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1. Método BOW TIE Gerencia HSEC Taller de BOW TIE 07 Mayo 2014

2. Taller BOW TIE

3. 1. Introducción El método BOW TIE es un sistema de gestión que incorpora técnicas de análisis cualitativo . El BOW TIE se ha popularizado como un método estructurado para evaluar el riesgo que es simple y fácil para los no especialistas en el tema . Su simplicidad permite combinar la causa (árbol de falla) y la consecuencia (árbol de eventos). El árbol de fallas (errores) se dibuja en el lado izquierdo y el árbol de eventos se dibuja en el lado derecho, con el peligro o evento TOP dibujado como un "nudo" en el medio. Este método de análisis se utiliza con una matriz de riesgo s para categorizar los diferentes escenarios, y luego llevar a cabo un análisis más detallado de las fallas y eventos , determinando los de más alto riesgo. Su esencia es establecer el número de barreras de seguridad que no están disponibles para prevenir, controlar o mitigar los escenarios identificados, y la calidad de esas barreras . Su forma gráfica permite identificar cuatro ámbitos claves que son : Dar una visión general del marco en relación con la gestión de los riesgos de accidentes Ilustrar las interdependencias entre las distintas etapas en la figura Mostrar cómo el sistema puede ser aplicado y analizar cualquier proceso Permitir un entendimiento común de lo que estamos haciendo , por qué y cómo lo estamos haciendo .

4. 2. Lenguaje BT – Términos / Conceptos Peligro Evento Top (Evento Iniciador) Amenaza (Causa) Medida de Control (Controles de Prevención) Consecuencias Medidas de Recuperación (Controles de Minimización) Evento Top - Evento Iniciador - Pérdida de control inicial Ejemplos: Pérdida de Control de Vehículos Pérdida de adecuada separación entre vehículos Gas a nivel explosivo en una mina subterránea Derrames químicos

5. 3. Lenguaje BT – Términos / Conceptos Amenazas - Causas Mecanismo que puede liberar el peligro Ejemplo: Vehículo en Movimiento en pista de acarreo Falta de visión, pendientes y peraltes incorrectos Curvas angostas y ciegas Caminos resbalosos Operadores Inexpertos / No entrenados Confusión en Intersecciones Evento TOP Pérdida de Control del Vehículo

6. 4. Lenguaje BT – Términos / Conceptos Medidas de Control Controles implementados para EVITAR que las amenazas liberen el Peligro Ejemplo de Amenaza: Confusión en Intersecciones Diseñar los caminos de acarreo y áreas de pit para asegurar máxima visibilidad, ancho amplio y separado, intersecciones en ángulo recto. Señalización instalada para el control de intersecciones Reglas de tránsito que incluyen el ceda en paso en intersecciones Entrenamiento del conductor

7. 5. Lenguaje BT – Términos / Conceptos Consecuencias Eventos o cadena de eventos que resultan de la liberación de un peligro Ejemplo : Pérdida de control de un vehículo Vehículo se desbarranca por la rampa Vehículo se vuelca Vehículo colisiona con otro vehículo Vehículo atropella a peatones

8. 6. Lenguaje BT – Términos / Conceptos Medidas de Recuperación Todas las medidas de recuperación que LIMITAN LAS CONSECUENCIAS una vez que el evento ha ocurrido Ejemplo : Pérdida de control de un vehículo Cinturones de seguridad aprobados e instalados en los vehículos Estructuras ROPS instaladas en los vehículos que son inspeccionadas regularmente. Sistemas de extinción de incendios Procedimientos de emergencia y respuesta a las emergencias

9. 7. Cómo se aplica BOW TIE Ejemplo Tigre Enjaulado Podría matar a un miembro del público Escape del Tigre Podría matarse al tigre El guardia deja la puerta abierta La puerta no es lo suficientemente fuerte CAUSAS Las amenazas que hará que el tigre se escape se identifican y enumeran a la izquierda, es decir, que podría escapar si la jaula no es lo suficientemente fuerte o la puerta se deja abierta. CONSECUENCIAS Las consecuencias al escapar el tigre han sido identificadas y que se muestra a la derecha, es decir, podría mutilar / matar a un miembro del público o podría ser muerto. El nivel de riesgo asociado a cada consecuencia puede ser asignado de acuerdo a la matriz de riesgos de la organización Evento TOP

10. Escape del Tigre La puerta no es lo sufrientemente fuerte El guardia deja la puerta abierta Podría matar a un miembro del público Podría matarse al tigre Construcción A aplicando diseños internacionales Cuidadores del Zoológico Cierre automático de puerta Inspección y prueba de la puerta Mantenimiento Alarma de Puerta Establecer un plan Contratista Seguros Director/Gerente Pistola de dardos Cuidadores del zoológico Causas Amenazas del evento peligroso Evento Top (Lo que no queremos que suceda) Consecuencias resultados del evento peligroso Control o medida de Protección medida de Mitigación C5 Evaluación de Riesgos Tipos de Barreras o controles preventivos Hemos creado un diagrama que comunica con facilidad cómo se puede prevenir un escape de un tigre y cuáles son las medidas de control, antes y después del EVENTO TOP Tipos de controles de recuperación 1 8. Barreras Preventivas y de Recuperación Aplicadas al Evento TOP

11. 9. Evaluación de los Controles

12. 10. Marco de los Controles

13. Controles Preventivos Controles de Monitoreo Controles de 1ra. Respuesta Respuestas a Emergencias Gestión de Riesgos Mayores Controles de Prevención Barreras que previenen la pérdida o daño, la liberación no deseada de la energía. La jerarquía de controles dan una buena pista de cómo definirlas. 11. Marco de los Controles – Controles Preventivos

14. Controles Preventivos Controles de Monitoreo Controles de 1ra. Respuesta Respuestas a Emergencias Gestión de Riesgos Mayores Controles de Monitoreo para: Energías / Peligros Controles de Prevención Controles de Respuesta Sistemas de Monitoreo 12. Marco de los Controles – Controles de Monitoreo El monitoreo automático es más confiable que el manual

15. Controles Preventivos Controles de Monitoreo Controles de 1ra. Respuesta Respuestas a Emergencias Gestión de Riesgos Mayores Controles de Primera Respuesta Identificar y determinar el EVENTO NO DESEADO en cada una de las etapas. Considera detección y acción Pueden ser manuales o automáticas Planes de Respuesta para la Acciones de Activadores TARP ( Triggers Actión Risk Plan) 13. Marco de los Controles – Controles de Monitoreo

16. Controles Preventivos Controles de Monitoreo Controles de 1ra. Respuesta Respuestas a Emergencias Gestión de Riesgos Mayores Barreras de Reducción de la Severidad de las Consecuencias de un Evento Mayor, incluyendo: Prevención de un segundo accidente Rescate y acción de emergencia Servicios médicos y tratamiento Rehabilitación Comunicación 14. Marco de los Controles – Respuesta a Emergencias

17. 4 5 1 2 3 15. Secuencia de Análisis BOW TIE

18. Considerar Jerarquía del Control ¿ Está disponble y es confiable ?   Excelente => 90% Muy Bueno 60 a 90% Bueno 30 a 60% Pobre 20 a 30 % Muy pobre < 20% Eliminación           Sustitución/ Minimización           Ingeniería           Separación           Administrativo           EPP           16. Clasificación de la efectividad del Control

19. 17. Formato AMSA

20. 18. Ejemplo según formato AMSA 1. ENERGIA ELECTRICA 2. PELIGRO Tablero eléctrico AT 3. EVENTO TOP Contacto con EE 4. Evento NO deseado Electrocución IMPACTOS IM1 Salud IM2 Seguridad Fatalidad de trabajador al intervenir instalación eléctrica IM3 Medio ambiente IM4 Políticas y cumplimiento IM5 Reputación IM6 Económico Gastos en seguros, indemnizaciones, otros CAUSAS CA1 Cables y equipos con pérdida de aislación CA2 Fallas de relés de protección CA3 Trabajo con fuentes energizadas CA4 Cable de conexión a malla a tierra cortada CA5 Ingreso no autorizado a instalaciones eléctricas CA6 Diseño deficiente de instalaciones o equipos CA7 Planos deficientes de instalaciones eléctricas CA8 Cable eléctrico sub estándar o sub-dimensionado CA9 Falla en detección de equipos energizados CA10 Herramientas inapropiadas o fuera de estándar CA11 Activar enchufe de alto voltaje energizado CA12 Contacto con energías residuales CA13 Identificación incorrecta de punto de bloqueo CA14 Falta de experiencia y calificación de personal CA15 Falta o deficiencia en la planificación del trabajo CA16 Cortocircuito por humedad en enchufes IDENTIFICACION Compañía Minera Antucoya Área Mina Dueño del Evento - Cargo Gerente Mina Fecha de creación 06 Mayo 2014 STATUS Fecha Revisión 06 Mayo 2014 Nivel de Riesgo con control Impacto Probabilidad Nivel 4 4 16 Estado del Riesgo Gerente Mina

21. 19. Ejemplo según formato AMSA CONTROLES CRÍTICOS PREVENTIVOS EXISTENTES CAUSAS DUEÑO NOMBRE CARGO CCP1 Aislación eléctrica de equipos y herramientas CA2 CA5 CA7 CA10 CA12 CCP2 Protecciones eléctricas CA1 CA2 CA3 CA8 CA9 CA14 CCP3 Aislación y bloqueo CA2 CA7 CA8 CA9 CA10 CA11 CA12 CCP4 Acceso controlado/restringido a instalaciones CA4 CONTROLES CRÍTICOS MITIGADORES EXISTENTES IMPACTO DUEÑO NOMBRE CARGO EPP Dieléctrico Guantes, zapatos , mantas y ropa ignifuga IM2 OTROS CONTROLES CRÍTICOS PREVENTIVOS EXISTENTES CAUSAS DUEÑO NOMBRE CARGO CP1 Señalética – tendido subterráneo CP2 Procedimiento operacional CP3 Procedimiento ingreso sala eléctrica CP4 Práctica, equipos para detectar instalaciones eléctricas menores subterráneas CP5 Verificación – uso de cable eléctrico de hilo piloto CP6 Protección física de circuitos rectificadores CP7 Validación interna/externa de competencias y habilidades CP8 Procedimiento de trabajo AT CP9 Cierre perimetral de Instalaciones eléctricas OTROS CONTROLES MITIGADORES EXISTENTES IMPACTO DUEÑO NOMBRE CARGO CM1 Brigada Emergencia /Policlínico IM2 IM6 CM2 Plan emergencia eléctrica IM2 CM3 Curso primeros auxilios

22. 20. Ejemplo según formato AMSA TAREAS DE MEJORA Y PROYECTOS DE REDUCCIÓN DE RIESGOS DUEÑO INICIO TERMINO NOMBRE CARGO 1 Revisión Cerradura instalaciones eléctricas 2 3 NIVEL DE INMPACTO SIN CONTROL NIVEL DE IMPACTO MAYOR Salud Seguridad Medio Ambiente Políticas y Cumplimiento Reputación Económico USD M No Financiero 5 5 1,5 M 5 NIVEL DE INMPACTO SIN CONTROL NIVEL DE IMPACTO MAYOR Descripción de Incidente Mantenedor eléctrico mientras realizaba trabajo de conexión al interior de una sala eléctrica recibe descarga eléctrica que le provoca la muerte, una segunda persona que se encontraba en el interior trata de ayudarlo y también recibe descarga eléctrica que le provoca la muerte. Resumen del Impacto Económico Cantidad de fallecidos : 2 Indemnización familia y otros gastos: 0,5 M*2 = 1M Pérdida de activos: 0,5 m Total de gastos: 1,5 M

23. TAREAS DE MEJORA Y PROYECTOS DE REDUCCIÓN DE RIESGOS DUEÑO INICIO TERMINO NOMBRE CARGO 1 Revisión Cerradura instalaciones eléctricas 2 3 NIVEL DE INMPACTO SIN CONTROL NIVEL DE IMPACTO MAYOR Salud Seguridad Medio Ambiente Políticas y Cumplimiento Reputación Económico USD M No Financiero 3 1 0,5 M 3 Supuesto Nivel de Impacto con Control Teniendo en cuanta los controles preventivos y mitigadores existentes, se considera que puede existir un accidente por contacto de energía eléctrica y se estima la consecuencia de un accidente con menos del 40% de invalidez Resumen del Impacto Económico Pérdida de activos: 0,5 M Total de Gastos : 0,5 M 21. Ejemplo según formato AMSA

24. 22. Ejemplo según formato AMSA Participantes en la Evaluación José Pérez – Jefe AA José Palma – Jefe BB José Pozo – Jefe CC José Ruiz – Especialista Eléctrico