MEMAHAMI PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATAN.pdf

MEMAHAMI PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1. MEMAHAMI PRINSIP-PRINSIP DOKUMENTASI DALAM ASUHAN
KEPERAWATAN
RIZKY FADILAH HASIBUAN / 181101015
[email protected]
ABSTRAK
Latar belakang : Dokumentasi adalah segala sesuatu yang itulis atau dicetak yang dapat
dipercaya sebagai bukti kewenangan individu. Tujuan : Untuk mengetahui prinsip-prinsip
pendokumentasian dalam asuhan keperawatan. Metode : Merupakan metode pengumpulan data
dengan cara membaca buku-buku dan jurnal internet yang mendukung dan menunjang dalam
pembuatan kajian. Hasil : Prinsip-prinsip yang harus didokumentasian antara lain : Pengkajian,
Diagnosa keperawatan, Perencanaan, Implementasi, evaluasi. Pembahasan : Standard praktik
keperawatan ditetapkan dengan mengacu pada proses keperawatan meliputi Standard I :
Dokumentasi Pengkajian keperawatan, Standard II : Dokumentasi Diagnosa keperawatan,
Standard III : Dokumentasi Perencanaan keperawatan, Standard IV : Dokumentasi
Implementasi, Standard V : Dokumentasi Evaluasi. Penutup : Standard praktik keperawatan
ditetapkan dengan mengacu pada proses keperawatan meliputi Standard I - V
Kata kunci : prinsip, dokumentasi, asuhan keperawatan
A.LATAR BELAKANG
Dokumentasi adalah segala sesuatu
yang itulis atau dicetak yang dapat
dipercaya sebagai bukti kewenangan
individu (Edelstein 1990)
Setiap perawat selesai melakukan
proses keperawatan, perawat harus segara
melakukan pendokumentasian.
Dokumentasi merupakan segala sesuatu
yang ditulis atau dicetak , yang dapat
dipercaya sebagai bukti kewenangan
individu (Edelstein, 1990)
Asuhan keperawatan harus
dilaksanakan sesuai standard keperawatan,
yaitu proses keperawatan, agar klien
mendapatkan pelayanan/ asuhan
keperawatan yang bermutu dan dapat
dipertanggungjawabkan. Sedangkan proses
keperawatan adalah metoda sistematis
yang mengarahkan klien dan perawat
untuk bersama-sama menetapkan

2. kebutuhan terhadap asuhan, merencanakan
dan melaksanakan asuhan, serta
mengevaluasi hasil asuhan.
B.TUJUAN
Untuk mengetahui prinsip-
prinsip pendokumentasian dalam
asuhan keperawatan
C.METODE
Merupakan metode
pengumpulan data dengan cara
membaca buku-buku dan jurnal
internet yang mendukung dan
menunjang dalam pembuatan kajian
D.HASIL
Prinsip-prinsip yang harus
didokumentasian antara lain
a.Pengkajian
b.Diagnosa keperawatan
c.Perencanaan
d.Implementasi
e.evaluasi
E.PEMBAHASAN
Prinsip- Prinsip Dokumentasi
Asuhan Keperawatan
A.PENGKAJIAN.
Proses yang
berkesinambungan,
diterapkan di seluruh
tahap penyelesaian
masalah.
Dasar pengambilan
keputusan. 
Terdiri dari
pengumpulan,
pengelompokan, dan
analisis data.
Dilakukan secara
menyeluruh (bio-psiko-
sosiokultural-spiritual).
B.DIAGNOSA
KEPERAWATAN
     • Adalah  keputusan klinis
tentang respon individu,
keluarga, atau komunitas
terhadap           masalah
kesehatan/proses hidup yang
aktual maupun potensial
(NANDA).
    • Perawat menginterpretasi
dan membuat keputusan
tentang data yang telah
dikumpulkan.
    • Komponen: PES (problem,
etiology, symptom).
    • Jenis: aktual, risiko,
potensial.

3. C.PERENCANAAN
Prinsip :
Memahami konsep dan
karakterisik
Melibatkan keluarga
Orientasi
Menciptakan
lingkungan yang
kondusif
Meminimalkan trauma
fisik
Universal precaution
Membantu keperluan
pasien
Hal-hal yang didokumentasikan
pada tahap perencanaan :
a.Seperangkat tujuan dan kriteria
hasil sesuai dengan prioritas
masalah.
b.Tindakan keperawqatan
mandiri diprioritaskan
kemudian tindakan
keperawatan kolaborasi.
c.Pendidikan kesehatan kepada
klien dan atau kepada keluarga.
d.Rencana tindakan harus logis
dan operasiona
e.Berikan tanda tangan dan nama
jelas
D.IMPLEMENTASI
      Menerapkan intervensi
yang dipilih dan melakukan
umpan balik
Prinsip:
a.Jangan menawarkan pilihan
apakah bersedia dilakukan
tindakan atau tidak
b.Beri kesempatan memilih
tempat dilakukannya tindakan
c.Jangan membohongi bahwa
tindakan yang akan dilakukan
tidak menimbulkan rasa sakit
d.Jelaskan tindakan secara
singkat dan sederhana
e.Perkenankan anak untuk
mengeluh/menangis jika terasa
sakit
f.Jangan berbisik kepada perawat
lain atau keluarga di depan
anak
g.Berpikir positif dan aserti
h.Waktu tindakan sesingkat
mungkin
i.Libatkan keluarga.
Hal-hal yang perlu
didokumentasikan pada tahap
implementasi :
1. Mencatat waktu dan tanggal
pelaksanaan.
2. Mencatat diagnosa keperawatan
nomor berapa yang dilakukan
intervensi tersebut

4. 3. Mencatat semua jenis intervensi
keperawatan termasuk hasilnya
Contoh : Mengornpres luka dengan
betadin 5 %
Flasil : luka tampak bersih, pus
tidak ada, tidak berbau
4. Berikan tanda tangan dan nama
jelas perawat satu tim kesehatan
yang telah melakukan intervensi
Petunjuk Pendokumentasian
Pelaksaaan (Implementasi)
1. Gunakan ballpoint tertulis jelas,
tulis dengan huruf cetak bila tulisan
tidak jelas. Bila salah tidak boleh di
tipp ex tetapi dicoret saja, dan
ditulis kembali diatas atau
disamping.
       2. Jangan lupa selalu
menuliskan waktu, jam
pelaksanaan
3. Jangan membiarkan
baris kosong, tetapi buatlah garis
kesamping untuk mengisi tempat
yang tidak digunakan
4. Dokumentasikan sesegera
mungkin setelah tindakan
dilaksanakan guna menghindari
kealpaan (lupa)
5. Gunakan kata kerLa akbf, untuk
menjelaskan apa yang dikerjakan.
6. Dokumentasikan bagaimana
respon pasien terhadap tindakan
yang dilakukan
7. Dokumentesikan
aspekkeamanan, kenyamanan dan
pengawasan infeksi terhadap
klien. Juga tindakan-tindakan
invasive harus dicatat.
8. Dokumentasikan pula modifikasi
lingkungan bila itu merupakan
bagian dari tindakan keperawatan.
9. Dokumentasikan.persetujuan
keluarga untuk prosedur khusus
dan tindakan invasif yang
mempunyai resiko tambahan.
10.Dokumentasikan semua
informasi yang diberikan dan
pendidikan kesehatan yang
diberikan.
11.Dokumentasikan dengan jelas,
lengkap, bukan berarti semua
kalimat harus ditulis, tetapi
kata-kata kunci dan simbol-simbol
atau lambang-lambang sudah baku/
lazim dapat digunakan
12. Spesifik hindarkan penggunaan
kata yang tidak jelas,bila perlu
tuliskan ungkapan klien untuk
memperjelas maksud.
E.EVALUASI
           Perawat mengumpulkan,
mensortir, dan menganalisis
data untuk menentukan apakah
tujuan tercapai, perlu
modifikasi rencana, perlu
alternatif.

5. Macam Evaluasi
1. Evaluasi formatif
Hasil observasi dan analisa
perawat terhadap respon
pasien segera pada saat /
setelah dilakukan tindakan
keperawatan
Ditulis pada catatan
perawatan
Contoh: membantu pasien
duduk semifowler, pasien
dapat duduk selama 30
menit tanpa pusing
2. Evaluasi Sumatif à SOAPIER
Rekapitulasi dan
kesimpulan dari observasi
dan analisa status kesehatan
sesuai waktu pada tujuan
Ditulis pada catatan
perkembangan
F.PENUTUP
Standard praktik
keperawatan ditetapkan dengan
mengacu pada proses keperawatan
meliputi Standard I : Dokumentasi
Pengkajian keperawatan, Standard
II : Dokumentasi Diagnosa
keperawatan, Standard III :
Dokumentasi Perencanaan
keperawatan, Standard IV :
Dokumentasi Implementasi,
Standard V : Dokumentasi
Evaluasi.
G.REFERENSI
Allen, Carol Vestal. (1998). Memahami
Proses Keperawatan dengan
Pendekatan Latihan. Jakarta:
EGC
Asmadi. (2008). Konsep Dasar
Keperawatan. Jakarta: EGC
Budiono & Sumirah. (2016). Konsep
Dasar Keperawatan. Jakarta:
Bumi Medika
Dempsey, Patricia Ann. (2002). Riset
Keperawatan. Jakarta: EGC
Deswani. (2009). Proses Keperawatan
dan Berfikir Kritis. Jakarta:
Salemba Medika
Haryanto. (2007). Konsep Dasar
Keperawatan denga Pemetaan
Konsep. Jakarta: Salemba
Medika
Herdman, T. H. (2018). NANDA-I
Diagnosis Keperawatan.
Jakarta: EGC
Hidayat, A. A. A. (2002). Pengantar
Dokumentasi Proses
Keperawatan. Jakarta: EGC
Nursalam. (2007). Proses dan
Dokumentasi Keperawatan
Konsep dan Praktek, Edisi 2.
Jakarta: Salemba Medikaatan

6. Potter, Patricia A. (2005). Buku Ajar
Fundamental Keperawatan :
Konsep, Proses, dan Praktik.
yogyakarta: EGC
Potter & perry. (2005). Buku Ajar
Fundamental Keperawatan,
Edisi 4. Jakarta : EGC
Priharjo, R. (2007). Pengkajian Fisik
Keperawatan. Jakarta: EGC
Rachman, N. (2016). Applied Nanda, NIC,
NOC, Pada Praktek Klinik
Keperawatan Kebutuhan Dasar
Manusia. Yogyakarta: Trans
Medika
Simamora, R. H. 2008. Peran Manajer
dalam Pembinaan Etika Perawat
Pelaksana dalam Peningkatan
Kualitas Pelayanan Asuhan
Keperawatan. IKESMA. Vol 4
(2).
Simamora, R. H. 2009. Dokumentasi
Proses Keperawatan. Jember
University Press.
Simamora, R. H. 2010. Komunikasi dalam
Keperawatan. Jember
University Press.
Tarwoto, Wartonah. 2005. Kebutuhan
dasar Manusia. Jakarta :
Salemba Medika.