo para o espaço intersticial, muito pouco contraste passa
para o interior da célula, esse pico de passagem ocorre entre 2 a 5
minutos após a injeção. Após atingir esse pico a concentração do MC no
espaço intersticial fica maior que no espaço vascular, então o MC faz o
caminho inverso, voltando para a circulação onde passa pelos glomérulos
e continua a excreção.
Passados 2 horas da injeção do contraste 50% já foram excretados
pela urina.
75% excretados após 4 horas, e mesmo após 24 horas 5% do MC
ainda estão na corrente sanguínea do paciente.
Contraindicações
Pacientes com histórico de alergia anterior a um MC iodado tem
contraindicação absoluta ao contraste iodado;
Qualquer tipo de alergia a medicamentos ou alimentos;
Anemia falciforme;
Mieloma múltiplo;
Uso medicamento metiformina;
Asma;
Insuficiência renal aguda ou crônica.

Contraste não iodado

Sulfato de bário é um sólido cristalino branco com a fórmula
química BaSO4. É pouco solúvel em água e outros solventes tradicionais,
mas é solúvel em ácido sulfúrico concentrado.
O Sulfato de Bário (BaSO4) é um sal insolúvel em água e em
gordura. É utilizado mundialmente como contraste em exames
radiológicos, administrado por via oral ou retal. Os principais exames

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realizados com este contraste são o enema opaco, a radiografia de
esôfago, estômago e intestino(s) e dos vasos da base do coração*. A
absorção desta substância, tanto por via oral quanto por via retal, pode
levar a reações tóxicas, que surgem nas primeiras horas após o uso. Os
sinais e sintomas de intoxicação por bário são: náuseas, vômitos, diarreia,
dor abdominal; agitação, ansiedade; astenia, lipotimia, sudorese;
tremores, fibrilação muscular, hipertonia dos músculos da face e pescoço;
dispneia, arritmia cardíaca; parestesias de membros superiores e
inferiores; crises convulsivas e coma.
Várias preparações especiais de sulfato de bário estão disponíveis
comercialmente. A maior parte dessas preparações contém o sulfato de
bário apropriadamente associado em uma suspensão, para que resista por
um longo período antes do uso sem precipitar. Mesmo assim, toda
suspensão deve ser bem misturada antes do uso. Algumas marcas têm
diferentes aromas e sabores, como chocolate, baunilha, limão, lima e
morango.

BÁRIO RALO
O sulfato de bário pode ser preparado ou comprado numa mistura
relativamente rala ou relativamente densa. A mistura bário-água do copo
da contém uma parte de bário para uma parte de água. O bário ralo
assume a consistência de um milkshake ralo, sendo usado no estudo de
todo o TGI.
A velocidade com que o bário atravessa o TGI depende da
suspensão e dos aditivos, da temperatura e da consistência da preparação,
assim como da condição geral do paciente e do TGI. O mais importante é
estabelecer as preferências e protocolos de acordo com o serviço de
radiologia, garantindo um bom resultado. Quando a preparação é
oferecida gelada, o gosto de gesso é muito menos incômodo ao paciente.

BÁRIO DENSO
O bário denso contém três ou quatro partes de BaS04 para uma
parte de água e tem a consistência de um cereal cozido. O bário denso é
mais difícil de engolir, porém é mais adequado para o estudo do esôfago
porque desce lentamente e tende a aderir à mucosa esofagiana.


Contraindicações

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Por ser um composto insolúvel, o sulfato de bário é contra indicado
se houver qualquer chance de que possa escapar para a cavidade
peritoneal. Isso pode ocorrer através de vísceras perfuradas, ou no ato
cirúrgico se este suceder o procedimento radiológico.
Em qualquer dos dois casos, deve ser usado então contraste iodado
ou hidrossolúvel, que podem ser facilmente removidos por aspiração
antes da cirurgia ou durante esta; por outro lado, se essas substâncias
passarem para a cavidade peritoneal, o organismo pode absorvê-la
facilmente.
Quanto ao sulfato de bário não será absorvido e deverá ser
removido pelo cirurgião, de qualquer lugar em que seja encontrado fora
do canal alimentar.
Embora seja raro, já foi descrito pacientes hipersensíveis ao sulfato
de bário, por isso todo paciente deve ser observado quanto a quaisquer
sinais de reação alérgica.

DUPLO CONTRASTE
A técnica de duplo contraste é amplamente empregada na busca
diagnóstica de certas condições e doenças durante o exame radiológico.
Alguns centros também realizam esofagografia com duplo contraste. O
uso de procedimentos com duplo contraste empregando meios radiopacos
e radiotransparentes foi desenvolvido no Japão, onde há alta incidência de
câncer gástrico.
O contraste radiopaco é o sulfato de bário. É usado o bário de alta
densidade, oferecendo uma boa cobertura da mucosa gástrica. Há um
recipiente comercializado, pré medido em que uma quantidade
determinada de sulfato de bário é fornecida para que o técnico possa
adicionar água e misturar completamente o contraste.
O contraste radiotransparente é o ar ambiente ou o dióxido de
carbono. Para fazer o ar ganhar o TGI alto, pequenos furos são feitos com
agulha no canudo usado para o paciente ingerir o bário. Assim, o ar será
deglutido junto com o bário.
O dióxido de carbono é criado quando o paciente ingere cristais
produtores de gás.
Duas formas comuns desses cristais são o citrato de cálcio e o
citrato de magnésio. Ao alcançarem o estômago, esses cristais formam
uma grande bolha de gás. O gás se mistura com o bário e força-o contra a
mucosa gástrica, fornecendo melhores coberturas e visibilidade da
mucosa e de seus padrões.

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ELIMINAÇÃO INTESTINAL DO BÁRIO APÓS O
EXAME (DEFECAÇÃO)

Urna das funções normais do intestino grosso é a absorção de água.
Qualquer mistura de sulfato de bário existente no intestino grosso
após o procedimento radiológico ou o enema de bário pode se tornar
endurecida ou solidificada e, consequentemente, dificultar a evacuação.
Alguns pacientes podem requerer um laxante após o exame para ajudar a
remover o bário.
Se os laxantes estiverem contraindicados, deve-se aumentar a
ingestão de líquidos ou de mais óleo mineral até que as fezes fiquem
livres de todos os traços do sulfato de bário.

Contraste iodado e reações adversas

O agente de contraste ideal deveria melhorar a qualidade das
imagens sem produzir qualquer tipo de reação adversa, mas até o presente
momento ainda não se dispõe desta substância. Reações adversas aos
meios de contraste podem ocorrer após uma única ou após múltiplas
administrações. É bastante usual classificá-las quanto ao seu mecanismo
etiológico, grau de severidade e tempo decorrido após a administração do
contraste, conforme se descreve a seguir:
Quanto ao mecanismo etiológico:
Reações anafilactóides ou idiossincráticas assemelham-se às
reações alérgicas ou reações de hipersensibilidade a uma substância em
particular e não dependem da concentração de iodo, das propriedades
químicas do contraste, e do fluxo ou volume de solução injetada.
Os sintomas incluem urticária, prurido, tosse, angioedema, coriza
nasal, náusea, vômito, hipotensão com taquicardia, broncoespasmo e
edema laríngeo, podendo evoluir para choque e insuficiência respiratória
severa.
Reações não idiossincráticas: são também chamadas de reações
quimiotóxicas, uma vez que resultam das propriedades do contraste como
hiperosmolalidade, quimiotoxicidade e carga elétrica, sendo passível de
se estabelecer associações com a dose administrada, a concentração de
iodo presente na solução e a velocidade de inoculação da substância.

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Entre as manifestações clínicas evidenciam-se sensação de calor,
gosto metálico na boca, sudorese, palidez cutânea, náusea, vômito e
hipotensão com bradicardia, tontura, convulsão, reações cardiovasculares
como arritmias e depressão miocárdica, hipervolemia, insuficiência renal,
dor e desconforto no local da injeção que pode evoluir para flebite e ainda
extravasamento de contraste.
Quanto ao grau de severidade:
Assim sendo, as reações adversas classificam-se, quanto ao grau de
severidade, em leves, moderadas ou graves.
Leves
São aquelas reações autolimitadas, que cedem espontaneamente e
não requerem terapêutica medicamentosa, sendo necessária apenas
observação. Podem manifestar-se como prurido, urticária leve, náuseas,
vômitos, tontura.
Moderadas
Exigem tratamento farmacológico e observação cuidadosa no
serviço de radiologia, mas não requerem hospitalização. São
caracterizadas por vômitos persistentes, urticária difusa, cefaléia, edema
facial e de laringe, broncoespasmo ou dispnéia, taquicardia ou
bradicardia, hipo ou hipertensão transitória.
Graves
Requerem suporte terapêutico de emergência e o paciente é
hospitalizado para acompanhamento. Os sintomas de reações graves
incluem arritmias com repercussão clínica, hipotensão, broncoespasmo
severo, convulsão, edema pulmonar, síncope, fibrilação atrial ou
ventricular e parada cardiorrespiratória.
Quanto ao tempo decorrido após a administração do contraste:
Agudas ou imediatas
Ocorrem no período em que o paciente está em observação no
serviço de radiologia e têm início durante a injeção ou nos primeiros 20
minutos após a administração do agente contrastante.
Tardias
Ocorrem após o paciente deixar o serviço de radiologia,
geralmente de 30 a 60 minutos após a administração do contraste. As
manifestações incluem sintomas gripais, febre, calafrios, náuseas,
vômitos, dor abdominal, fadiga e congestão.
Outras intercorrências suscetíveis de manifestação consistem em
flebite, trombose venosa, parotidite e sialoadenite por iodo ou até
arritmias e insuficiência cardíaca.

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A Anamnese
Uma anamnese cuidadosa colhida com o paciente pode alertar a
equipe sobre uma possível reação. Pacientes com história de alergia são
mais propensos a sofrer reações adversas ao contraste.
Devem ser incluídas as seguintes perguntas ao paciente:
1. Você é alérgico a alguma coisa?
2. Você já teve febre do feno, asma ou urticária?
3. Você é alérgico a algum remédio?
4. Você é alérgico ao iodo?
5. Você é alérgico a algum tipo de comida?
6. Você está tomando Glucophage (metiformina) no momento?
7. Você já realizou exames radiológicos que precisaram de injeção
intravenosa ou intra-arterial?
Uma resposta positiva a qualquer dessas perguntas alerta à equipe
para um aumento na probabilidade de reações.
O questionário é muito particular de cada serviço, no entanto, é
importantíssimo que o paciente entenda as perguntas e responda
corretamente. Após o preenchimento o paciente ou responsável por ele
deve assinar um termo tomando ciência dos riscos que envolvem o
procedimento.